Por Rosa María Ramos Marín
Óptico-Optometrista y alumna del Curso de Experto en Optometría Clínica de SAERA
Como sabemos, en el polo anterior del ojo podemos observar muchos elementos visuales, determinar si el ojo goza o no de salud visual, además de determinar si una adaptación de lentes de contacto está correcta o ver si éstas se comportan correctamente. Para ello, uno de los sistemas más importantes con los que el óptico-optometrista trabaja es el biomicroscopio. Éste es muy utilizado en clínica y está compuesto por dos partes diferenciadas: un sistema de observación y un sistema de iluminación. Podemos observar: párpados, película lagrimal, conjuntivas, limbo esclerocorneal, cornea, iris, cámara anterior, pupila y cristalino.
En este caso, nos vamos a centrar más en las técnicas de iluminación que nos permiten determinar si el cristalino está en el estado correcto o nos encontramos ante alguna patología o alteración del mismo.
Antes de adentrarnos en ello, explicaremos de qué partes consta el biomicroscopio.
SISTEMA DE OBSERVACIÓN
ESTEREOMICROSCOPIO: Como su propio nombre indica es un microscopio. En éste, la distancia binocular se puede modificar. Permite observar las distintas estructuras con estereopsis, lo cual nos permite ver la profundidad y el relieve de todo.
SISTEMAS DE AUMENTOS: El rango de aumentos puede variar entre 5x y 40x. Los aumentos altos nos ofrecen un campo visual menor al tener menos profundidad de foco. En algunos cambiamos de unos aumentos a otros mediante una ruleta con la que podemos subir de aumentos, y en otros, solo disponemos de una palanca con dos aumentos, con lo cual, en estos últimos podemos cambiar los oculares por otros de mayor aumento, ampliando así el rango disponible.
DESPLAZAMIENTO COAXIAL: El foco del sistema de observación coincide con el foco del haz de luz, y ambos sistemas se desplazan girando en torno a este foco común. Así, aunque rotemos cualquiera de los dos sistemas, solo varía el ángulo de observación o de incidencia de la luz, pero no el punto de observación ni su enfoque.
SISTEMA DE ILUMINACIÓN
LÁMPARA DE HENDIDURA: Dispone de una fuente de luz cuya intensidad, altura y anchura se puede modificar según las necesidades. El haz de luz es dirigido a un foco que coincide con el foco del sistema de observación.
CLICK-OFF: Permite el desajuste de la dirección del sistema de iluminación para técnicas de iluminación indirecta.
LENTE DIFUSORA: Lente esmerilada. Situándola delante del foco de luz la difumina y produce una iluminación homogénea sobre el polo anterior. Si la colocamos, conseguimos una imagen sin mucho detalle, pero al paciente no le molestará tanto la luz. Se utiliza para observar estructuras a nivel general pero, sobre todo, para la fotografía oftálmica.
FILTROS: Antitérmico, polarizado, azul cobalto y verde. Con ellos mejoramos la observación de algunas estructuras oculares.
DESPLAZAMIENTO COAXIAL: El foco del haz de luz coincide con el foco del sistema de observación y ambos sistemas se desplazan girando en torno a este foco común. Así, aunque rotemos cualquiera de los dos sistemas, sólo varía el ángulo de observación o de incidencia de la luz, pero no el punto de observación ni su enfoque.
SISTEMA DE MECANISMO DE AJUSTE DE POSICIÓN
MENTONERA: Sirve para apoyar la barbilla del paciente. Debemos ajustar su altura haciendo coincidir la altura de los ojos con la línea que viene marcada en la barra lateral.
FRENTE: Sirve para apoyar la frente del paciente manteniendo la misma bien pegada y evitar un posible movimiento que nos desajuste el enfoque durante la exploración.
JOYSTICK: Sirve para enfocar y desplazar lateral y verticalmente el biomicroscopio, y así, poder llegar a observar la estructura que nos interese.
Antes de empezar con la exploración debemos ajustar el sistema completo:
Una de las primeras cosas que hay que ajustar son los oculares y, para ello se utiliza la barra de enfoque con una hendidura estrecha. Se ajusta monocularmente moviendo los oculares de fuera hacia dentro para evitar la acomodación. A continuación, debemos ajustar la distancia interpupilar DIP (DIP), ya que gracias a la binocularidad, conseguimos observar las estructuras con relieve y aumentar la precisión de enfoque. Algunos biomicroscopios disponen de la óptica convergente para facilitar la fusión instrumental. Seguimos con el ajuste de los sistemas de iluminación y observación, donde debemos comprobar que el enfoque es correcto en distintas posiciones y con distintos aumentos. Y para terminar, y no menos importante, debemos tener en cuenta que el paciente debe de estar bien colocado con barbilla y frente bien pegada y de forma que la altura de los ojos queden a la misma altura de las marcas.
