Por Victoria Gonzálbez Pérez
Óptico-Optometrista y alumna del Curso de Experto en Terapia Visual SAERA
TRATAMIENTOS EN NIÑOS DE 3 A 7 AÑOS
Definición de ambliopía:
La ambliopía es la causa más común de visión monocular en niños. Es una condición visual en la que el ojo no madura adecuadamente, de forma que presenta una visión reducida monocular o binocular con la mejor compensación, consecutiva a la carencia de estímulos o a la presencia de un estímulo inadecuado o insuficiente actuando en un periodo crítico de desarrollo. Se considera ambliopía si existe una diferencia de 2 o más líneas entre ambos ojos.
Etiología:
Se han investigado los factores que producen una ambliopía refractiva en estudios experimentales sobre los efectos de la deprivación visual. En general, el factor principal que produce la ambliopía es un error refractivo no corregido que no permite obtener imágenes retinianas claras de igual tamaño o forma en cada ojo. Estas imágenes no permiten una estimulación adecuada del sistema visual y se desarrolla una ambliopía.
Tratamientos de la ambliopía:
Existen muchos métodos de tratamiento de la ambliopía refractiva, la meta final de todos ellos es alcanzar la visión binocular funcional con la misma agudeza visual.
En este artículo trataremos las distintas opciones de tratamiento en pacientes de edades comprendidas de 3 a 7 años teniendo en cuenta datos publicados de PEDIG, NEI, asociación pediátrica y otras biografías.
Oclusión horaria: la oclusión ha sido el método considerado más eficiente desde Bufón en el año 1743. Se suele aplicar de forma alterna para evitar la inversión de la ambliopía. Prieto recomienda una pauta de agresividad en función de la edad del niño, una pauta de 1/1 sería para niños de 1 año, 2/1 de 2 años y así sucesivamente.
La oclusión directa se ha utilizado durante más de 200 años como tratamiento de la ambliopía refractiva leve-moderada. Se recomienda oclusión parcial u horario más que constante en estos pacientes, ya que tienen algo de binocularidad y queremos evitar el desarrollo de un estrabismo o de una ambliopía invertida.
El último cambio en los últimos años se refiere a la intensidad con la que la oclusión debe aplicarse en cuanto a horas de uso. La duda en este caso sería cuantas horas máximas de uso de parche al día son más efectivas, qué máximo de horas recomendaríamos y qué tratamiento cumplirá mejor el niño.
Apoyados en estudios anteriores realizados por el Grupo de Investigación de Enfermedades Oculares Pediátricas, muchos profesionales indican el uso de parche dos horas por día si la ambliopía no se resuelve con lentes. Pero no siempre los niños mejoran con este tratamiento, entonces se decide si seguir con las mismas horas, combinar tratamientos o intensificar el uso.
- Un estudio de PEDIG apoyado por NEI mostró que la oclusión de parche en el ojo sano en niños con ambliopía moderada durante 2 horas al día, trabaja tan bien u obtiene los mismos resultados que durante 6 horas diarias, siempre y cuando se realicen actividades en visión próxima 1 hora al día. Menor tiempo de aplicación puede conducir a un mejor cumplimiento del tratamiento y mejor calidad del niño. Avalado por MOTAS, se consiguen los mismos resultados prescribiendo 2 horas de oclusión al día que con número mayor, salvo con la diferencia de que al ocluir durante más de 2 horas, el número de semanas de duración de la terapia se reducirá. Indistintamente de si la ambliopía es moderada o severa, las mejoras se verán efectivas al cabo de 6 semanas.
- Según estudios realizados por la Asociación Americana de Oftalmología Pediatría y Estrabismo, se hizo un ensayo con pacientes pediátricos y se llegó a la conclusión de que después de 12 semanas con uso de parche 2 horas al día sin progresión de la agudeza visual, intensificar el tratamiento a 6 horas de uso a partir de aquí durante 10 semanas, mejora la agudeza visual de estos pacientes.
- Sin embargo, un reciente estudio publicado por Eye Disease (PEDIG), proporciona una evidencia de que el aumento de horas de uso de parche de 2 a 6 es eficaz en el tratamiento de la ambliopía persistente. Los participantes eran niños de edades comprendidas entre 3 y 8 años que no mejoraron agudeza visual con 2 horas de uso de parche al día durante 12 semanas. Los niños que siguieron 10 semanas más con 2 horas de uso mejoraron 0.5 líneas y los que pasaron a 6 horas diarias mejoraron a 1.2 líneas.
