Por Alicia del Río Calvo
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Neurociencia Aplicada de SAERA

INTRODUCCIÓN

Los trastornos del neurodesarrollo (TND) son los problemas neurológicos que más incidencia tienen sobre la infancia y sobre lo que más se ha publicado en el campo de la Optometría. En España hay pocos Ópticos-Optometristas familiarizados con estos pacientes que presentan necesidades especiales. Por un lado hay una falta de formación respecto a ellos en los planes de estudios y en formaciones postgrado y el profesional no está sensibilizado a menos que en su entorno cercano haya alguna persona de estas características, lo que le hace estar inseguro o incómodo en su evaluación. Por otro lado, las familias y cuidadores en general no tienen la percepción de que el Óptico-Optometrista pueda ayudar a las personas con necesidades especiales o simplemente no se dan cuenta de que esa persona necesita atención visual especializada. En la mayoría de las ocasiones en las que van a encargar gafas llevan una receta del oftalmólogo.

En pacientes infantiles la visión tiene una importancia fundamental en su aprendizaje y en su potencial desarrollo intelectual y social. En pacientes adultos la visión también juega un papel primordial en estas mismas facetas y además se obvia que en muchos casos tengan la posibilidad de disfrutar de la lectura o de un trabajo manual en visión de cerca cuando es probable que puedan tener una disfunción acomodativa o padecer presbicia.

Objetivos

El objetivo de este trabajo es recoger el procedimiento más adecuado y las adaptaciones necesarias en las pruebas de evaluación y tratamientos para facilitar la evaluación por parte del óptico-optometrista yla intervención si fuese necesaria.

Métodos

Este artículo resume mi trabajo de fin de Máster en Neurociencia Aplicada cursado en SAERA en 2018-2019 consistente en una revisión sistemática de documentos con un máximo de 20 años de antigüedad. En el documento original se consultaron 132 artículos científicos, 22 libros, 1 acta de congreso internacional, 1 trabajo fin de máster, 1 trabajo fin de grado y 11 contenidos de webs.

RESULTADOS

Definición y clasificación de los trastornos del desarrollo neurológico

“Entendiendo el desarrollo como el conjunto de cambios en la persona y en la conducta que la hacen más adaptada, se considera que un trastorno del desarrollo es aquella alteración, disfunción o dificultad del funcionamiento intelectual general y de la conducta adaptativa de una persona, que conlleva la necesidad de elementos de apoyo y recursos en el contexto donde se desenvuelve” (1).

Hay dos sistemas de clasificación de los TND ampliamente aceptados por la comunidad médica: el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría) y el CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades y Trastornos relacionados con la Salud Mental realizada por la OMS). Se ha tomado como referencia DSM-5 por ser el más afín al contenido del trabajo, aunque también se tiene en cuenta el CIE-10.

Tener un diagnóstico del trastorno del paciente que vamos a examinar nos sirve de ayuda para hacernos una idea de lo que nos vamos a encontrar pero en muchas ocasiones los padres o cuidadores difieren del diagnóstico dado y es preciso hablar primero con ellos para tener una visión más completa de la persona que vamos a tratar.

Tipo de trastorno

Cód. DSM-5

Cód.CIE-10

Discapacidades intelectuales

  

Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual)

  

Leve

317

(F70)

Moderado

318.0

(F71)

Grave

318.1

(F72)

Profundo

318.2

(F73)

Retraso global del desarrollo

315.8

(F88)

Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) no especificada

319

(F79)

Trastornos de la comunicación

  

Trastorno del lenguaje

315.32

(F80.2)

Trastorno fonológico

315.39

(F80.0)

Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo)

315.35

(F98.5)

Trastorno de la comunicación social (pragmático)

315.39

 

Trastorno de la comunicación no especificado

307.9

(F80.9)

Trastorno del espectro del autismo

299.00

(F84.0)

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

  

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

  

Presentación combinada

314.01

(F90.2)

Presentación predominante con falta de atención

314.00

(F90.0)

Presentación predominante hiperactiva / impulsiva

314.01

(F90.1)

Otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado

314.01

(F90.8)

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado

314.01

(F90.9)

Trastorno específico del aprendizaje

  

Con dificultades en la lectura (dislexia)

315.00

(F81.0)

Con dificultad en la expresión escrita (disortografía)

Con dificultad en la expresión escrita(disgrafía)

315.2

(F81.1)

(F81.8)

Con dificultad matemática (discalculia)

315.1

(F81.2)

Trastornos motores

  

Trastorno del desarrollo de la coordinación

315.4

(F82)

Trastorno de movimientos estereotipados

307.3

(F98.4)

Trastornos de tics

  

Trastorno de la Tourette.

307.23

(F95.2)

Trastorno de tics motores o vocales persistente (crónico).

307.22

(F95.1)

Trastorno de tics transitorio.

307.21

(F95.0)

Otro trastorno de tics especificado

307.20

(F95.8)

Trastorno de tics no especificado

307.20

(F95.9)

Otros trastornos del desarrollo neurológico

  

Otros trastornos del desarrollo neurológico especificado

315.8

 

Trastorno del desarrollo neurológico no especificado

315.9

 

Tabla 1. Clasificación de los trastornos del neurodesarrollo según DSM-5 versus CIE-10

 

En nuestra sociedad las actitudes negativas ante personas con TND son comunes aunque no se expresan a menudo. Se ha demostrado que los programas educativos que incluyen experiencias o simulaciones resultan en un cambio positivo en la actitud de los estudiantes profesionales de la salud hacia personas discapacitadas. Esto podría fomentarse a través de la participación activa de profesores y estudiantes en programas como el Special Olympics Lions Clubs International Opening Eyes (2).

La comunicación

Hay personas con TND y/o necesidades especiales que pueden presentar dificultades a nivel expresivo encontrando casos donde al individuo le será imposible utilizar el habla como medio para comunicarse. En ocasiones podremos aprovechar el potencial oral existente y en otros casos se tendrá que recurrir a sistemas aumentativos y/o alternativos de comunicación. Puede ayudar un álbum visual(3)(4)y también se pueden utilizar Sistemas Aumentativos y Alternativos de Comunicación(5).