A continuación, empezamos a explicar las distintas técnicas con las que podemos observar el cristalino y sus estructuras.
ILUMINACIÓN DIRECTA
PARELELEPÍPEDO: Luz directa con una anchura de ½ y 3mm. El brazo de iluminación podrá estar entre 30º y 45º. Los aumentos los podemos poner entre 10x – 40x y una intensidad de la luz media. Puede ser utilizada para examinar la transparencia del cristalino. Para enfocar todas las capas del cristalino basta con ir moviendo el biomicroscopio desde el área pupilar hacia dentro, en un movimiento de mayor amplitud que para observar las distintas capas de la córnea, por ejemplo. El ángulo de observación puede oscilar entre 10º y 45º. Con esta iluminación observamos opacidades del cristalino, cataratas congénitas, cataratas corticales, cataratas subscapulares y opacificación de la membrana subscapular. Después de una cirugía de cataratas, una opacificación en éste es visible dirigiendo la luz hacia el área pupilar y enfocando las distintas capas en un movimiento anteroposterior y viceversa.
SECCIÓN ÓPTICA: Sistema de observación frente al ojo y sistema de iluminación en un ángulo variable entre 30º y 60º. Se estrecha el haz al máximo hasta conseguir un corte histológico transversal. Intensidad de la luz al máximo y el aumento lo colocamos entre los medio y alto. A veces, como la pupila es pequeña, viene bien disminuir el ángulo de ambos sistemas. Con ello, podemos observar las distintas capas del cristalino. La presencia de esclerosis nuclear es valorada con esta técnica de iluminación por la presencia de color amarillo-marrón en el núcleo del cristalino. También podemos observar engrosamiento e irregularidad en la zona subscapular posterior del cristalino, entonces estaremos, por ejemplo, ante una catarata subscapular posterior. Una catarata nuclear será observada como un brillo ante el fondo oscuro.
REFLEXIÓN ESPECULAR: Es una forma de paralelepípedo, en la que el ángulo de incidencia del haz de luz sobre la superficie observada es igual al ángulo del eje de observación a través de los oculares, y con este ángulo específico de máxima reflexión observaremos una reflexión especular brillante de las distintas superficies del segmento anterior, entre ellas, las dos caras del cristalino. Nos permite observar la calidad de la superficie anterior del cristalino o si hay algún proceso patológico. Con esta iluminación obtendremos una imagen de Purkinje hacia el lado del sistema de iluminación. Para que esta imagen caiga en posición correcta, necesitamos girar el sistema de observación hacia la línea media para hacer que la imagen de Purkinje caiga en la parte superior de la sección. Reducimos la intensidad de luz y ensanchamos el haz de hendidura y, si es necesario, subimos los aumentos para poder observar los depósitos.
ILUMINACIÓN INDIRECTA
ILUMINACIÓN INDIRECTA PROXIMAL: Similar a la iluminación directa con paralelepípedo con luminosidad media-alta, excepto que estamos observando una condición no iluminada directamente, sino situada a un lado. Esto permite iluminar el objeto y el área que rodea al objeto con luz dispersada a través del cristalino. Así, es posible detectar con más precisión el grado de pérdida de transparencia de éste.
RETROILUMINACIÓN: Sistema de iluminación entre 0º y 10º del de observación. Hendidura estrecha y aumentos de medios a altos. Magnificación media-alta. Al dirigirse la hendidura hacia la retina, ésta se comporta como un espejo cóncavo y refleja la luz hacia el observador. Útil para valorar cataratas corticales y cataratas subscapulares. Menos útil para valorar cataratas nucleares, ya que éstas presentan una pérdida de transparencia más homogénea. Se hace una sección óptica en el eje geométrico del ojo, se enfoca el objeto que queremos observar y se desajusta el sistema de iluminación para que pase justamente por el borde pupilar. La luz reflejada de la retina trasiluminará el objeto con un fondo rojizo luminoso. Ensanchando ligeramente el haz de luz, aumentamos la luminosidad de fondo pero disminuimos el diámetro pupilar. Este procedimiento es más fácil de realizar con pupilas dilatadas. La retinoscopia es otra forma de retroiluminación de retina. Aquellas opacidades situadas en el área pupilar aparecen oscuras. El grado de pérdida visual puede valorarse en función de la opacidad de los medios que se observan.
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