Regina Alcaraz Valdés

DOO, Máster en Optometría Clínica y alumna del Curso de Experto en Terapia Visual de SAERA

“MI BEBÉ  METE LOS OJOS”

Ésta es una de las inquietudes más frecuentes por las que los padres traen a sus bebés a la consulta. Lo primero que hay que tener en cuenta es conocer el desarrollo visual normal de los niños desde su nacimiento para no precipitarnos en un diagnóstico. Cuando hablamos de niños prematuros, todas las habilidades descritas a continuación pueden ocurrir más tarde.

  • Al nacer los bebés presentan una AV muy baja (en torno a 20/600) pero se puede observar reflejo fotomotor, reflejo de cierre palpebral a la luz y un inicio de lo que serán movimientos sacádicos acompañados de movimientos de cabeza, que mejorará tras 2 semanas de vida. Los movimientos de seguimiento son muy lentos e incompletos, igual que la convergencia que puede empezar a realizarse pero de forma aislada. Suelen presentar hipermetropía de +4D aproximadamente.
  • A los 3-4 meses la AV mejora a 20/200 y ya puede localizar estímulos que se presenten en su campo periférico y realizar seguimiento de ellos (más fácilmente los movimientos horizontales que si son verticales). Comienza la convergencia y divergencia de una forma más aceptable. La acomodación ya se asemeja bastante a la del adulto. Se inicia el proceso de emetropización.
  • A los 6 meses ya puede alcanzar una AV 20/100 – 20/60 (test de preferencia de mirada), presentando mejor AV binocular que monocular y los movimientos sacádicos se asemejan más al adulto. La convergencia ya es completa igual que la vergencia fusional, lo que se traduce en un buen desarrollo de la estereopsis (puede alcanzar los 60”arco).

Cuando a partir de esta edad no se observa un correcto alineamiento de los ojos, ya se podría sospechar de la presencia de estrabismo. Puede aparecer por herencia familiar ya que existe predisposición genética o por alguna patología o malformación que afecte a la anatomía ocular y del sistema visual.

El estrabismo se puede clasificar de diversas maneras:

  • Por su etiología: sensorial, muscular, inervacional, trauma…
  • Por la acomodación: acomodativo o no acomodativo.
  • Por el sentido de la desviación: Horizontal, Vertical, Torsional o combinado.
  • Por la edad de aparición (congénito o adquirido).

En el presente artículo nos centraremos en el estrabismo que se puede presentar en los primeros meses de vida de los niños, la Endotropia congénita o del lactante.

ENDOTROPIA DEL LACTANTE

También llamada Endotropia congénita aunque realmente éste último término no resulta del todo adecuado ya que denota que el estrabismo proviene del nacimiento y eso no se puede demostrar completamente debido a que su diagnóstico definitivo ocurre a partir del 4o-6o mes de vida del bebé que es cuando debe tener un alineamiento ocular correcto.

Es el tipo de Endotropia más común. Se aprecia desviación ocular de gran ángulo (normalmente más de 30∆), estable y similar tanto en visión lejana como cercana, aunque el ángulo de lejos es difícil evaluarlo en bebés. Puede ser monocular o binocular (alternante).

Normalmente no va asociado a un error refractivo fuera de lo normal para esa edad ni hay problemas neurológicos ni fisiológicos.

Debido a este gran ángulo de desviación, presentan fijación alternante generalmente cruzada, es decir, el ojo en adducción es el que dirige la fijación, mirando hacia el campo contralateral. Si no se trata a tiempo, esto puede llevar a preferencias de fijación de uno de los dos ojos y por tanto desarrollar ambliopía.

Puede ir asociado a ciertas complicaciones como:

Dificultad en la abducción: a veces es una falsa impresión. Para comprobarlo puede estudiarse cada ojo separadamente o realizarse una maniobra llamada “Doll ́s head” (cabeza de muñeca) en la cual rotaremos la cabeza del niño hacia ambos lados para forzar la abducción.

Nistagmus latente: es un movimiento conjugado congénito oscilatorio involuntario y rítmico. Indica un desarrollo defectuoso de la fusión. Aparece en ambos ojos cuando ocluimos un de ellos, la fase lenta se dirige hacia el ojo ocluido y la rápida hacia el destapado.