Las recomendaciones para el profesorado en los casos de trastorno específico del lenguaje se pueden aplicar también a pacientes con necesidades especiales: hablar con claridad, corrección y a velocidad moderada, pronunciando todas las sílabas y evitar el lenguaje infantilizado. Reforzar cualquier emisión oral inicial así como proporcionar el tiempo necesario para comprender el mensaje y elaborar la respuesta.Preguntar facilitando la expresión (preguntas abiertas, de elección múltiple) y emplear el modelado para ayudarle a clarificar sus mensajes. Ofrecerle modelos de expresión, reconducir lo que el niño ha dicho recopilándolo de forma correcta. Reforzar los pequeños logros alcanzados.(6 pág. 136)

Previo a la evaluación

El Óptico-Optometrista no debe asumir que el paciente con TND no puede participar en el proceso del examen visual ya que una persona con problemas de comunicación no tiene por qué tener necesariamente un problema de comprensión. Nos proporcionará información útil y un punto de partida el hablar directamente con los cuidadores principales del paciente antes del inicio del examen así comopara cotejar cualquier diferencia que pueda haber entre otros informes y lo que ellos noten. Se pueden entregar cuestionarios previamente a la familia para hacer que la visita con el paciente sea más eficaz y así evitar que tenga que esperar y se ponga más nervioso antes del examen (7 pág. 8) (8 pág. 156).

En el examen visual las pruebas con especial dificultad serán aquellas que presenten luz brillante, instilación de gotas o que impliquen tocar su cara; se pueden utilizar técnicas distractoras como cantar una canción, contar números o recitar el alfabeto durante la prueba así como tener disponibles juguetes de estimulación sensorial para que puedan jugar con ellos. Se elegirán siempre las pruebas menos invasivas y fáciles de practicar (9).

El cuidado del paciente con necesidades especiales involucra a una multitud de profesionales pero, a pesar de la importancia de la comunicación en la atención al paciente, no está muy generalizada entre los diferentes profesionales que tienen que atender a este tipo de pacientes. A la par que el optometrista está informado por los informes de otros, el informe escrito que genere servirá para informar y educar a otros sobre la atención optométrica.

Anamnesis

Antes del examen es conveniente obtener información de otros profesionales:

  • Personal médico: anomalías sistémicas, limitaciones funcionales, medicación que pueda influir en su función visual (anticonvulsivos, ansiolíticos, antipsicóticos).
  • Personal educativo: posturas corporales, necesidades visuales para sus actividades en casa, colegio y/o centro de trabajo.
  • Personal rehabilitador: capacidades de desarrollo, percepción, habla y motricidad gruesa y oral; información sobre otras terapias que pueda seguir.

También interesan los antecedentes familiares relativos a la salud ocular y visual. La historia puede ilustrar cómo están involucradas las dinámicas familiares y los factores de estrés, qué variables deben considerarse en las recomendaciones y el plan de tratamiento.

Un aspecto importante al evaluar los síntomas en pacientes con necesidades especiales es que, de hecho, pueden ser asintomáticos a pasar de la prevalencia de síntomas oculares derivados del uso de determinados fármacos (10). Los cuestionarios de síntomas validados más utilizados son COVD-QOL(11) y ConvergenceInsufficiencySymptomSurvey(12).

Durante la evaluación

Durante la evaluación ayuda tener formularios para marcar respuestas y se debe ser flexible en el orden y las pautas de exploración priorizando las pruebas objetivas y en campo libre. En las pruebas subjetivas resultan más efectivas las pruebas por confrontación que no implican lenguaje oral ya que no necesitan de respuesta verbal y evitan una posible interferencia de problemas de comunicación y de identificación de las letras (13). La evaluación podría tomar varias sesiones.Con el consentimiento de los padres, la evaluación puede ser grabada en vídeo para dejar la información registrada y poder volver a ver de forma más objetiva y valorar en un momento posterior las respuestas de comportamiento y las observaciones cualitativas.

Se explica al paciente qué pretendemos que haga en cada momento aclarando todo lo que vaya a ir sucediendo de modo sencillo, sin resultar infantil en el caso de estar tratando con un adulto. Si el paciente se siente amenazado, se puede hacer previamente la prueba a un muñeco o al cuidador o también se pueden emplear estrategias de aproximación como empezar a utilizar el retinoscopio en sus piernas, después en sus hombros y luego pasar a sus ojos(7)(9)(14). Se ha de tener en cuenta que los pacientes con necesidades especiales tienen una alta probabilidad de padecer problemas de atención, relacionados frecuentemente con problemas de aprendizaje, que pueden influir dando resultados más bajos en algunas pruebas optométricas.

Medida objetiva del error refractivo

Es preferible realizar la retinoscopía estática con regla de esquiascopia y la distancia de trabajo del examinador corregida en una gafa ya montada. En la retinoscopía cicloplégica hay que tener especial cuidado en casos de síndrome de Down, parálisis cerebral u otras afectaciones del SNC (15)(16). Los autorrefractómetros portátiles son muy útiles para este tipo de pacientes al no requerir una postura fija y ser de menor tamaño.

Agudeza visual

Habrá que tener en cuenta más la edad neurológica que la cronológica. Los tests de preferencia de mirada se pueden utilizar incluso en niños menores de 1 año y son más sensibles que los optotipos de reconocimiento de letras o símbolos (17)(18). Los resultados de las tarjetas de Keeler y de Cardiff son equivalentes a los de los potenciales evocados visuales en niños con niveles leves a moderados de discapacidad intelectual (19).Los optotipos se pueden emplear desde los 3 años. El optotipo de Snellen es el más utilizado en la consulta ordinaria y un estímulo fiable para la estimación de la ambliopía y otras deficiencias de agudeza visual (20). En niños con problemas de aprendizaje se obtienen mejores resultados mediante los optotipos de confrontación(13). Para evitar el efecto de amontonamiento se elegirán optotipos en los que los símbolos se emborronan de manera uniforme conforme va disminuyendo su tamaño como la E de Snellen, la C de Landolt(21), el test de las ruedas rotas(22)(23) o los optotipos de Lea(24).

Función acomodativa

Muchos pacientes con TND tienen su función acomodativa reducida y además, la medicación puede afectarla como efecto secundario, por lo que es importante hacer una valoración en este tipo de población.El retraso acomodativo se medirá mediante la retinoscopía MEM con un optotipo de dificultad apropiada para la edad y el nivel cultural del paciente, esta prueba puede brindar información adicional útil cuando hay una baja amplitud de acomodación y con pacientes que no cooperan  (12)(25). Para medir la amplitud de acomodación la mejor opción es el método del alejamiento utilizando una sola letra que tiene que nombrar cuando la pueda enfocar(12). Para la flexibilidad acomodativa se pueden utilizar palabras simples de tres letras de tamaño de fuente N8 (12)(25).

