Por Sergio Herrera Riveros
Tecnólogo Médico con mención en Oftalmología y Optometría y alumno del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutora: Dra. Elena Desamparados Tomás Verduras
Caracterización de pacientes con insuficiencia de convergencia en la Unidad de Atención Primaria Oftalmológica (UAPO) 2 de San Bernardo en 2019

RESUMEN

El presente estudio tiene por finalidad agrupar a los pacientes diagnosticados por insuficiencia de convergencia, en un grupo de población chilena atendida en una unidad de atención primaria oftalmológica y darle contexto estadístico para generar una comparación con la realidad internacional.

Para el análisis se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo para analizar la tasa de insuficiencia de convergencia y su propia caracterización, en lo que se apreció una asociación entre esta disfunción binocular no estrábica y lo encontrado en publicaciones científicas ligadas a la prevalencia, con cierta diferencia en el análisis de datos y metodología.

Palabras clave: Insuficiencia de Convergencia, Astenopia, Prevalencia.

The purpose of this study is to group the patients diagnosed with convergence insufficiency in a Chilean population treated in a primary ophthalmological care unit and to provide statistical context to generate a comparison with the international reality.

For the analysis of the database, the present research is an observational, descriptive, cross-sectional and retrospective study was carried out to analyze the rate of convergence insufficiency and its characterization, in which an association was appreciated between this non-strabic binocular dysfunction and what was found in scientific publications related to the prevalence, with some difference in the data analysis and methodology.

Keywords: Convergence Insufficiency, Asthenopia, Prevalence.

INTRODUCCIÓN

La atención sanitaria y técnica, que se realiza de manera diaria en toda consulta óptica-optométrica y oftalmológica, se centra en la búsqueda de las dolencias y alteraciones que relate el paciente, siendo la más frecuente la mala agudeza visual (AV), que implica en la falta de nitidez en la imagen (Toledo, Faccia y Liberatore, 2020). Ante este tipo de circunstancias es necesario realizar exámenes dirigidos a conocer las estructuras físicas y fisiológicas del ojo para comprobar su buen funcionamiento. Sin embargo, las molestias visuales no siempre dependen de una compensación óptica o una derivación al médico oftalmólogo, sino de una disfunción o descoordinación de los músculos extraoculares que mueven los ojos para así fijar las imágenes y tener la facilidad de ver solo un punto fijo. Esto puede provocar molestias tales como cefalea frontal, prurito, irritación, ojo rojo, epífora y cansancio visual, siendo mayores en una distancia de trabajo lejana o, por el contrario, muy cercana (Junghans, Azizoglu y Crewther, 2020).

La insuficiencia de convergencia, en relación con lo anterior, es un desorden de la visión binocular en la cual se pierde la estabilización de la imagen en la distancia de cerca (Dornbos, Kitchener y Kokotas, 2019). El tratamiento puede variar, desde realizar una prescripción de lentes oftálmicas hasta programar una terapia visual, llamada también tratamiento ortóptico, que busca normalizar la capacidad que tiene el paciente para coordinar las vergencias o movimientos conjugados de los ojos, la acomodación y su interacción entre ellas para la comodidad de visión simple binocular (Convergence Insufficiency Treatment Trial Investigator Group, 2008; Dornbos y otros, 2019).

Como plantean Hasemi et al (2017), un alto número de los estudios ligados a la prevalencia de la insuficiencia de convergencia la sitúan, en un marco internacional, de un 2.25% a un 33%; mientras que los estudios en Latinoamérica son solo muestras de personas en colegios o universidades, sin existir un análisis detallado de la bibliografía sobre el conjunto de resultados obtenidos. En Chile son escasos en ciertas patologías, en especial el área oftalmológica, en la que la mayor parte de los estudios se basan en captar y comparar la población extranjera con la que se encuentra en el país. En contraposición, la índole de estas molestias visuales es frecuente en las consultas, por lo que es necesario contar con una base de datos e investigación actualizada en la población chilena para eventuales investigaciones en el área dirigidas a la salud visual del chileno.

El principal problema que se destaca en lo anterior es la baja información formal y nacional referente a la tasa de prevalencia en las disfunciones binoculares no estrábicas, particularmente la insuficiencia de convergencia, por lo cual se puede enmarcar la pregunta de investigación como: “¿Cuál es la tasa de incidencia de insuficiencia de convergencia en los pacientes atendidos en la UAPO 2 de San Bernardo desde agosto de 2018 a septiembre de 2019?”.

