Aplicaciones clínicas de la neuropsicología cognitiva

Por Mari Carmen Sánchez Jiménez

Psicóloga y alumna del Máster en Neurociencia Aplicada de SAERA

INTRODUCCIÓN

Como podemos observar tanto por el interés de la población general como por las noticias que generan en los medios, los avances científicos actuales están en plena proliferación, permitiendo el desarrollo de diversas y numerosas aplicaciones tanto en investigación como en el ámbito clínico. Es en este marco contextual donde la neuropsicología, como ciencia interdisciplinar que es, recibe una gran cantidad de aportes de varias ramas del conocimiento, como la psicología o la neurociencia, siendo estos aportes los que se tratarán en este trabajo, concretamente las aplicaciones clínicas de la neuropsicología cognitiva, subdisciplina de la neuropsicología. Sin embargo, antes de empezar a profundizar más en estas aplicaciones, conviene repasar algunos conceptos.

La neuropsicología es una rama del conocimiento científico relativamente nueva, procedente de la neurología clásica, cuyo objetivo es estudiar las relaciones existentes entre la actividad cerebral y las funciones psicológicas superiores (Rufo, 2006), explicando las estructuras y procesos fisiológicos que dan lugar a dichas funciones. Para ello, utiliza diferentes fuentes de conocimiento, siendo una de las principales el estudio de lesiones cerebrales de origen orgánico de distinta etiología, permitiendo así conocer la desorganización de las funciones corticales superiores.

Gracias a los numerosos aportes que recibe la neuropsicología de otras áreas, esta disciplina tiene una metodología muy variada donde podemos encontrar numerosas baterías de test neuropsicológicos junto con métodos morfológicos y funcionales de neuroimagen.

Actualmente se utilizan diferentes pruebas: la tomografía por emisión de fotón único, en la cual se inyecta un medicamento radiactivo de forma intravenosa para obtener imágenes a través de un escáner de las áreas donde se absorbe este material; la tomografía axial computarizada, en la que se obtienen imágenes de cortes o secciones cerebrales gracias al uso de rayos X; la electroencefalografía, que registra la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones de reposo mediante electrodos aplicados en el cuero cabelludo; los potenciales evocados, mediante la cual se estimula sensorialmente el sistema nervioso central para obtener información de las vías periféricas que informan al cerebro; y por último, la resonancia magnética funcional, que obtiene imágenes de la actividad del cerebro gracias a los cambios en el flujo sanguíneo que producen.

En la actualidad, las clínicas neurológicas utilizan una gran batería de pruebas neuropsicológicas que permiten evaluar los cambios patológicos cerebrales, tanto desde la perspectiva anatómica como funcional, permitiendo precisar tanto la naturaleza cualitativa como las características cuantitativas, hecho indispensable para la posterior rehabilitación de los pacientes (Rufo, 2006). Estas pruebas permiten la evaluación y diagnóstico de una gran cantidad de cuadros neurológicos, pudiendo localizar la lesión o ayudando a comprender la evolución sindrómica que presentarán los pacientes. Su uso ha sido muy extendido en los casos de afasia, agnosia, apraxia, amnesia, agrafia, alexia, disatención, acalculia, prefrontal y demencia.

En cuanto a la neuropsicología cognitiva, en la cual nos centraremos, surgió desde mediados de los años sesenta, y desde entonces es la encargada de evaluar y rehabilitar las funciones cognitivas de memoria, atención, funciones ejecutivas, lenguaje y funciones motoras. Su aparición fue con motivo de la incorporación del paradigma de la psicología cognitiva, la plasticidad cerebral y el procesamiento de la información a la ya existente neuropsicología.

Un estudio clásico que avala esta afirmación es el de Grodzinsky (1990), que trata las perspectivas teóricas sobre los déficits del lenguaje, explicando con una misma teoría tanto el procesamiento normal de la información como el patológico. De esta forma, se crea una relación de apoyo mutua entre la psicología cognitiva y la neuropsicología; en dicha relación, la neuropsicología aporta datos basados en una metodología sólida capaces de confirmar modelos y fundar teorías; y la Psicología Cognitiva permitirá explicar las alteraciones funcionales de los sujetos mediante modelos de procesamiento de la información (Benedet, 2002).

Es por ello que el objetivo de este estudio es recopilar los estudios clínicos más recientes, novedosos, y con más repercusión, para poder proporcionar un conocimiento más completo sobre las aplicaciones clínicas de la neuropsicología cognitiva que utilice una metodología muy variada, como el uso de técnicas o pruebas. En resumen, esta recopilación ayudará a formar una imagen general sobre dichas aplicaciones en esta subdisciplina que contribuirá a la comprensión de diversas técnicas y aspectos de la misma. Sin embargo, aunque nos centraremos en las aplicaciones clínicas, también se comentarán algunas de las investigaciones más relevantes para poder ofrecer al lector una visión más amplia del campo.

LAS APLICACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA EN LA ACTUALIDAD

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Con evaluación neuropsicológica hacemos referencia al método por el cual los neuropsicólogos realizan un diagnóstico que permite conocer el funcionamiento cerebral mediante la medición de las capacidades cognitivas. De esta manera, se evalúa el lenguaje, la atención, la memoria, el aprendizaje, la capacidad intelectual, las habilidades visoespaciales y las funciones ejecutivas.