Función binocular

Hay una gran prevalencia de estrabismos en pacientes con trastornos del neurodesarrollo. El primer paso será observar al paciente fijándose en su postura corporal, la postura de su cabeza y su simetría, la presencia de estrabismo y/o nistagmo.

Podemos evaluar la función binocular de manera objetiva mediante los tests de Brückner, Hirschberg y Krimsky. Aunque el cover test aporta una información muy fiable y precisa sobre la desviación binocular, se necesita la colaboración del paciente para mantener la fijación y obtener resultados valorables. Con la pruebade Worth se puede determinar existencia de supresión así como el tamaño y la profundidad del escotoma variando la distancia del examen y la iluminación de la habitación, se le puede pedir al paciente que toque los botones de colores.La evaluación del punto próximo de convergencia es un criterio esencial en el diagnóstico de la insuficiencia de convergencia (IC), uno de los trastornos más comunes de la visión binocular (12)(26)(27).

Para medir la disparidad de fijación generalmente se utilizan dos tipos de instrumentos: los que la miden directamente (disparómetro de Sheedy, tarjeta de Saladin, carta de Wesson, carta de Wolf) y los que únicamente miden la foria asociada (unidad de Mallet, linterna de Bernell, test vectográfico). También puede evaluarse mediante postimágenes, siendo útiles en aquellas ocasiones en las que no se tenga clara una correspondencia retiniana anómala o se baraje la posibilidad de prescribir prismas al paciente(28).Midiendo las vergencias fusionales se evalúa la capacidad del paciente de emplear sus vergencias para mantener una imagen simple de manera confortable (27). Se pueden medir tanto en distancia de lejos como de cerca, evaluando en primer lugar la vergencia fusional negativa (VNF) seguida de la vergencia fusional positiva (VFP) (12) y la técnica más adecuada será con barra de prismas.

Estereopsis

La estereopsis es el tercer grado de fusión binocular y no existe o es muy gruesa en casos de estrabismo o ambliopía, por lo que es una prueba muy útil para detectar una posible supresión o anomalía de la visión binocular.Una manera de medir la estereopsis de manera grosera es con la técnica puntero-pajita. De las pruebas de puntos aleatorios el test de Lang II es el que da mejor resultado por ser un test de confrontación y no precisar demasiada comunicación aunque en algunas personas puede haber rechazo al poner las gafas disociadoras (29).

Movimientos oculares (MO)

Un gran porcentaje de pacientes con TND tienen problemas de motilidad ocular por lo que es necesario evaluarlo en la revisión optométrica. No se debe suponer que los pacientes con necesidades especiales no hagan uso y disfrute de la lectura.Hay cuatro tipos de pruebas para evaluar los movimientos oculares: observacional (H diagnóstica), pruebas estandarizadas (NSUCO, Kin-Devick), DEM y pruebas computarizadas (Visagraph).

El DEM se ha criticado por estar basado en la suposición cuestionable de que la disfunción sacádica interferiría con los movimientos sacádicos horizontales, pero no con los verticales regulares y la prueba puede ser poco fiable (25). En todo caso, el DEM se recomienda con frecuencia como prueba para evaluar los MO y se utiliza ampliamente, lo que sugiere que aquellos que lo usan lo consideran fiable(30). Se puede considerar una prueba clínica fiable cuando se lo utiliza en las circunstancias para las que está destinado: en pruebas de evaluación y seguimiento para pacientes en un consultorio de terapia visual(31). El Visagraph necesita de una precisa alineación del instrumento con la cabeza del paciente y de una posición estática durante la medida, lo que es complicado en este tipo de pacientes.

Dominancia ocular

El hecho de que tengamos un ojo preferido podría ser, en teoría, de poca importancia en las asimetrías perceptuales hemisféricas ya que en condiciones normales, en humanos, cada ojo contribuye en la visión de ambos campos visuales. En tareas cognitivas, tener lateralidad cruzada ojo mano ha sido más o menos estigmatizado como un indicador de riesgo de dislexia y otras dificultades académicas. Existen indicaciones que sugieren que tener lateralizaciones en el sistema visual es ventajoso para el individuo y poca evidencia de que una lateralización diferente a la de la mayoría de las personas o lateralidad cruzada ojo-mano refleje un rendimiento no óptimo (32).

Visión cromática

Los defectos en la visión cromática genéticos son típicamente simétricos en ambos ojos y estables durante toda la vida teniendo una mayor prevalencia en varones que en mujeres debido a que el defecto está asociado al cromosoma X. Los colores más afectados son el rojo y el verde. Con el test de IshiHara los niños pueden tener dificultades al trazar las por tener muy poco tiempo de atención (TDAH) o poca destreza manual (parálisis cerebral). Resulta más fácil y efectiva la tarea de emparejamiento de imágenes del test de Color Vision TestingMadeEasy (CVTME), que tiene una compatibilidad del 100% con el test de IshiHara(29).

Campo visual

El objetivo será descubrir restricciones en áreas periféricas que pueden ser compensadas con giros de cabeza o cambios posturales que hayan pasado inadvertidos a su familia o cuidadores. Se puede realizar con muñecos y la ayuda de otra persona, aunque la varilla parpadeante de LEA, en la que se puede variar la luminosidad del estímulo, tiene la ventaja de que para la prueba sólo es necesaria una persona y los resultados son más exactos (8 pág. 170). La campimetría computarizada en pacientes con TND tiene el inconveniente de que se necesita mucha colaboración y una posición estable durante la prueba, que puede durar 15-20 minutos.

Presión intraocular (PIO)

Aunque latonometría de aplanamiento de Goldmannes el método más preciso, es el que tiene el procedimiento más invasivo siendo necesaria la colaboración del paciente para mantener la cabeza apoyada en la mentonera y la fijación estable.Si fuera necesario tomar la PIO por sospecha de glaucoma también se podría considerar la opción de medirlo bajo sedación.

El tonómetro iCare es un instrumento de mano que no necesita anestesia con una precisión comparable a la tonometría de contacto y a la de aire excepto en córneas delgadas (33)(34).También se pueden utilizar tonómetros portátiles que no necesitan del apoyo de la cabeza en una mentonera.

