Psicopatologías y su influencia en la visión

Este apartado se va a dedicar a analizar como impactan algunas psicopatologías en el sistema visual y en la percepción. Aunque hay muchas, únicamente nos vamos a centrar en el Déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) y el Trastorno de estrés postraumático (TEPT), ya que algunas de las emociones primarias desarrolladas en apartados anteriores están muy presentes. Finalmente, se va dedicar un apartado al estrés visual, ya que en los últimos años está alcanzando una gran repercusión en la sociedad.

Déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH)

El TDAH se fundamenta en tres características principales: escasa atención y concentración, impulsividad e hiperactividad, obstaculizando su proceso de aprendizaje y relaciones sociales (Monja Lozano & Portero Leiva, 2008) y tiene una prevalencia de entre 6-10% de los niños en edad escolar con mayor incidencia en niños que en niñas, siendo el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia (Soutullo Esperón, 2003).

El TDAH no sólo se presenta en la edad infantil, sino que niños con TDAH pueden continuar padeciéndolo en la edad adulta. Un estudio refleja que aproximadamente un 65% de los niños con TDAH en la infancia continúan presentando síntomas en la edad adulta (Faraone , Biederman, & Mick, 2006). Además, el TDAH en la edad adulta está asociado a depresión, ansiedad, estrés y drogodependencia.

Aunque el TDAH tiene un origen todavía desconocido, existen estudios que relacionan el TDAH con el embarazo. Concretamente, que la madre padezca estrés o depresión durante el embarazo, expone al feto a glucocorticoides, que en fases tempranas del periodo gestacional, pueden aumentar las probabilidades de que el feto padezca TDAH (Lupien, McEwen, Gunnar, & Heim, 2009).

Desde un punto de vista neuroquímico, aquellos sujetos con TDAH cuentan con menos neurotransmisores de dopamina, sometiendo al cerebro a un estado hipodopaminérgico, que parece ser clave en la falta de atención y en la parte hiperactiva-impulsiva del cuadro clínico del TDAH  (Oades, 2008). En el artículo desarrollado por Thorstenson et al. (2015a), se planteó como teoría de la alteración en la percepción del color azul-amarillo cuando un sujeto estaba triste la disminución del nivel de dopamina en la retina. Por todo ello, cabe esperar que un sujeto con TDAH tenga alteraciones en la percepción del eje azul amarillo pero no en la del eje rojo-verde. Además sería interesante para futuras investigaciones estudiar si esta disminución del nivel de dopamina puede ser una de las causantes de que en la edad adulta puedan padecer depresión. Tannock, Banaschewski y Gold (2006) proponen en su trabajo tres hipótesis/consecuencias sobre la alteración en la percepción: En primer lugar la percepción de los colores en el eje azul-amarillo en sujetos con TDAH está afectada por una disminución del nivel de dopamina en la retina. En segundo lugar, y como consecuencia de la primera hipótesis, las alteraciones en el eje azul-amarillo dificultan el procesamiento y la denominación de los colores, sobre todo ante estímulos de estos colores. Finalmente, creen que aumentando farmacológicamente la dopamina en el sistema nervioso central, aumentaremos la dopamina a nivel de la retina y por tanto mejorará la denominación y percepción en los colores azul y amarillo.

De acuerdo con Kim, Chen y Tannock (2014), que evaluaron la función visual y la visión del color en 30 adultos con TDAH y 30 adultos como grupo control (sin TDAH). Aquellos sujetos con TDAH presentaron síntomas en el test ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale) relacionados con la percepción de profundidad, la visión periférica, el escaneo visual y la velocidad de procesamiento visual, ítems pertenecientes a VAQ (Visual Activities Questionnaire), lo que sugiere que estos síntomas puedan estar relacionados con la falta de atención. En cuanto a la percepción del color, se pudo apreciar una alteración en el eje azul-amarillo, pero no en el eje rojo-verde, tal y como ocurre en niños con TDAH. Aparte de la teoría de la deficiencia de dopamina, este grupo de investigadores especulan acerca de una segunda teoría: debido a que la población con TDAH tiene alterados los ritmos circadianos (Imeraj, y otros, 2012), barajan que pueda haber una alteración en la melanopsina, una opsina de los fotopigmentos sensible a la luz azul y relacionada con la regulación de los ritmos circadianos.

