Cálculos de la LIO y sorpresas refractivas

La metodología empleada en el presente trabajo tiene su base en la utilizada en cada uno de los trabajos revisados que constituyen las fuentes de éste. Por tanto, hay diversidad de parámetros estadísticos tales como número de sujetos de la población o pertenencia a diferentes grupos. Asimismo, se emplean un surtido de técnicas e instrumentos que varían entre estudios, y un tratamiento estadístico de las variables adecuado a cada caso.

Lejos de suponer una incoherencia en el análisis de los datos, la diversidad de fuentes y metodologías enriquece las conclusiones de este trabajo. Además, esta información ha sido procesada, filtrada y evaluada desde mi punto de vista, basándome en mi experiencia profesional como personal dentro del sector de la salud visual.

Se analizarán tres tipos de factores con mayor incidencia que pueden producir sorpresas refractivas: los factores fisiológicos, las fórmulas teóricas y características de la lente y el efecto de anteriores cirugías refractivas corneales.

3.2.1. Longitud axial

La longitud axial (AXL) es la distancia desde el polo anterior hasta el polo posterior del ojo. Es considerada como el valor más influyente a la hora de calcular la potencia de la LIO. Los valores de normalidad para la AXL de un emétrope se estiman sobre los 24 mm. Obtener valores muy por encima o muy por debajo de esta medida, o muy dispares entre ambos ojos, han de poder respaldarse con los valores obtenidos en la refracción. En el mismo sentido, la agudeza visual obtenida durante el examen refractivo descartará posibles ambliopías o patologías en los casos de disparidad.

Para obtener el valor de la AXL utilizaremos los biómetros. Existen diferentes tipos de biómetros que medirán con mayor o menor precisión dependiendo de las características fisiológicas del paciente.

Ecografía ocular en modo A: biometría ocular.

Se caracteriza por ser una técnica inocua, que utiliza las ondas sonoras de alta frecuencia para calcular las dimensiones oculares.

La toma de la medida es automática, pero en pacientes con mala fijación, o alteraciones oculares que dificultan la medida, permite tomar los datos manualmente, pudiendo variar diferentes parámetros.

El biómetro, nos permite programar una velocidad media de proyección del haz ultrasónico. Como se mostrará en el apartado de resultados es importante elegir la velocidad adecuada en cada caso, dado que de lo contrario puede producir errores importantes en la medición de la AXL.

La biometría ultrasónica puede ser de dos tipos:

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• La biometría de inmersión, se considera una medida más precisa, pero más lenta y complicada de realizar. Es recomendable para pacientes con AXL menores de 22 mm, blefaroespasmos o fijación deficiente según Garzón et al. (2008)
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• La biometría de contacto se considera más rápida e imprecisa y requiere la instilación de anestesia tópica. La presión ejercida por el contacto puede aplanar la superficie corneal, y disminuir el valor de la medida de la AXL mecánicamente. En esta situación el valor del espesor corneal y la cámara anterior se ve reducido, por lo que la medida incorpora un error.

Interferometría Óptica

Es una medida automática y no invasiva. Se utiliza principalmente para medir los valores anatómicos del ojo mediante luz láser infrarroja. El biómetro presenta un estímulo de fijación para asegurar que la AXL medida corresponde al eje visual. Se caracteriza por ser rápida y precisa, siempre que el paciente pueda mantener la fijación sobre el estímulo. Si el paciente no es capaz de mantener la fijación se producen errores en la medida. Puede realizarse la prueba con gafas para mejorar la fijación (Garzón et al, 2008).

3.2.2. Valor queratométrico de la superficie corneal

Se denomina queratometría a la medida de la curvatura o la potencia de la córnea en los diferentes meridianos. La queratometría se tomará mediante queratómetros o topógrafos corneales, muy útiles para cuantificar los astigmatismos topográficos de la córnea. Los queratómetros más modernos pueden tomar diferentes muestras de diámetro variable para evaluar desde la superficie más periférica a la más central. Esta información puede ser muy útil para ojos operados de cirugía refractiva o para patologías corneales ya que pueden presentar variación de estos valores en función del radio seleccionado. Para el cálculo de la potencia de la LIO se utilizarán los valores queratométricos obtenidos dentro de los 3 mm centrales de córnea (zona óptica central) y se trabajará con las medidas de potencia corneal.

3.2.3. Valores de Profundidad de Cámara

La profundidad de la cámara anterior (ACD, del inglés anterior chamber depth), mide desde la cara anterior de la córnea hasta la parte anterior del cristalino. Es interesante conocer su valor puesto que está relacionada con la posición efectiva de la lente (ELP, del inglés, effective lens position) es decir, la posición donde se situará la LIO tras implantarla.

Se puede realizar una medición de la profundidad de la cámara anterior mediante topografía corneal, tomografía de coherencia óptica y biometría ultrasónica.

