VL: visión lejana
VI: visión intermedia
VC: visión cercana
LC: lente de contacto
LCM: lente de contacto multifocal
GP: gas permeable
AV: agudeza visual
Ad: adición
SC: sensibilidad al contraste
UBM: unidad bueno matilla
N-N: doble centro-cerca
La presbicia es la reducción gradual e irreversible en la amplitud de acomodación del ojo, debido principalmente a la rigidez que va adquiriendo el cristalino con el avance de la edad, y que origina la imposibilidad de ver con claridad objetos cercanos (Glasser, 2008). El esfuerzo acomodativo que hace el individuo al intentar enfocar dicho objeto cercano origina una sobrecarga y un exceso de convergencia dando lugar a cefalea, molestia ocular, fatiga visual o aspecto de ojos lagrimosos.
En cuanto a su aparición, los primeros síntomas de la presbicia suelen originarse entre los 40 y 45 años, y aproximadamente a la edad de 52 años su prevalencia se considera prácticamente del 100% de los individuos (Kleinstein, 1987).
En la actualidad, según datos provisionales publicados por el Instituto Nacional de Estadística en junio de este año, de los 46,66 millones de personas residentes en España 21,78 millones (un 46,69 % del total) comprenden edades de entre 40 y 75 años y la tendencia evolutiva en la próxima década será de un aumento de este porcentaje (INE, 2018). Por lo tanto casi la mitad de la población española padece de presbicia, se trata de un porcentaje muy alto de población al que se le debe ofrecer las mejores ayudas en cada situación para poder compensarla.
Estudios recientes muestran que la prescripción de lentes de contacto (LC) para su corrección varía considerablemente entre naciones, comprenden desde el 79% de todas las LC blandas en Portugal al 0% en Singapur. También se puso de manifiesto el predominio de su uso por parte del sexo femenino, posiblemente debido a la ventaja cosmética de esta forma de corrección refractiva. Y que del total de los présbitas tan sólo un 37% eran corregidos con LC multifocales o monovisión (Morgan, Efron y Woods, 2011).
Para incrementar este bajo porcentaje de adaptaciones se debe mejorar la formación de los profesionales e intensificar la investigación clínica y de los laboratorios de LC para poder llegar a satisfacer las necesidades visuales de los usuarios de LC présbitas que en la actualidad son muchas y que implican un buen rendimiento visual tanto para su visión de lejos (VL), visión intermedia (VI) y visión de cerca (VC).
Existen diferentes soluciones posibles para compensar la presbicia, como lo es el uso de gafa, ya sea una gafa para solo VC en el caso de emétropes, gafa de VL más otra para VC, gafa bifocal, gafa progresiva o LC para VL junto a gafa en VC. Pero estas opciones resultan insuficientes en ocasiones para este sector de población présbita con cada vez más exigencias visuales y estéticas en su vida cotidiana (trabajo, ocio, etc.). De ahí la necesidad de sustituir o alternar estas con otras opciones como lo son las LC o el tratamiento quirúrgico.
Encontramos dentro de las LC diferentes opciones para estos présbitas, las más utilizadas son: el sistema de monovisión, la lente de contacto multifocal (LCM) con diseño alternante y la LCM con diseño de visión simultánea. A continuación describimos las características de cada una de ellas:
Dentro de las LCM de visión simultánea podemos destacar dos diseños que son los más utilizados actualmente;
→ LCM de diseño concéntrico: Donde se consigue la simultaneidad con la alternancia de las potencias de lejos y cerca en una serie de zonas concéntricas que varía de forma radial y discontinua hacia la periferia (Gispets, Arjona, Pujol, Vilasecab y Cardona, 2011). Este diseño proporciona una visión aceptable a todas las distancias, tiene una menor dependiente pupilar (y por tanto del nivel de iluminación) que comprometa el resultado visual y una mínima incidencia de imágenes fantasma y halos.