A día de hoy existe un gran interés por sistematizar los métodos usados en la evaluación neuropsicológica, existiendo diversas herramientas y técnicas como las baterías neuropsicológicas o las técnicas de neuroimagen, en las cuales nos centraremos en este apartado. Comenzaremos agrupando las baterías neuropsicológicas y las técnicas de neuroimagen dentro del apartado de evaluación neurocognitiva; sin embargo, se debe aclarar que esto no implica que solo deban usarse para la evaluación, sino que son métodos igualmente apropiados para la evaluación y rehabilitación neuropsicológica tanto en la práctica clínica como en la investigación biomédica.

Baterías neuropsicológicas

Las baterías neuropsicológicas están compuestas por pruebas neuropsicológicas con un gran terreno de aplicación, utilizándose tanto en el estudio y detección de lesiones cerebrales, como en el análisis de los trastornos psicopatológicos y de los aspectos evolutivos de la infancia y el envejecimiento normal (Etchepareborda, 1997).

Adentrándonos en las aplicaciones de las baterías de pruebas neuropsicológicas podemos encontrar distintos tipos de pruebas: las que evalúan una sola función cognitiva, siendo específicos o especializados; y las que evalúan varias funciones, llegando a existir pruebas que, al abarcar varias áreas pueden permitir al neuropsicólogo obtener una información muy valiosa sobre su paciente en diversos dominios cognitivos al mismo tiempo. Los resultados de estas pruebas reflejan el comportamiento y desempeño en tareas muy diversas que, mediante la comparación de dichos resultados con un marco referencial, permiten reconocer la ubicación de estos resultados respecto a un análisis estadístico, de forma que se pueda clasificar al paciente dentro de una etiqueta diagnóstica.

A continuación pondremos algunos ejemplos de pruebas neuropsicológicas, la elección de estas pruebas ha sido debido a la información que aportan, es decir, en una exploración neuropsicológica al aplicar estos test se puede obtener una evaluación de forma genérica en todas las funciones cognitivas. Para una mejor comprensión de estas pruebas pasaremos a explicarlas:

• MMSE o Mini Mental State Examination: contiene preguntas que nos informan sobre la orientación, la atención y la memoria. Esta prueba es muy útil ya que puede darnos información de diversas áreas cognitivas de forma general. Para comprobar su utilidad y valor, existe una investigación reciente donde se aplica a pacientes que presentan, por una parte, deterioro cognitivo leve; y por otra la enfermedad de Alzheimer en un estado leve (Beratis et al., 2018).
• FCSRT o Free and Cued Selective Reminding Test: sirve en la evaluación de la memoria episódica verbal mediante el recuerdo de diversas palabras con diferentes lapsos de tiempo, para ello se pueden utilizar como distractores otras pruebas que se vayan a administrar al paciente o la realización de alguna otra tarea. Para mejorar su utilidad en la versión española, se ha realizado un estudio de la equivalencia y los datos normativos de esta prueba en sujetos sanos (Grau-Guinea et al., 2018).
• TMT A y B: donde la versión A es mucho más fácil que la B ya que en la A solo se muestran números. Proporciona información útil sobre velocidad de búsqueda visual, de procesamiento, flexibilidad mental, atención y funcionamiento ejecutivo. Consiste en unir con una línea los números consecutivos de menor a mayor en la versión A; y alternar entre número y letra siguiendo la regla anterior en la versión B, empezando por un número, siguiendo por una la letra y a continuación otro número. En la actualidad, esta prueba está siendo muy utilizada en investigaciones y estudios de pacientes con problemas de memoria, en concreto nos centraremos en uno muy reciente con pacientes que presentan Alzheimer, donde se utilizó este test para comprobar el grado de deterioro cognitivo que presentaban (Hunter y Divine, 2018).
• Fluencias: consiste en decir palabras teniendo en cuenta una serie de instrucciones, como que fuesen palabras sin “p”, animales o sin “e”. Esta prueba es muy útil para evaluar el lenguaje. El uso de esta prueba puede verse reflejado en un estudio para detectar trastornos cognitivos en pediatría (Vaucheret et al., 2017).
• Stroop: con esta prueba evaluamos la inhibición del paciente, constando la prueba de tres apartados: en el primero, el paciente tiene que leer las palabras que nombran colores, escritas en blanco y negro; en el segundo, el paciente tiene que decir el color de la tinta en la que está escrita la palabra o figura que se le presente (dependiendo de la versión); y en la última, el paciente tiene que decir el color de la tinta en la que está impresa la palabra, donde la dificultad reside en que dicha palabra nombra un color. Para una mejor comprensión de esta prueba, existe un estudio muy recomendable donde se utiliza para desarrollar indicadores de validez en la evaluación neuropsicológica de adultos (Erdodi et al., 2018).
• IFS o INECO Frontal Screening: prueba para evaluar sintomatología frontal, está compuesta por diversas subpruebas; además, abarca las pruebas de:
• Dígitos: el paciente tiene que recordar y repetir una serie de números que se le presentan oralmente y tiene que hacerlo según el orden, directo o inverso.
• Corsi: el paciente tiene que recordar la secuencia en la que el evaluador toca una serie de cubos ya sea como lo hizo él o a la inversa.

Además de para sintomatología frontal, actualmente podemos encontrar un estudio muy prometedor que trata de relacionar el nivel educativo de varios sujetos con los resultados obtenidos en esta prueba, esperando resultados más bajos en sujetos con un menor nivel educativo (Sierra-Sanjurjo et al., 2018).

