Ambliopía no Estrábica: Revisión Bibliográfica

La ambliopía se conoce como una condición en que la AV se encuentra disminuida, sin causas orgánicas aparentes, aun cuando el paciente tenga la mejor corrección óptica. Los impactos de la ambliopía pueden causar la alteración de algunos reflejos como son la acomodación, la convergencia, los movimientos sacádicos y de seguimiento, la percepción, la sensibilidad al contraste y la fusión.

La ambliopía funcional o refractiva puede producirse por una anisometropía o por defectos visuales no corregidos a tiempo o de forma inadecuada.

Estudios clínicos realizados en lactantes y niños pequeños han sustentado el concepto de período crítico durante la infancia y la niñez para desarrollar la ambliopía. Los errores de refracción son el segundo factor más común que contribuye al desarrollo de la ambliopía, y pueden ser difíciles de detectar. La ambliopía resultante de errores de refracción se divide en dos tipos: anisometrópica e isometrópica (Carulla, 2008).

“La ambliopía ha sufrido diversas modificaciones en su concepción, al igual que en los criterios de detección para su oportuno diagnóstico y tratamiento” (Goñi, 2018). Esto ha influido para que exista un sinnúmero de falsos diagnósticos y ha provocado sesgos en su estudio, pues desde el plano clínico y fisiológico no se ha logrado comprender las delimitaciones de lo que es ambliopía, lo cual lograría identificar sus efectos reales.

La ambliopía es un problema común de salud pública, pero la prevalencia se estima entre el 1% y el 5%, dependiendo de la población estudiada. En promedio, en los Estados Unidos se considera una prevalencia del 2% (Hernández, Amaya, & De la Fuente, 2001). Sin embargo, autores como Astudillo y Villa (2017) sugieren que, en países de Sudamérica, la prevalencia es más alta y podría llegar hasta el 9%.

Hay otro estudio que se realizó en México hace algunos años atrás por el Dr. Romero Apis que halló una frecuencia de ambliopía estrábica del 37,7% de la totalidad de sus pacientes ambliopes. Aunque no existen datos estadísticos actualizados de la frecuencia y prevalencia de ambliopía en la población general en ese país, se estima que de una población de 100 millones de habitantes podrían existir al menos 2 millones de pacientes con ambliopía. También se considera que durante los primeros 45 años de vida la principal causa de pérdida de visión en la población es la ambliopía. Este valor es incluso mayor que todas las enfermedades oculares y traumatismos juntos (Hernández, Amaya, & De la Fuente, 2001).

Es por eso por lo que es tan importante saber diagnosticar a la persona que presenta ambliopía. A continuación, vamos a detallar las características de este trastorno.

Ambliopía: Se define como la “disminución unilateral o bilateral de la visión sin causa funcional u orgánica aparente. Se produce como consecuencia de una falta de estimulación visual adecuada durante el proceso crítico de desarrollo visual” (Millodot, 1990).

● Ambliopía estrábica: el estrabismo es la causa más común de la ambliopía, y los pacientes que más sufren las consecuencias de este tipo de ambliopía son los niños. Existen varios signos y síntomas que se presentan en la ambliopía como la visión doble y la supresión. Con el fin de evitar la visión doble provocada por una alineación deficiente de los ojos, el cerebro ignora la información que proviene del ojo desviado y solamente se queda con la del ojo que no tiene desviación (All About Vision, 2015).

● Ambliopía refractiva: causada por un defecto refractivo unilateral o bilateral no corregido durante los primeros años del desarrollo visual, también conocida como la etapa de plasticidad. Dentro de esta, tenemos 2 tipos que son: la ambliopía isometrópica o bilateral y la ambliopía anisometrópica. En estos casos, el cerebro depende del globo ocular que tenga menor defecto de refracción, por ende, mejor visión que el otro ojo. De esta manera, el paciente deja de prestar atención a la visión de peor calidad del otro ojo y comienza la supresión, que es una causa de ambliopía por la falta de estimulación. Este tipo de ambliopía se llama ambliopía refractiva (All About Vision, 2015).

