Por Gloria Bosque Adeva
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutor: Dr. Jose A. Calvache Anaya

Factores que pueden alterar los cálculos de la LIO

generando sorpresas refractivas

El volumen de cirugías de implantación de lente intraocular (LIO) y la diversidad de variables que intervienen en el proceso demandan una revisión extensa de estas variables con el fin de minimizar el número de sorpresas refractivas tras la operación. Para ello, se examinan los métodos de recogida de la información, tales como la longitud axial (AXL), el valor queratométrico de la superficie corneal, o los valores de profundidad de cámara (ACD), sus fuentes de error y la importancia relativa de los mismos. Además, se estudian los casos especiales de pacientes anteriormente tratados de cirugía refractiva, contexto que también puede afectar al cálculo de la potencia de la LIO. Las diferentes opciones para el tratamiento de la información recogida, a través de las fórmulas teóricas de 3ª y 4ª generación como Holladay II o Haigis, son discutidas en especial en su relación con la posible aparición de sorpresas refractivas. En conclusión, se destaca que los factores que más influyen sobre los errores refractivos postoperatorios son, entre otros, la determinación de la posición de la LIO o cálculo de la posición efectiva de la lente (junto con las fórmulas teóricas usadas para ello), y la medida de la AXL. Para minimizar las sorpresas refractivas se propone un procedimiento de actuación recomendado en el proceso pre y postcirugía que incluye, entre otros factores, usar la interferometría óptica para la medida de la AXL siempre que sea posible, pautas para la elección de la fórmula teórica adecuada al paciente y prestar especial atención a edemas u opacidades de cápsula en la graduación postoperatoria.

The amount of intraocular lens (IOL) implantation surgery and the diversity of variables involved in the process require an extensive review of these variables in order to minimize the number of refractive surprises after the operation. To this end, the methods of collecting information, such as the axial length (AXL), the keratometric value of the corneal surface, or the camera depth values (ACD), their sources of error and their relative importance are examined. In addition, special cases of patients previously treated with refractive surgery are studied, a context that can also affect the calculation of IOL potency. The different options for the treatment of the collected information, through the theoretical formulas of 3rd and 4th generation such as Holladay II or Haigis, are especially discussed in relation to the possible appearance of refractive surprises. In conclusion, it is highlighted that the factors that most influence post-operative refractive errors are, among others, the determination of the position of the IOL or calculation of the power of the lens (together with the theoretical formulas used for this), the determination of the post-operative refraction, the measurement of the AXL. In order to minimize refractive surprises, a recommended action procedure is proposed in the pre and post-surgery process that includes, among other factors, the use of optical interferometry for the measurement of the AXL whenever possible, guidelines for choosing the appropriate theoretical formula for the patient and paying special attention to oedemas or capsule opacities in the postoperative graduation.

 

1. INTRODUCCIÓN

La salud visual ha evolucionado en distintas dimensiones en los últimos años de forma rápida. Con el avance de la investigación científica en Optometría y Oftalmología y su desarrollo en la industria de la salud visual se ha generado una gran diversidad de metodología, así como de técnicas, instrumentos de medida y materiales. Esta situación requiere de una labor documental, investigadora y formadora en consonancia con este avance.

La cirugía de cristalino con implante de lente intraocular (LIO) es una de las intervenciones más representativas de la evolución de la Oftalmología, no solo por el avance técnico, sino por el alcance de sujetos susceptibles de ser operados. El perfil del potencial paciente de la cirugía de LIO se ve ampliado a un público de mediana edad con problemas visuales, afectado o no de cataratas. Las personas con insatisfacciones visuales son cada vez más conscientes de que las cirugías con implante de LIO pueden mejorar su calidad visual. Además, el potencial paciente demanda unos resultados satisfactorios con lo que es necesario prestar cada vez más atención a aquellos factores que pueden generar ametropía y disconformidad en los pacientes.

Varios de los factores que generan sorpresas refractivas en las intervenciones de implantación de LIO son conocidos. Con una adecuada planificación y un control exhaustivo pueden controlarse y evitarse en un alto porcentaje de los casos.

2.OBJETIVOS

El presente trabajo pretende examinar y analizar las causas que pueden producir sorpresas refractivas. Una sorpresa refractiva es un resultado postquirúrgico no esperado con una desviación de la graduación de ± 0,58 D de la emetropía Garzón, Muñoz y Poyales (2008). Además, se caracteriza por producir fatiga o insatisfacción visual.

Por tanto, el objetivo final es conocer, clasificar y describir los factores más frecuentes que pueden generar sorpresas refractivas. De esta forma, se pretende conseguir una mayor precisión a la hora de calcular la potencia de la LIO que se implantará. Para ello, se proponen pautas para la recogida de los valores biométricos, para los cálculos teóricos y la elección final de la potencia de la lente. Se prestará especial atención a la graduación postoperatoria, puesto que puede confundirse un defecto transitorio o al margen de la operación con una sorpresa refractiva.

3. METODOLOGÍA

La metodología empleada en el presente trabajo tiene su base en la utilizada en cada uno de los trabajos revisados que constituyen las fuentes de éste. Por tanto, hay diversidad de parámetros estadísticos tales como número de sujetos de la población o pertenencia a diferentes grupos. Asimismo, se emplean un surtido de técnicas e instrumentos que varían entre estudios, y un tratamiento estadístico de las variables adecuado a cada caso.

Lejos de suponer una incoherencia en el análisis de los datos, la diversidad de fuentes y metodologías enriquece las conclusiones de este trabajo. Además, esta información ha sido procesada, filtrada y evaluada desde mi punto de vista, basándome en mi experiencia profesional como personal dentro del sector de la salud visual.