En otro estudio, se realizó una evaluación de la visión del color mediante potenciales evocados visuales (PEV) en un grupo de 16 adolescentes diagnosticados de TDAH y otros 15 sanos como grupo control (Kim, Banaschewski, & Tannock, 2015). De los 16 con TDAH, se dividieron a su vez en dos grupos: aquellos que normalmente tomaban medicación para el tratamiento y aquellos que no tomaban (El grupo con medicación dejo de tomarla al menos 24h antes de la prueba). En los resultados, se observó que no hubo diferencias significativas ante estímulos azul-amarillo en la latencia de P1 entre los tres grupos, pero sí en su amplitud, siendo mayor en el grupo con TDAH, y dentro de éste, en el grupo que tomaba medicación. En los estímulos rojo-verde y acromático, no se encontraron diferencias significativas, ni en la amplitud ni en la latencia. Sin embargo, estas diferencias en amplitud y latencia no se dieron cuando se analizaban valores absolutos entre el grupo TDAH en general y el grupo control. Por otra parte, los padres de los sujetos cumplimentaron el formulario Strengths and Weaknesses of ADHD-symptoms and Normal Behavior Scale (SWAN) y se comprobó que la falta de atención en los sujetos está estrechamente relacionada con la amplitud de P1 para estímulos azul-amarillo. En general, los resultados encajan con lo esperado, puesto que hay que tener en cuenta que el grupo que normalmente toma medicación, es porque sin ella los síntomas se manifiestan con mayor intensidad, y llevaban un mínimo de 24h sin tomarlos, por lo que es normal que tuviese más síntomas y una amplitud de P1 mayor. Finalmente, cabe destacar que la gran amplitud de P1 en estímulos azul-amarillo en TDAH apunta a una gran implicación de la corteza extraextriada y del  giro fusiforme (Di Russo, Martínez, Sereno, Pitzalis, & Hillyard, 2002). Varios estudios sugieren que estas zonas están implicadas en el procesamiento de la percepción del color, por lo que la gran amplitud de P1 para estímulos azul amarillo podría entenderse como un “mecanismo de compensación” ante la deficiencia en la percepción de estos colores por el bajo nivel de dopamina.

También se espera que la disminución de dopamina afecte a la sensibilidad al contraste (SC). Se llevó a cabo un estudio en el que se evaluó la sensibilidad al contraste en 110 niños de 6-13 años con y sin TDAH (Bartgis, Lefler, Hartung, & Thomas, 2009). El grupo de TDAH se dividió a su vez en subtipo combinado (TDAH-c) y subtipo con predominio de déficit de atención (TDAH-da). El grupo TDAH-c presentó peores resultados en el test de SC que el grupo control, mientras que el grupo TDAH-da la SC no disminuyó significativamente con respecto al grupo control. Esto sugiere que la sensibilidad al contraste en relación a los niveles de dopamina podría estar asociado al TDAH, específicamente a la hiperactividad e impulsividad.

En la literatura publicada se ha encontrado que personas que padecen TDAH mejoran significativamente su AV y campo visual tras tomar el tratamiento estimulante (Martin, Aring, Landgren, Hellström, & Andersson Grönlund, 2008).

Además, tienen tres veces más de probabilidades de desarrollar insuficiencia de convergencia (Granet, Gomi, Ventura, & Miller-Scholte, 2005), y suelen presentar alteraciones en los movimientos sacádicos, concretamente en tareas de antisacádicos, prosacádicos, fijación y de sacádicos guiados por la memoria:

  • En las tareas de antisacádicos se presenta un punto de fijación y un par de segundos después aparece un estímulo a la derecha o la izquierda del punto inicial y los sujetos deben mirar hacia la dirección opuesta del estímulo. Diversos estudios han demostrado que aquellos sujetos con TDAH tienen un tiempo de reacción más lento, cometen más errores direccionales y la probabilidad de corregirlos es menor que en el grupo control (Mostofsky, Lasker, Cutting, Denckla, & Zee, 2001). Aunque estos valores parecen mejorar con la edad, los cambios no son estadísticamente significativos (Goto, y otros, 2010).
  • En la tarea prosacádica, sigue el mismo procedimiento que la anterior, pero en este caso el sujeto debe mirar al estímulo que aparece posteriormente y no en la dirección opuesta. Se ha visto que no hay diferencias significativas en la latencia con respecto al grupo control, pero existe una mayor variabilidad de la latencia intra-sujeto en aquellos individuos con TDAH sin medicación (Mostofsky, Lasker, Cutting, Denckla, & Zee, 2001). Por el contrario, en otros estudios, establecen la existencia de mayores tiempos de reacción y duración, junto con anticipación de movimiento (Adams, Roberts, Milich, & Fillmore, 2011; Munoz, Armstrong, Hampton, & Moore, 2003).
  • En la tarea de fijación el sujeto debe mirar un punto de fijación mientras aparecen estímulos distractores periféricos. El grupo con TDAH tuvo que volver a centrar su atención en el punto de fijación un mayor número de veces (Munoz, Armstrong, Hampton, & Moore, 2003; Gould, Bastain, Israel, Hommer, & Castellanos, 2001).
  • Finalmente, en la tarea de sacádicos guiados por la memoria, el paciente debe mantener la fijación en el punto central mientras se presenta un estímulo periférico durante un breve periodo de tiempo. Posteriormente, el sujeto debe realizar un sacádico hacia la posición del estímulo periférico. Las evidencias de este test muestran más errores de anticipación en el grupo de TDAH con respecto al grupo control (Mostofsky, Lasker, Cutting, Denckla, & Zee, 2001; Goto, y otros, 2010). El grupo con TDAH no medicado mostró una latencia mayor que el grupo medicado o el grupo control (Mostofsky, Lasker, Cutting, Denckla, & Zee, 2001). Estos estudios demuestran la presencia de un déficit inhibitorio, pudiendo ser el precursor de la impulsividad e hiperactividad en niños con TDAH (García, Rodríguez, González-Castro, Álvarez, & Cueli, 2014).