MARCO TEÓRICO

Para llevar a cabo la función visual del ojo, este debe funcionar como receptor de luz, el cual traduce las señales del medio externo para enviarlo al cerebro. Ambos ojos funcionan de manera conjunta para recepcionar las imágenes que acontecen en el exterior. Para ello la imagen debe proyectarse en el punto foveal, o de mayor visión, para proveer de la mejor AV y, por ende, la mayor cantidad de detalles en los dos ojos, para así realizar el ensamble de imágenes en la corteza visual. Al tener un objeto que se observe con ambos ojos con el mismo tamaño, iluminación y color, a la altura de los ojos, ambas retinas por separado enviarán la unión de esta imagen percibida (Von Noorden y Burian, 2002). A esto se le llama fusión cortical, o bien fusión, la cual es la característica neta de mantener los ojos paralelos para recibir una única imagen (Wright, 2001). Esta fusión mantiene los ojos alineados mientras los objetos se mueven en cualquier dirección, siempre y cuando el sujeto fije constantemente su punto de interés. El reflejo de fijación, por otro lado, implica el movimiento de tipo sacádico, rápido y pre-programado, siendo esta programación el conocimiento de la distancia entre el objeto fijado y el de interés para el usuario. A esto se le conoce como valor motor, siendo 0 para la fóvea y adquiriendo un valor si es un objeto que tenga una proyección extrafoveal (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005). En la idealidad de los casos, se obtiene una fusión de las imágenes sin provocar una incomodidad de la imagen binocular simple. No obstante, si la imagen se posiciona en un lugar ajeno a la fóvea, se producirá un efecto de confusión de imágenes, en la cual la imagen retinal de la fóvea proyectada se combinará con una imagen ajena al otro ojo y dando dos imágenes retinales superpuestas que no se pueden fusionar.  Asociado a eso, la imagen gemela que se debiese fusionar no se encontrará en la fóvea, sino en un punto extrafoveal, lo cual generará la percepción de dos imágenes iguales en dos sectores diferentes de la retina. A esto se le llama diplopía, que es la consecuencia de que el ojo fijador aprecie la imagen deseada y el otro ojo tenga la incapacidad de tener el mismo valor motor que el ojo contralateral, siendo ambos puntos mencionados puntos no correspondientes (Ferrero, 2006). Esta diplopía puede ser esperable, como en la diplopía fisiológica, la que implica observar imágenes dobles si una persona fija a cierta distancia, como cuando la persona fija un punto cercano a su nariz, lo que provoca que la proyección de las imágenes que están detrás se observe doble (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005). En contraste, esta diplopía puede ser no esperable, como un estrabismo o una incapacidad de mantener los ejes visuales paralelos bajo cierta tarea a cierta distancia. En casos como estos, la existencia de una imagen parásita no fusionable en la corteza visual en un periodo lábil del aprendizaje visual o en estrabismos de muy larga data, el cerebro elimina la imagen de peor calidad, o bien, la proyección del ojo no fijador y con peor capacidad visual (Ferrero, 2006).  Esto se entiende como supresión, que es el mecanismo sensorial destinado a evitar la diplopía y confusión de imágenes, realizando la eliminación de manera cortical (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005).

El globo ocular humano se compone de seis músculos, cuatro rectos (superior, inferior, medial y lateral), dos oblicuos (superior e inferior) y un elevador del párpado superior, todo esto contribuye a la motilidad ocular voluntaria, a excepción del último descrito, que implica en la apertura palpebral. La inervación se origina con los nervios craneales III (músculo recto medio, músculo recto superior, músculo recto inferior y músculo oblicuo superior), IV (músculo oblicuo superior) y IV (músculo recto lateral) (Forrester, Dick, McMenamin, Roberts y Pearlman, 2015).

El movimiento ocular puede ser monocular (llamado ducción) que sigue un movimiento dentro de los ejes horizontal, vertical y ciclotorcional. Sus movimientos coordinados son la aducción (movimiento hacia nasal), abducción (hacia temporal), supraducción (hacia arriba), infraducción (hacia abajo) incicloducción (movimiento torsional en la que el sector superior de la córnea va hacia nasal) y la excicloducción (movimiento torsional en la que el sector superior de la córnea va hacia temporal) (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005).

Por su parte, los movimientos binoculares pueden dividirse en dos: los movimientos conjugados (llamados versiones) y disyuntivos (llamados vergencias). Cuando los ojos están en una posición en la que sus dos fóveas reciben la misma información visual y los globos oculares presentan paralelismo simétrico en los dos globos oculares, se puede plantear la existencia de ortotrópia. Asimismo, si al mismo sujeto se le ocluye un ojo y no presenta movimiento de refijación, se puede asegurar que existe ortoforia, que es la ausencia de movimiento teniendo una fijación estable independiente de su distancia. Si existe un movimiento compensatorio de la vergencia hacia nasal, se puede corresponder a una exoforia, mientras que si el movimiento es hacia temporal, se asocia a una endoforia.

Se entiende por divergencia el movimiento que ambos ejes oculares divergen entre sí, lo es, por ejemplo, al observar un punto de fijación de cerca de un punto de lejos, mientras que la convergencia corresponde a la aducción de ambos ojos y disminuye la distancia entre ambas distancias interpupilares.

Bajo el contexto de realizar una atención optométrica aplicada al paciente, la finalidad de realizar esta exploración es registrar datos objetivos y subjetivos de la función visual y la salud ocular.  El procedimiento es guiado, en parte, por el motivo de consulta relatado por el paciente y por los hallazgos encontrados en el análisis. Para ello se destacan los siguientes exámenes:

Agudeza Visual:

Se define como la capacidad de percibir y diferenciar dos estímulos separados por un ángulo determinado o bien la capacidad de resolución espacial del sistema visual (Martin y Vecilla, 2011), aunque también es definible, según Montés-Micó (2001), como:

  1. a) La capacidad de detectar un objeto en el campo de visión (mínimo visible).
  2. b) La capacidad de separar los elementos críticos de un test (mínimo separable).
  3. c) La capacidad de nombrar un símbolo o identificar su posición (mínimo reconocible).
  4. d) La capacidad de discernir pequeños desplazamientos en un test (hiperagudeza).