→ LCM de diseño asféricas: En ellas se produce un cambio progresivo de potencia a lo largo de una o ambas superficies de la lente que se traduce en un aumento de adición para VC (Gispets et al., 2011). Las LCM asféricas inducen una aberración esférica consiguiendo con ella un rango amplio de enfoque pero que provoca a su vez una cierta degradación de la imagen.
Dentro de las LCM de geometría asférica podemos encontrar dos diseños diferentes según sea la potencia en su zona central. Por un lado las lentes de centro-lejos, donde se produce un incremento radial de potencia positiva desde el centro a la periferia de la lente; y por otro las lentes de centro-cerca, donde en esta ocasión la potencia positiva mayor se encuentra en el centro y va decreciendo gradualmente hacia la periferia de la lente (García-Lázaro et al., 2012).
Existen algunos fabricantes de LC que combinan para sus adaptaciones ambos diseños de LCM asféricas produciendo así una asimetría entre ojos. Sitúan sobre el ojo dominante del paciente una lente con diseño centro-lejos y otra lente con diseño centro-cerca sobre el ojo no dominante, originándose con ello una monovisión modificada. Esto provoca una disminución monocular de agudeza visual (AV) en las medias distancias y de SC en la VL y VC (Freeman y Charman, 2007).
Actualmente para corregir la presbicia se adaptan las LCM 3,6 veces más que la opción monovisión (Morgan et al., 2011). Posiblemente esto sea debido a que la LCM proporciona buenos resultados de AV en VL y VC, pero conservando una buena estereopsis. En el caso de la monovisión esta se ve disminuida y teniendo en cuenta que se debe tener una buena estereopsis para conseguir una adecuada coordinación mano-ojo en el desarrollo de las actividades cotidianas como el uso de ordenador, enhebrar una aguja, etc., al verse reducida esta puede ocasionar molestias tales como fatiga visual, cefalea o diplopía (Ferrer-Blasco y Madrid-Acosta, 2010).
Esta diferencia de estereopsis entre LCM y monovisón, aun siendo ambos tipos sistemas que proporcionan dos imágenes a la vez (una para VL y otra para VC), puede deberse a que el diseño de las LCM se fundamenta en una degradación monocular de la imagen mientras que en el caso de la monovisión la degradación es binocular.
El principal objetivo de este estudio es conocer el éxito de la adaptación y la satisfacción final para el paciente présbita, que ofrecen el uso de las LC de visión simultánea Air Optix Aqua multifocales de laboratorios Alcon. Para valorar el rendimiento visual de la LC multifocal mediremos no solo la AV, sino también la SC que proporciona al paciente, los compararemos con los valores previos a su uso, relacionaremos la influencia de estos valores con la satisfacción final del paciente, y por consiguiente su futuro uso habitual para desarrollar las actividades cotidianas.
Participaron catorce personas que cumplían con los siguientes criterios de inclusión. Sus edades estaban entre 40 y 60 años, refracciones entre + 6,00 y -6,00 D esféricas y astigmatismos ≤ -0,75 D. AV monocular en VL ≥ a 0.00 logMAR, y que no fueran usuarios previos de LC multifocales.
No debían padecer patologías oculares, ni en el polo anterior que pudieran comprometer el porte de la LC, ni opacidades o alteraciones patológicas de medios oculares internos que pudieran falsear los resultados obtenidos.
En primer lugar se le realizó a los pacientes en gabinete un estudio completo optométrico previo que incluía refracción, topografía, retinografía, visión binocular, y salud ocular.
Los valores obtenidos en él se recogieron en una ficha optométrica (ANEXO I) creada para la ocasión y de la que seleccionamos posteriormente, según criterio de inclusión detallado en el apartado muestra, a los participantes para el estudio de la LCM.