En cuanto al tratamiento, El metilfenidato clorhidrato es el principio activo utilizado  por excelencia en el TDAH. Puede causar dificultades en la acomodación, visión borrosa y diplopía (CONCERTA. Comp. de liberación prolongada 18 mg, 2009). Sin embargo, algunos estudios han demostrado que aquellos sujetos con TDAH sometidos al tratamiento con metilfenidato han disminuido el número de errores en tareas de antisacádicos, así como también han mejorado la latencia en tareas de prosacádicos y antisacádicos (Hutton & Ettinger, 2006).

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) tiene prevalencia en España es del 1’95% (Haro, y otros, 2006), pero en EEUU las cifras son casi tres veces más que en España (6.8%) (Kessler, y otros, 2005), siendo mayor en mujeres que en hombres.

En esta psicopatología, están presentes algunas de las emociones revisadas anteriormente, por lo que cabe esperar que los síntomas encontrados a nivel visual en esas emociones se encuentren también aquí. El trastorno de estrés postraumático es un desorden que se desarrolla cuando una persona se expone a un suceso traumático. Durante una experiencia traumática, a menudo la primera respuesta que se desencadena es la ira. Evolutivamente, el cuerpo se pone en “modo supervivencia” para insuflarnos energía y sobrevivir. Una persona con estrés postraumático tendrá el “modo supervivencia” en standby tras el suceso, de manera que estará siempre alerta y al mínimo signo de amenaza, podrá aflorar la ira, convirtiéndose en una persona irascible (Fear and Anger in PTSD – Topic overview, 2014). Además, el sujeto tendrá miedo de volver a vivir una experiencia similar, y evitará aquellos lugares,  personas o situaciones que crea que pueden desencadenar una amenaza similar. Muchas veces puede venir acompañado de depresión, ataques de pánico o ansiedad (Post-Traumatic Stress Disorder, 2016).

En algunas ocasiones aparecen otros síntomas médicos sin causa física aparente, como dolor, problemas gastrointestinales, fatiga o problemas visuales (Engel, Liu, McCarthy, Miller, & Urbano, 2000). En estas situaciones aparece un caso de trastorno de conversión junto con el TEPT, originado por el estrés del sujeto.  Un ejemplo sería un estudio realizado en una población de veteranos (Fernández, y otros, 2013), que establece la existencia de una fuerte relación entre el síndrome de ojo seco (SOS) y el TEPT a pesar de que las medidas objetivas no pueden explicar los síntomas. Dicho estudio se realiza en una población de veteranos y se dividieron en tres grupos: con depresión, con TEPT o sano. En los tres grupos, se evalúa la salud ocular y la calidad de la película lagrimal y se realiza un cuestionario Dry Eye Questionnaire (DEQ5) para evaluar la frecuencia y gravedad de los síntomas. Tanto en el grupo con TEPT como con depresión se obtienen resultados significativamente más altos en DEQ5 que el grupo control. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en los test que evaluaban la película lagrimal: osmolaridad, TBUT, vascularización de los párpados y estado o posible obstrucción de las glándulas de Meibomio. Los autores barajan sobre posibles razones de peso que expliquen este fenómeno, entre ellas la coexistencia muchas veces entre depresión y daños físicos, la presencia en el torrente sanguíneo de marcadores de la inflamatorios o los efectos de los antidepresivos a nivel ocular, siendo objeto de estudio para futuras investigaciones.

Hay diversos estudios que corroboran que un paciente con TEPT tiene alterado el procesamiento visual. Catani et al. (2009), realizaron un estudio mediante  magnetoencefalografía (MEG) en el que encontraron una menor respuesta occipital y una mayor respuesta parietal en pacientes con TEPT cuando se les mostraban estímulos desagradables (imágenes relacionadas con situaciones traumáticas para los pacientes: imágenes de armas, guerra, mutilaciones, gente herida,…). Estos hallazgos están en consonancia con otras investigaciones (Adenauer, y otros, 2010), donde además de obtener una menor actividad en el córtex occipital, observaron  una mayor actividad frente a imágenes desagradables en el córtex prefrontal, encargado del reconocimiento de objetos y la clasificación afectiva de estímulos visuales. Es plausible que la causa sea que las imágenes desagradables son bastante explícitas en contenido y son identificadas rápidamente por los sujetos con TEPT como una amenaza (mediante el córtex prefrontal), por lo que la atención dedicada hacia estos estímulos para su procesamiento visual es menor. Por otra parte, Chao, Lenoci y Neylan (2012) observaron una reducción en el volumen de la materia gris del córtex visual en veteranos con TEPT, estrechamente relacionado con la gravedad del trastorno. Mueller-Pfeiffer et al. (2013), por el contrario, no encontraron evidencia de una disminución en el volumen del córtex occipital en los individuos con TEPT. En este estudio, realizaron una resonancia magnética (RM) en pacientes expuestos a una situación traumática con y sin TEPT (grupo control) para evaluar su procesamiento visual mientras se les muestran imágenes con contenido neutro, positivo o negativo. Los resultados muestran una menor actividad en regiones de la corriente visual ventral en los sujetos con TEPT con respecto al grupo control. Esta corriente es responsable de la percepción de las características de los objetos. También se vio una menor actividad en los sistemas de atención dorsal y ventral, responsables de una atención voluntaria a estímulos relacionados con el comportamiento e involuntaria orientada a nuevos estímulos.