Para la realización del test de AV es necesaria la exposición de símbolos especialmente diseñados, denominados optotipos (griego: Optós: visible y Typós: Marca), que para su desarrollo han tenido en cuenta las bases fisiológicas de la AV, en la que la figura se compone de detalles o trazados que deben subtender un ángulo determinado a una distancia preestablecida.

Figura 1. Tipos de AV (Montés-Micó, 2011, editada).

 

Comúnmente se emplean proyectores de optotipo que permiten una iluminación y contraste óptimos, el optotipo empleado es el de escala aritmética o tipo Snellen y la notación empleada es la de Snellen o fraccionada, donde el numerador corresponde a la distancia real de observación (20 pies o 6 metros) y el denominador corresponde a la distancia en la cual los detalles del optotipo realmente subtienden 60 segundos de arco, es decir, alcanza el límite de discernimiento del paciente, pudiendo tomar de valores en pies de 200, 100, 70, 50, 40, 30,25,20, de mayor a menor tamaño de optotipo y de peor a mejor AV, siendo 20/20, una AV esperada por una persona sin hallazgos significativos (Gil Gil, 2013).

Cover Test:

Corresponde al primero de una serie de exámenes motores destinados a la evaluación del sistema sensorio-motor de la visión binocular y consiste en la detección objetiva de un ángulo de desviación ocular, ya sea latente (no observable a simple vista por compensación ocular) o manifiesta (observable y evidente a la exploración). La prueba determina la presencia, dirección y magnitud que pueden presentar las desviaciones. El examen se divide en tres partes que se basan netamente en la oclusión y desoclusión de los ojos por separado para evidenciar movimientos de fijación o desviación. Se estructura como cover test alternante, cover/uncover test y prisma cover Test, el cual es realizado mediante prismas que desvían la imagen para compensar la desviación ocular, correspondiendo a la unidad de dioptrías prismáticas.

La nomenclatura utilizada corresponde a la tradicional, con letra X mayúscula para una exoforia y E mayúscula cuando se trata de una endoforia, seguidas de una T mayúscula en el caso de tropias, H mayúscula en caso de hiperforias y h minúscula en caso de hipoforias, seguidas de una T mayúscula en el caso de tropias. Para el registro del prisma cover test, se emplean números negativos para exodesviaciones y números positivos para endodesviaciones.

Motilidad Ocular (MO):

También llamada estudio de versiones busca precisar la información de los movimientos oculares conjugados, observando de manera cualitativa el equilibrio de las fuerzas producidas para realizar un movimiento en una posición de mirada específica (Prieto-Díaz y Souza-Dias, 2005). Existen dos modalidades para la evaluación de la MO, por un lado, el uso de una luz puntual o, por otro lado, con un objeto de fijación como el estímulo que el paciente debe seguir con la mirada (Martín y Vecilla, 2011). Se estudian distintos puntos cardinales de la mirada (figura 2) en los cuales se evidencia el movimiento conjugado que permite el eje de mayor fuerza por cada músculo específico.

Figura 2. Posiciones de mirada o cardinales, se evidencia la acción de un músculo en particular en cada posición. DuBois, (2006) Clinical Skills for the Ophthalmic examination, Basic Procedures. Editada.

 

Si el movimiento no es simétrico en ambos ojos, la diferencia de uno por sobre otro se registra como una hiperfunción o hipofunción, diferenciándose si un ojo está más adelante (hiperfunción) que el otro. Esto varía en factor del ojo y músculo afectado como se muestra en la imagen 12 sobre los músculos de mayor acción en el plano que miran (Martín y Vecilla, 2011). Cuando la MO presenta hallazgos, se recomienda evaluar las ducciones (movimiento monocular) de cada ojo por separado, así se busca confirmar observaciones y detectar posibles paresias, parálisis o restricciones.

Punto Próximo de Convergencia:

Mide la máxima convergencia que puede alcanzar el paciente cuando se le acerca un punto de fijación (Carbonell, 2014). Los resultados informan el punto medible (en centímetros) en disociación de la convergencia, tal como el rompimiento de esta y la manifestación del paciente al realizar este examen, ya sea con diplopía (viendo dos objetos) o supresión (viendo un objeto), pero si el paciente es capaz de converger hasta llegar a la nariz, el PPC es nasal y no existe punto de ruptura (Loera, 2010).

En caso de que el paciente pierda la convergencia y manifieste diplopía, se recomienda alejar lentamente el punto de fijación y consignar el punto donde este vuelva a “juntar” (Martín y Vecilla, 2011), si este punto de re-fusión se aleja más allá de 4 cm del punto de ruptura, se considera anormal. Por otro lado, un PPC que no rompe o bien llega hasta los 6 cm. se considera como un PPC cercano, entre los 7 y 14 cm. como un PPC sospechoso y por sobre los 15 cm. como de tipo alejado o remoto.