Se analizarán tres tipos de factores con mayor incidencia que pueden producir sorpresas refractivas: los factores fisiológicos, las fórmulas teóricas y características de la lente y el efecto de anteriores cirugías refractivas corneales.

3.2.1. Longitud axial

La longitud axial (AXL) es la distancia desde el polo anterior hasta el polo posterior del ojo. Es considerada como el valor más influyente a la hora de calcular la potencia de la LIO. Los valores de normalidad para la AXL de un emétrope se estiman sobre los 24 mm. Obtener valores muy por encima o muy por debajo de esta medida, o muy dispares entre ambos ojos, han de poder respaldarse con los valores obtenidos en la refracción. En el mismo sentido, la agudeza visual obtenida durante el examen refractivo descartará posibles ambliopías o patologías en los casos de disparidad.

Para obtener el valor de la AXL utilizaremos los biómetros. Existen diferentes tipos de biómetros que medirán con mayor o menor precisión dependiendo de las características fisiológicas del paciente.

Ecografía ocular en modo A: biometría ocular.

Se caracteriza por ser una técnica inocua, que utiliza las ondas sonoras de alta frecuencia para calcular las dimensiones oculares.

La toma de la medida es automática, pero en pacientes con mala fijación, o alteraciones oculares que dificultan la medida, permite tomar los datos manualmente, pudiendo variar diferentes parámetros.

El biómetro, nos permite programar una velocidad media de proyección del haz ultrasónico. Como se mostrará en el apartado de resultados es importante elegir la velocidad adecuada en cada caso, dado que de lo contrario puede producir errores importantes en la medición de la AXL.

La biometría ultrasónica puede ser de dos tipos:

  • La biometría de inmersión, se considera una medida más precisa, pero más lenta y complicada de realizar. Es recomendable para pacientes con AXL menores de 22 mm, blefaroespasmos o fijación deficiente según Garzón et al. (2008)
  • La biometría de contacto se considera más rápida e imprecisa y requiere la instilación de anestesia tópica. La presión ejercida por el contacto puede aplanar la superficie corneal, y disminuir el valor de la medida de la AXL mecánicamente. En esta situación el valor del espesor corneal y la cámara anterior se ve reducido, por lo que la medida incorpora un error.

 

Interferometría Óptica

Es una medida automática y no invasiva. Se utiliza principalmente para medir los valores anatómicos del ojo mediante luz láser infrarroja. El biómetro presenta un estímulo de fijación para asegurar que la AXL medida corresponde al eje visual. Se caracteriza por ser rápida y precisa, siempre que el paciente pueda mantener la fijación sobre el estímulo. Si el paciente no es capaz de mantener la fijación se producen errores en la medida. Puede realizarse la prueba con gafas para mejorar la fijación (Garzón et al, 2008).

 

3.2.2. Valor queratométrico de la superficie corneal

Se denomina queratometría a la medida de la curvatura o la potencia de la córnea en los diferentes meridianos. La queratometría se tomará mediante queratómetros o topógrafos corneales, muy útiles para cuantificar los astigmatismos topográficos de la córnea. Los queratómetros más modernos pueden tomar diferentes muestras de diámetro variable para evaluar desde la superficie más periférica a la más central. Esta información puede ser muy útil para ojos operados de cirugía refractiva o para patologías corneales ya que pueden presentar variación de estos valores en función del radio seleccionado. Para el cálculo de la potencia de la LIO se utilizarán los valores queratométricos obtenidos dentro de los 3 mm centrales de córnea (zona óptica central) y se trabajará con las medidas de potencia corneal.

 

3.2.3. Valores de Profundidad de Cámara

La profundidad de la cámara anterior (ACD, del inglés anterior chamber depth), mide desde la cara anterior de la córnea hasta la parte anterior del cristalino. Es interesante conocer su valor puesto que está relacionada con la posición efectiva de la lente (ELP, del inglés, effective lens position) es decir, la posición donde se situará la LIO tras implantarla.

Se puede realizar una medición de la profundidad de la cámara anterior mediante topografía corneal, tomografía de coherencia óptica y biometría ultrasónica.

La siguiente expresión permite calcular su valor:

ACD (epitelial) = espesor de la córnea + ACD (endotelial)

El valor del espesor de la córnea se mide mediante paquimetría.

 

3.2.4. Cicatrización corneal incisional postcirugía de cataratas.

En la cirugía de LIO, es necesario realizar incisiones para acceder al cristalino e introducir la lente. La incisión del cirujano varía en mayor o menor medida el resultado de la refracción astigmática postcirugía. Por lo tanto, ha de ser otro factor a tener en cuenta cuando se calcule el valor de la LIO.

3.3.1. Fórmulas teóricas

Las fórmulas biométricas son el principal método para calcular la potencia de la LIO a colocar. Uno de los principales objetivos de las fórmulas es la predicción de la posición de la lente intraocular para después poder calcular con mayor precisión su potencia exacta, la ELP. Desde las primeras fórmulas, llamadas fórmulas de primera generación que surgieron en el 1967, hasta el día de hoy, han evolucionado hasta la cuarta generación de fórmulas. Esta evolución se debe principalmente a la incorporación progresiva de nuevos parámetros oculares en las ecuaciones. Actualmente se suelen utilizar las fórmulas de 3º y 4º generación dependiendo de las características biométricas de cada paciente.