Evaluación de los segmentos anterior y posterior

El tratamiento de la salud ocular de la población especial cubre una amplia gama de afecciones congénitas y adquiridas, es probable ver una o más durante la atención de pacientes con TND. La identificación no sólo es vital para la preservación de la visión y la salud ocular en general, sino que también puede ser importante para descubrir afecciones sistémicas asociadas previamente desconocidas. La evaluación del segmento anterior se puede realizar mediante lámpara de hendidura o con luz y una lente de 20D. Se puede llevar a cabo con el paciente tumbado en una camilla o recostado sobre sus padres si es necesario para que esté más tranquilo. En caso de fotosensibilidad se puede considerar el uso de luz verde para el examen. Si no hay colaboración, se puede tomar retinografía bajo sedación con control médico.

Evaluación de la percepción visual en el paciente con necesidades especiales

El hecho de no diagnosticar los trastornos del procesamiento de la información visual puede afectar negativamente la calidad de vida, el rendimiento académico, el empleo y las oportunidades de aprendizaje de una persona. La autoestima y las relaciones con los compañeros también se verán obstaculizadas. Los optometristas, como miembros del equipo multidisciplinario, deben diagnosticar y ayudar a tratar problemas de visión relacionados con el aprendizaje, ya sea con sus propios medios o refiriendo a los pacientes con necesidades especiales para su evaluación y control por parte de otros especialistas.

El evaluar la percepción visual es importante para obtener un diagnóstico preciso de las carencias de percepción visual que tenga el paciente y de este modo programar las diferentes fases del programa de entrenamiento e integrarlas en el programa global que hubiera que realizar si es que hay que trabajar más áreas ayudando a personalizar el tratamiento lo más adecuadamente posible en cada caso.

En la evaluación de la percepción visual es preferible utilizar pruebas estandarizadas. Deberemos observar: comprensión de las instrucciones, influencia de la fatiga y dificultad de la tarea, estilo de tramitación y respuesta, postura del cuerpo y su conciencia, movimientos y control motor, funcionamiento de papel-lápiz, estrategias de ayuda (subvocalización, fuerza motora, memoria, comparaciones, vocalización de la tarea ejecutada), reconocimiento de error y adecuación de los cambios (35).

Evaluación de las habilidades visuales

  • Habilidades visoespaciales. Permiten a las personas desarrollar una conciencia de coordinación entre su espacio interno y el externo, son utilizadas para interactuar con el mundo que les rodean. Resultan imprescindibles para un correcto desarrollo del equilibrio y del control del cuerpo y la localización de objetos en el espacio tridimensional. Además, los símbolos lingüísticos y matemáticos se basan en una cierta dirección relativa para su correcta identificación, por lo que se necesita tener una buena conciencia direccional para su descifrado.
  • Habilidades de análisis visual. Se utilizan para identificar, clasificar, organizar, almacenar y recordar visualmente la información percibida. La cantidad de estímulos visuales que se presentan a una persona es enorme y el individuo debe filtrar selectivamente esa información y atender a las piezas que le proporcionan información significativa y promover su realización con éxito.
  • Habilidades de integración visual. Hay habilidades visuales de integración intramodal (visual-visual) como el aprendizaje de una nueva palabra, en la que se asocia su grafismo con la imagen de representación mental. Y hay otras habilidades de integración visual de categoría intermodal, que implican la coordinación de estímulos recibidos en diferentes modalidades perceptivas, como visual-auditiva (asociación grafismo-sonido) y visual-motora (verbalizar o escribir la palabra).

Pruebas compuestas como el TVPS o el MVPT evalúan varias de estas habilidades(36).

Categoría

Subcategoría

Test evaluación

Habilidades

viso-espaciales

Integración bilateral

BOT-2 (37)(38)

Ángeles de pie(35)

Figura universal(39 pág. 141)

Círculos en la pizarra

Lateralidad

Fingertapping Test (FFT)(40)

Prueba de lateralidad de Piaget

Direccionalidad

Gardner: juego, ejecución y reconocimiento.

Test de frecuencia de inversiones.(RTF) (41)

Inversiones de Jordan izquierda-derecha(42)

Habilidades de

análisis visual

Discriminación visual

TVPS: discriminación visual

MVPT: discriminación visual

Relaciones viso-espaciales

TVPS: relaciones viso-espaciales

MVPT: relaciones espaciales

Figura fondo visual

TVPS: figura fondo visual

MVPT: figurafondo visual

Memoria visual espacial

TVPS: memoria visual

MVPT: memoria visual

Memoria visual secuencial

TVPS: memoria visual secuencial

Constancia visual

TVPS: constancia visual de forma

Cierre visual

TVPS: cierre visual

MVPT: cierre visual

  

Figura Compleja de Rey

Prueba del desarrollo de la percepción visual. (DTVP-2)

Habilidades de

integración visual

Integración viso-motora

Prueba de Desarrollo de Integración Visual-Motor (Beery VMI)

Test de Habilidades Visomotoras. (TVMS-3)

Copia de oraciones Wold

Test de Análisis de Lecto-Escritura. (TALE)

Integración viso-auditiva

Prueba de integración visual auditiva de Birch Belmont

TAPS: Dígitos adelante

VADS

Integración viso-verbal

DEM: subprueba vertical

Visualización

TAPS: Dígitos adelante

Tabla 2. Evaluación de las habilidades visuales

 

Evaluación de otras habilidades relacionadas con la percepción visual

Es muy importante conocer el nivel de inteligencia del sujeto porque uno de los factores que nos hará decidirnos por utilizar un entrenamiento en percepción visual es la discrepancia entre los resultados obtenidos en estas pruebas y los obtenidos al evaluar la inteligencia (43). Se suelen emplear la Escala de Weschler para niños (WISC-IV) (44), la Escala de Weschler para adultos(WAIS-IV)(44) y el Análisis de las estructuras cognitivas de Wachs (WACS).

La prueba de Aptitudes primarias revisado (PMA-R) permite una evaluación de las principales aptitudes relacionadas con la inteligencia, consta de 5 subpruebas (verbal, espacial, razonamiento lógico, numérico y fluidez verbal) y se utiliza en contextos escolares, clínicos, forenses o de recursos humanos. El Test de variables de atención (TOVA)evalúa la atención visual y auditiva y se usa generalmente para diagnosticar trastorno por déficit de atención en lugar de trastornos de atención visual específicos desde los 4 años de edad.