Test de Estereopsis:

La visión binocular es un proceso sensorial complejo que requiere la integración de información por parte de las retinas de ambos ojos. La integración de esta información es captada por el globo ocular, permitiendo la percepción visual, realizándose a nivel de la corteza visual primaria ubicada en el lóbulo occipital del cerebro.

El principio de acción de la estereopsis se inicia con la generación de un mapa espacial del campo visual, produciendo una estrecha correspondencia entre puntos en la corteza visual primaria y puntos retinales específicos. Esto a su vez genera una correlación inter-retinal, formando por los puntos correspondientes retinales. Es decir, cuando el sujeto sano fija su mirada en un objeto/punto específico, sus dos fóveas se alinean centrando en ellas la misma imagen en el eje horizontal, en el que cada punto retinal se corresponderá con otro punto en la retina contralateral (puntos que perciben estímulos desde un mismo punto). Matemática y experimentalmente se ha descrito que estos puntos conforman una elipse, a la cual se le denomina horóptero empírico (horóptera). Todos los puntos contenidos en esta elipse son fusionados por el cerebro, generando una imagen puntual, cuyo principio es la diplopía fisiológica. (Martín y Vecilla, 2011)

La horóptera es una línea imaginaria conformada por la proyección de cada punto retinal correspondiente en ambos ojos generando de esta manera una fusión de imágenes. Por su parte, el cerebro es capaz de tener cierta plasticidad, aceptando puntos discretamente no correspondientes como puntos fusionables, produciendo un área de fusión llamada Área Fusional de Panum. Los puntos dentro de esta área se verán como imagen puntal, y si están fuera de ellos se verán en diplopía; esta diferencia de profundidad origina la percepción de imágenes en tercera dimensión, el cual es el principio básico de la estereopsis (Von Noorden y Burian, 2002).

Se clasifica como estereopsis fina al rango encontrado entre los 20” a los 40”, Intermedia entre los 50” a los 80” y gruesa desde 100” o más (Von Noorden, 2002)

Figura 3. Test de estereopsis. Butterfly test y Stereo Fly test, set de lentes polarizados para paciente pediátrico y adulto. Elaboración propia.

Test de Fusión:

Dentro de este apartado se han agrupado una serie de exámenes que se refieren a la capacidad fusional del paciente, a pesar de que poseen diferentes utilidades y grados de disociación, básicamente permiten detectar disfunciones y anomalías de la visión binocular relacionadas con la fusión (diplopía, supresión). A continuación, se definen los siguientes test (figura 4):

Figura 4. Test de Fusión. Se aprecian de izquierda a derecha y de superior a inferior; Lentes para Test de Worth, Estrías de Bagolini, Varilla de Maddox. A superior izquierda se encuentra linterna para luces de Worth, además es observable los test de estereopsis, Butterfly Test y Stereo Fly Test, con los lentes polarizados para adultos y niños. Elaboración propia.

 

Relación acomodación-convergencia/acomodativa (AC/A):

Es la proporción existente que realiza el sistema ocular para poder observar, de manera nítida, un objeto que está en visión cercana, lo cual mide la cantidad de acomodación (en el numerador por dioptrías esféricas) contenida por cada grado de convergencia (en el denominador por dioptrías prismáticas). La resultante de esta relación indica un cociente, que indica si existe equilibrio, un exceso o una insuficiencia en la convergencia y acomodación. Esta relación se basa en la triada refleja al acercar un elemento a los ejes visuales, que contribuye por estimulación del III par provocando miosis, aumentando la acomodación y convergencia.

Su utilidad clínica radica, por un lado, en conocer si existe anomalía de la acomodación en pacientes con estrabismos manifiestos y, por otro lado, en clasificar pacientes con algún grado de alteración binocular de tipo no estrábica (Prieto-Díaz 2005), existiendo formas de medición tales como el método de la gradiente, heteroforia o por medio del nomograma de Reinicke.

Vergencias fusionales:

Es la cuantificación de las vergencias fusionales por medio de prismas, donde se busca medir la capacidad de realizar un movimiento vergencial (movimientos disyuntivos en la misma dirección, pero sentido opuesto) manteniendo la fusión inducida por una magnitud prismática. De acuerdo con Prieto-Díaz (2005), los movimientos reciben los nombres de vergencias horizontales (convergencia y divergencia), vergencias verticales (positiva y negativa) y vergencias torsionales (no exploradas por este medio). Se considera como promedio la fusión para lejos en divergencia de 8^ y en convergencia de 18^, mientras que para cerca en las mismas distancias anteriores de 14^ y 26^. (Von Noorden, 2002)

Figura 5. Prismas sueltos y barras de prismas. Elaboración propia.