Las fórmulas de 3º generación incorporaron la queratometría a la longitud axial para el cálculo de la ELP. Las más conocidas son:

  • La Holladay, fue realmente la primera fórmula que utilizó la AXL y la queratometría conjuntamente para la predicción de la ELP.
  • La SRK-T, calcula la ELP a partir de la LAX y el radio corneal. Obtienen el valor de potencia de la LIO teniendo en cuenta el factor grosor retiniano y el índice de refracción corneal.
  • La Hoffer Q utiliza la queratometría y la LAX para la obtención de la ELP.
  • Existen otras fórmulas como la Olsen, etc.

Las fórmulas de 4º generación se caracterizan principalmente por utilizar la ACD y el grosor del cristalino dentro de sus fórmulas.

Según Garzón et al. (2008) las más utilizadas son:

  • Holladay II incorpora como valor a medir la ACD el diámetro corneal horizontal, el grosor del cristalino, la refracción preoperatoria y la edad del paciente. Presenta una buena predicción para ojos cortos, es decir, hipermetropías altas.
  • La Haigis, se caracteriza por no utilizar los valores de queratometría para el cálculo de la ELP, e incorpora los valores de la ACD. En el caso de los operados de cirugía refractiva, obtienen cálculos de la LIO mucho más reales, ya que no utiliza el valor de córnea medida, posiblemente alteradas como variables predictivas para la ELP.
  • Otras fórmulas de cuarta generación son la Shamas, la Olsen, etc.

 

3.3.2. Constantes

Las constantes son unos valores concretos que deben incorporarse a las fórmulas. Aportan una información indirecta, aseguran la efectividad y la capacidad de predicción de las fórmulas utilizadas para el cálculo de la ELP. Se caracterizan por ser valores diferentes para cada modelo de lente intraocular. Los fabricantes de las lentes intraoculares proporcionan el valor de dichas constantes de acuerdo a estudios internos realizados con pacientes.

El valor de la constante varía dependiendo de la fórmula que se vaya a utilizar. Para ello, antes se facilitarán varias ecuaciones de transformación entre las constantes que se encuentran recogidas a continuación:

La aplicación de una constante equivocada, induce un error significativo de cálculo. (Haigis W., 2002)

Las constantes de las fórmulas dependen de la ELP, de la morfología óptica, de las características, la angulación háptica y la técnica quirúrgica empleada. Existen tres tipos distintos de constantes: la constante A, la constante ACD y el factor quirúrgico SF y las constantes de la fórmula Haigis, la a0, a1 y a2.

 

3.3.3. Rotación de la lente intraocular tórica

Las LIO tóricas son lentes que además de corregir la graduación esférica, colocadas en el ángulo correcto, corrigen el astigmatismo.

Algunas sorpresas refractivas observadas en pacientes con LIO tóricas pueden estar inducidas por una mala colocación de la lente. Sin embargo, se pueden resolver o minimizar girando la LIO.

Podremos mejorar la refracción final girando la LIO si:

  1. Presenta un valor esférico y astigmático que genera un equivalente esférico neutro. Girando correctamente la LIO obtendremos una refracción final neutra.
  2. En el caso de una esfera y un cilindro que generen un equivalente esférico no neutro, se podrá girar la LIO para eliminar el astigmatismo. Sin embargo, siempre quedará un valor esférico diferente de la neutralidad.

No podremos girar la lente para mejorar la refracción final:

  1. No existe astigmatismo y la esfera es de cualquier valor. En este caso el valor cilíndrico de la LIO elegido era correcto pero el esférico no.
  2. El cilindro está en el mismo eje de la refracción precirugía o en el contrario y la esfera toma cualquier valor o neutro. El valor del astigmatismo ha hipocorregido (eje igual precirugía) o hipercorregido (contra eje precirugía).

Para corregir la graduación postcirugía es necesario determinar el ángulo que se ha de girar la LIO (en grados) y en qué dirección debe realizarse. La dirección del giro se decidirá según el método de los cilindros cruzados. Según (Tamez-Peña, Nava-García, Zaldívar-Orta, & Lozano-Ramírez, 2015) , se moverá la LIO hacia el eje del signo que determine el método. Para el cálculo del valor de los grados que requiere ser girada la LIO, se hará uso de recalculadores online. En las referencias se propone uno de ellos, que requiere de registro gratuito. (Innova Ocular IOA, 2018)

Las cirugías refractivas son intervenciones oculares realizadas para corregir los errores refractivos. Se caracteriza por alterar los parámetros centrales de la córnea. Los métodos habituales de medida pueden sobre o infravalorar las mediciones, y alterar el cálculo de las biometrías. Los mayores problemas se encuentran a la hora de medir la queratometría del paciente, recopilar la historia refractiva, y la fiabilidad o la inestabilidad de la graduación.

3.4.1. Lasik/lasek

Es una cirugía refractiva que sirve para eliminar los defectos tanto miópicos, hipermetrópicos como astigmáticos. Con un láser Excimer (láser ultravioleta) se realiza una ablación que modifica la curvatura corneal, corrigiendo así la graduación.

Se caracteriza por variar la cara anterior de la córnea, sin variar la posterior, rompiendo así la relación fisiológica entre los radios anterior y posterior de ésta. Dado que el queratómetro basa su medida en la existencia de esa relación fisiológica entre las curvaturas anterior y posterior, el instrumento proporcionará valores de queratometría erróneos. Como se ha observado en anteriores apartados, estos valores se utilizan para calcular la potencia de la LIO, por lo que su variación por parte de anteriores cirugías refractivas puede generar sorpresas refractivas.