Nistagmus Optocinético (NOC) monocular asimétrico: Al evaluarlo de forma monocular, en los movimientos hacia la nariz (retina temporal) habrá movimientos oculares normales en cambio en movimientos hacia temporal (retina nasal) habrá una respuesta asimétrica. Esto es normal en bebés menores a 3 meses pero una vez alcanzada la madurez en la binocularidad no debería ocurrir, por eso se da en estrabismos de aparición temprana en los cuales nunca hubo visión binocular normal.

Desviación vertical disociada (DVD): es un trastorno inervacional. Se caracteriza por una doble Hiperforia o Hipertropia. Suele ser asimétrico y aparece más cuando el niño está cansado o pensativo.

Hiperacción de los oblicuos inferiores (HOI): al mirar hacia los lados, el ojo en adducción se eleva. Puede ocurrir solo en un ojo o en ambos. Causa patrón en A.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No debe confundirse una Endotropia del lactante con un Pseudoestrabismo como en el caso del epicanto, hipertelorismo o un ángulo kappa acentuado. También deben descartarse opciones como Endotropia acomodativa, Parálisis del VI par, Síndrome de Möbius o Síndrome de retracción de Duane.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

El principal objetivo es reducir el ángulo de desviación lo máximo posible para favorecer la visión normal de ambos ojos e intentar conseguir cierto grado de fusión sensorial.

El tratamiento final de este tipo de estrabismo es la cirugía pero antes de llegar a éste punto debe realizarse un manejo previo para favorecer los resultados finales a largo plazo.

Prescripción óptica: ayuda a mejorar el desarrollo visual en caso de que haya ametropía y/o anisometropía, además de poder descartar Endotropia acomodativa.

Oclusión binasal: consiste en opacificar la porción nasal de cada lente. Se usa para prevenir ambliopía y correspondencia retiniana anómala en la fijación cruzada.

Terapia visual: para mejorar las anomalías sensoriales tales como supresión, ambliopía y correspondencia anómala. Mediante ejercicios de seguimientos y sacádicos mejoraremos la abducción para evitar la fijación cruzada, favoreciendo la alternancia. También pueden ser útil el uso de prismas en los ejercicios.

Toxina botulínica: se requieren varias dosis. La finalidad es debilitar los músculos rectos internos. A largo plazo el resultado es similar a la cirugía convencional pero su uso es extendido debido a las pocas complicaciones asociadas.

Cirugía convencional: Debe realizarse pronto. Según varios estudios, para una óptima visión binocular debe realizarse la intervención antes de que el niño cumpla 2 años. La American Academy of Ophthalmology (AAO) sostiene que en algunos casos puede realizarse incluso entre los 4 y 6 meses de edad en niños sanos. La técnica quirúrgica más habitual es mediante recesión de los músculos rectos medios de ambos ojos pero hay más alternativas según cada especialista. Algunos casos requieren nuevas reintervenciones transcurrido un tiempo.

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BIBLIOGRAFÍA Y WEBGRAFÍA

– Oftalmología pediátrica y estrabismo. American Academy of Ophthalmology 2011-2012. Ed Elsevier.

– Oftalmología Clínica. Quinta edición. 2004. Jack J. Kanski. Ed Elsevier.

– Tratamiento Clínico del Estrabismo. Elizabeth E. Caloroso y Michael W. Rouse. 1999. Ed Ciagami.

– Iniciación a la estrabología. Mercedes Zamora. 1988.

– Apuntes Máster en Optometría Clínica. Curso 2004-05. Centro Boston de Optometría (Madrid).

– Apuntes Curso de Experto en Terapia Visual. Curso 2016-17. Saera online.

– dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5599418.pdf

– portal.scptfe.com/wp-content/uploads/2013/12/2011-2-5.c.pdf

– cielo.isciii.es/cielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139 76322011000400018

– cgcoo.es/download.asp?file=media/gaceta/gaceta444/cientifico2.pdf

-researchgate.net/profile/martin_gallegos_duarte/publication/232957604_maniobras_exploratorias_en_la_endotropia_congenita/links/0912f509b2d19f3004000000.pdf

 

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