El aparato binocular está constantemente demandado para generar una estabilidad en las distancias para lejos y cerca, por medio de la interacción que tiene el sistema vergencial (o del movimiento muscular) y el acomodativo (para definir una visión adecuada según la distancia) (Carbonell, 2014). Ambos sistemas permiten un equilibrio según su requerimiento, sin embargo, su exceso o deficiencia implicará en un estrés visual que implicará en astenopias visuales, las cuales se definen como molestias oculares ligadas al prurito, ardor, sequedad, lagrimeo, parpadeo constante y dolor ocular (Prado, Morales y Molle, 2017). En la actualidad, el estrés visual está ligado proporcionalmente al tiempo que las personas dedican su actividad y al uso de una refracción óptica adecuada (García y otros 2019).

Las disfunciones binoculares no estrábicas se definen como el conjunto de alteraciones visuales que afectan el estado binocular de las personas, lo cual implica en el desempeño favorable de sus actividades diarias (León, 2016).

El efecto de las dificultades visuales se presenta por la deficiencia de la fijación binocular en el fallo de la fusión, o bien, la incapacidad de mantener la alineación bifoveal (Carbonell, 2014).

En base a esto, este tipo de disfunciones suele clasificarse según lo propuesto por Wick (2008), en factor de la vergencia tónica y la relación acomodación convergencia acomodativa, por lo que se desprende que existen 3 formas para su clasificación, con una AC/A baja como lo es la insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de divergencia, AC/A alta, como el exceso de convergencia y exceso de divergencia y de AC/A normal, como lo es la foria descompensada (Álvarez, Muñoz, Márquez y Núnez, 2016).

Disfunciones por AC/A alto

Exceso de divergencia

Disfunción caracterizada por el exceso de desviación divergente para lejos por sobre cerca. Entre las disfunciones que mayormente relatan los pacientes es la diplopía en la visión lejana o la supresión, la cual disminuye importantemente los síntomas asociados (Carbonell, 2014).

Se obtiene que hay una prevalencia entre un 0.57% y un 2.3% en la población total de tener exceso de divergencia (Montés-Micó, 2001; García-Muñoz, Carbonell-Bonete, Cantó-Cerdán y Cacho-Martínez, 2016; Cacho-Martínez, García-Muñoz, Ruiz-Cantero, 2010).

  • Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014).
    • Sin foria de cerca o exoforia menor que lejos.
    • Exoforia alta de lejos.
    • AC/A alto.
    • Reducción de las reservas fusionales positivas, de lejos y cerca.
    • PPC alejado.
    • MEM y ARN bajo.
    • Suele existir supresión para lejos.

Exceso de convergencia

Disfunción caracterizada por una endoforia mayor de cerca por sobre lejos, suele cursar con astenopias visuales a la visión de cerca (García-Muñoz y otros, 2016). Suele estar asociado a un gran desequilibrio acomodativo (Carbonell, 2014).

Se tiene una prevalencia entre un 0.98% y un 2.29% en la población total (Montés-Micó, 2001; García-Muñoz y otros, 2016; Álvarez y otros, 2016; Cacho-Martínez y otros, 2010).

  • Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014). Endoforia de cerca.
    • Ausencia de foria, o endoforia leve, de lejos.
    • AC/A alto.
    • Reducción de las reservas fusionales negativas para cerca.
    • MEM alto, ARP bajo.
    • Suele existir supresión en visión cercana.

Disfunciones por AC/A bajo

Insuficiencia de divergencia

Condición caracterizada por astenopias visuales, dificultad para ver para lejos, asociado a diplopía e incluso supresión (Carbonell, 2014).

Se tiene una prevalencia entre un 0.1% y un 2.1% en la población total (Montés-Micó, 2001; Cacho-Martínez y otros, 2010).

  • Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014).

    • Endoforia para lejos, menor o ortoforia para cerca.
    • AC/A bajo.
    • Reducción de las reservas fusionales negativas para lejos.
    • MEM alto, ARP bajo.
    • Suele existir supresión para lejos.

Insuficiencia de convergencia

Se define como un problema común de coordinación muscular en la que existe una exoforia descompensada en la visión cercana (León, 2016).

Está asociada con molestias astenópicas a la lectura y la distancia para cerca. Entre las molestias frecuentes está la cefalea frontal que se intensifica en actividades de distancia cercana, mala visión intermitente, diplopía intermitente para cerca, epifora, irritación ocular, prurito ocular, saltos de líneas (o confusión de letras en la lectura), dificultad de la comprensión lectora, falta de concentración y baja velocidad al leer; siendo todas estas incrementadas al final del día (Cacho-Martínez y otros, 2010; Viafara, 2015).

Se tiene una prevalencia de un 2.25% a un 33% en la población total (Montés-Micó, 2001; García-Muñoz y otros, 2016; Álvarez y otros, 2016; Cacho-Martínez y otros, 2010; Hashemi y otros, 2017).

  • Cuadro clínico (Montés-Micó, 2001; Carbonell, 2014).
    • Exoforia para lejos, de cerca menor o ortoforia.
    • AC/A bajo.
    • PPC reducido.
    • Vergencias fusionales positivas reducidas para cerca.
    • MEM y ARN bajos.

En ocasiones, supresión en visión cercana.