Se explicó a todos los individuos el fundamento del estudio, los pasos que tendrían que seguir en él y las características específicas de la lente, y posteriormente dieron su aprobación para formar parte de él mediante la firma de la hoja de consentimiento (ANEXO II). Tras el estudio optométrico previo y la firma en hoja de consentimiento, se seleccionaron las lentes de prueba requeridas y se les citó para el comienzo de la adaptación de la LCM.
La potencia y adición de la lente de prueba se extrajo de la refracción realizada previamente, con distometría y equivalente esférico realizados en los casos necesarios, obtenidas en la ficha optométrica (ANEXO I) y las adiciones fueron asignadas, hasta valores de +1,25 D con baja “LOW”, adiciones de (+ 1,50 a +2,00 D) con media “MEDIA” y valores ≥ a +2,25 D con alta “HIGH”, según criterio de la guía de adaptación del fabricante (Alcon).
Para obtener los valores de AV y SC, previos y posteriores al uso de las LC de prueba, utilizamos los test disponibles para ellos en la (UBM). Se trata de una aplicación informática que permite mostrar en pantalla de ordenador o televisión las pruebas necesarias para valorar Refracción, Visión Binocular y Salud Ocular de los pacientes; en la VL y VC (Optonet, 2018). Dentro de las opciones disponibles en ella optamos por presentar a los participantes el optotipo logarítmico de AV (logMAR) con letras Sloan por ser considerado el Estándar Internacional de AV por su mayor exactitud y fiabilidad (Imagen 2). Y la medida de la SC, se realizó en todos los casos con optotipos de tamaño 0,00 logMAR y bajo condición fotópica (85 cd/m²) para que con ello influyera lo menos posible en los resultados del estudio las variaciones que pudieran ocasionar los diferentes niveles de luminosidad dada la dependencia pupilar del diseño de la lente a estudio. Con el test de la UBM para la SC podemos valorar niveles de contraste de entre 0 a 2,25 log, en pasos de 0,15 log.
En la ficha de adaptación de LC multifocal (ANEXO III), se anotaron los parámetros de las LC de prueba, los valores obtenidos en las pruebas realizadas, los cambios realizados y que fueron necesarios en las LC hasta conseguir valores óptimos para el paciente, y las apreciaciones aportadas por parte del él durante toda la adaptación de la lente. Para todos los participantes del estudio las valoraciones con las LC de prueba fueron realizadas pasados tres días desde el aprendizaje de la manipulación y su entrega y, en el día de su medición tras un porte de dos horas desde la inserción de las LC.
Todos los valores obtenidos en las pruebas de este estudio fueron anotados, calculados y grafiados mediante la hoja de Excel de Microsoft 2010.
Las medias obtenidas en el estudio para la muestra estudiada fueron, para la edad de 51,50 ± 4,88 años, con un rango entre los (42 y 60 años). Para la potencia esférica equivalente de 0,11 ± 3,17 D, en un rango entre +6,00 a -6,25 D; el astigmatismo medio fue de -0,21 ± 0,29 D, en un rango entre -0,25 y -0,75 D; y la adición media de 1,86 ± 0,47 D, con un rango de 1,25 a 2,50 D. De los catorce participantes en el estudio cinco de ellos eran hombres y nueve mujeres.
A continuación aportamos las gráficas comparativas de los valores de AV (logMAR) alcanzados por la muestra para el caso de su refracción en gafa frente a los obtenidos con las LCs de prueba Air Optix Aqua multifocal, para las visiones lejana y cercana.
En la gráfica 1, para VL binocular, la media de AV (logMAR) conseguida por los pacientes con la compensación en gafa es de -0,107 logMar, siendo esta de -0,071 logMAR cuando portaron las LC de prueba.
Por otro lado, en la gráfica 2, para VC binocular, la media de AV (logMAR) en el caso de la gafa como compensación ha sido de -0,036 logMAR y este valor es de +0,036 logMAR cuando el paciente llevaba las LCs de prueba.
