Regina Alcaraz Valdés
DOO, Máster Optometría Clínica, Estudiante Curso Experto en Terapia Visual de SAERA

¿Qué es el nistagmo?

            Es un movimiento oscilatorio, rítmico e involuntario de los ojos. Es muy variable en frecuencia, dirección y amplitud según cada paciente o incluso las diferentes posiciones de mirada en un mismo sujeto. Puede ir acompañado de otra sintomatología, como mala agudeza visual especialmente por la noche, fotofobia, mareos y tortícolis compensatoria.

¿Por qué se produce?

        Existe un nistagmo fisiológico, el cual es importante diferenciar del patológico. Consiste en pequeñas sacudidas que se producen al mirar un objeto que realiza movimientos repetitivos por el campo visual. Éste es el denominado nistagmus optocinético (NOC) y es muy útil en el estudio de la visión de los bebés. Otro tipo de nistagmo fisiológico ocurre en miradas extremas mayores a 30º desde la PPM (Posición Primaria de Mirada) normalmente horizontales, aunque en determinados casos, también puede darse en vertical. Consiste en una leve sacudida rítmica y de pequeña frecuencia. También pertenece a este grupo el nistagmo vestibular, que detallaremos más adelante.

En cuanto al nistagmo patológico, puede ser congénito o adquirido. Está asociado con varias enfermedades, por tanto, es fundamental detectar su etiología ya que es signo de posibles anomalías neurológicas, del desarrollo infantil, oculares o del sistema motor. Las múltiples causas pueden ser, entre otras, tumor cerebral, accidentes vasculares, administración de determinados fármacos, trastornos hereditarios, catarata congénita, glaucoma, toxoplasmosis, coloboma, albinismo, distrofia retiniana…

¿Cuántos tipos de nistagmo patológico hay?

Nistagmo congénito:

  • Nistagmo motor congénito: sacudida generalmente horizontal binocular. Aparece a los 2-3 meses de vida y nunca remite. Suele haber una posición concreta de mirada en la que el movimiento es mínimo (punto nulo) y, por tanto, el paciente adopta posiciones anómalas de cabeza y cuello para mirar por este ángulo, ya que mejora su agudeza visual.
  • Síndrome del bloqueo del nistagmo: ocurre cuando el nistagmo está asociado a endotropia. Aumenta en mirada lateral. El ojo dominante está siempre en adducción, incluso aunque se ocluya el otro ojo y, es por esto, que podría confundirse con parálisis del recto externo.
  • Nistagmo sensorial congénito: movimiento pendular horizontal. Ocurre por la mala visión causada por deprivación sensorial en el nacimiento o primeros meses de vida (cataratas, problema macular, opacidad corneal…). El paciente buscará posiciones compensatorias de la cabeza en las cuales disminuye la amplitud del movimiento.
  • Nistagmo alternante periódico: conjugado horizontal y periódicamente invierte su dirección. Se debe a enfermedad cerebelosa, desmielinización, ataxia o fármacos.
  • Nistagmo latente: aparece tras ocluir un ojo, con ambos abiertos no hay sacudida y es el único que invierte la dirección al cambiar la fijación. Es horizontal en resorte y está asociado con endotropia infantil y DVD (Desviación vertical Disociada) debido al mal desarrollo de la fusión. En algunos casos, se puede convertir en manifiesto y presentarse incluso con ambos ojos abiertos (nistagmus manifiesto latente) cuando el paciente usa solo un ojo por ambliopía y/o supresión del otro.

Nistagmo adquirido:

  • Espasmo nutante (spasmus nutans): pequeña amplitud, pero frecuencia elevada. Suele ser horizontal aunque puede haber componente vertical y torsional. Aparece entre los 3-18 meses y se resuelve sobre los 3-4 años sin saber la causa que lo provocó, pero en otros casos se debe a glioma, síndrome de la silla turca vacía o quiste porencefálico.
  • Nistagmo en balancín (see-saw): también llamado en vaivén de Maddox ya que es pendular con movimientos contrarios en cada ojo en dirección superior-inferior y torsional dentro-fuera para, posteriormente invertirse. Está causado por tumores cerebrales en el área paraselar.
  • Nistagmo de retracción-convergencia: movimiento de sacudida convergente junto con retracción de los globos oculares. Lo originan pequeñas contracciones de los músculos extraoculares causadas por pinealomas o accidentes vasculares. Más que un verdadero nistagmo se trata de una oscilación sacádica desconjugada.
  • Opsoclono: no es realmente un nistagmo pero aparentemente lo parece, ya que hay movimiento involuntario de los ojos de manera oscilatoria y rápida aunque de pequeña amplitud. Puede deberse a neuroblastoma, ataxia cerebelosa postinfecciosa o encefalitis vírica.
  • Nistagmo hacia arriba o abajo: movimiento vertical con fase rápida en la dirección que le da su nombre. La causan determinados fármacos, lesiones craneocervicales o encefalopatía de Wernicke.
  • Nistagmo monocular: movimiento oscilatorio pendular lento e irregular y de pequeña amplitud. Principalmente verticales y se produce en ojos sin apenas visión.
  • Nistagmo disociado (atáxico): sacudida horizontal del ojo en abducción en pacientes con oftalmoplejía internuclear.
  • Nistagmo vestibular: reflejo por un movimiento rápido de cabeza en el cual se debe fijar de nuevo una imagen. El denominado reflejo vestíbulo-ocular (RVO) se encarga de mantener las imágenes nítidas durante los movimientos de cabeza. Este tipo de nistagmo se puede estimular con agua fría o caliente en los oídos y esto produce una respuesta ocular fisiológica pero cuando los movimientos de ambos ojos son diferentes, puede deberse a patología en la vía vestibular y está asociado con vértigos y nauseas.