METODOLOGÍA

Se hizo una revisión de fichas clínicas que fueron derivadas a “tratamiento ortóptico” (que corresponde a la terapia visual) desde una atención optométrica realizado en la UAPO 2 de San Bernardo. El análisis utilizado fue para un estudio de tipo observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. La muestra obtenida fue de 81 pacientes y, según los criterios de inclusión y exclusión utilizados, quedó en un resultado de 51 pacientes. El rango etario fue de 14 a 38 años, siendo estas 36 mujeres y 15 hombres con atenciones comprendidas en un rango temporal que abarca desde el 25 de agosto de 2018 y el 02 de diciembre de 2020.

A los usuarios se les realizó un chequeo optométrico, que incluía: medida de la AV, refracción subjetiva (en caso de ser necesario) cover test, PPC, MO, estereopsis, vergencias fusionales positivas y negativas. En las sesiones de terapia visual se realizó estimulación con barra de prismas y primas sueltos. La totalidad de atenciones se hizo de manera mixta por 3 examinadores.

Se evalúan como variables a definir: edad, sexo, fecha de atención, motivo de consulta, motivo de derivación, antecedentes mórbidos, antecedentes familiares, AV corrección anterior, autorrefractometría, refracción subjetiva, 321, amplitud de fusión, amplitud de acomodación, flexibilidad acomodativa, cantidad de atenciones de terapia visual, si fue dado de alta y cantidad de pacientes vistos, por vicio de refracción en UAPO 2 en 2019.

Criterios de inclusión:
– Pacientes atendidos en la UAPO 2 de San Bernardo, asociado con una interconsulta clasificada, para el sistema CIE-10, como “H52” (Trastornos de refracción y acomodación) ligado a generar resolución en algún vicio de refracción.
– Someterse a una batería de exámenes mínimos ligados a diagnosticar insuficiencia de convergencia.

Criterios de exclusión:
– No cumplir con los factores anteriores.
– Exámenes insuficientes para hacer diagnóstico correcto.
– Pacientes con ambliopía, estrabismo manifiesto o alguna patología oftalmológica incompatible con la correcta ejecución del tratamiento.

 Objetivo general

  • Evaluar la prevalencia de insuficiencia de convergencia en la unidad de atención primaria oftalmológica (UAPO) 2 de San Bernardo entre agosto de 2018 y diciembre de 2019 y darle una contextualización estadística.

Objetivos específicos

  • Medir estadísticamente, mediante la construcción de una base de datos, las características y los hallazgos encontrados en pacientes que acudieron a una instancia de terapia visual.
  • Generar una tasa de la insuficiencia de convergencia encontrada en la población atendida.
  • Contrastar los hallazgos encontrados en factor de la bibliografía existente y actualizada.

RESULTADOS

El tamaño de la muestra analizada fue de 51 fichas clínicas de diferentes pacientes, confeccionándose una base de datos, revisada y estandarizada, que antes no existía, en ella se puede destacar:

De un total de 51 pacientes atendidos y derivados a terapia visual, un 29,41% correspondió a pacientes de sexo masculino, mientras que un 70,59% fueron pacientes de sexo femenino. Se puede destacar del gráfico 1 que la mayor proporción de pacientes se sitúa entre los 15 y 21 años.

Gráfico 1. Cantidad de pacientes atendidos según sexo y edad. Elaboración propia.

Del total estudiado, solo se recetaron lentes a un 47,05% de los pacientes. De este porcentaje se puede destacar que los errores de refracción, esféricos y cilíndricos se concentran en mayor proporción entre -0.50 D y +0.50 D, considerándose tal como una potencia baja.

Gráfico 2. Porcentaje de pacientes atendidos, con receta de lentes, según potencia esférica. Elaboración propia. Gráfico 3. Porcentaje de pacientes atendidos, con receta de lentes, según potencia cilíndrica. Elaboración propia.

 

 

Entre los hallazgos encontrados en el paralelismo ocular de los pacientes, para la visión lejana se pudo observar que la mayor concentración de personas tuvo ortoforia, mientras que, para la visión cercana, el mayor porcentaje de personas se concentra en la exoforia. Para la exploración de MO en tanto, no se encontraron hallazgos significativos para ningún paciente de la muestra.

Tipo de desviación

Pl

Pc

Ortoforia

55%

14,80%

Endoforia

0%

3,70%

Exoforia

20%

51,90%

Exotropia intermitente

25%

29,60%

Tabla 1. Tipo de desviación según distancia medida. Elaboración propia.

Se analiza en los hallazgos obtenidos 3 variables, según si fue su primera consulta, si su tratamiento fue inconcluso, o bien, finalizado. Se puede destacar que, para la primera consulta, existe una similitud entre la muestra analizada, siendo la mayor proporción la considerada como insuficiente, es decir, desde 8 cm en adelante. Para el apartado de tratamiento inconcluso, se destaca que hay una proporción mayor en los pacientes con un PPC insuficiente, sin embargo, aumenta significativamente el porcentaje de pacientes con un PPC adecuado. Para el tratamiento finalizado, se observa que existe un gran porcentaje de pacientes con un PPC adecuado, siendo menor al 10% un PPC fuera de los rangos de adecuación.

PPC

1ra consulta

Tratamiento inconcluso

Tratamiento finalizado

Nasal a 7cm

16%

41%

93,75%

8 a 10 cm

29%

12%

6,25%

11 a 15 cm

27%

41%

0%

>15 cm

27%

6%

0%

Tabla 2. PPC según situación en la que se realizó medición. Elaboración propia.