En ambas distancias visuales, lejana y cercana, existe una disminución en la AV (logMAR) cuando se utilizaban las LC del estudio, pero esta es leve y la encontramos en la misma proporción tanto para la VL como VC, por lo que el uso de nuestra lente de contacto multifocal Air Optix Aqua multifocal mantiene la AV habitual previa que tenían los pacientes con gafa.
En el siguiente caso, gráfica 3, se comparan los valores de la SC binocular alcanzados por los participantes con la compensación en gafa y los obtenidos mediante el uso de las LC de prueba. Se hallaron, en todos los casos, los datos presentándoles optotipos de tamaño 0,00 logMAR y bajo condición luminosa fotópica (85 cd/m²) para establecer la misma condición luminosa y así minimizar en lo posible las reducciones que se pudieran ocasionar debido a la condición pupilo-dependiente del diseño de la lente a estudio a causa de la multifocalidad inducida por la aberración esférica antes descrita.
Las medias de SC binoculares obtenidas para la muestra fueron, en el caso de la compensación en gafa de 1,575 log siendo esta de 1,425 log cuando los pacientes portaban las LC de prueba.
Los resultados del estudio muestran que la SC binocular alcanzada con las LC de prueba Air Optix Aqua multifocal, aunque se ve algo reducida en la mayoría de los participantes, sigue siendo buena en comparación a la SC binocular alcanzada con gafa.
En la siguiente valoración del estudio, gráfica 4, se presentan los resultados de la SC binocular en VL, su mínima, máxima y valor medio para los casos en los que la adaptación final de las LC multifocales llevadas a estudio resultó satisfactoria y por consiguiente existió un uso habitual posterior al estudio por parte del paciente y para aquellos casos en los que no lo fueron y no se hizo uso posterior de ellas volviendo a la compensación en gafa.
La media de la SC en el caso de los participantes que sí consiguieron una adaptación final satisfactoria con las LC (en la gráfica 4 el grupo SI) fue de 1,35 log y de 1,50 log para aquellos casos que no lo consiguieron alcanzar (grupo NO). La diferencia de SC entre ambos grupos no fue significativa aunque en el caso de las no satisfactorias, grupo NO, su valor resultó paradójicamente algo mayor.
Se aprecia en la gráfica que las cajas de ambos grupos son simétricas respecto a sus medias debido esto a que los valores obtenidos en el estudio no despuntan en exceso de ellas.
Dada la exigencia visual en todas las distancias que demanda en la actualidad el sector de la población présbita en su vida cotidiana (trabajo, ocio, etc.) el uso de la LC multifocal se podría considerar como una solución efectiva para cubrir esta necesidad. Con ellas aportaríamos al sujeto un mayor campo visual al no existir la montura como barrera, no habría variación en el tamaño retiniano de los objetos, no se producirían efectos prismáticos ni aberraciones laterales o reflejos, y tampoco se produciría empañamiento de las lentes con los cambios de temperatura. Aun ofreciéndoles con el uso de LC multifocales estas ventajas tan solo del 46,69 % de présbitas españoles actuales un 10% son usuarios habituales de ellas (Optom, 2018), pudiendo ser causa de ello el desconocimiento del présbita de su existencia, una adaptación por parte del optometrista no óptima o porque las características de la LC multifocal utilizada no ofrecieran el rendimiento visual necesario para el paciente en sus tareas diarias, y por consiguiente el no término de la adaptación o en el caso de su uso final el abandono (en un mayor o menor intervalo de tiempo) de su reposición.
Por todo ello los optometristas debemos hacerlas conocer en la consulta a los pacientes, controlar las diferentes técnicas de adaptación y, por parte de los fabricantes realizar mejoras en los diseños de la LCM, para conseguir así cubrir las necesidades de este sector de la población que se prevé continúe creciendo (como ya hemos mencionado anteriormente).