“La ambliopía anisometrópica se desarrolla cuando los defectos refractivos en los dos ojos son desiguales. Esto causa que la imagen esté desenfocada en una retina, perjudicando el desarrollo de la vía visual en el ojo afectado” (Serra, 2009).

La hipermetropía bilateral o en ambos ojos es el defecto refractivo más común que causa ambliopía porque el paciente no logra compensar su valor dióptrico mediante la acomodación y va a ver mal de lejos y de cerca, lo que puede causar una pérdida profunda de la visión. La ambliopía isometrópica se desarrolla cuando los errores de refracción en los dos ojos son iguales. Los errores de refracción elevados, incluso si son simétricos, pueden causar ambliopía isometrópica bilateral (Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica, 2019).

● Ambliopía por privación: se trata de un tipo de ambliopía ocasionado por algo que obstruye la entrada de la luz al globo ocular. Puede ser por una opacidad de medios refringentes, por problemas del segmento externo o por patologías del polo posterior. Algunos ejemplos son la catarata congénita, el desprendimiento de retina, la catarata en el niño prematuro, los golpes, los accidentes, entre otras alteraciones. Para lograr un desarrollo visual normal es necesario un tratamiento adecuado (All About Vision, 2015).

● Ambliopía por otros problemas asociados: de los problemas asociados a la aparición y desarrollo de la ambliopía, especialmente en los niños, es la ptosis. Entre los tipos de ptosis que podemos encontrar se encuentra la ptosis congénita que es un hallazgo ocular que lleva a bebés y niños pequeños a consultar a los profesionales de la salud visual, y se da con mayor frecuencia como una anomalía unilateral que, si se trata a tiempo, puede representar un cambio significativo en la AV del paciente (Academia Americana de Oftalmología, 2020). La ptosis se puede clasificar como leve, moderada o grave. Se puede asociar con anomalías de desarrollo de los músculos extraoculares y la inervación de estos. La limitación del movimiento de elevación del párpado sucede en el 5%-16% de los niños, y está causada porque los músculos recto superior y elevador no se desarrollan a partir de sus orígenes mesenquimales compartidos (Merchante, 2018). Las anomalías de la inervación incluyen las sincinesias anómalas del párpado, que se definen como movimientos involuntarios del miembro opuesto pasivo. Existen alteraciones muy conocidas en optometría que presentan alteraciones características en el párpado, como son el síndrome de Marcus Gunn y la paresia oculomotora congénita. La paresia oculomotora se distingue por la oftalmoplejía horizontal y vertical asociada, que es una alteración del sistema oculomotor que produce la incapacidad para mover el globo ocular de manera voluntaria, también existen cambios en la acción pupilar ipsilateral y anomalías estructurales del sistema nervioso central (Rubin, 2020).

El diagnóstico de ambliopía se realiza cuando hay un análisis de los hallazgos clínicos que se encuentran al realizar la evaluación optométrica completa al paciente. El hallazgo más significativo es que el paciente presenta una clara disminución de la AV que no puede explicarse por anomalías físicas. “Deben excluirse las lesiones nerviosas o maculares, las opacidades de los medios oculares y las anomalías de las vías visuales centrales” (Merchante, 2018).

La evaluación comienza con una historia clínica basada en la edad del paciente y la información que refieren los padres si fuera el caso de un niño. Los padres suelen ser los primeros en decir si detectan alguna irregularidad en el niño, como dificultad para ver, un ojo que se desvía o una inclinación de cabeza. A veces mencionan que el niño tiene problemas de rendimiento académico, porque casi siempre los problemas en visión lejana se detectan cuando el niño comienza a ir a la escuela. En estos casos se debe realizar una valoración completa. Los ojos y los párpados deben estar anatómicamente bien, sin que se detecten problemas como ptosis, lesiones corneales o cataratas. También deben examinarse los movimientos extraoculares y el reflejo de Bruckner. Aunque el gráfico de Snellen es el estándar de referencia porque es el más utilizado, el HOTV o el optotipo de la E direccional también nos darán resultados certeros de la AV del paciente. Se pueden utilizar optotipos de Lea y de Allen para evaluar la AV en niños de dos y tres años.