En el trastorno de estrés postraumático, el principal síntoma referido por los pacientes es la visión borrosa. Hay muchos estudios que corroboran esta afirmación a pesar de que no ha sido evaluada por un profesional de la visión cualificado. Además que un sujeto tenga “visión borrosa” es un término muy genérico ya que puede haber múltiples causas que la produzcan (Trachtman, 2010).

Hay diversos estudios que apuntan a que ante estímulos de amenaza, la pupila se dilata. Algunos de estos estudios se realizaron exclusivamente en veteranos de guerra de Irak diagnosticados de TEPT y otros en sujetos expuestos a alguna situación traumática, donde descubrieron que la pupila se dilataba ante palabras de amenaza independientemente de si padecían TEPT o simplemente habían estado expuestos a una situación traumática (Felmingham, Rennie, Manor, & Bryant, 2011; Kimble, Fleming, Bandy, Kim, & Zambetti, 2010). Según Cascardi et al. (2015), la respuesta pupilar podría ser un factor que determinase si una persona padece o no TEPT. Llevaron a cabo un estudio en 40 personas que habían sufrido una situación traumática y de las cuales sólo 16 estaban diagnosticadas de TEPT. Se realizaron mediciones mediante pupilometría mientras se mostraban imágenes neutras o que evocan una amenaza.  Los hallazgos sugieren que los individuos con TEPT muestran una dilatación pupilar significativamente mayor al grupo control ante estímulos de amenaza, independientemente del tiempo que haya pasado desde el trauma, de la exposición prolongada a la violencia o de la ansiedad, factores que podían haber influido en la respuesta. Esta diferencia no existe cuando se muestran estímulos neutros.

Estrechamente relacionada con el TEPT, se encuentra la lesión cerebral traumática (TBI). Un 33% de los sujetos que tienen TBI también presenta TEPT. A veces puede resultar difícil diferenciar entre ambos, ya que comparten algunos síntomas. No obstante, el diagnóstico diferencial entre los dos radica en la causa que produce los síntomas: en el TEPT, los síntomas físicos y psicológicos se producen como consecuencia de un recuerdo desagradable, mientras que en el caso del TBI, los síntomas son producidos por un daño físico en el sistema nervioso central (SNC) o autónomo (SNA) y lleva asociado una pérdida de consciencia (Trachtman, 2010).

Los problemas visuales más frecuentes en el TBI son de carácter acomodativo (41%), versiones (51%), vergencias (56%), estrabismos (26%) y campos visuales alterados (39%) (Ciuffreda, y otros, 2007). También se han informado de casos de pseudomiopía tras el diagnóstico de TBI, denominada pseudomiopía postraumática (London, Wick , & Kirschen , 2003). En estos casos hay que eliminar el supuesto espasmo antes de realizar una prescripción.

Como tratamiento del TEPT, actualmente hay tratamiento psicológico o farmacológico, e incluso en ocasiones se combinan ambos. Los medicamentos más utilizados para su tratamiento son las benzodiacepinas (BZDs), inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOIs), inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina (SSRIs), y de la serotonina y norepinefrina (SNRIs) y antidepresivos tricíclicos (TCAs). Los efectos secundarios más frecuentes que repercuten al sistema visual son visión borrosa, diplopía, problemas en la acomodación, ojo seco, presión intraocular (PIO) y midriasis, aunque también aparecen otros como conjuntivitis, blefaritis o fotofobia (Ver Anexo 1).

Estrés visual

En pleno siglo XXI, sometemos constantemente a nuestros ojos a una situación de estrés, debido al excesivo trabajo en distancias próximas que realizamos, lo que provoca incomodidad en los sujetos para realizar tareas en visión próxima y produce variaciones en su comportamiento: tienen una mayor dificultad y les cuesta más tiempo procesar y realizar estas tareas, llegando incluso a evitarlas. Ello origina en el sujeto una actitud ausente, frustración y pobre autoimagen, respuestas conocidas como estrés visual (Vidal, 2000). La prevalencia del estrés visual oscila entre 20-35%, en función del autor (Wilkins, Jeanes, Pumfrey, & Laskier, 1996; Evans, 2001).

Los síntomas más comunes del estrés visual comprenden visión borrosa, dolor de cabeza y diplopía. También puede haber variaciones en las forias del sujeto (Amster, 2011), alteraciones en las vergencias y en la acomodación (Sánchez Magán, 2012). Más concretamente, la acomodación dinámica tendrá una latencia mayor y un adelanto acomodativo  al aumentar el estrés (Vidal, 2000). En ocasiones pueden aparecer espasmos acomodativos, dando lugar a resultados más miópicos en las pruebas optométricas y originando una pseudomiopía que puede llevar a un diagnóstico erróneo. Utilizar adiciones positivas para visión próxima o realizar un programa de terapia visual puede disminuir estos síntomas.