Si no se tienen en cuenta estas variaciones en las medidas recogidas que afectan al cálculo de la LIO, tenderá a producir en los pacientes previamente miopes hipermetropía y en los previamente hipermétropes miopía.

Existen dos tipos de tecnologías láser:

  • El Lasik, que se caracteriza por realizar un levantamiento de un lentículo de tejido corneal (también llamado un colgajo o flap), colocándolo hacia un lado para poder intervenir. Se aplicará el láser Excimer sobre el lecho estromal para modificar la curvatura. Finalmente se recolocará el flap que volverá epitelizar rápidamente.
  • La PRK se diferencia de la anterior técnica en que en vez de levantar un lentículo, se retira el epitelio corneal mediante una dilución de alcohol, y se aplica a continuación el láser Excimer sobre la membrana de Bowman y estroma, modificando la curvatura de la córnea. Finalmente, poco a poco el tejido epitelial se irá regenerando.

Para solucionar los problemas derivados por los factores anteriores de pacientes que tienen realizadas cirugías refractivas con anterioridad se propone una adaptación de las fórmulas de cálculo de potencia de la LIO. Las fórmulas más recomendadas en este escenario son:

  • La aplicación del método de la doble-K de Aramberri, que consiste en el uso de la potencia corneal preoperatoria para la obtención de la ELP y la postoperatoria para el cálculo de la LIO.(Sygehus, 1992) Si no contamos con el valor de queratometría precirugía podemos utilizar el valor estándar de potencia corneal.
  • La fórmula Haigis-L se caracteriza por no utilizar los valores de queratometría e incorpora los valores de la profundidad de la cámara anterior.
  • Se pueden utilizar herramientas de cálculo en función de diversos parámetros tales como el Calculador de American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)
  • La fórmula Holliday II Flat K para el caso de exmiopes.

 

3.4.2. Queratotomía Radial

Es una cirugía refractiva en desuso que se caracteriza por realizar unos cortes radiales en la córnea para variar su curvatura y corregir así la graduación. Se actúa tanto la cara anterior como la posterior de la córnea, de forma que se mantiene la relación entre ambas (se deforman en paralelo). El índice de refracción efectivo de la córnea no se altera sustancialmente.

Suele generar fluctuaciones e irregularidades en los astigmatismos corneales debido a una baja estabilidad corneal.

La fórmula recomendada en estos casos será la Haigis, con un objetivo refractivo de una esfera equivalente a 0,5 D. (Alio, Abdelghany, Abdou, & Maldonado, 2016) . La refracción postquirúrgica no será fiable hasta las 6 o 12 semanas después de la cirugía.

4. RESULTADOS

Análogamente a lo expuesto en el apartado de metodología, los resultados que se mostrarán a continuación son fruto de diversas investigaciones, trabajos y casos clínicos analizados.

4.2.1. Longitud axial

La medición de AXL es considerada por múltiples estudios, por ejemplo, el de Sygehus V et al., como uno de los factores más influyentes (54% del error) para el correcto cálculo de la lente intraocular final. (Sygehus, 1992)

Por ejemplo, en el estudio de Norrby (2008), muestran que el error de la medición de la AXL se sitúa entre las tres primeras causas de error, en concreto con una estimación de contribución al error del 17 %, en ojos de dimensiones en la media.

Biómetro ultrasónico

El biómetro ultrasónico es un dispositivo de medida de la AXL a través de ondas ultrasónicas. Dado que la AXL es una de las causas principales de error, es necesario ser rigurosos con su configuración. El biómetro permite programar una velocidad media de proyección del haz ultrasónico. Es importante elegir la velocidad adecuada en cada caso en función de las características del paciente:

  • Ojos fáquicos V 1550 m/s
  • Ojos afáquicos V 1532 m/s
  • Ojos con aceite fáquicos V 1,139 m/s
  • Ojos con aceite afáquicos V 1,052 m/s

Dentro de las biometrías ultrasónicas existen dos tipos:

La biometría de inmersión, se considera una medida más precisa, pero más lenta y complicada de realizar. Es recomendable para pacientes con longitudes axiales menores de 22 mm, blefaroespasmos o fijación deficiente.

La biometría de contacto se considera más rápida pero más imprecisa, y requiere anestesia tópica. La presión ejercida puede aplanar la superficie corneal, y disminuir el valor de la medida de la longitud axial mecánicamente, disminuyendo el valor del espesor corneal y la cámara anterior.

Según algunos estudios Garzón et al. (2008) se observan diferencias entre 0,14 y 0,36 mm en los valores obtenidos por biometrías de contacto y de ultrasonido.

Es recomendable repetir la medición para:

  • AXL mayores a 25 mm o menores a 22 mm
  • Diferencias de más de 0,3 mm de AXL entre ambos ojos.
  • Discordancias entre los valores AXL y graduación

Interferometría Óptica

Otra de las herramientas con las que podemos medir la AXL, en alternativa al biómetro ultrasónico, es la interferometría óptica. Es una herramienta más moderna y más fácil de utilizar que el biómetro ultrasónico.

No mide en medios muy opacificados ya sean hemorragias vítreas, leucomas corneales o cataratas subcapsulares posteriores. Sin embargo, para estafilomas posteriores u ojos vitrectomizados con aceite de silicona, es la mejor opción para medir la AXL. En ojos pseudofáquicos, para calcular un segundo implante, puede provocar una medida errónea de hasta 4.00 mm.