Es muy conveniente conocer el rendimiento lector del sujeto, para ello se deben utilizar pruebas de lectura como el BECOLE o el PECO, que suelen utilizar psicólogos y pedagogos, pero que también pueden utilizar optometristas siempre y cuando acrediten su especialización en problemas de aprendizaje. Con la Evaluación de la discriminación auditiva y fonológica (EDAF) podemos evaluar la percepción auditiva que tiene una relación directa con la lectura y la atención en clase.

Para evaluar la memoria de trabajo se puede utilizar el Test de Memoria Auditiva y Visual de Dígitos(VADS), con la que se valora la capacidad de integrar la información visual y auditiva recibida con su correspondiente respuesta oral y escrita. Un bajo rendimiento podría estar incidida por tres factores fundamentales: disfunción neurológica, lesión cerebral, pobre memoria visual.

La integración sensorial es el conjunto de procesos neurológicos realizados por el Sistema Nervioso Central (S.N.C.) que permiten la elaboración de un único mapa mental a partir de la información suministrada por las diferentes modalidades sensoriales(45).El 80% de lo aprendido se recibe normalmente a través del canal sensorial visual. Las habilidades visoperceptivas tienen una relación directa con la lectura y, aunque todas tienen gran influencia, la memoria y la discriminación visuales son las que muestran una relación más fuerte con la capacidad de lectura (46).

Generalidades del tratamiento de las disfunciones visuales

La investigación ha demostrado que la terapia visual optométrica puede ser una opción de tratamiento eficaz para las disfunciones de la motilidad ocular, trastornos binoculares no estrábicos, trastornos acomodativos, estrabismo, ambliopía, trastornos del procesamiento de la información visual, incluida la integración visual-motora e integración con otras modalidades sensoriales así como secuelas visuales en casos de daño cerebral adquirido.

A la hora de empezar con un programa de entrenamiento perceptivo-visual debemos conocer previamente el nivel de inteligencia ya que puede influir en la obtención de un diagnóstico correcto y tendremos que adecuar a su nivel de inteligencia el programa de entrenamiento conociendo desde qué punto partimos y sus limitaciones de cara a las metas propuestas con un papel activo del paciente en la terapia.

Antes de iniciar cualquier programa de terapia, deben tenerse en cuenta diversos factores específicos del individuo, como la viabilidad y la motivación. Las metas y expectativas determinadas deben ser realistas con relación al potencial del paciente enfatizando el deseo de progreso, no de perfección. Puede darse el caso de que los objetivos previstos en la terapia no sean los mismos por parte del paciente o su familia y por parte del optometrista. Hay que considerar todos los objetivos a corto y a largo plazo y elaborar un cronograma para las primeras semanas o meses teniendo en cuenta que el tratamiento puede alargarse durante años y habrá que ir reajustando el programa en función de las necesidades que vayan surgiendo.Hay ciertos principios o modelos que se pueden aplicar para ayudar a organizar el programa de terapia:

Ciuffreda y Ludlam ofrecen un modelo conceptual para abordar casos de traumatismo craneoencefálico (TCE) leves, que pueden aplicarse a pacientes con necesidades especiales y sugieren abordar el caso utilizando cuatro niveles(47)(48): examen optométrico básico, problemas de visión basados en oculomotores, problemas de visión no basados en oculomotores y problemas no basados en la visión. Para algunos pacientes con necesidades especiales, los problemas no relacionados con la visión tienen prioridad, por lo que parte del plan de tratamiento incluye la integración del tratamiento con otros profesionales, como terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y patólogos del habla y el lenguaje (8 pág. 307).

Durante la terapia es útil aplicar el principio de resolución de problemas de Pepper(49)(8 pág. 308)para ajustar los ejercicios y su dificultad a las necesidades del paciente, el cual recomienda guiar el progreso a lo largo de los siguientes cinco pasos:

Paso 1. ¿Puedo hacerlo? “¿Puedo fijar el objetivo?” Sí.

Paso 2. ¿Cómo de bien puedo hacerlo? Con qué facilidad el paciente puede localizar el objetivo, ¿requiere esfuerzo excesivo?

Paso 3. ¿Cuánto tiempo puedo hacerlo? Observar la capacidad del paciente para mantener la actividad durante el tiempo suficiente.

Paso 4. ¿Puedo aceptar el cambio?El profesional puede modificar el entorno para promover un mayor aprendizaje. Por ejemplo, un niño puede ser capaz de sostener la fijación del objetivo desde una posición sentada, pero no puede hacerlo mientras está de pie.

Paso 5 ¿Puedo resolver problemas?¿Cómo de bien puede recuperarse un paciente si las exigencias de la tarea son demasiado grandes? Si el equilibrio del paciente interfiere con su capacidad para mantener la fijación, ¿puede reconocer el problema e intentar reconsiderarlo antes de volver a intentar la fijación?

Técnicas para pacientes con nivel bajo de inteligencia

Vidal López aconseja las siguientes técnicas para utilizar con pacientes con un nivel bajo de inteligencia durante la terapia visual(50 pág. 13). Las instrucciones deben ser sencillas, con frases cortas y palabras inequívocas, hablando pausadamente y con un tono de voz tranquilo. Se apoyarán las instrucciones con gesticulaciones para dar más énfasis y mantener la atención del paciente evitando dar instrucciones mientras el paciente está realizando algún ejercicio.Es conveniente tocar de vez en cuando al paciente tras hablar con él para atraer su atención. Utilizar ejercicios de poca duración o dividir la prueba en varias partes proporcionando realimentación sobre cómo se está realizando la tarea y tratar de mantener su motivación y realizar cambios en los procedimientos para evitar el cansancio o falta de estrés.

Estrategias para pacientes con TDAH

En el mismo manual, Vidal López (50 págs. 21-22), citando a Groffamn(51), ofrece las siguientes estrategias para pacientes con inatención y/o hiperactividad:

Estructurar la sesión de manera definida y constante, con reglas y consecuencias de ciertos comportamientos claramente definidas. Utilizar actividades con alto interés para el paciente, pudiendo dividirla tarea en varias partes para evitar distracciones y cambiando de tarea a menudo. Dar instrucciones claras, de una en una,asegurándose de que el paciente es capaz de cumplirlas. Incluir actividades motoras gruesas junto con la terapia visual.

Organizar correctamente la sala de entrenamientos visuales utilizando una sala cerrada donde no se vea el exterior, cerca del terapeuta y lejos de otras personas permitiendo al paciente que utilice al principio instrumentos de campo cerrado dejando cierta libertad para que pueda levantarse, cambiar de postura, etc.