El ordenador es otro causante del estrés visual. En 2014, un 74,8% de los hogares españoles poseían al menos ordenador (Instituto Nacional de Estadística (INE), 2014). Por otra parte, también es un instrumento muy habitual en la mayoría de los puestos de trabajo. Largas periodos de tiempo en el ordenador sin una correcta higiene visual pueden producir fatiga visual, irritación ocular, hiperemia, visión borrosa y diplopía. Dos de los consecuencias más graves que se pueden producir son el síndrome de ojo seco y el espasmo acomodativo (Computer vision syndrome, s.f.). El ordenador es un factor que produce más sintomatología que otras tareas en visión próxima, de hecho se realizó un estudio en 30 personas jóvenes en el que se vio que para las mismas condiciones ambientales, los síntomas achacados al estrés visual eran peores cuando se realizaban lecturas prolongadas en el ordenador que cuando esa misma tarea era realizada sobre una copia impresa (Chu, Rosenfield, Portello, Benzoni, & Collier, 2011).

El  uso de videojuegos, cine y televisión en 3D está generando controversia sobre el estrés y posibles efectos perjudiciales que puede ocasionar sobre el sistema visual. La tecnología 3D se basa en la separación que se produce entre el plano de la acomodación y el de las vergencias. Cuando un sujeto mira a un estímulo a una distancia intermedia o cercana, la acomodación que utiliza para enfocar el objeto lleva asociada una vergencia en ese mismo plano de acomodación y viceversa. Cuando esta misma situación se da en una pantalla con tecnología 3D, esta asociación se rompe, ya que el plano de las vergencias deja de coincidir con el plano de acomodación, y el sistema visual debe hacer un esfuerzo extra para poder percibir una única imagen en 3D nítida. Este hecho puede poner de manifiesto problemas binoculares que hasta ese momento el sujeto no era consciente, o referir síntomas como fatiga visual, dolor de cabeza o visión borrosa mientras realiza una actividad con tecnología 3D (Amster, 2011). Para poder ofrecer una solución sería necesario realizar un diagnóstico de problemas refractivos y/o problemas binoculares no estrábicos y prescribir el uso de gafas, terapia visual o higiene visual según el caso.

Li, Seo, Kham y Lee (2008) llevaron a cabo una investigación en la que han desarrollado una herramienta para medir la fatiga visual asociada a tareas con dispositivos 3D a partir de la medida de señales biológicas que guardan relación, ya que las técnicas convencionales (realización de cuestionarios) son medidas imprecisas y subjetivas.  Para ello van a utilizar un electroencefalograma (EEG), específicamente las bandas de alta frecuencia como la banda beta (12-30Hz), y potenciales relacionados con el evento (ERP), concretamente el componente P300. Un total de 7 sujetos se sometieron a 4 condiciones experimentales (2D vs 3D y 3 min vs 30 min). En el EEG, la potencia en las altas frecuencias fue más fuerte en presencia del 3D que del 2D, y aumentaba con el paso del tiempo. En el EPR, se localiza P300 pero el pico más pronunciado no es ese, sino que es a los 700ms (P700). Al comparar la onda normal con la onda desviada en los cuatro casos, se aprecia una mayor diferencia a los 700ms después de que aparezca el estímulo, mayor en la condición 3D que 2D y mayor cuando eran 30min que cuando eran 3min. Finalmente se le proporcionó un cuestionario acerca de cuándo habían sentido mayor fatiga visual, que al igual que las pruebas fue mayor en el experimento de 30min en 3D. Concluyen con que las bandas de alta frecuencia en el EEG y el pico en p700 son signos biológicos significativamente correlacionados con la fatiga visual 3D.

Tras comprobar que la ansiedad y el estrés producen cambios en nuestro sistema visual, es lógico indagar sobre los efectos que pueden tener técnicas que disminuyan los niveles de ansiedad y estrés sobre la visión, como técnicas de relajación o la práctica de deportes. Sin embargo, algunas investigaciones publicadas demuestran que esto no es así. En un estudio se midió el nivel de ansiedad y ejecución en tareas de percepción visual cognitiva en 23 sujetos divididos en grupo evaluación y grupo control (Schaer & Isom, 1988). Después, realizaron sesiones de relajación progresiva y se volvió a evaluar los niveles de ansiedad y percepción visual cognitiva. Los resultados muestran que disminuyó el nivel de ansiedad pero no hubo cambios significativos en la percepción visual cognitiva. En otro estudio realizado por Woods y Thomson en 1995, se evaluó la variación de AV, error refractivo, estado acomodativo y diámetro pupilar tras la realización de jogging, ciclismo o subir escaleras corriendo. Los resultados mostraron que no hubo variaciones destacables en los parámetros.

En los últimos años, han salido nuevas terapias alternativas para tratar el estrés visual o mejorar  la visión, como puede ser el yoga ocular o fototerapia. Son diversas las opiniones acerca de la efectividad de estas técnicas, así que considero oportuno incluir una pequeña reseña en este apartado sobre las últimas publicaciones e investigaciones al respecto:

Kim, del departamento de Enfermería de la Universidad Nacional de Kangwon, llevó a cabo un estudio (2016) en el que evaluó los efectos del yoga ocular en la fatiga visual. Un grupo de 40 estudiantes de enfermería sanos se dividieron en grupo evaluación, que realizó ejercicios de yoga ocular, y grupo control. Tanto previa como posteriormente a la realización del tratamiento, se realizó un cuestionario para evaluar la fatiga visual en ambos grupos. El grupo evaluación realizó sesiones de yoga ocular de 1 hora, 2 días por semana durante 8 semanas. Los resultados del cuestionario posterior mostraron diferencias significativas entre ambos grupos y antes y después del tratamiento. Otro estudio (Telles, Naveen, Dash, Deginal, & Manjunath, 2006), se centró en analizar la mejoría en usuarios de ordenador tras la práctica de yoga. Un total de 291 participantes se dividieron en el grupo evaluación y grupo control. El grupo evaluación durante 60 días realizó yoga 1 hora al día durante 5 días a la semana. En cada sesión se realizaban posturas de yoga, técnicas de respiración, ejercicios de “limpieza” visual (trataka), etc. El grupo control invirtió ese mismo tiempo en hablar con amigos, jugar a juegos, ver la televisión o practicar ejercicio en un gimnasio. Para ambos grupos, se llevó a cabo un cuestionario antes y después, donde se evaluaban los síntomas de fatiga ocular. El análisis de resultados posterior desveló que el grupo que había realizado yoga obtuvo tras su realización puntuaciones más bajas en el cuestionario y el grupo control obtuvo valores más altos que los iniciales tras los 60 días. A pesar de los hallazgos de estos estudios, la principal limitación y motivo por el cual hay que considerarlos con precaución, es que las afirmaciones de mejoría se basan en cuestionarios rellenados subjetivamente por los sujetos, y no en test objetivos que evalúen la magnitud de la posible mejoría. No obstante puede ser un punto a resolver en futuras investigaciones.

La fototerapia se basa en la exposición del paciente a luz de un color determinado. Este tipo de terapias nacen a raíz de estudios que demuestran que determinadas exposiciones a la luz afectan psicológica y fisiológicamente al organismo. Algunos de estos estudios sería el llevado a cabo por Gerard (1958), que sometió a 24 adultos a exposiciones de 10 minutos a una luz azul, roja o blanca de igual brillo. Los sujetos experimentaron menor ansiedad y mayor relajación cuando la luz proyectada era la azul, pero no frente a la roja o la blanca.

La fototerapia más conocida es la Syntonic. Consiste en exponer al paciente a una luz a la que se le han antepuesto unos filtros coloreados de determinadas frecuencias del espectro visible. Dicha exposición se realiza en 20 sesiones de 20 minutos y el color del filtro depende de la historia clínica y los síntomas del paciente. La fototerapia Syntonic no solo es útil para eliminar síntomas de estrés, sino que también se utiliza para tratar a personas con problemas binoculares no derivados del estrés, alteraciones en los ritmos circadianos e incluso lesiones cerebrales (Gottlieb & Wallace, 2010). Un estudio llevado a cabo por Liberman (1986) analizó el efecto aislado de la fototerapia Syntonic en 36 pacientes, 18 en el grupo experimental y 18 en el grupo control. Algunas de las pruebas que se realizaron fueron campimetría visual mediante confrontación de campos, Visual Attention Span for Objects Test para evaluar la memoria visual o el test de sacádicos de Pierce. Estas mismas pruebas se realizaron de nuevo al finalizar el tratamiento. El grupo experimental realizó sesiones de fototerapia Syntonic y el grupo control no fue expuesto a ella. Los resultados muestran que el uso de filtros de color en la terapia produce grandes mejoras en las funciones visuales y cognitivas, aumentando el campo visual y mejorando los aspectos de la memoria evaluada previamente (visual-verbal, visual-motora y auditivo-verbal). Sin embargo, la precisión y velocidad de los sacádicos no se producen mejoras significativas tras la terapia. Debido a que la fototerapia Syntonic es cuestionada por algunos profesionales de la visión, habría considerado interesante que hubiesen añadido un tercer grupo al estudio, en el que se expusiera al tratamiento, pero no al fármaco. Dicho de otra manera, que hubiese realizado la fototerapia pero con el aparato apagado o sin el uso de filtros y poder comparar los resultados con el resto de los grupos. De esta manera podría descartarse un posible efecto placebo.

Limitaciones y futuras líneas de investigación

A pesar de que cada artículo presenta unas limitaciones específicas, muchas de ellas se dan manera generalizada.

La principal limitación en la que coinciden gran parte de los artículos presentados en este trabajo radica en el tamaño de la muestra. La mayoría de los estudios cuentan con un tamaño muestral de entre 20-40 individuos. Muy pocos superan el centenar de sujetos (Bartgis, Lefler, Hartung, & Thomas, 2009; Telles, Naveen, Dash, Deginal, & Manjunath, 2006)  e incluso alguno de ellos constan de únicamente 7 participantes (Li, Seo, Kham, & Lee, 2008). A esto hay que añadirle sujetos que se van descartando de la base de pacientes del estudio, bien porque abandonan el tratamiento o porque no han realizado la prueba correctamente, así como la división que muchos de ellos han realizado en su muestra poblacional, dividiendo a los participantes en un mínimo de dos grupos (grupo experimental y grupo control) haciendo en ocasiones divisiones dentro de los mismos, lo que conlleva a muestras para evaluar todavía más pequeñas. Si bien es cierto que la mayoría de ellos referencian  investigaciones que avalan la reproducibilidad de sus resultados, puede dificultar generalizarlos y más aún si la población a la que se pretende generalizar presenta características diferentes (Entre estas características se descartan la edad y el sexo, ya que un elevado porcentaje de las investigaciones presentadas han comprobado si existen diferencias estadísticamente significativas con respecto a estas variables. Sin embargo algunas de las variables que podrían no estar exentas serían nivel socio-cultural, económico, situación geográfica, grupo étnico,…). De esta manera, sería necesario tener en cuenta el tamaño muestral para futuras investigaciones, tanto en los estudios en los que se replican objetivos  como en estudios piloto, junto con una muestra más heterogénea (en cuanto a las variables citadas anteriormente) para poder generalizar los resultados a poblaciones mayores.