La siguiente expresión permite calcular su valor:

ACD (epitelial) = espesor de la córnea + ACD (endotelial)

El valor del espesor de la córnea se mide mediante paquimetría.

3.2.4. Cicatrización corneal incisional postcirugía de cataratas.

En la cirugía de LIO, es necesario realizar incisiones para acceder al cristalino e introducir la lente. La incisión del cirujano varía en mayor o menor medida el resultado de la refracción astigmática postcirugía. Por lo tanto, ha de ser otro factor a tener en cuenta cuando se calcule el valor de la LIO.

3.3.1. Fórmulas teóricas

Las fórmulas biométricas son el principal método para calcular la potencia de la LIO a colocar. Uno de los principales objetivos de las fórmulas es la predicción de la posición de la lente intraocular para después poder calcular con mayor precisión su potencia exacta, la ELP. Desde las primeras fórmulas, llamadas fórmulas de primera generación que surgieron en el 1967, hasta el día de hoy, han evolucionado hasta la cuarta generación de fórmulas. Esta evolución se debe principalmente a la incorporación progresiva de nuevos parámetros oculares en las ecuaciones. Actualmente se suelen utilizar las fórmulas de 3º y 4º generación dependiendo de las características biométricas de cada paciente.

Las fórmulas de 3º generación incorporaron la queratometría a la longitud axial para el cálculo de la ELP. Las más conocidas son:

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• La Holladay, fue realmente la primera fórmula que utilizó la AXL y la queratometría conjuntamente para la predicción de la ELP.
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• La SRK-T, calcula la ELP a partir de la LAX y el radio corneal. Obtienen el valor de potencia de la LIO teniendo en cuenta el factor grosor retiniano y el índice de refracción corneal.
•  
• La Hoffer Q utiliza la queratometría y la LAX para la obtención de la ELP.
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• Existen otras fórmulas como la Olsen, etc.

Las fórmulas de 4º generación se caracterizan principalmente por utilizar la ACD y el grosor del cristalino dentro de sus fórmulas.

Según Garzón et al. (2008) las más utilizadas son:

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• Holladay II incorpora como valor a medir la ACD el diámetro corneal horizontal, el grosor del cristalino, la refracción preoperatoria y la edad del paciente. Presenta una buena predicción para ojos cortos, es decir, hipermetropías altas.
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• La Haigis, se caracteriza por no utilizar los valores de queratometría para el cálculo de la ELP, e incorpora los valores de la ACD. En el caso de los operados de cirugía refractiva, obtienen cálculos de la LIO mucho más reales, ya que no utiliza el valor de córnea medida, posiblemente alteradas como variables predictivas para la ELP.
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• Otras fórmulas de cuarta generación son la Shamas, la Olsen, etc.

3.3.2. Constantes

Las constantes son unos valores concretos que deben incorporarse a las fórmulas. Aportan una información indirecta, aseguran la efectividad y la capacidad de predicción de las fórmulas utilizadas para el cálculo de la ELP. Se caracterizan por ser valores diferentes para cada modelo de lente intraocular. Los fabricantes de las lentes intraoculares proporcionan el valor de dichas constantes de acuerdo a estudios internos realizados con pacientes.

El valor de la constante varía dependiendo de la fórmula que se vaya a utilizar. Para ello, antes se facilitarán varias ecuaciones de transformación entre las constantes que se encuentran recogidas a continuación:

La aplicación de una constante equivocada, induce un error significativo de cálculo. (Haigis W., 2002)

Las constantes de las fórmulas dependen de la ELP, de la morfología óptica, de las características, la angulación háptica y la técnica quirúrgica empleada. Existen tres tipos distintos de constantes: la constante A, la constante ACD y el factor quirúrgico SF y las constantes de la fórmula Haigis, la a₀, a₁ y a₂.

3.3.3. Rotación de la lente intraocular tórica

Las LIO tóricas son lentes que además de corregir la graduación esférica, colocadas en el ángulo correcto, corrigen el astigmatismo.

Algunas sorpresas refractivas observadas en pacientes con LIO tóricas pueden estar inducidas por una mala colocación de la lente. Sin embargo, se pueden resolver o minimizar girando la LIO.

Podremos mejorar la refracción final girando la LIO si:

1.  
2. Presenta un valor esférico y astigmático que genera un equivalente esférico neutro. Girando correctamente la LIO obtendremos una refracción final neutra.
3.  
4. En el caso de una esfera y un cilindro que generen un equivalente esférico no neutro, se podrá girar la LIO para eliminar el astigmatismo. Sin embargo, siempre quedará un valor esférico diferente de la neutralidad.