Discapacidad intelectual (DI)

Las personas con DI con frecuencia tienen múltiples anomalías, por ejemplo, discapacidad auditiva o visual, enfermedades cardiovasculares o la aparición temprana de fragilidad, en comparación con la población general.Aunque el examen y el tratamiento optométrico en este tipo de población puede ser muy complicado, es necesario plantear una actuación personalizada en la medida de las necesidades y la colaboración del paciente(52)(53). Estas personas dependen en gran medida de sus sistemas visuales para comunicarse e interactuar con su entorno y estos factores pueden influir en sus vidas personales y complicar la comunicación social, lo que puede conducir a la depresión. Las consecuencias podrían incluir una calidad de vida reducida y una participación limitada en un entorno de trabajo.

Estas personas no suelen tener revisiones visuales (algunas no las han tenido nunca), sobre todo cuando se trata de casos severos y profundos aunque tienen una necesidad significativa de atención optométrica temprana y regular y está comprobado que el corregir defectos refractivos y mejorar la calidad visual proporciona una calidad de vida superior, un mejor comportamiento y un incremento de las habilidades motoras gruesas y finas(54).

Es probable que la evaluación de la calidad de vida sea problemática en esta población con el cuestionario QOL,Ciu y cols. diseñaron un cuestionario pendiente de validación (55)para evaluar la calidad de vida subjetiva relacionada con la visión en niños con discapacidad intelectual en base a 3 cuestionarios ya validados(56)(57)(58) utilizando pictogramas para las respuestas con buen resultado.

Trastornos de la comunicación

El lenguaje constituye un elemento clave para la comunicación con otras personas y además es fundamental en el ámbito escolar porque además, el desarrollo lenguaje influye decisivamente en la lectura. Las dificultades lingüísticas, tanto en su adquisición como en su desarrollo, se relacionan con el fracaso escolar y requieren una especial atención por parte de los profesionales correspondientes.

El tratamiento principal de este tipo de pacientes es competencia del logopeda, del maestro en audición y lenguaje o del psicólogo de la percepción y en muchas ocasiones, los niños con dificultades en el lenguaje tienen asociados problemas como dificultades de aprendizaje y,a veces, también dificultades a nivel motor y problemas visuales.

Trastorno del espectro del autismo (TEA)

El término espectro se refiere a la tremenda variación en cómo se manifiesta la condición. Las personas con trastorno del espectro autista (TEA) experimentan dificultades para desarrollar habilidades visual-espaciales adecuadas, como conciencia corporal, ubicación corporal en el espacio, relacionar objetos con uno mismo y otros, y razonamiento lógico visual, que a menudo compensan basándose en la realimentación táctil o cinestésica. Se ha encontrado que el cierre visual se reduce en niños con retraso generalizado del desarrollo(59). Sin embargo, se ha encontrado un desempeño superior en individuos que tienen un alto rendimiento en tareas que involucran el reconocimiento de patrones en relación con los mapas(60). También se ha informado que las personas con TEA, trastornos por déficit de atención y síndrome de X frágil tienen dificultades para integrar la información visual con la información de otros sentidos (61).

Aunque ellos no reporten síntomas, los familiares pueden observar cambios en el comportamiento, mayor irritabilidad, falta de cooperación o pérdida de apetito.Los síntomas que más impactan la capacidad del individuo para funcionar y que presentan el mayor desafío para el optometrista se deben a funciones de procesamiento visual más complejas: hipersensibilidad visual, hiposensibilidad visual, percepción del color, fotosensibilidad, procesamiento visoespacial y visomotor, conciencia espacial, procesamiento de estímulos centrales y periféricos, cierre visual, integración de la visión con otros sentidos, diferencias en el procesamiento de las caras, mirada cambiante, procesamiento del movimiento, aversión a la mirada (evita el contacto visual en la región de los ojos), visión lateral, aleteo de manos y movimiento de dedos cerca de la cara (62)(63)

Se han publicado informes de casos que reportaron mejoras positivas en la postura y el equilibrio, el comportamiento y el lenguaje al usar prismas gemelos, así como una mejora de la conciencia espacial y las habilidades motoras visuales mediante la terapia de visión optométrica (64)(65)(66)(67).

Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

El tratamiento farmacológico más frecuente para la hiperactividad es la prescripción de psicoestimulantes que pueden generar algunas consecuencias negativas como inhibición social, reducción del apetito, insomnio, irritabilidad, dolor de cabeza y de estómago y ansiedad con síntomas tales como onicofagia y efecto de “conducta rebote” por la tarde y al anochecer  (6 págs. 257-265). Ferré y Ferré ofrecen un enfoque multidimensional del TDAH en su libro “La otra cara de la hiperactividad” que es interesante de estudiar(68).

Numerosos estudios reportan una incidencia significativamente mayor de TDAH entre los niños con insuficiencia de convergencia. También se ha encontrado que el rasgo de TDAH es común en niños con exotropía intermitente y que los niños con TDAH tienen una mayor frecuencia de anomalías oculares y visuales (percepción de profundidad, visión periférica, búsqueda visual, procesamiento visual), sugiriendo una alteración precoz del desarrollo de los tejidos neuronales y vasculares en el sistema nervioso central(69).

Además, entre los niños que presentan problemas visuales no refractivos hay más incidencia de TDAH (70). Borsting y cols. encontraron que los niños en edad escolar con disfunción acomodativa o insuficiencia de convergencia (IC) sintomática tienen una mayor frecuencia de conductas relacionadas con el rendimiento escolar y la atención, según las mediciones con CPRS-R:S(71). Rouse y cols. también encontraron relación entre la IC sintomática y el TDAH incluso en casos en los que los padres no habían reportado TDAH (72).

Hay que tener especial cuidado con niños discapacitados visuales ya que hay solapamiento de síntomas entre esta discapacidad y el diagnóstico con criterios subjetivos del TDAH(73).

En todos los casos de dificultad de conexión interhemisférica, acostumbramos a encontrar un gradomayor o menor de déficit binocular, que, a su vez, dificulta la llegada de información integrada y simultánea a los dos hemisferios cerebrales. El programa de entrenamiento visual incluirá ejercicios para controlar el desarrollo de las habilidades visuales hasta lograr que el sistema tenga una buena organización, un buen nivel de automatismo y un grado de integración que asegure la estabilidad (68 pág. 309).