En nuestro estudio elegimos para su valoración el rendimiento visual de la LC Air Optix Aqua multifocal de los laboratorios (Alcon) con diseño de visión simultánea biasférico y cuyas características fueron definidas en el apartado “material” de este estudio. Decidimos elegir este tipo de LCM para su estudio ya que debido a su diseño de progresión continua no precisa de estabilidad rotacional ni de traslación, proporciona una visión más estable, el paciente consigue la compensación para VC independientemente del ángulo de mirada, no se producen saltos bruscos de visión y su adaptación es semejante a la de una LC monofocal, simplificando así el proceso de la adaptación para el optometrista y el paciente.
Para ello evaluamos la AV que ofrece la LCM, factor imprescindible, sabremos así el tamaño más pequeño de objeto que puede llegar a resolverse con ella, pero también se tendrá en cuenta la SC alcanzada con la lente. Obteniendo el mínimo contraste que puede distinguir el paciente para una frecuencia concreta sabremos también su SC ya que esta es inversamente proporcional a él (cuanto mayor sea el contraste necesario para poder ver el optotipo presentado menor será la SC del paciente). Con ambas medidas, de AV y SC, en el estudio podremos estimar más fielmente la visión real que obtiene el sujeto con la LC, ya que pueden darse situaciones en las que exista una pérdida visual pero que los resultados obtenidos de su AV sean buenos, pudiendo deberse entonces dicha pérdida a anomalías en los valores de contraste y por tanto de SC.
En estudios anteriores recientes de LCM con visión simultánea, como el realizado por (Burguera, García-Lázaro, Ferrer-Blasco, Albarrán y Montés-Micó, 2015), se obtuvieron valores de AV binocular para la lente biofinity en su combinación centro-cerca en ambos ojos “N-N”, la opción más similar a nuestra lente, de 0,082 logMAR para la VL y de -0,047 logMAR para la VC. Si comparamos estos con los resultados conseguidos para nuestra lente a estudio en la misma situación visual, para VL la AV fue de -0,071 logMAR ofreciendo un rendimiento mayor que biofinity “N-N” en esta distancia, y de +0,036 logMAR para VC resultado peor que biofinity en esta otra posición visual.
En otro estudio realizado por (Pérez, 2017) y también con la lente biofinity como lente de prueba para el caso de doble centro-cerca, los valores de AV binoculares con la LC tanto en VL como en VC frente a los resultados previos con gafa fueron inferiores a estos, al igual que sucede con nuestra LC, posiblemente debido esto a la degradación de la imagen que se produce por el diseño de la lente.
En cuanto a las conclusiones alcanzadas para la SC binocular, en ambos estudios mencionados anteriormente (Burguera et al., 2015) y (Pérez, 2017), se obtuvieron resultados inferiores con el uso de las LCM en la mayoría de frecuencias si comparamos estos con los valores alcanzados con la compensación habitual en gafa del paciente. Este mismo efecto coincide con los resultados que hemos conseguido en la LC que estudiamos, los valores son inferiores con la lente aunque no en una diferencia significativa.
Con la idea de intentar comprender mejor la relación existente entre LCM y la satisfacción en su adaptación, se compararon los valores obtenidos de SC binocular con la satisfacción visual final del paciente. Se intentó poder conseguir correlacionar directamente unos valores concretos de la SC con el término satisfactorio de una adaptación de LCM, en este caso con diseño de visión simultánea, por parte del paciente.
Los resultados alcanzados de SC para los participantes que “SI” consiguieron satisfacción visual final en la adaptación de la lente con relación a los obtenidos por aquellos que “NO” la lograron no fueron muy distantes, siendo una diferencia entre ellos de 0,15 log, y para ambas grupos se consiguieron valores de SC buenos aunque en el caso de los “NO” satisfactorios fueron algo mayores.