No podremos girar la lente para mejorar la refracción final:

1.  
2. No existe astigmatismo y la esfera es de cualquier valor. En este caso el valor cilíndrico de la LIO elegido era correcto pero el esférico no.
3.  
4. El cilindro está en el mismo eje de la refracción precirugía o en el contrario y la esfera toma cualquier valor o neutro. El valor del astigmatismo ha hipocorregido (eje igual precirugía) o hipercorregido (contra eje precirugía).

Para corregir la graduación postcirugía es necesario determinar el ángulo que se ha de girar la LIO (en grados) y en qué dirección debe realizarse. La dirección del giro se decidirá según el método de los cilindros cruzados. Según (Tamez-Peña, Nava-García, Zaldívar-Orta, & Lozano-Ramírez, 2015) , se moverá la LIO hacia el eje del signo que determine el método. Para el cálculo del valor de los grados que requiere ser girada la LIO, se hará uso de recalculadores online. En las referencias se propone uno de ellos, que requiere de registro gratuito. (Innova Ocular IOA, 2018)

Las cirugías refractivas son intervenciones oculares realizadas para corregir los errores refractivos. Se caracteriza por alterar los parámetros centrales de la córnea. Los métodos habituales de medida pueden sobre o infravalorar las mediciones, y alterar el cálculo de las biometrías. Los mayores problemas se encuentran a la hora de medir la queratometría del paciente, recopilar la historia refractiva, y la fiabilidad o la inestabilidad de la graduación.

3.4.1. Lasik/lasek

Es una cirugía refractiva que sirve para eliminar los defectos tanto miópicos, hipermetrópicos como astigmáticos. Con un láser Excimer (láser ultravioleta) se realiza una ablación que modifica la curvatura corneal, corrigiendo así la graduación.

Se caracteriza por variar la cara anterior de la córnea, sin variar la posterior, rompiendo así la relación fisiológica entre los radios anterior y posterior de ésta. Dado que el queratómetro basa su medida en la existencia de esa relación fisiológica entre las curvaturas anterior y posterior, el instrumento proporcionará valores de queratometría erróneos. Como se ha observado en anteriores apartados, estos valores se utilizan para calcular la potencia de la LIO, por lo que su variación por parte de anteriores cirugías refractivas puede generar sorpresas refractivas.

Si no se tienen en cuenta estas variaciones en las medidas recogidas que afectan al cálculo de la LIO, tenderá a producir en los pacientes previamente miopes hipermetropía y en los previamente hipermétropes miopía.

Existen dos tipos de tecnologías láser:

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• El Lasik, que se caracteriza por realizar un levantamiento de un lentículo de tejido corneal (también llamado un colgajo o flap), colocándolo hacia un lado para poder intervenir. Se aplicará el láser Excimer sobre el lecho estromal para modificar la curvatura. Finalmente se recolocará el flap que volverá epitelizar rápidamente.
•  
• La PRK se diferencia de la anterior técnica en que en vez de levantar un lentículo, se retira el epitelio corneal mediante una dilución de alcohol, y se aplica a continuación el láser Excimer sobre la membrana de Bowman y estroma, modificando la curvatura de la córnea. Finalmente, poco a poco el tejido epitelial se irá regenerando.

Para solucionar los problemas derivados por los factores anteriores de pacientes que tienen realizadas cirugías refractivas con anterioridad se propone una adaptación de las fórmulas de cálculo de potencia de la LIO. Las fórmulas más recomendadas en este escenario son:

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• La aplicación del método de la doble-K de Aramberri, que consiste en el uso de la potencia corneal preoperatoria para la obtención de la ELP y la postoperatoria para el cálculo de la LIO.(Sygehus, 1992) Si no contamos con el valor de queratometría precirugía podemos utilizar el valor estándar de potencia corneal.
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• La fórmula Haigis-L se caracteriza por no utilizar los valores de queratometría e incorpora los valores de la profundidad de la cámara anterior.
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• Se pueden utilizar herramientas de cálculo en función de diversos parámetros tales como el Calculador de American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)
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• La fórmula Holliday II Flat K para el caso de exmiopes.

3.4.2. Queratotomía Radial

Es una cirugía refractiva en desuso que se caracteriza por realizar unos cortes radiales en la córnea para variar su curvatura y corregir así la graduación. Se actúa tanto la cara anterior como la posterior de la córnea, de forma que se mantiene la relación entre ambas (se deforman en paralelo). El índice de refracción efectivo de la córnea no se altera sustancialmente.

Suele generar fluctuaciones e irregularidades en los astigmatismos corneales debido a una baja estabilidad corneal.

La fórmula recomendada en estos casos será la Haigis, con un objetivo refractivo de una esfera equivalente a 0,5 D. (Alio, Abdelghany, Abdou, & Maldonado, 2016) . La refracción postquirúrgica no será fiable hasta las 6 o 12 semanas después de la cirugía.