En los casos en los que no exista ninguna limitación como, por ejemplo, medios muy opacificados o mala colaboración del paciente, los resultados muestran que no hay diferencias significativas entre la medida de la AXL del IOL Master (interferometría óptica) y el biómetro de ultrasonografía de inmersión por Móntes-Micó en la medición de la AXL del ojo. (Móntes-Micó, Carones, & Buttacchio, 2011; Villanueva-Pérez, 2009)

4.2.2. Queratometría

La mayoría de las fórmulas teóricas para el cálculo de la potencia de la LIO incluyen como variables los valores queratométricos. Los valores de normalidad queratométricos son aproximadamente de 43 D para un ojo emétrope.

Poniendo la atención en las principales causas de error en la toma de los valores queratométricos dada su afectación al cálculo en las fórmulas se pueden identificar los siguientes factores:

  • La realización previa de una ecografía de aplanación podría modificar la curvatura corneal.
  • Mala calibración del queratómetro.
  • Cirugías refractivas previas que modifiquen la curvatura de la córnea.
  • Es recomendable que los usuarios de lentes de contacto rígidas dejen de usarlas un mes antes de las pruebas. Prado Serrano & Guadalupe Nava-Hernández, (2009), demostraron que con solo dos semanas del cese del uso podrían presentar variaciones de hasta 0,79 mm en la curvatura corneal. Ese error en el cálculo final de la LIO equivaldría a 0,98 D. Análogamente se recomienda que los usuarios de lentes de contacto blandas dejen de usarlas al menos una semana antes.
  • La posible distorsión de las miras por una superficie irregular de la córnea (película lagrimal irregular, alteraciones epiteliales) o mala colaboración de la fijación del paciente, pueden producir errores en la medición de la queratometría.
  • Los queratómetros más antiguos como el de Javal, no proporcionan suficiente información para calcular la curvatura corneal con precisión puesto que suponen la córnea como una esfera perfecta, con óptica paraxial. Además, no suelen poder medir la potencia de la cara posterior de la córnea. Por ello, son óptimos los topógrafos corneales computerizados, que aportan mucha más precisión tratando corneas postcirugía refractiva o patologías corneales, mapeando la cara anterior y posterior de la córnea. Sin embargo, las fórmulas utilizadas en la práctica clínica, como la SRK/T, Hoffer Q o Haigis, trabajan con la queratometría medida con el queratómetro.

4.2.3. Amplitud de la Cámara Anterior

Según Villanueva et al., (2009) la diferencia de las medidas de la amplitud de cámara posterior tomadas por OCT (Optical Coherence Tomography) y por UBM (Ultrabiomicroscopía) es pequeña y se obtienen valores muy similares y repetibles.  Sin embargo, en el topógrafo Orbscan se obtienen valores menores y menor tasa de repetibilidad. Por ello será recomendable utilizar OCT o UBM si lo tenemos a nuestra disposición.

No obstante, un valor normal de ACD es 3,37 ± 0,36 mm, y el error de medición medio es de 0,12 mm que se transforma en errores de 0,06 D de la potencia de la LIO. (Patel & Pandit, 2012) Por tanto, se puede afirmar que esta medición afecta mínimamente al cálculo final de la lente intraocular.

 

4.2.4. Cicatrización corneal incisional

En cuanto a la incidencia de la incisión sobre los resultados refractivos después de la operación se aprecia mayor variación de astigmatismo inducido en ojos con cilindros menores de 1,5 D antes de la operación.

Se puede estimar, que una incisión horizontal (180º) influirá aproximadamente + 0,25 D, frente a una incisión oblicua (45º o 135º) + 0,35 D o una superior (90º) + 0,50 D. Estos valores pueden ser mayores cuanto más lejos se realice la incisión del limbo esclerocorneal, o la córnea sea más pequeña.

4.3.1. Fórmulas teóricas

El comportamiento predictivo es similar en todas, excepto para valores muy altos o muy bajos de AXL. Es en estos casos donde se acumula un error potencial mayor. Según Prado et al., (2009) las fórmulas recomendadas en función del valor de AXL son las siguientes:

  • Valores < 22 mm de AXL (Ojos Hipermétropes): Se obtienen mejores resultados con la Hoffer Q y la Holladay.
  • Valores > 25 mm de AXL (Ojos Miopes): Se obtendrán valores más precisos con SRK – T.

La siguiente tabla recopila las fórmulas recomendadas en cada caso:

4.3.2. Constantes

El valor de la constante viene proporcionado por el fabricante en función del cálculo obtenido de los resultados refractivos recogidos en ensayos clínicos propios y de extrapolar valores de lentes ya existentes con características similares. Estas constantes se caracterizan por proporcionar un valor promedio que se adapta correctamente a la media de la población, pero para valores biométricos extremos pueden arrojar valores inexactos. Por ello es necesario personalizar los valores de la constante de la lente intraocular, mejorando así la precisión refractiva de las fórmulas.  Así se evitarán errores de cálculo del fabricante o malas calibraciones instrumentales. Se busca la optimización de la constante individualizándola y personalizándola, rompiendo así las relaciones estándar. (MESA, 2005)

Al utilizar constantes de LIO optimizadas, se producirá un error de predicción media tendente a cero para el resto de fórmula. Al obtener una constante optimizada para una fórmula, mediante las relaciones entre constantes optimizadas (ecuaciones de transformación entre fórmulas) se podrá obtener el resto de constantes para las fórmulas que se deseen.

En la siguiente figura se especifican las constantes de cada fórmula, así como las ecuaciones para transformar las constantes de una fórmula en las de cualquier otra.