• Poppelreuter: prueba de carácter visual que evalúa la agnosia visual. En esta prueba se muestran imágenes de objetos superpuestos en una lámina, y el paciente tiene que decir los objetos que es capaz de visualizar. Una de las investigaciones más actuales muestra el uso de esta prueba como medida complementaria en el estudio sobre la importancia de la influencia verbal, concretamente para detectar posibles casos de pacientes con enfermedad de Alzheimer (Alegret et al., 2018).
• HADS u Hospital Anxiety and Depression Scale: cuestionario en el que se le pide al paciente que rodee la opción que más se asemeje a su situación actual en diferentes aspectos de su vida diaria, ateniéndose a frecuencia. Evalúa la ansiedad y la depresión. A diferencia de las pruebas anteriores, este cuestionario se utiliza para poder conocer una parte del estado de ánimo del paciente. Es por ello por lo que, si buscamos estudios actuales, podemos encontrar el uso de esta prueba para realizar un seguimiento a pacientes que se encuentran en rehabilitación neuropsicológica debido a lesiones cerebrales (Holleman, Vink, Nijland y Schmand, 2016).
• Starkstein: cuestionario que evalúa síntomas de apatía. En un estudio actual se ha mostrado la importancia de esta prueba para la evaluación de pacientes con un cuadro clínico de estrés postraumático, así como en pacientes con lesiones cerebrales, concretamente para detectar conductas impulsivas y desadaptativas en veteranos de guerra (Kois et al., 2018).

Neuroimagen

Con el término neuroimagen nos referimos a aquellas técnicas que permiten obtener imágenes en vivo del sistema nervioso central y del cerebro (Adserá, 2009). Hay técnicas de neuroimagen estructural como la resonancia magnética (RM) y la tomografía axial computarizada (TAC); y técnicas de neuroimagen funcional como la resonancia magnética funcional (RMf), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) (Martí, Prieto, López y Arbizu, 2010).

La rigurosidad y especificidad con las que estas pruebas son capaces de mostrar imágenes muy próximas a la realidad, permiten al neuropsicólogo contar con una aproximación real a la certeza diagnóstica gracias a las siguientes premisas básicas (Boleaga, 2003): situación de la lesión (derecha, izquierda), extra o intra axial, supra o infratentorial, superficial o profunda, única o múltiple, asociada a calcificación, edema, hemorragia, necrosis o componentes quísticos, causando efecto de masa, contorno neto o difuso, características del reforzamiento con el medio de contraste y localización habitual de una lesión cerebral. Algunas de las aplicaciones clínicas en las cuales podemos encontrar las técnicas de neuroimagen son las siguientes:

• En psicoterapia: para evaluar los mecanismos de enfermedades patógenas en casos muy específicos, como en el de mujeres embarazadas con riesgo de padecer eclampsia (Di et al., 2018); para realizar el seguimiento de las intervenciones terapéuticas permitiendo observar el avance del paciente en el proceso de su recuperación, un ejemplo de ello sería el uso de estas técnicas en terapias novedosas con pacientes diagnosticados de esquizofrenia (Kurachi, Takahashi, Sumiyoshi, Uehara y Suzuki, 2018); así como para documentar la efectividad de la psicoterapia en pacientes, en este caso podríamos tener en cuenta las terapias cognitivas y de meditación en pacientes con dolor crónico o experimental (Nascimento, Oliveira y DeSantana, 2018).
• En estudios para medir la activación psicofisiológica del cerebro en procesos como la regulación cardiovascular, la percepción del daño visceral, la percepción del daño somático y el efecto placebo (Lane et al., 2009).

Existen muchas más aplicaciones de estas técnicas; sin embargo, en este trabajo nos centraremos en una de ellas: la resonancia magnética funcional o RMf. Esta elección se ha basado en la cantidad de trabajos originales y actuales que tienen esta técnica como protagonista central.

Aplicaciones de la resonancia magnética funcional (RMf) en neurociencia cognitiva

La resonancia magnética funcional o RMf, es una técnica de neuroimagen capaz de detectar los cambios fisiológicos producidos como consecuencia de los procesos cerebrales (Armony, Trejo y Hernández, 2012). Es una técnica no invasiva y su uso se basa en detectar los cambios de la oxigenación en la sangre producidos por la actividad cerebral, de esta forma cuando hay un cambio en los niveles de oxígeno en una zona se produce una variación en la señal que se traducirá como un cambio en la imagen. (Vendrell, Junqué y Pujol, 1995). La RMf permite conocer si en un hemisferio lesionado se preserva o no una función, informando sobre estrategias o mecanismos compensatorios al ejecutar una tarea cognitiva.

La RMf cuenta con dos grandes campos de aplicación: la investigación básica de los procesos cognitivos, y la práctica clínica. En investigación se estudia la relación entre el cerebro y la conducta, explorando aspectos y funciones muy diversas como los procesos fisiológicos y el nivel de oxidación sanguínea (Guardia, Segura y Gonzalbo, 2000) o la percepción sensorial. Por otro lado, la RMf también se puede aplicar para estudiar la organización funcional en casos normales y patológicos tanto en grupos de sujetos como en sujetos únicos. En cuanto a la práctica clínica, la RMf tiene usos muy variados, entre los que podemos destacar:

• En el planeamiento pre-quirúrgico, es capaz de precisar la representación cortical de funciones neurológicas concretas. (Armony et al., 2012). De esta forma se hace posible conocer la distancia entre la lesión y la función, permitiendo crear una ruta segura en la que las funciones del paciente se conserven.
• En clínica, puede ofrecer información sobre la acción de determinados psicofármacos sobre nuestro cerebro. La RMf es capaz de captar las respuestas neuronales ante dichas sustancias de forma que es capaz de mostrar la duración de una droga (Matthews, Homey y Bullmore, 2006). Un ejemplo de ello se da en el caso del uso de la RMf para comprobar la acción de antidepresivos en sujetos con trastorno depresivo mayor (Schneier et al., 2018). Además, es importante considerar que una característica especial de este tipo de información farmacológica es que es funcional y anatómicamente específica.
• En el seguimiento de la recuperación de pacientes con daño cerebral. Debido a que con esta técnica es posible observar los cambios en la actividad cerebral, si el paciente progresa, dichos cambios serán atribuidos a la recuperación de una función cerebral consecuencia de la instauración de un programa de rehabilitación (Armony et al., 2012). En esta aplicación podemos encontrar un estudio muy interesante donde se utiliza la RMf para comprobar la posible relación entre los efectos de la producción de música con la plasticidad cortical, todo ello en pacientes con daño cerebral moderado que se encuentran en rehabilitación cognitiva (Vik, Skeie, Vikane y Specht, 2018).
• En psiquiatría, la RMf se puede utilizar para delinear las bases neurobiológicas de diversos déficits cognitivos y conductuales, concretamente en la esquizofrenia se ha investigado la relación entre esta y la respuesta inhibidora, además del riesgo ante síntomas psicóticos (Fryer et al., 2018).
• En el estudio de los trastornos del desarrollo infantil, como por ejemplo: en el autismo, para observar las conexiones funcionales del cerebro en niños con riesgo a desarrollar el trastorno del espectro autista (McKinnon et al., 2018); en la dislexia para identificar los mecanismos cerebrales relacionados con ella (De La Peña y Bernabéu, 2018).

Aunque las aplicaciones de la RMf son variadas y ofrecen muchas posibilidades, su uso, al igual que la mayoría de las técnicas de neuroimagen, queda muy limitado a necesidades especiales de los pacientes o en estudios muy específicos. Debido a esto, queremos hacer hincapié en que tanto la RMf como las demás técnicas de neuroimagen necesitan ser estudiadas con más detenimiento en estudios científicos bien diseñados y controlados, que permitan establecer nuevas funciones en clínica para dichas técnicas, además de mejorar su uso como técnicas en cuidados sanitarios.

REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS

Se entiende por rehabilitación neuropsicológica al proceso terapéutico que permite tratar a las personas que han padecido una lesión cerebral (Castillero, 2018), cuyo objetivo es recuperar las habilidades y funciones con las que contaban antes de la lesión, ateniéndose a objetivos realistas. El proceso de rehabilitación neuropsicológica tuvo su auge una vez que la neuropsicología adoptó el paradigma del procesamiento de la información, de forma que pasó muy rápidamente a considerarse como una práctica habitual (Benedet, 2002). Los métodos de rehabilitación pueden clasificarse en cuatro tipos según la clasificación de Wilson (Wilson, 1997):

1. El enfoque tradicional: por el cual se le presentan al paciente ejercicios y tareas en las que mostró fallos en una revisión anterior. De esta forma se espera que mejore su rendimiento en ellos con la práctica.
2. Enfoque basado únicamente en los modelos de neuropsicología cognitiva: tras determinar el componente afectado del sistema cognitivo en el paciente, se presentarán ejercicios encaminados a mejorar dicho componente en caso de estar debilitado o, se le enseñará el uso de estrategias compensatorias si no es posible recuperarlo.
3. Enfoque que combina la teoría y la práctica de la neuropsicología cognitiva, de la psicología cognitiva y de la psicología conductual (Benedet, 2002): orientado al tratamiento de las funciones cognitivas en las actividades de su vida diaria.
4. Enfoque holístico: que atiende tanto las variables no cognitivas de la personalidad como las funciones cognitivas.

En intervención neuropsicológica se ha de diferenciar entre dos situaciones (Benedet, 2002):

• La del paciente que presenta déficits recuperables. La rehabilitación va dirigida a estos pacientes.
• La del paciente cuyos déficits no pueden mejorar. En estos casos la intervención tiene una doble función: por una parte, se entrena al paciente y a su familia en una serie de estrategias compensatorias adaptadas al paciente que permitan solventar, dentro de la forma posible, los problemas relacionados con los déficits que presenta; por otro lado, se informa tanto al paciente como a su familia sobre todo lo relacionado con el déficit que presenta, haciéndoles conocedores de que el paciente no mejorará, comentando que, en el caso de existir evidencia de procesos degenerativos, los pacientes tienden a empeorar. En estos pacientes también puede llevarse a cabo el proceso de estimulación cognitiva, que permitirá el mantenimiento de las funciones preservadas en estos pacientes y la ralentización del avance del proceso de deterioro.

En este apartado nos centraremos en la estimulación magnética transcraneal o EMT ya que, aun siendo un método usado en su mayoría en el ámbito de la investigación, actualmente se han encontrado datos interesantes al usar esta técnica en pacientes con ictus, pudiendo ser utilizada como tratamiento auxiliar en la rehabilitación del ictus (Murie-Fernández, Irimia, Martínez-Vila, Meyer y Teasell, 2010).