Conclusión:
En ambliopías moderadas, la agudeza visual mejora de forma muy similar cuando prescribimos dos horas de oclusión diaria que cuando se prescriben 6 horas
Si la ambliopía persiste a las diez semanas de uso de parche 2 horas al día, se consigue mejorar la agudeza visual de forma superior intensificando el tratamiento a 6 horas de uso al día
Penalizacion: la penalización consiste en generar en el ojo dominante una imagen borrosa para de este modo forzar el uso del ojo ambliope. Solo funciona si la fijación cambia del ojo sano al ojo ambliope.
En este artículo mencionaremos dos tratamientos de penalización, usando fármacos ciclopléjicos como la atropina o filtros de Bangerter.
Atropina:
- Es una forma más potente de penalización y útil incluso en pacientes con ambliopías intensas en condición de que el ojo sano sea hipermétrope elevado de más de + 3.00 D, con el fin de conseguir una borrosidad significativa e inducir el cambio de fijación. En pacientes menores de 5 años, se debe controlar mucho, pues puede causar una ambliopía inversa. Generalmente, este método se reserva para casos de niños que no toleren el parche, estrabismos o espasmos acomodativos. El uso de atropina tiene una ventaja sobre la oclusión: el cumplimiento terapéutico es casi siempre superior, pues goza de una mejor aceptación por parte del niño y los padres. Se debe, además, aconsejar a los padres que el niño realice tareas que impliquen el ejercicio de la visión cercana durante toda la penalización.
- En marzo de 2002, investigadores del Eye Institute School of Medicine de Baltimore, informaron de la eficacia de un segundo tratamiento para la ambliopía que implicó el uso de gotas de Atropina en el ojo sano obligando, de esta manera, al niño al uso del ojo ambliope.
- Estudios recientes del NEI han demostrado que, en el caso de ambliopías moderadas, aunque la visión del ojo ambliope mejoró más rápido que el uso de Atropina en los 6 primeros meses, después de un periodo de 2 años los resultados de mejoría eran los mismos.
- Otros estudios de PEDIG, concluyeron que la Atropina instilada a diario en ambliopías moderadas, era tan efectiva como la instalada 2 veces por semana, siendo la mejoría media de 2.3 líneas de agudeza visual en ambos casos. También, que una gota al día es tan efectiva como el uso de parche de oclusión.
- Según estudios también realizados por PEDING, existen de igual forma mejorías de agudeza visual en tratamientos de oclusión parcial de 2 o 6 horas combinada con Atropina.
Filtros Bangerter:
Son empleados como alternativa para el tratamiento de la ambliopía leve-moderada, así como en el tratamiento de la diplopía en adultos. Estos filtros producen una disminución graduada de la visión en el ojo sano, que obliga el empleo del ojo ambliope. Se encuentran disponibles en distintas densidades de 20/20 a 20/200 calculada con la barra de filtros de densidad neutra. Existen muchos autores que documentan la eficacia de estos filtros en la ambliopía anisometrópica, pero muy poca evidencia científica. En este artículo mencionaremos un estudio realizado por C. Laria, DP Piñero.
Se realizó un estudio de niños con edades entre 2 y 9 años con ambliopía media y leve asociada a estrabismo con uso de filtros Bangerter en el ojo sano junto con su corrección, y se hizo un seguimiento de 12 meses. Aunque vaya relacionado con estrabismo, también podemos aplicarlo a ambliopías anisometrópicas.
Se observó una mejoría significativa en la agudeza visual del ojo ambliope a los 3 meses con mejorías adicionales a los 6, 9 y 12 meses. La agudeza visual del ojo sano permaneció sin cambios hasta los 6 meses con una mejoría significativa a los 9 meses, siempre manteniendo la dominancia inversa. Se demostró que los filtros Bangerter son útiles para el tratamiento de la ambliopía leve o moderada asociada a estrabismos manteniendo la dominancia invertida durante todo el tratamiento. No siendo útil en ambliopías severas debido a la elevada posibilidad de un mal cumplimiento, ya que la disminución de la agudeza visual tendría que ser tan reducida que el paciente no aceptaría su empleo rechazando el uso de la corrección óptica con el filtro.
Bibliografía:
- Artículos Pedig y Motas 2003 y 2005.
- Artículo C. Laria, D.P Piñero junio 2013.
- Tratamiento clínico de la visión binocular. Mitchell Scheiman.
- Pediatrics Eye Diseases Investigator Group. Dr. Holmes.
- Oftalmología pediátrica y estrabismos. Kenneth W. Wright y Peter Spiegel.
- Ensayo clínico Ophthalmology 2013 – Intramed y Ensayo NEI.