 

Las mayores sorpresas refractivas observadas en pacientes que previamente se han sometido a una cirugía refractiva según diversos estudios suelen provenir:

  1. Errores a la hora de elegir las fórmulas a aplicar.
  2. No aplicar los ajustes necesarios al realizar los cálculos.

Es conveniente aclarar que los edemas corneales postquirúrgicos de cataratas pueden generar falsas miopías que desaparecen al resolverse el edema.

El principal valor biométrico que se ve alterado tras una cirugía refractiva es indiscutiblemente la queratometría, y en menor medida el índice de refracción. En muchas de estas fórmulas, la queratometría se convierte en un factor dominante llegando a inducir incluso en miopes de -10 D errores de hasta +2,4 D de hipermetropía. (Haigis, 2012).

Nuestro objetivo por tanto debe centrarse en obtener una queratometría corregida. Este valor suele denominarse K-postcirugía. La alternativa sería utilizar una fórmula que no requiera de la queratometría para la obtención de ELP. Elegiremos entre las opciones posibles en función de la información inicial de la que dispongamos.

Si contamos con la historia clínica del paciente o conoce la graduación que se corrigió podemos calcular la queratometría precirugía. Utilizaremos el método de la Doble K de Aramberri que se caracteriza por utilizar la queratometría prequirúrgica para la predicción de la ELP, y la postoperatoria para el cálculo de la potencia de la LIO, utilizando la fórmula SRK/T en el caso de pacientes exmiopes o la Hoffer – Q en pacientes exhipermétropes.

En caso de no disponer de la información prequirúrgica podremos estimar el valor de la lente mediante diversos métodos, de los que se han seleccionado los más utilizados. (Sygehus, 1992).

  • El método Shammas utilizará la queratometría medida con el queratómetro y calculará un valor de queratometría modificada mediante una ecuación deregresión lineal:

Kpostcorregida= 1,14 * Kpost – 6,8

Donde K postcorregida es el objetivo a calcular y Kpost es la queratometría postoperatoria medida realmente con el queratómetro.

  • La fórmula Haigis- L se caracteriza por no utilizar los valores de queratometría para la obtención de la ELP, e incorpora los valores de la ACD.
  • Mediante uno de los métodos del Calculador de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), es posible estimar el radio posterior de la córnea tomando como variable las dioptrías corregidas. El objetivo es evaluar la proporción entre la cara anterior/cara posterior pre y postoperatoria. Esta proporción es bastante constante en todo el rango de córneas no operadas, desde 40,55 D a 47,2 D siendo esta relación de 1,25 ± 0,3, (media y desviación estándar). Tras la cirugía la proporción ya no es constante, sino que varía. Sin embargo, puede ajustarse por una relación lineal:

Proporción Ant/Post= 1,257 + 0,032 x dioptrías corregidas en córnea

Esta fórmula permite calcularla partir de un radio de curvatura anterior obtenido por topografía o queratometría, el radio de la cara posterior y a continuación la potencia total de la córnea.

  • Podemos utilizar la fórmula Hollyday II Flat K en el caso de exmiopes. En las fórmulas de 4ª generación solo requerimos los valores de queratometría postcirugía.
  • Por último, tenemos la opción de calcular el valor de la lente intraocular como si no se hubiera operado y sobre ese valor añadimos una corrección dióptrica, según la Tabla 2. (MESA, 2005)

5. DISCUSIÓN

A continuación, se trata de realizar una recopilación e interpretación de la información concluyente procesada en los apartados anteriores sobre los factores que puedan generar sorpresas refractivas. 

La AXL es considerada uno de los factores biométricos más influyentes al calcular la potencia de LIO. Se muestran diferentes tipos de biómetros, desde los ópticos a los de ultrasonido. Tras observar el manejo y la precisión de medida que aportan cada uno de ellos se podría plantear como mejor opción el óptico por su facilidad de uso y su precisa medida en el eje visual. Para pacientes con deficiencia de fijación o patologías que falseen los resultados, recomendamos la medida ultrasónica por inmersión ya que, aunque la toma de medidas sea más compleja, los valores obtenidos están más libres de errores que puedan falsear la toma. Los valores obtenidos se tomarán como valores veraces si cumplen las siguientes premisas:

  1. Diferencia entre los resultados de ambos ojos no ha de superar los 3 mm.
  2. Valores deben estar comprendidos entre los 22 y 25 mm. Por encima de los 25 mm o por debajo de los 22 mm se consideran valores muy extremos.
  3. Los valores de AXL deben concordar con los refractivos.

La queratometría es otra medida utilizada para el cálculo de la LIO ya que nos aporta la mayor parte del poder dióptrico del ojo. Los pacientes operados de cirugía refractiva o que presenten una patología corneal, pueden presentar valores irregulares. Como método de medida las topografías computerizadas realizan un mapeo más preciso de la superficie de la córnea que los queratómetros iniciales. Un topógrafo computerizado es imprescindible para valorar córneas irregulares. Aparte de las patologías o intervenciones quirúrgicas existen otras circunstancias por las que el valor tomado pueda no ser fiable como:

  • Irregularidades de la película lagrimal
  • Aplanamiento o modificación previa de la superficie ocular producida por medida realizada con aplanación o el uso de lentes de contacto. Se produce una mayor afectación en lentes de contacto de material rígido que blando. Como es lógico se suspenderá el uso de lentillas durante un tiempo y se repetirán las pruebas.

Los posibles errores de medida de la ACD producen una afectación mínima al cálculo final de la lente intraocular, por cada 0,12 mm equivalen a 0,06 D finales.