Aplicaciones de la estimulación magnética transcraneal (EMT) en neurociencia cognitiva

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una de las herramientas más recientes de las que dispone la neurociencia cognitiva, siendo una técnica no invasiva e indolora que permite la estimulación del tejido nervioso, así como interferir en la actividad normal del cerebro (Calvo y Haggard, 2004). Esta técnica se basa en el principio de inducción electromagnética, y consiste en aplicar una corriente eléctrica al cerebro a través de una bobina situada sobre el cuero cabelludo, de forma que si la corriente tiene la suficiente fuerza y duración se generarán campos magnéticos que penetrarán el cuero cabelludo, cráneo y meninges hasta llegar al cerebro. El volumen de la corriente eléctrica inducida en el cerebro dependerá de las características de la bobina, en este caso su forma y tamaño, y de las características de los campos magnéticos producidos, tanto su fuerza como intensidad, frecuencia y duración. Sin embargo, la resolución espacial de la EMT no es tan precisa como en el caso de otras técnicas como la resonancia magnética funcional (RMf) o la tomografía por emisión de positrones (PET) (Calvo y Haggard, 2004).

Una de las áreas de aplicación con mayor utilización de la EMT puede observarse en el sistema motor. El sistema motor tiene proyecciones largas y directas a la médula espinal, pudiendo producirse un potencial evocado motor en el músculo contralateral con tan solo un simple pulso. En un estudio reciente se ha podido comprobar el impacto que tiene su uso, aplicando corrientes repetitivas a baja frecuencia en el sistema motor de pacientes con el síndrome de la pierna inquieta (Lanza et al., 2018). Un aporte importante de estas investigaciones en el sistema motor es que han permitido desarrollar más en profundidad la técnica de la EMT gracias a su uso.

Como se puede apreciar, la EMT se puede usar en neuropsicología validando modelos y encontrando síndromes ya descritos en un ámbito clínico. Una de las características de la EMT es que es posible su uso para la actividad del área del cerebro donde se produce, y evaluar los cambios dependientes de ese factor. Un ejemplo de ello es el estudio del efecto de esta técnica en la modulación cortical en pacientes con apoplejía isquémica, para ello se administraron dos protocolos repetitivos diferentes de EMT (Hanafi et al., 2018).

También podemos encontrar la importancia de esta técnica al estudiar la plasticidad neural, siendo la EMT capaz de reorganizar los circuitos corticales del cerebro humano (Wilson et al., 2018). Además, la EMT puede producir cambios en la actividad del área donde se produce y en regiones conectadas anatómicamente con ella. Confirmando este hecho podemos encontrar un estudio sobre los cambios observados en los síntomas de pacientes con trastorno de estrés postraumático y trastorno depresivo mayor, concretamente cómo y dónde afecta a los mecanismos cerebrales tras aplicar EMT (Hammoud y Milad, 2018).

Además de estas aplicaciones, la EMT puede combinarse con medidas conductuales e imagen funcional para estudiar las respuestas conductuales y los cambios de la actividad cerebral. Una prueba de ello es el uso de la EMT y la RMf en el estudio de las anormalidades cerebrales encontradas en pacientes que padecen depresión (Mills-Finnerty, Kole, Wright y Etkin, 2018).

A pesar de los estudios realizados, actualmente no se ha llegado a tener un conocimiento completo de la especificidad anatómica de las áreas que responden a la estimulación magnética. Es por ello que, como se ha comentado anteriormente, existen nuevos enfoques que han llevado a usar esta técnica en el tratamiento de pacientes con enfermedades degenerativas y crónicas como la esclerosis múltiple, los cuales están obteniendo resultados relevantes al mostrar el potencial de la EMT como tratamiento y para estudiar la conectividad funcional de dichos pacientes (Nasios, Messinis, Dardiotis y Papathanasopoulos, 2018).

LA NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL

La neuropsicología infantil nació como subcampo de la neuropsicología básica, buscando diferenciarse de su disciplina de origen argumentando la existencia de diferencias funcionales importantes del cerebro entre el adulto y el niño, sin olvidar las semejanzas entre ambos (Paterno y Eusebio, 2002).

Una de las mayores aportaciones de este subcampo es la evaluación neuropsicológica infantil, que aporta un perfil neuropsicológico del infante. Dicha evaluación tiene como objetivo conocer cómo las funciones neurocognitivas de un cerebro que se está desarrollando se encuentran afectadas por patologías neurológicas, de forma que se identifiquen las funciones preservadas, tanto en calidad como en nivel.

En cuanto al perfil neuropsicológico, en la actualidad son las siguientes funciones o grupos de funciones neuropsicológicas las que se abarcan: funciones gnósicas y práxicas, función atencional y sistema supervisor frontal, memoria, funciones lingüísticas y velocidad de procesamiento cognitivo. El perfil neuropsicológico en niños tiene como uno de sus objetivos más importantes identificar las capacidades del infante para poder aprovechar sus puntos fuertes y apuntalar los débiles en programas educativos personalizados y especializados además de la planificación de un tratamiento neurocognitivo. De esta forma, el perfil neuropsicológico de un niño puede servir como guía al docente, permitiéndole planificar la estructura y contenidos didácticos que expondrá, lo cual conllevará una forma de enseñanza más adecuada y óptima (Paterno et al., 2002).

Es por todo ello que, desde la perspectiva neuropsicológica, el empleo combinado de procedimientos neurocognitivos dirigidos a las alteraciones, y/o disfunciones neuropsíquicas infantiles, junto a un plan de trabajo escolar personalizado (y en algunos casos tratamiento farmacológico), ofrecerá un resultado clínico óptimo, garantizando un pronóstico más adecuado para corto, medio y largo plazo (Paterno et al., 2002).