Por último señalar que como en todo estudio existen factores que pueden condicionar los resultados del mismo y que en nuestro caso y para la LCM a estudio pudieron ser:
Los resultados del rendimiento visual en el estudio de la LC multifocal Air Optix Aqua multifocal con diseño de visión simultánea nos muestran:
Que existen diferencias en la AV, tanto en VL y VC, con el uso de la LC siendo estas disminuidas pero en proporción mínima con relación a los valores previos obtenidos con el uso de gafa, por lo que el porte de la LC ofrece al sujeto valores óptimos de AV para ambas distancias.
La sensibilidad al contraste binocular en VL, para tamaño 0.00 logMAR y en condición lumínica fotópica (85 cd/m²), con la LC multifocal experimentó una reducción en la mayoría de los participantes pero esta disminución era leve en comparación a la SC binocular alcanzada por ellos con su gafa. Por lo tanto, la SC del paciente no se ve afectada significativamente con el uso de la LC multifocal y esta es buena.
Con respecto al intento de conseguir prever el éxito final en las adaptaciones de las LCM (y con ello ahorrar tanto en tiempo y en recursos para el optometrista y para el paciente) relacionando directamente determinados valores específicos de la SC en LCM con la satisfacción visual final del individuo y por consiguiente su futuro uso habitual, no se encontraron diferencias significativas entre los casos sí satisfactorios y los que no lo fueron aunque para estos últimos el valor de la media obtenidos de la SC binocular resultó contradictoriamente algo mayor. Por lo que no se pudo establecer una relación directa entre ellos.
Por lo tanto existe la necesidad de realizar estudios más profundos que tengan en cuenta el mayor número de factores que pueden influir en el comportamiento de la lente Air Optix Aqua multifocal y de las LCM en general que valoren el rendimiento visual que proporcionan estas a los usuarios, para mejorar así sus cualidades y poder satisfacer las necesidades visuales cada vez mayores de una gran parte de la población como son los présbitas.
El queratocono es una enfermedad progresiva que causa adelgazamiento y deformidad de la córnea y que acaba produciendo inestabilidad refractiva debido a la aparición de…
Leer más »Existen muchas clasificaciones de los estrabismos, unas más completas y detalladas que otras, y la evidencia científica analizada mostró como los estrabismos incomitantes y comitantes…
Leer más »Cada vez hay más gente que sufre miopía y la escasa información apenas recibida sobre esta ametropía hace que la población la considere como un…
Leer más »Autor: Joaquín Vidal López
ISBN: 9788494476006
Páginas: 190
El Manual de Terapia Visual que presentamos es una guía ideal para todos aquellos especialistas de la Salud Visual que deseen conocer las distintas técnicas que pueden utilizar para tratar las disfunciones de la acomodación ocular, la binocularidad y la motilidad ocular en general desde una perspectiva multidisciplinar.
A lo largo de este Manual veremos qué entendemos por terapia visual, también llamada entrenamientos visuales u ortóptica, su evolución histórica, las características personales que pueden afectar al éxito de esta terapia y los conceptos fundamentales que hay que tener en cuenta al aplicar cualquier programa de terapia visual. También se describirán los aspectos fundamentales a tener en cuenta para desarrollar con éxito un programa de terapia visual y cómo debe ser la atención que proporcionemos a los pacientes que requieran de este servicio profesional.
Por último, se describirán los procedimientos de evaluación y tratamiento de la ambliopía, el estrabismo, las disfunciones oculomotoras, las disfunciones de la acomodación ocular y las disfunciones binoculares, poniendo en cada capítulo el foco de atención en los ejercicios que podremos llevar a cabo en cada caso y en las modificaciones que podremos introducir para aumentar o reducir el nivel de dificultad de las tareas.
Se trata de una obra de consulta fundamental para todos los ópticos, optometristas, médicos o especialistas de la salud visual en general que desean conocer en qué consisten estas técnicas, su fundamento teórico y especialmente, sus posibilidades de aplicación a la práctica profesional.