Otra característica común en muchas de las investigaciones presentadas y que puede convertirse en una limitación o en un pilar fundamental del estudio según el enfoque que se le dé es la realización de cuestionarios por parte del paciente como test para evaluar el tratamiento, sus emociones o sus síntomas. Como bien dice la expresión: “cada persona es un mundo”, el ser humano no es una ciencia exacta, por lo que el uso de cuestionarios es importante a la vez que interesante para analizar los resultados. Sin embargo, no hay que perder de vista que los cuestionarios son pruebas subjetivas, muchas veces influenciadas por las instrucciones que se le han dado al sujeto, por su propio conocimiento de la prueba, de la medida que se está realizando o de los resultados que se esperan obtener. Por ello, es imprescindible no tomarlo como una verdad absoluta y complementarlos con test que aporten rigor científico a los resultados, tales como test objetivos, o test subjetivos fiables y estandarizados (ej.: Agudeza visual, refracción subjetiva, sensibilidad al contraste…).

Un error que ha aparecido con relativa frecuencia en el apartado de psicopatología y visión ha sido el procedimiento llevado a cabo para diagnosticar y categorizar a los sujetos en grupo control y experimental. Algunos de ellos realizaron una entrevista a cada uno de los pacientes que componían su estudio y un profesional cualificado diagnosticó la existencia o ausencia del trastorno mediante pruebas competentes, por ejemplo en pacientes con TDAH, el uso de DSM-IV como criterio de diagnóstico. El problema viene con aquellos estudios en los que el diagnóstico proviene de otras fuentes, como el expediente médico del paciente (Fernández, y otros, 2013), un cuestionario realizado por algún familiar (padre o madre) o profesor (Bartgis, Lefler, Hartung, & Thomas, 2009)… En las situaciones correspondientes al primer caso, no siempre se sabe qué criterio se ha seguido para diagnosticar el que rellenó el expediente, ni si lo ha realizado un profesional cualificado. El segundo caso estaría en relación con lo comentado en el punto anterior. El hecho de que una persona cercana al sujeto (o el propio sujeto) realice un cuestionario sobre los síntomas puede ser útil como punto de partida pero no lo convierte en un diagnóstico.

En algunos estudios pertenecientes fundamentalmente al apartado de psicopatologías, un porcentaje de los participantes estaban sometidos a algún tipo de tratamiento farmacológico. En muchas de las investigaciones este grupo debía dejar de tomar el tratamiento al menos 24 horas antes de realizar las pruebas. La limitación más evidente que presenta es que es difícil corroborar si los pacientes han realizado ese paso o no. Por ello, la solución que se ha planteado en muchas de las investigaciones es dividir al grupo experimental en grupo que habitualmente está sometido a un tratamiento y el grupo no lo está y comparar los resultados entre ambos. Otra limitación que puede aparecer es que según la naturaleza del fármaco, quizás 24 horas no son suficientes para eliminar todos los efectos del organismo.

Finalmente, la última limitación hace referencia a aquellas investigaciones en las que se evaluado la visión en personas con TDAH. La mayoría de los test que se han realizado para comparar el grupo experimental con el grupo control son estandarizados para cualquier paciente, y no adaptados a las necesidades de una persona con TDAH. Algunos, como el Farnsworth-Munsell (Kim, Chen, & Tannock, 2014) requieren una atención sostenida y es algo que personas con TDAH pierden con facilidad. Pueden ser objeto de interés para futuras investigaciones desarrollar o adaptar por un lado test a personas con TDAH donde no prime la atención sostenida para replicar los experimentos y comparar si los resultados obtenidos corresponden con lo que ya se ha publicado. Una buena alternativa, con la cual ya se ha publicado algún estudio piloto en los últimos años, es el uso de técnicas de neuroimagen para evaluar al sujeto, como los potenciales evocados visuales (Kim, Banaschewski, & Tannock, 2015). El uso de técnicas de neuroimagen como medios de investigación no sólo puede ser útil para este caso en concreto, sino que se puede extender a estudios y pacientes de otra naturaleza.

Una de las premisas sobre las que se ha partido en este trabajo es pensar que si una persona sometida a una emoción sufre una serie de síntomas, otra persona que padezca una psicopatología en la que se experimente dicha emoción, debería tener los mismos síntomas. Sin embargo, no se han encontrado evidencias en la bibliografía consultada de que esto sea así con todos los síntomas. Por tanto puede ser una futura línea de investigación el valorar si esa psicopatología en concreto manifiesta dichos síntomas o no.