En la actualidad, existe una gran proliferación de trabajos donde el tema principal es el diagnóstico de niños con necesidades especiales. Es por ello que para aportar una mejor visión del tema nos centraremos en un estudio reciente en niños que presentan desarrollos anómalos, en este caso con agenesia del cuerpo calloso o ACC (que se traduce en una ausencia parcial o completa del cuerpo calloso debido a un defecto congénito), donde se muestra cómo la evaluación neuropsicológica con pruebas que miden la inteligencia general y el desarrollo académico, permiten conocer las consecuencias de este déficit en las funciones cognitivas (Siffredi et al., 2018). Concretamente se pueden comprender las consecuencias del ACC en su comportamiento, inteligencia, metas académicas, funciones ejecutivas y socialización; con especial interés en el lenguaje.

Los resultados encontrados mostraron diferencias significativas en estas funciones según factores individuales, en concreto el riesgo social. Gracias a ello se pudo sugerir implementar programas de ayuda social en aquellos niños con mayores dificultades tanto en el ambiente familiar como escolar que promovieran la inclusión social de estos niños en su entorno.

PREVENCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO EN MAYORES DE 40 AÑOS 

El deterioro cognitivo que se experimenta con la edad se traduce en una disminución en la capacidad de concentración, así como para retener y evocar información nueva, en el manejo del espacio o en la velocidad del procesamiento de la información (Mias et al., 2014). Este deterioro junto con los avances de las neurociencias ha hecho despertar un interés por detectar trastornos neurocognitivos, en especial los relacionados con la memoria, como es el ejemplo de la demencia. Todo ello se vería traducido en la búsqueda de diagnósticos precoces de estas enfermedades que permitiesen el establecimiento de estrategias farmacológicas y no farmacológicas que ayudasen a retrasar el avance de la enfermedad. Además, existe una creciente demanda de estudios neurocognitivos en patologías de impacto en la vida familiar, así como en el rendimiento de las personas.

Para desarrollar este tema en profundidad, nos remitiremos a los aportes del servicio de neuropsicología de la facultad de psicología UNC (Mias et al., 2014). Los datos otorgados en este estudio muestran como existe una necesidad de intentar retrasar todo lo posible el deterioro cognitivo propio de la edad. Para ello se tuvo en cuenta como población destinataria a personas con edades comprendidas entre los 40 y 85 años que presentasen quejas subjetivas sobre su funcionamiento mental; ya fuesen voluntarias, derivadas por otros profesionales o instituciones o peritajes. Como resultados más significativos se encontraron los siguientes:

• Estos estudios se centran en encontrar indicadores de riesgo diferenciales entre la normalidad y el deterioro cognitivo que sirven de gran utilidad en la interpretación de resultados. Para ello se realizaron evaluaciones neurocognitivas de cribado y diagnósticas con baremos locales, abordajes psicoeducativos y valoraciones conductuales. Los factores de riesgo asociados al deterioro cognitivo más significativos que se encontraron fueron los siguientes:

• Factores psicológicos como la obsesión, la lentitud mental, la tendencia a la repetición, la depresión, el aislamiento temprano, el psicoticismo y el desinterés progresivo.
• Factores conductuales como la inestabilidad emocional, el aislamiento, la irritabilidad, la impulsividad, la agitación, el mutismo, la desinhibición y la conducta descontextualizada.
• Hábitos como un bajo nivel de lectura, la disminución de la socialización, la baja estimulación cognitiva y el sedentarismo.
• Neuropsicológicos como la afectación de la memoria episódica, las funciones ejecutivas, el lenguaje, la autobiografía y la prospectiva.

El estado cognitivo de los sujetos se veía afectado por variables como la edad superior a 65 años, el menor nivel de instrucción y el menor número de hijos, siendo variables que podían estar asociadas al deterioro. Como resultado de lo anterior se consideró la hipótesis de que los hijos constituyen una fuente de estímulo cognitivo-afectivo en la vida adulta, lo cual reforzaría la idea de que la interacción social es una buena fuente de estimulación cognitiva (Mias et al., 2014). Las aplicaciones clínicas de este estudio se basan en la necesidad de preservar la salud mental con el paso de los años, de forma que se tengan en cuenta los factores de riesgo comentados anteriormente, todo ello mediante la evaluación y prevención de problemas de memoria y del deterioro cognitivo en adultos mayores. Sin embargo, si queremos evitar este deterioro, es de vital importancia atender las quejas de memoria en personas mayores de 45 años, afecten o no a su vida diaria y laboral.

La importancia de este diagnóstico precoz puede verse reflejada en muchas investigaciones; sin embargo, para tratar este tema nos centraremos en un estudio reciente con adultos mayores que presentan deterioro cognitivo en estado leve y moderado (Bergstrom, 2018).

En este trabajo el objetivo principal es evitar el desarrollo del deterioro cognitivo, intentar frenarlo lo máximo posible mediante el ejercicio de distintos dominios cognitivos como la memoria, atención, el lenguaje, la velocidad de procesamiento y el funcionamiento ejecutivo. Para ello, se utilizó un programa de entrenamiento cognitivo en el que se ejercitaban todas las áreas comentadas anteriormente. Aunque este estudio tiene limitaciones serias debido a que la validez de sus resultados se vio afectada por el número tan reducido de pacientes (un total de 3), lo que realmente queremos que se considere importante de él fueron las aportaciones que ha dado para futuras investigaciones, donde puedan estudiarse más detenidamente estas técnicas de estimulación cognitiva con un número adecuado de pacientes.