Otro examen muy importante e indispensable en los pacientes con ambliopía o con sospecha de esta es el examen de fondo de ojo. Llamamos oftalmoscopía a la visualización del polo posterior del globo ocular.

La retina ocupa la mayor parte de la cara interna del globo ocular. Continúa por detrás con la cabeza del nervio óptico, o papila, y en la parte anterior limita, mediante un borde que es conocido como la ora serrata, con la parte plana de la región ciliar. Distinguimos 2 regiones:

– Polo posterior: las arcadas vasculares retinianas temporales, con el disco óptico en su límite nasal. En la parte central está la mácula que tiene su centro deprimido, denominado fóvea, cuyo centro es la foveola.
– Parte periférica: dividida en media periferia y periférica extrema que limita con la ora serrata.

Técnicas de exploración oftalmoscópica: siempre es más fácil hacerla con la pupila dilatada (midriasis). Es importante que esta evaluación sea completa, pero al mismo tiempo hay que realizarla de tal forma que el niño lo vea como algo divertido y seguro para que colabore (Fernández, 2020).

En el bebé recién nacido es complicado sospechar de un problema de visión por un comportamiento anormal de la parte motora, porque los movimientos de los músculos no están completamente desarrollados hasta los 6 meses de edad. Sólo un estrabismo muy marcado, un nistagmus, o un hallazgo anormal del globo ocular nos indicará la necesidad de explorar el fondo de ojo. En la niñez, la causa más común de déficit visual son las ametropías, en especial la hipermetropía por ser más ambliopizante que la miopía y el astigmatismo. Para descartar una opacidad de los medios refringentes se comprueba con el oftalmoscopio por medio del test de Brückner. Si es así, la exploración del fondo de ojo puede demostrar lesiones de la mácula o del nervio óptico (Merchante, 2018).

El tratamiento se realiza según la edad de detección y según la causa de la ambliopía. “Aunque anteriormente se pensaba que el tratamiento después de los 10 años ofrecía pocos beneficios, un estudio reciente sugiere que el tratamiento puede mejorar la agudeza incluso en la adolescencia” (Díaz & Díaz, 2016).

La duración de la terapia para pacientes ambliopes depende del grado de pérdida de la visión, de la edad y de la velocidad a la que el niño recupera visión. Para mejorar la imagen percibida en la retina, el tratamiento debe incluir tratamiento de las lesiones obstructivas (por ejemplo, cataratas) e impedimentos ópticos para una buena imagen (por ejemplo, errores de refracción). Entonces, el ojo ambliope debe ser obligado a hacer su trabajo. Esto se logra limitando la estimulación del otro ojo (Doshi & Rodríguez, 2007).

Tratamiento de la oclusión: para tratar la ambliopía en primer lugar debemos encontrar la causa, corregir el defecto refractivo mediante lentes oftálmicos o lentes de contacto, eliminar cualquier opacidad visual como cirugía de catarata, y hacer trabajar más al “ojo vago”. Para ello la medida más efectiva es la oclusión del ojo sano con un parche. El tiempo y el horario de oclusión dependerá del grado y causa de la ambliopía, así como de la edad del niño (Instituto Barraquer, 2019).

Existen a su vez otras alternativas a la oclusión, que llamamos penalización, y que tiene como objetivo inducir visión borrosa en el ojo sano. Esta puede darse mediante prescripción óptica de un lente con graduación o filtros en el ojo sano, con fármacos tópicos oculares como la atropina, que dilatan la pupila del ojo sano impidiendo la buena visión. Estas medidas son una segunda opción terapéutica en niños en los que no se logra cumplir la oclusión.