¿Cómo evaluamos a estos pacientes?

El protocolo general se detalla a continuación, pero luego, cada caso debe complementarse con las pruebas que consideremos oportunas según los resultados que vayamos obteniendo.

  • Historia del paciente (anamnesis): realizaremos preguntas sobre su estado de salud general, enfermedades propias y familiares, tanto sistémicas como oculares, momento de aparición de sus síntomas y en qué consisten exactamente sus molestias, si lo asocia a algo en concreto (trauma, infección, medicamentos…). Si es un niño, nos centraremos también en cómo transcurrió el embarazo y el parto, así como su posterior desarrollo.
  • Agudeza visual: mediremos su AV de forma binocular y, si hay alguna posición preferida por el paciente (posición de bloqueo del nistagmo), debemos dejar que la utilice. Lo realizaremos de lejos y de cerca. Si la AV no es demasiado reducida, se puede comparar el valor con la medida en monocular pero con oclusor translúcido en lugar de opaco, o emborronando la imagen del otro ojo con una lente muy positiva, ya que, así no aumentará tanto la batida del nistagmo por oclusión (nistagmo latente). Podemos ayudar al paciente aislando los optotipos. En bebés puede valorarse la AV con el tambor del NOC (nistagmo optocinético) o el test de preferencia de mirada usado en vertical.
  • Refracción: graduar a este tipo de pacientes es una tarea complicada. Lo más útil es con retinoscopía y, si son niños, debemos realizarla con ciclopléjico. Nos puede ayudar que el paciente coloque la cabeza en la posición de bloqueo del nistagmo para reducir la sacudida lo máximo posible. Para determinar el valor de astigmatismo, puede ser útil realizar topografía corneal.
  • Motilidad ocular: a menudo encontraremos estrabismos asociados al nistagmo. Realizaremos Cover test para determinar el ángulo de desviación pero, debido al movimiento involuntario, nos dará valores aproximados. Podemos emplear también los test de Bruckner y Hirschberg (observando los reflejos corneales) y mediremos el estrabismo con prismas (test Krimsky). Todas las pruebas se realizarán tanto en PPM, como en la posición de bloqueo del nistagmo y, para no aumentar el componente latente, usaremos un oclusor translúcido. Otros test útiles son la estereopsis y las luces de Worth para determinar la existencia de fusión, diplopía o supresión.
  • Pupilas: nos fijaremos en si son iguales, redondas, si reaccionan por igual, tanto a luz directa como indirecta y la velocidad de dilatación en oscuridad.
  • Salud ocular: Segmento anterior y fondo de ojo. Valoramos el estado de cada una de la estructuras. Para evaluar la retina es preferible que sea con dilatación pupilar y en la posición de mirada donde el nistagmo sea mínimo.
  • Derivación a otros especialistas: neurología, otorrinolaringología y genética. Ellos considerarán oportuna la realización de otras pruebas como TAC, RMN, PEV…

¿Tiene tratamiento?

  • Corrección del error refractivo: siempre y cuando sea significativo, su compensación puede mejorar la agudeza visual y ayudar a estabilizar la fijación. En algunos casos, son especialmente útiles las lentes de contacto.
  • Prismas: se usan para determinar el éxito de una posible cirugía, para mejorar la AV al estimular la convergencia fusional y para reducir tortícolis llevando las imágenes a la zona nula o punto de bloqueo.
  • Terapia visual: se trabaja la supresión para mejorar la fusión. Se enseñan al paciente técnicas para mejorar su control sobre el nistagmo y mantener la fijación lo más estable posible. En algunos casos en los que la AV es demasiado baja, el paciente se puede beneficiar de ayudas de baja visión.
  • Fármacos: para tratar los vértigos y la sensación visual de movimiento (osciloscopia). También se prescribirá tratamiento sistémico cuando el nistagmo provenga de problema metabólico, tóxico, vascular o infeccioso.
  • Cirugía: mejora la estética ya que se trata de trasladar, mediante resección-recesión de los músculos extraoculares horizontales, el punto de bloqueo del nistagmo hacia la PPM (o lo más cercano posible) para evitar posiciones anómalas de la cabeza. A su vez, se conseguirá mejoría en la AV al reducir el movimiento del nistagmo. Hay varios tipos de técnicas que el cirujano indicará según el caso o si va asociado a estrabismo.

Conclusión

         Los pacientes con nistagmo requieren una especial atención por parte de varios profesionales de distintas disciplinas para determinar su etiología y posterior tratamiento.

En la mayoría de los casos, lo único que se conseguirá mediante los distintos tratamientos es mejorar la calidad de vida del paciente sin que ello suponga una cura de su afección pero para ellos cualquier mejora significativa, tanto funcional como estética, puede ser muy importante para su desarrollo personal y autoestima.

Los ópticos-optometristas debemos adaptar nuestra forma de evaluar a estos pacientes y ofrecer la mejor atención visual primaria para, posteriormente, derivar el caso a otros especialistas si fuera necesario.

BIBLIOGRAFÍA Y WEBGRAFÍA

  • https://www.aao.org/salud-ocular/enfermedades/nistagmo
  • Oftalmología pediátrica y estrabismo. American Academy of Ophthalmology 2011-2012. Ed Elsevier.
  • Jack J. Kanski (2004) Oftalmología Clínica. Quinta edición. Ed Elsevier.
  • Mitchell Scheiman, Bruce Wick. (1996) Tratamiento clínico de la visión binocular. Disfunciones Heterofóricas, acomodativas y oculomotoras. Ed Ciagami SL.
  • Apuntes Máster en Optometría Clínica. Curso 2004-05. Centro Boston de Optometría (Madrid).
  • Apuntes Curso de Experto en Terapia Visual. Curso 2016-17. Saera online.
 

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