APLICACIONES DE LA REALIDAD VIRTUAL EN NEUROCIENCIA

Con la llegada de las nuevas tecnologías se han abierto nuevos campos de investigación en los que el uso de la realidad virtual se ha convertido en una herramienta de investigación de gran importancia (Riva, Wiederhold y Molinari, 1998). Los ambientes virtuales han captado la atención de la neuropsicología debido a que pueden proporcionar un nuevo ámbito de estudio para las demandas cognitivas en salud. Siendo la razón de ello la gran cantidad de información que de ellos se obtiene, ya que permiten que el terapeuta sea capaz de poder presentar una gran cantidad de estímulos controlados y de monitorizar las respuestas.

Antes de adentrarnos en las aplicaciones de la realidad virtual es importante que se describa, cuando hablamos del término realidad virtual nos referimos a una forma de interacción entre el individuo y un ordenador por la cual dicho ordenador crea una versión tridimensional de un “mundo” en el que la persona puede moverse e interactuar gracias al uso de diversas herramientas, como gafas de realidad virtual o mandos de control remoto (Riva et al., 1998).

En cuanto a las aplicaciones de la realidad virtual en Neurociencia podemos encontrar varios ámbitos:

• En investigación: gracias a la cantidad de información que proporciona la realidad virtual se pueden construir modelos del cerebro mucho más completos. En concreto, con los ambientes virtuales se obtienen diferentes tipos de resultados y es gracias a su diversidad lo que proporciona la oportunidad para crear modelos de funcionamiento del cerebro mucho más detallados. De esta forma, la realidad virtual ofrece grandes oportunidades en estudios de neurociencia y neurocirugía. Un ejemplo de ello son los avances que se han obtenido al estudiar los procesos cerebrales detrás del funcionamiento motor, donde se ha demostrado la capacidad de la realidad virtual para cuantificar los sustratos neuropsicológicos de aprendizaje en una tarea de orientación mediante una simulación de ejercicio de disparo (Clements et al., 2018).
• En evaluación y rehabilitación: uno de los primeros modelos de evaluación y rehabilitación cognitiva en lesiones cerebrales fue gracias al uso de una herramienta estándar (WCST, Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin). Sin embargo, no se debe sustituir el uso de pruebas neuropsicológicas por ambientes virtuales a la hora de realizar una evaluación neuropsicológica en los pacientes, sino que el uso de estos ambientes quedará más bien reservado para dar apoyo a los resultados obtenidos en estas pruebas o en casos especiales, como lo puede ser en pacientes que presentan disfunciones frontales.
• En neurocirugía: muchos de los avances en neurocirugía han permitido aumentar la seguridad en la cirugía intracraneal, concretamente en las operaciones de tumores. Muchos de estos avances han sido gracias al uso de sistemas de realidad virtual que servían de guía o apoyo (Riva et al., 1998).

Aunque es cierto que la realidad virtual proporciona grandes aportaciones a la neurociencia, cuenta con problemas que limitan su aplicación, por lo que para evitar dichos problemas surgió el sistema de VREPAR (Virtual Reality Enviroment for Psycho-neuro-physiological; Riva, Wiederhold y Molinari, 1998). Además, muchos de los efectos del uso de los ambientes virtuales en la cognición no se comprenden del todo, existiendo muchas preguntas sobre la estructura del proceso de la cognición humana, un ejemplo de ello es la dificultad para cuantificar y estudiar movimientos precisos (Clements et al., 2018). Por lo que los estudios con parámetros computerizados se convierten en un campo de investigación que precisa una investigación más desarrollada.

Como se ha comentado anteriormente, en este trabajo nos centraremos en las aplicaciones clínicas, por lo que para profundizar más en este aspecto pasaremos a explicar el uso de la realidad virtual en el trastorno del espectro autista, ya que es una vertiente de investigación que se encuentra en auge (Arter et al., 2018).

Aplicación de la Realidad virtual en el trastorno del espectro autista

Con trastorno del espectro autista o TEA se hace referencia al trastorno por el cual un adulto o infante presenta problemas de comunicación e interacción social, mostrando comportamientos repetitivos que suelen ser de juego e imaginativos (Goldstein y Ozonoff, 2018).

El uso de la realidad virtual en niños que presentan TEA muestra muchas ventajas ya que permite obtener información que por los medios convencionales no sería posible o existirían mayor número de dificultades, como por ejemplo:

• Poder controlar las interacciones sociales que se presentan entre el niño y las figuras humanas o “avatares humanos” que aparecen (Parsons, Mitchell y Leonard, 2005).
• Con fines educativos en el reconocimiento de emociones, pudiendo controlar las emociones de los avatares (Parsons y Mitchell, 2002).
• Permitiendo hacer al niño más consciente de su entorno real al reconocer figuras de este entorno dentro de la realidad virtual (Goldstein et al., 2018) y al anticipar eventos que pueden ocurrir al interactuar con los avatares.

Estos estudios deben hacer hincapié a la hora de conseguir la atención de los niños con TEA ya que esta podría ser una de las mayores limitaciones al intentar usar un modelo de realidad virtual con este tipo de niños, pudiendo llegar a afectar a su validez; sin embargo, se espera que esta aplicación se desarrolle y extienda mucho más en niños con TEA, tanto en nuevas técnicas de diagnóstico como en terapia en un futuro próximo (Goldstein et al., 2018).