Trastornos específicos del aprendizaje

– Dislexia

La terapia más importante para la dislexia es la enseñanza individualizada y estructurada (6). El déficit es casi siempre de origen multifactorial y requiere de un equipo multidisciplinar en la evaluación psicoeducativa que, por lo general, en la actualidad no incluye una opinión optométrica.

La labor del optometrista consiste en un asesoramiento ponderado sobre la importancia de los factores visuales. Los optometristas no tratamos la dislexia ni enseñamos a leer, tratamos a las personas con dificultades de aprendizaje que tienen disfunciones visuales que interfieren con su capacidad de uso de la visión para aprender a leer. En algunas escuelas el aprendizaje y la práctica intensiva de lectura se introducen desde preescolar, por lo que las demandas visuales aumentan dramáticamente en un sistema visual que puede no ser lo suficientemente fuerte como para hacerle frente(25)(74)(75).

Hay alguna evidencia de que la sensibilidad al contraste en los disléxicos mejora con los filtros de color. Se sugiere que en los no disléxicos el azul hace una pequeña entrada inhibitoria al sistema de luminancia acromática y que esta entrada es particularmente amarilla, mucho mayor en los niños ayudados por los filtros amarillos, lo que mejora el rendimiento con un efecto “azul negativo” (76).En los casos en los que no hay trastorno visual o éste ya ha sido tratado también se puede considerar el uso de filtros coloreados probando con superposiciones de diferentes colores (77). Como hay un fuerte efecto placebo (que puede ser útil en sí mismo), esa parte del asesoramiento a los padres debería ser realizado sin el niño presente.

– Disgrafía

A nivel funcional se distinguen dos tipos de disgrafía (6 págs. 72-79): de tipo disléxico (errores de contenido, correspondiente a la disortografía) y de tipo motriz o caligráfica (errores que afectan a los aspectos de forma y trazado de la escritura).

La escritura a mano es una habilidad perceptiva-motora compleja que abarca una combinación de habilidades de coordinación visual-motora, planificación motora, cognitiva y perceptiva, así como sensibilidades táctiles y kinestésicas (78). Los enfoques de tratamiento de escritura a mano incluyen perceptivo-motor, visual-motor, control motor, ejercicios individualizados e instrucción adicional de escritura a mano. La forma de trabajarlo es seguir un orden jerárquico teniendo en cuenta el desarrollo neurológico: control postural, conceptos espaciales, coordinación visomotora y percepción visual (79).

– Disortografía

En la evaluación de la disortografía se valoran: inteligencia general, lectura y escritura, percepción y discriminación auditivas, percepción y discriminación visuales, percepción espacial, percepción temporal, memoria auditiva, memoria visual, vocabulario, articulación y conciencia fonológica.

Además del tratamiento recomendado para la disgrafía, en la disortografía cabría añadir el trabajo de la memoria visual. Si nos encontramos ante una disortografía de carácter visoespacial con errores de rotaciones y substituciones de letras e inversiones en el orden de éstas, tendremos que dar prioridad a aquellos ejercicios relativos a la orientación espacial, la lateralidad y la percepción visual.

– Discalculia

Las habilidades que pueden estar afectadas en casos de discalculia son: lingüísticas, perceptivas (reconocimiento o lectura de símbolos numéricos o signos aritméticos y agrupamiento de objetos), atencionales, matemáticas, atención selectiva, percepción visual (diferenciación figura-fondo, discriminación espacial, orientación espacial, lentitud perceptiva), procesamiento auditivo (coordinación auditiva temporal), memoria (corto y largo plazos), autoconcepto negativo, atribuciones, conducta y estrategias metacognitivas(80).

Es importante tener en cuenta que una variedad de factores emocionales y sociales interactúan con la adquisición exitosa de habilidades matemáticas (recompensa, mentalidad positiva, ansiedad, tipo de instrucciones, ESE, etc.) y todos ellos pueden impactar negativamente el aprendizaje en DD. (81)

Trastornos motores

– Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC)

Los términos TDC y dispraxia del desarrollo se utilizan generalmente como sinónimos en la literatura científica. Las dificultades de coordinación motora están asociadas con una serie de TDN como el TEA, el TDAH y la dislexia, y son fundamentales para los criterios diagnósticos para el TDC. Además, las dificultades generales de coordinación han sido reportadas en niños con ansiedad y depresión (82).

La rehabilitación y el tratamiento de TDC se fundamentan en la oportuna detección precoz y la posible estimulación temprana a nivel psicomotor con el fin de instaurar las bases neurofuncionales oportunas para el posterior desarrollo de correctos patrones motrices. Los niños con dispraxia pueden mostrar un mal juicio continuo de la distancia y el tiempo, la incapacidad de coordinar movimientos complejos para participar en deportes relacionados con la edad, dificultades en las habilidades de manipulación, baja autoestima y confianza, tiempos de reacción lentos e ineficientes, movimientos mal sincronizados que carecen de ritmo, mala condición física y físicamente menos activos que los niños de la misma edad sin dificultades motoras.

Los niños con deficiencias de integración sensorial con habilidades oculomotoras deficientes podrían beneficiarse del entrenamiento oculomotor (83 pág. 286). Hay una continuidad de enfoque entre estas dos terapias complementarias: integración sensorial en terapia ocupacional y terapia visual optométrica que tienen estrechos vínculos y pueden beneficiar a los pacientes si existe un trabajo de equipo interprofesional (84).

– Trastorno de tics

Shames y cols. (85) reportaron el caso de un niño de 8 años que presentaba refracción inestable, anisometropía, topografía anormal y aberrometría debida a distorsiones corneales asociadas al hábito crónico de frotamiento anormal de los ojos, sin antecedentes de picazón o alergia ocular. La evaluación psiquiátrica mostró TDAH complicado con ansiedad. El tratamiento farmacológico del TDAH y la terapia de juego para la ansiedad mejoró el control del comportamiento obsesivo, incluido el hábito de frotamiento. Esta mejora se asoció con una mejora notable en la refracción, la topografía de la córnea y la aberrometría.

– Blefarospasmo

Esta condición generalmente comienza con un aumento del parpadeo, que progresa gradualmente hacia el cierre total del párpado donde el paciente no puede abrir los ojos y está funcionalmente ciego. Los signos pueden ser asimétricos y pueden desaparecer durante el sueño. La afección suele ser idiopática, aunque puede desencadenarse por estrés, trauma o menopausia. También puede darse un blefarospasmo secundario a otra patología.