La cicatriz incisional durante la cirugía de cataratas inducirá menores astigmatismos postquirúrgicos cuanto más esclerocorneal y/o mayor valor astigmático presente la córnea. Este dato puede ser utilizado a conveniencia del cirujano para programar la posición de la incisión y contrarrestar parcialmente los valores iniciales de astigmatismos, incidiendo por el eje contralateral del astigmatismo.

La elección de la fórmula teórica más adecuada para cada paciente es otro de los factores más importantes a la hora de intentar minimizar al máximo las sorpresas refractivas. En primera instancia, elegiremos las fórmulas a aplicar según los valores obtenidos en la longitud axial del ojo. Para los pacientes anteriormente operados con cirugía refractiva, es recomendable utilizar las fórmulas de Haigis L Miope / Hipermétrope o la de Shammas.

Para cada paciente, al menos, existirán un par de fórmulas que simultáneamente podremos aplicar. Será muy recomendable comparar los valores que estas nos proporcionan. Aunque indiscutiblemente en pocas ocasiones nos recomendarán valores exactamente iguales, estos han de ser similares.

En adición a lo anterior, optimizar los valores de las constantes en función de nuestras características propias es un proceso muy laborioso pero muy útil que potencia significativamente la eficacia de las fórmulas del cálculo de las lentes intraoculares.

En definitiva, se observa que el número de factores que pueden producir sorpresas refractivas es múltiple y en muchas ocasiones difícilmente manejable. Sin embargo, a lo largo de este apartado se han establecido las importancias relativas de las diferentes fuentes de error, por lo que tiene sentido centrarse en las causas que contribuyen en mayor medida a este error. Así mismo, se han propuesto diversas recomendaciones basadas en estudios sobre la elección, uso y configuración de las diferentes herramientas, métodos y fórmulas. Para unificar y normalizar estas indicaciones dispersas en el apartado se propone un protocolo que sistematiza, dentro de lo posible, todos los pasos necesarios a seguir para calcular la potencia final de la lente y el seguimiento postoperatorio. Un protocolo como el propuesto, puede evitar descuidos, errores metodológicos y decisiones poco acertadas por lo que pretende minimizar las sorpresas refractivas.

Protocolo de actuación

  1. Evaluar y valorar la historia, anamnesis y refracción del paciente. Prestar especial atención a posibles antecedentes de cirugías refractivas.
  2. Toma de datos biométricos de forma sistemática.

Elegir según las condiciones de cada paciente el instrumento que más se adapte a sus necesidades y obtengan valores más precisos.

  1. Longitud axial:
    • Utilizar interferometría óptica siempre que sea posible por su facilidad de utilización.
    • En casos de opacidades de medios, problemas de fijación u otros impedimentos para el uso de la interferometría óptica, usaremos la biometría ultrasónica. Es imprescindible ajustar los valores de velocidades recomendados en este apartado.
    • Repetir la biometría en caso de disparidades entre ojos, o con valores de AXL con gran desviación sobre la media.
  2. Queratometría:
  • No realizar una ecografía de aplanación antes de la queratometría puesto que podría modificar la curvatura corneal.
  • Calibrar correctamente el queratómetro.
  • Tener en cuenta las cirugías refractivas previas: la queratometría obtenida es la llamada K-postcirugía, que deberá ser tenida en cuenta en las fórmulas teóricas.
  • Cesar el uso de lentes de contacto rígidas un mes antes de las pruebas, y una semana antes en lentes de contacto blandas.
  • Lubricar con lágrima artificial en caso de película lagrimal irregular o alteraciones epiteliales. Comprobar la fiabilidad de los resultados tras la medida.
  • Utilizar topógrafos corneales computerizados siempre que se disponga de ellos. Los topógrafos corneales proporcionan múltiples valores de potencia corneal, como tangencial, sagital, etc, y además diferentes valores en función del diámetro corneal elegido. Las fórmulas de cálculo trabajan con el valor de potencia corneal del queratómetro, que en el caso de los topógrafos es conocido como SimK, o queratometría simulada. El valor de potencia corneal del topógrafo es la SimK o queratometría simulada que indica el poder y la ubicación del meridiano más curvo y su contraeje.
    1. ACD:
  • Utilizar OCT o UBM (ultrasonic biomicroscopy) si lo tenemos a nuestra disposición.
  • Los valores de la ACD solo intervienen en algunas fórmulas como la Haigis y la Hagis-L. En contraposición, otras fórmulas como la SRK-T o la Hoffer Q no utilizan ese valor, por lo tanto, no tiene ninguna influencia sobre la LIO.

Durante la toma de datos, como norma común a todas las medidas biométricas es imprescindible analizar en conjunto las medidas de ambos ojos, para que concuerden entre sí. La disparidad de los datos debe ser respaldada por el historial del paciente o por el valor refractivo y las agudezas visuales obtenidas.

  1. Elegir las fórmulas teóricas adecuadas para el paciente. Sus variables serán principalmente:
  • AXL: se seguirá la tabla expuesta anteriormente (Tabla 1)
  • En pacientes operados de cirugía refractiva se elegirá una de las siguientes soluciones en función de los datos de los que disponemos, tal como muestra la discusión de este apartado.
        1. El método Shammas (Modificando la K postoperatoria)
        2. La fórmula Haigis- L.
        3. Calculador de American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)
        4. Hollyday II Flat K en el caso de exmiopes.
        5. Fórmulas básicas con una corrección de la potencia corneal.

Las fórmulas teóricas seleccionadas han de arrojar valores similares entre sí.