CONCLUSIONES

Para recalcar de nuevo el enfoque que ha tenido esta revisión desde un principio, pasaremos a explicar algunos puntos importantes:

• En esta revisión se ha pretendido abordar las principales aplicaciones en neuropsicología cognitiva, pero conviene recordar que otras más específicas no han podido ser incluidas por el elevado coste de recursos que supondría. De cualquier manera, se recomienda al lector que quiera una aproximación más detallada, que acuda a los últimos estudios publicados en el área de neuropsicología cognitiva (Clements et al., 2018) (Wilson et al., 2018) (Hammoud et al., 2018).
• En uno de los apartados de este trabajo, concretamente el referido al deterioro cognitivo en mayores de 40 años, se han reflejado datos que ofrecen información y orientan sobre la situación de la población objetivo en este caso, sin aportar aplicaciones clínicas. Se ha considerado incluir este hecho dentro de este trabajo ya que aporta una prueba sólida en la importancia de las aplicaciones clínicas en los procesos de diagnóstico precoz y posterior rehabilitación, es decir, en este estudio se muestra cómo el uso de técnicas y herramientas especializadas pueden ralentizar el deterioro cognitivo que se observa con la edad.

Centrándonos en la gran variedad de aplicaciones clínicas que presenta la neuropsicología cognitiva, hemos de señalar que son tanto las baterías de pruebas neuropsicológicas como las técnicas de neuroimagen las más destacadas, siendo las primeras las más utilizadas en clínica y sobre las que se suele basar una evaluación neuropsicológica. Por otro lado, es importante recordar que, aunque ambos métodos pueden utilizarse en clínica (tanto para evaluación como en rehabilitación), no debemos olvidar que también tienen un uso muy extendido en el área de la investigación, lo que permite su desarrollo y perfeccionamiento.

Otro punto importante reside en cómo las aplicaciones clínicas se hacen necesarias en cualquier paciente que presente problemas o déficits en sus funciones cognitivas, tanto niños como adultos, siendo muy importante la realización de una evaluación neuropsicológica en el caso de existir la sospecha de que exista alguno de estos déficits.

Varios ejemplos son: el uso de pruebas específicas para la lectura en niños con problemas en fases tempranas del aprendizaje, que puede ayudar a detectar un caso de dislexia y que podrá beneficiarse en el futuro al planificar y aplicar un programa de enseñanza adaptado a sus necesidades.

Además de este ejemplo que demuestra la importancia de las aplicaciones clínicas, más concretamente en fases tempranas del desarrollo del déficit cognitivo, podemos encontrar otro claro ejemplo en el deterioro cognitivo por la edad, si sugerimos el caso de un adulto de 65 años de edad que presenta dificultades a la hora de recordar citas médicas o comportamientos que antes no mostraba como ira o despreocupación, el uso de pruebas neuropsicológicas podría ayudarnos a realizar un perfil del mismo y, en caso de que tuviera principios de demencia, realizar un programa de intervención por el cual se intente retrasar el desarrollo de la enfermedad.

Por otra parte, debemos destacar que, ya que una de las grandes cualidades de la neuropsicología cognitiva es la flexibilidad que presenta al poder beneficiarse de aportaciones de diversas ciencias, consideramos esta cualidad la que deba motivar a los neuropsicólogos a adentrarse en muchas de las áreas y enfoques que aún están por explorar, como por ejemplo el uso de la realidad virtual con fines clínicos. Una propuesta válida sería intentar abordar nuevos objetivos de investigación y ámbitos profesionales, a modo de ejemplo, a continuación comentaremos algunos de los propuestos por los autores Verdejo y Tirapu (Verdejo y Tirapu, 2012).

Como objetivos de investigación podríamos citar: la investigación biopsicosocial del papel de las funciones neuropsicológicas en el desarrollo de patologías, el desarrollo de instrumentos de evaluación y rehabilitación que aporten feedback emocional, o evaluar ensayos clínicos dirigidos a comprobar de forma rigurosa los efectos potenciadores de psicofármacos sobre la cognición y la emoción.

Respecto a los nuevos ámbitos profesionales cabría mencionar los siguientes: la implantación del trabajo del neuropsicólogo clínico en el ámbito educativo y en trastornos psicopatológicos como adicciones, trastornos alimenticios o trastornos obsesivo-compulsivos; incluir el trabajo neuropsicológico en investigación en equipos interdisciplinares, y asumir una posición rigurosa en la evaluación y asesoramiento en consideraciones clínicas y bioéticas y en asesoramiento legal sobre las implicaciones jurídicas de los nuevos conocimientos neurocientíficos. Además de abordar nuevos caminos, también es importante el trabajo de los neuropsicólogos a la hora de perfeccionar la metodología ya existente, permitiendo así un mejor aprovechamiento de las técnicas e instrumentos con los que se cuentan actualmente, un claro ejemplo de ello sería el uso de las técnicas de neuroimagen en el estudio de las respuestas del sistema nervioso ante psicofármacos, donde, aunque estas técnicas aportan valiosa información, aún quedan varias cuestiones abiertas que permitirían crear un modelo del cerebro mucho más completo que el actual.

Finalizando con este trabajo se ha visto necesario resaltar sus aportaciones, de forma que se tenga en cuenta que no se trata solamente de una revisión bibliográfica sobre las aplicaciones clínicas en neuropsicología cognitiva, sino que también se han querido añadir artículos novedosos y lo más recientes posibles, nuevos enfoques y ejemplos de posibles estudios, todo ello para poder crear una visión hacia el futuro, permitiendo que el lector pueda explorar un nuevo campo de posibilidades.