– Espasmo hemifacial.

Se caracteriza por espasmos involuntarios impredecibles que contraen los músculos de un lado de la cara, inervados por el nervio facial. Esta condición probablemente se deba a la compresión de un vaso anormal de la raíz del nervio facial a medida que surge del tronco encefálico y en raras ocasiones puede haber un tumor en la parte posterior de la fosa.

– Síndrome de Meige.

El síndrome de Meige es una combinación de blefarospasmo y distonía oromandibular. El tratamiento de elección son las inyecciones de toxina botulínica tipo A en el músculo afectado aunque también se han utilizado clonazepam, henzhexol y acupuntura.

DISCUSIÓN

El óptico-optometrista puede evaluar y tratar la función visual de pacientes con necesidades especiales y TND mediante la elección de las pruebas y la adaptación del protocolo ordinario. Debe estar familiarizado con este tipo de personas y puede y debe ser un referente del cuidado de su salud visual para las familias y otros profesionales.Puede colaborar con otros profesionales sanitarios y rehabilitadores. Se hace necesaria más formación específica en torno a la atención de este tipo de pacientes.

La terapia visual optométrica puede ser una opción de tratamiento eficaz para las disfunciones visuales, teniendo en cuenta el nivel de inteligencia y motivación a corto, medio y largo plazo con los reajustes oportunos en función de las necesidades de cada momento. Se debe tener en cuenta la importancia del control postural y de la función oculomotora para las relaciones con el exterior y la localización espacial. Son útiles el modelo conceptual de Ciuffreda y cols. y el principio de resolución de problemas de Pepper.

RESUMEN

Objetivo: recoger el procedimiento más adecuado y las adaptaciones necesarias en las pruebas de evaluación y tratamientos en pacientes con trastornos del neurodesarrollo para facilitar la evaluación por parte del óptico-optometrista y la intervención si fuese necesaria.

Metodología: análisis bibliográfico tomando como referencia principal la clasificación del manual DSM-5, teniendo en cuenta el CIE-10, centrándose la búsqueda bibliográfica en artículos científicos de los últimos 20 años.

Resultados: En el documento original se consultaron 132 artículos científicos, 22 libros, 1 acta de congreso internacional, 1 trabajo fin de máster, 1 trabajo fin de grado y 11 contenidos de webs. En el presente artículos e incluyen las 85 referencias más importantes.

Conclusiones: El óptico-optometrista puede evaluar y tratar la función visual de pacientes con necesidades especiales y TND mediante la elección de las pruebas y la adaptación del protocolo ordinario. Puede colaborar con otros profesionales sanitarios y rehabilitadores. La terapia visual optométrica puede ser una opción de tratamiento eficaz para las disfunciones visuales en estos pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

optometría, visión, terapia visual, ortóptica, acomodación ocular, visión binocular, oculomotricidad, pacientes con necesidades especiales, trastornos del neurodesarrollo, discapacidad intelectual, retraso mental, trastornos de la comunicación, autismo, TDAH, hiperactividad, déficit de atención, trastornos del aprendizaje, dislexia, disgrafía, disortografía, discalculia, trastornos motores, dispraxia, tics.

Optometría adaptada, pacientes con necesidades especiales, trastornos del neurodesarrollo.

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LECTURAS RELACIONADAS

Título: Manual práctico para niños con dificultades en el aprendizaje

Autores: C.A. Jáuregui, C.A. Mora, D.M. Carrillo y otros.

Resumen: Los trastornos específicos del aprendizaje se manifiestan como una dificultad del niño para progresar en un área académica específica. Estos problemas se han incrementado en los últimos años, y aunque los profesionales de la salud y del sector educativo han tomado una mayor conciencia frente a esta problemática, los niños difícilmente cuentan con un tratamiento acorde con sus necesidades educativas, y por ello algunos terminan desescolarizados.

El equipo interdisciplinario de la ESE Hospital Santa Matilde de Madrid (Cundinamarca), en cabeza de César Alberto Jáuregui Reina, ha diseñado este manual en el que se detalla un plan de intervención para rehabilitar y potenciar a niños con dificultades en el aprendizaje.

Es preciso ser conscientes de que el éxito del niño para adaptarse a su contexto escolar no solo depende de sus profesores o del sistema educativo, sino también de la participación activa de todas las personas preocupadas por su bienestar.

Este manual permitirá potenciar los procesos psicológicos básicos y superiores que estén más afectados en cada problema específico del aprendizaje (dislexia, disgrafia y discalculia) o en sus comorbilidades (dislalia, trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, trastorno del desarrollo de la coordinación, etc.). Se parte de la premisa de que estimular los dispositivos básicos del aprendizaje (como la sensopercepción, la coordinación visomotriz, la atención y la memoria) y las funciones cerebrales superiores (como el lenguaje y el pensamiento) influye directamente en el desempeño de cada niño.

Este libro será muy útil para los equipos de salud, docentes y padres de familia, ya que contiene una serie de actividades prácticas que pueden ser desarrolladas con elementos de uso común, fáciles de adquirir y adaptables a cualquier contexto.

 

Título: Manual de Terapia Visual

Autor: Joaquín Vidal López

Resumen: El Manual de Terapia Visual que presentamos es una guía ideal para todos aquellos especialistas de la Salud Visual que deseen conocer las distintas técnicas que pueden utilizar para tratar las disfunciones de la acomodación ocular, la binocularidad y la motilidad ocular en general desde una perspectiva multidisciplinar. A lo largo de este Manual veremos qué entendemos por terapia visual, también llamada entrenamientos visuales u ortóptica, su evolución histórica, las características personales que pueden afectar al éxito de esta terapia y los conceptos fundamentales que hay que tener en cuenta al aplicar cualquier programa de terapia visual. También se describirán los aspectos fundamentales a tener en cuenta para desarrollar con éxito un programa de terapia visual y cómo debe ser la atención que proporcionemos a los pacientes que requieran de este servicio profesional.

Por último, se describirán los procedimientos de evaluación y tratamiento de la ambliopía, el estrabismo, las disfunciones oculomotoras, las disfunciones de la acomodación ocular y las disfunciones binoculares, poniendo en cada capítulo el foco de atención en los ejercicios que podremos llevar a cabo en cada caso y en las modificaciones que podremos introducir para aumentar o reducir el nivel de dificultad de las tareas.

 

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