  1. Utilizar constantes personalizadas.
  2. Astigmatismos menores de 1,5 D en medida preoperatoria se podrán minimizar optimizando el ángulo de la incisión de entrada correspondiente al eje contralateral. Cuanto más lejos se realicen del limbo esclerocorneal y más vertical sea la incisión mayor poder astigmático inducirá pudiendo variar desde 0,5 D x 90º, a 0,25 D x180º.
  3. No se considerarán como sorpresas refractivas los valores de refracción obtenidos sobre pacientes que presenten complicaciones tempranas postcirugía, como edemas (puesto que alteran la refracción debido al propio proceso inflamatorio temporal), queratopatías estriadas, opacidades capsulares, prolapsos de iris.

Una posible ampliación de este trabajo consistiría en someter a prueba la aplicación del protocolo de actuación. Para ello, un grupo de optometristas lo conocerían y aplicarían mientras que un grupo de contraste seguiría ejerciendo su labor como de costumbre. Si se dispone de histórico, podrían también contrastarse los resultados de los seguimientos postoperatorios anteriores a la utilización el protocolo, para un mismo optometrista. En todo caso, tras un análisis estadístico, podría determinarse si existen diferencias estadísticamente significativas entre el resultado refractivo final entre la muestra en las que se aplicó el protocolo y en la que no fue. De ser así, podría concluirse que es conveniente el conocimiento y la aplicación del protocolo de actuación.

La cirugía de implantación de lente intraocular es una de las intervenciones más realizadas en número en el campo de la Oftalmología. La creciente demanda de cirugías de implantaciones de LIO unida a los exigentes resultados requeridos en la actualidad requiere de un control exhaustivo en cada uno de los pasos que conforman el proceso de intervención, incluyendo el procedimiento de revisión postcirugía.

Por esta razón, este trabajo se ha orientado hacia determinar los factores que más influyen en posibles defectos refractivos en este tipo de intervención, con el fin de minimizar su impacto sobre la satisfacción final del paciente. En su desarrollo, se ha observado que, si bien son múltiples las variables este sentido, algunos de los más críticos son el cálculo de la potencia de la lente, la medición de la AXL o la correcta graduación postcirugía.

Reducir el error por factor humano o intentar simplificar la toma de decisiones y de criterios ha sido uno de los objetivos de este trabajo. Para lograrlo, se ha propuesto un protocolo de actuación que propone pautas para la recogida de los valores biométricos, para los cálculos teóricos y la elección final de la potencia de la lente. En el mismo se contemplan situaciones especiales o anómalas, tales como una AXL dispar, no justificada por una anisometropía, o lejos de la media, o antecedentes de cirugía refractiva en pacientes. Se destaca la relevancia de la graduación postoperatoria, también con sus respectivos casos particulares, puesto que este proceso puede suponer una fuente de error al confundirse un defecto transitorio o al margen de la operación con una sorpresa refractiva. En definitiva, se espera que la aplicación del protocolo de actuación consiga minimizar el número y la magnitud de sorpresas refractivas.

Alio, J., Abdelghany, A., Abdou, A., & Maldonado, M. (2016). Cataract surgery on the previous corneal refractive surgery patient. Diagnostic and surgical techniques.

Cárdenas, T., Hernández, I., & et.al. (2016). Principales métodos para el cálculo de la lente intraocular después de la cirugía refractiva corneal. Revista Cubana de Oftalmología, 271-284.

Dubon Peniche, M., Bustamante Leija, L., & Ibarra Hernandez, G. (Noviembre – Diciembre de 2015). Sorpresas refractivas por error en el calculo de la lente intraocular. Revista de la facultad de Medicina de la UNAM, 58(6).

Garzón, N., Muñoz, M., & Poyales, F. (2008). Cálculo de la potencia de lentes intraoculares. Gaceta Óptica(425), 22-25.

Haigis. (2012). Basic Error Sources in IOL Calculation After Refractive Surgery. Today’s Practice.

Haigis, W. (2002). Relation between optimized IOL constants. Symposium on Cataract,IOL and Refractive Surgery (pág. 112). Philadelphia: ASCRS.

Innova Ocular IOA, M. (2018). www.recalculatortoric.com. Obtenido de www.recalculatortoric.com

MESA, J. (2005). CÁLCULO DEL PODER DIÓPTRICO DE LA LENTE INTRAOCULAR (LIO) . Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, vol.80 no.12.

Móntes-Micó, R., Carones, F., & Buttacchio, A. (2011). Comparison of immersion ultrasound, parcial coherence interferometry. Journal of Refractive Surgery, 17.

Norrby, S. (2008). Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg, 368-376.

Patel, R. P., & Pandit, R. T. (2012). Comparison of Anterior Chamber Depth Measurements from the Galilei Dual Scheimpflug Analyzer with IOLMaster. Journal of Ophthalmology.

Prado Serrano, A., & Guadalupe Nava-Hernández, N. (2009). Cálculo del poder dióptricode lentes intraoculares ¿Cómo evitar la sorpresa refractiva? Rev Mex Oftalmol, 272-280.

Sygehus, V. (1992). Sources of error in intraocular lens power calculation. J. Cataract Refract Surg., 125-129.

Tamez-Peña, A., Nava-García, J., Zaldívar-Orta, E., & Lozano-Ramírez, J. (2015). Efecto clínico de la rotación postoperatoria. Revista Mexicana Oftalmología, 219-224.

Villanueva-Pérez, G. (2009). Profundidad de la cámara anterior mediante Ultrasonido A Orbscan II, OCT visante y UBM. Estudio comparativo. Rev. Mex. Oftalmología, 221-225.

 

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