Conclusiones

De las publicaciones comentadas en este trabajo se pueden extraer una serie de importantes características acerca de cómo las emociones influyen en la visión:

  1. De acuerdo con Schwarz y Clore (2007), nuestra percepción está más influenciada por nuestro estado anímico que por sus características objetivas.
  2. Tras exponernos a una situación de amenaza mejora la sensibilidad al contraste para frecuencias espaciales bajas a costa de emporarla para frecuencias espaciales altas, se produce midriasis, visión en túnel, y disminuye la producción de lágrima.
  3. El miedo y el asco tienen efectos contrarios en el escaneo visual, mediados a su vez por la ansiedad.
  4. El miedo influye en la percepción espacial: se sobrestiman las alturas y se aprecian las pendientes más pronunciadas.
  5. No está muy claro el papel de la consciencia en el miedo, y por ende en la percepción visual. Existen dos corrientes de investigaciones que apoyan o refutan la importancia de la consciencia para identificar un estímulo visual como peligroso.
  6. Según Bradley et al. (2008), ante un estímulo de carácter emocional, se produce midriasis pupilar.
  7. Existen indicios de que aquellos individuos que sientan asco hacia un objeto tienden a verlo más próximo a ellos, empujándoles a poner mayor distancia entre ellos y el objeto. Además aquellos sujetos que experimentan asco mejoran su sensibilidad al contraste.
  8. Una disminución del nivel de dopamina en la retina altera la sensibilidad al contraste y la percepción de los colores en el eje azul-amarillo.
  9. La tristeza influye en la acomodación, el campo visual, la lágrima y el tamaño pupilar, además de afectar a la percepción espacial: las personas que experimentan tristeza percibe las colinas con mayor inclinación.
  10. La atención selectiva varía con el estado anímico: cuando una persona está alegre tiende a fijarse en los esquemas generales del entorno mientras que si está triste lo hace en los detalles y pierde la perspectiva global.
  11. Las personas que experimentan un episodio de ira presentan una visión en túnel y tienden a ver colores los colores azules más rojos.
  12. Elevados niveles de estrés pueden producir una disminución en el volumen del hipocampo.
  13. El estrés puede aumentar la magnitud de la miopía durante el examen optométrico y producir mioquimia palpebral.
  14. El trastorno de conversión cursa con fluctuaciones en la AV, visión en túnel, mala adaptación a condiciones escotópicas y alteraciones en el campo visual. Puede llegar a cursar con alteraciones en la acomodación y estereopsis. Por otra parte el síndrome de Streff cursa con síntomas muy parecidos, a los que además hay que añadir disminución de AV bilateral (sin patología y sin error refractivo), alteraciones en la visión del color y fallos en la coordinación ojo – mano.
  15. Una pérdida de la función visual aumenta el riesgo del paciente de padecer depresión.
  16. En los niños con TDAH se produce una alteración en la percepción de los colores en el eje azul-amarillo, que persiste en la edad adulta. También se ha observado una disminución en la sensibilidad al contraste y una mayor tendencia a desarrollar problemas binoculares no estrábicos, como insuficiencia de convergencia o problemas de motilidad ocular.
  17. En sujetos con TDAH se han obtenido mejoras significativas en su AV y campo visual tras tomar un tratamiento estimulante.
  18. Existe una tendencia por parte de los individuos con TEPT a desarrollar la sintomatología del síndrome de ojo seco, a pesar de que las pruebas clínicas no pueden explicarlo.
  19. Mediante técnicas de neuroimagen, se ha podido observar que los sujetos con TEPT tienen una menor actividad en el córtex occipital y mayor en el córtex parietal y prefrontal frente a imágenes desagradables.
  20. Las principales consecuencias que tiene el TEPT a nivel visual son visión borrosa y dilatación pupilar.
  21. Por otra parte, aquellos sujetos con lesión cerebral traumática pueden presentar problemas de carácter acomodativo, versiones, vergencias, estrabismos, campos visuales o pseudomiopía.
  22. Según Amster (2011) y Sánchez Magán (2012) los principales síntomas que produce el estrés visual van desde visión borrosa y dolor de cabeza a diplopía y alteración en el estado fórico, vergencial y acomodativo. Estos síntomas pueden agravarse con el uso del ordenador y producir fatiga visual, irritación ocular, síndrome de ojo seco e hiperemia, por lo que es vital realizar pautas de higiene visual.
  23. Tras reducir el nivel de estrés y ansiedad en el sujeto mediante actividades relajantes o la práctica de deporte, no mejoró la percepción visual o algunas medidas de la función visual (AV, error refractivo,…) como se esperaba.
  24. Parece haber una tendencia a mejorar los síntomas de estrés visual tras la realización de yoga ocular, aunque todavía no se ha demostrado mediante pruebas objetivas.
  25. Tras la aplicación de fototerapia Syntonic se observó una mejoría en el campo visual y en la memoria visual-verbal, visual-motora y auditivo verbal, aunque no hubo mejoras en los movimientos sacádicos.

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One Comment

  1. jugos10.net 1 septiembre, 2017 at 12:16 pm

    Buenas

    Muy motivante tu redaccion y hay cuantiosas informacion que no sabia que me has enseñado, esta genial..

    te queria reconocer el espacio que dedicaste, con unas infinitas
    gracias, por enseñarle a gente como yo jijiji.

    Saludos

     

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