A los 51 analizados se les analizaron las reservas fusionales positivas y negativas, en divergencia y convergencia, las que se compararon con 37 pacientes, quienes, como mínimo, tuvieron la evolución de al menos 1 sesión de tratamiento. Todas estas mediciones fueron cualificadas, según lo que mencionan Stidwill y Fletcher (2017). Se aprecia que existió un incremento de las reservas fusionales entre la primera y última medición a lo largo de las mediciones realizadas. Entiéndase como adecuado, una cuantía dentro de los márgenes de normalidad que podrían no generar síntomas, disminuido como una reserva fusional insuficiente que puede ser incompatible con el confort visual e inadecuado a pacientes que existió supresión a la hora de tomar el examen.

Gráfico 4. Relación entre reservas fusionales realizadas entre la primera y última atención, cualificadas según su adecuación. Elaboración propia

En base a lo esperado en la terapia visual, el 68.63% de los pacientes abandonaron el tratamiento en algún punto de las sesiones de terapia visual, siendo un 27.85% sin sesiones de terapia visual y un 41.18% con al menos una sesión. El 41,18% de los pacientes con disfunciones visuales no estrábicas tuvo una finalización de la terapia sin complicaciones ni sintomatología asociada.

Gráfico 5. Relación entre pacientes que han abandonado su tratamiento y han finalizado. Elaboración propia.

Se realizaron atenciones regulares en la UAPO 2 de San Bernardo desde agosto de 2019 a diciembre de 2020 con un total de 5714 pacientes entre 15 a 64 años. Para el segmento etario de 15 a 38 años, que se enmarca la presente investigación, se tuvieron 1941 pacientes atendidos. Considerando fueron derivados a terapia visual 51 pacientes, se pudo obtener que la tasa de pacientes con insuficiencia de convergencia, en todo el porcentaje de pacientes que acudieron a la unidad oftalmológica, fue de un 0.89% y, tomando solo a los pacientes del rango etario mencionado anteriormente, la tasa aumenta a un 2.63%.

DISCUSIÓN

Si bien la etiología de la insuficiencia de convergencia se desconoce, se entiende como un desequilibrio de los movimientos oculares (Hernández, Chiang y Fabars, 2016), una inestabilidad en las vergencias (Campuzano, 2020) o por factores anatómicos por un aumento en la distancia interpupilar (Jaramillo y Del Rosario, 2012); el problema en sí genera condiciones astenópicas que implican en la incomodidad visual del paciente.

A lo largo del presente estudio se pudieron comprobar 3 elementos a analizar, los cuales implican en la tasa de prevalencia en investigaciones asociadas entre lo encontrado en Chile y los estudios realizados en el resto del mundo, el análisis de los múltiples criterios diagnósticos y como estos implican en la diferenciación del cuadro clínico y el segmento demográfico analizado.

La tasa de pacientes en la unidad oftalmológica analizada fue de un 0.89% si se considera toda la población que acudió, independiente de la edad. Si bien muchos estudios (Hashemi y otros, 2017) están ligados más a la población infantil que a una población más adulta (tabla 3), es correcto destacar un segmento etario, el cual debe concordar con la muestra analizada en el presente estudio. Ante ello, la tasa final es de 2.63%, la cual Cacho-Martínez y otros (2010) y Hashemi y otros (2017) pudieron encontrar que existió entre un 2.25% y un 33% de prevalencia en la población en diferentes estudios. En la tabla 3 se aprecia que existe una gran variabilidad entre los autores y las tasas de prevalencia de insuficiencia de convergencia. Se destaca que esta variabilidad puede ser por una diferencia de criterios diagnósticos aplicados, la diversificación de la metodología, los protocolos de las pruebas y exámenes de sondeo y las diferencias significativas de las muestras analizadas. Al realizar este análisis en Chile, se pudo encontrar que hubo una prevalencia de un 2.4% en pacientes escolares entre los 4 y 18 años (Barría, Serrano y Barría, 2014), lo cual es muy comparable en proporción con lo analizado en el presente estudio.

Es llamativo que la gran concentración de pacientes entre los 14 a 21 años tenga una mayor prevalencia que los pacientes mayores a 21 años. Marasini y otros (2015) mencionan en su estudio que existe mayor proporción de estudiantes en el nivel secundario (1.77%) frente al nivel primario (0.721%) que poseen insuficiencia de convergencia.

Autor

Prevalencia (%)

Muestra obtenida

población objetivo

Letourneau y Ducic (1988)

2.25

Escuela

No disponible

Barría y otros (2014)

2.4

Escuela

4 a 18 años

Marasini y otros (2012)

2.49

Escuela

3 a 22 años

Herrera (2021) (presente estudio)

2.63

Clínica

14 a 38 años

Ming-Leung Ma (2018)

2.7

Escuela

13 a 18 años

Singh (2017)

2.79

Escuela

5 a 15 años

Lara, Cacho, García y Megías (2001)

3.5

Clínica

10 a 35 años

Atowa (2018)

4.1

Escuela

10 a 16 años

Wajuihian y Hansraj (2016)

4.3

Escuela

13 a 19 años

Scheiman y otros (1996)

4.6

Clínica

6 a 18 años

Hashemi y otros (2017)

5.51

Clínica

10 a 69 años

Carbonell (2014)

5.7

Universidad

18 a 35 años

Porcar y Martínez-Palomera (1997)

7.7

Universidad

22 ± 3 años

Mandal y Kamath (2020)

7.7

Clínica

18 ± 6,93 años

Hassan (2018)

7.8

Escuela

13 a 18 años

Saeed y otros (2020)

8.125

Clínica

15 a 35 años

Álvarez y otros (2016)

9.06

Escuela

5 a 19 años

Loera (2010)

9.8

Escuela

6 a 12 años

Herrera y Riesco (2017)

12.3

Universidad

17 a 29 años

Paniccia y Ayala (2015)

12.6

Clínica

5 a 20 años

Rouse y otros (1999)

13

Escuela

9 a 13 años

Pickwell, Viggars y Jenkins (1986)

14

Clínica

adultos

Borsting y otros (2003)

17.3

Escuela

8 a 15 años

Rouse, Hyman, Hussein y Solan (1998)

17.6

Clínica

8 a 12 años

Abdi y Rydberg (2005)

18.3

Escuela

6 a 16 años

Shin, Park y Park (2009)

28

Escuela

9 a 13 años

Dwyer (1992)

33

Clínica

7 a 18 años

Promedio

10.25

  
Tabla 3, comparativo de múltiples estudios asociados a la prevalencia obtenida, sector donde se extrajo la muestra (nivel escolar, universitario o mediante un estudio clínico) y el rango etario (Hashemi y otros, 2017; Cacho-Martínez y otros, 2010) Adaptación propia.

A lo largo de la revisión bibliográfica se evidencia una diferencia significativa entre los múltiples estudios que sondean la prevalencia de la insuficiencia de convergencia (Tabla 3), entre ellos destacan: Marasini y otros (2010) según su cover test, PPC y MO, mientras que Hashemi y otros (2017) y Hassan, Ibrahim, Adbu y MohamedSharif (2018) a los anteriormente mencionados se les agregó las vergencias fusionales positivas y negativas. Ming-Leung Ma (2018) y Bade y otros (2012) realizan una estratificación se pacientes según si tienen 3 signos clásicos de la insuficiencia de convergencia, siendo estos la medición de la exoforia, el PPC y reservas fusionales positivas insuficientes o disminuidas, haciendo una transformación en la reserva fusional según la foria del paciente (criterio de Sheard, que considera sospechoso a un paciente con una vergencia fusional menor al doble encontrado en la medición de la foria para cerca). Atowa (2018) consideró la implementación de la encuesta CISS (convergence insufficiency symtom score) como parte de la batería de exámenes diagnósticos. En términos generales, se podría inferir que la variación de criterios diagnósticos para sondear las disfunciones binoculares no estrábicas puede implicar directamente en la tasa obtenida. Asimismo, Atowa (2018) estratifica sus pacientes según una sospecha baja, media y definitiva de insuficiencia de converegncia, mientras que Ming-Leung Ma (2018) lo realiza según si los pacientes tuvieron 3, 2 o solo 1 criterio diagnóstico. Para lo obtenido en el presente estudio se puede concluir que existe una coherencia entre los hallazgos encontrados y lo sondeado en la bibliografía, no obstante, la dificultad de crear un análisis estadístico segmentado, tener un perfil metodológico de los criterios diagnósticos entre los examinadores y una complementación bibliográfica aterrizada en la realidad chilena del diagnóstico de las disfunciones binoculares no estrábicas, sitúan a este estudio en la necesidad de generar nuevas investigaciones de índole optométrica para la proyección de esta información en la población.

 

CONCLUSIÓN

El presente estudio busca ser una de las primeras fuentes de información bibliográfica sobre la estimación de la prevalencia de insuficiencia de convergencia en un centro chileno de oftalmología, y acercarse a la realidad internacional.

La caracterización del usuario que acude a terapia visual por derivación de otra prestación en la UAPO 2 de San Bernardo se puede detallar como pacientes entre 15 a 38 años, con un error refractivo bajo, entre +0.50 y -0.50 dioptrías esféricas, -0.75 dioptrías astigmáticas, que posee sintomatología astenópica ligada a una dificultad al trabajo de cerca y que, al iniciar la terapia, se aprecia que solo 1 de cada 3 pacientes terminaría su tratamiento.

En factor de registrar una tasa, se encuentra que de las personas atendidas entre 14 y 38 años atendidas en la UAPO de San Bernardo, un 2.63% fue derivado para efectos de terapia visual, lo cual está dentro de los márgenes esperados por la bibliografía consultada.

El trabajo del Tecnólogo Médico con mención en Oftalmología y Optometría debe ser integral en todas sus áreas de participación, sin embargo, el conocimiento del sondeo y tratamiento a las diferentes disfunciones binoculares no estrábicas implica en el correcto diagnóstico y tratamiento de este tipo de cuadros clínicos.

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