Por Jacqueline Cuéllar Saavedra
Fonoaudióloga y alumna del Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición de SAERA
Tutor:  Dr. Adrián Fuente

Estudio descriptivo comparativo por género en la aplicación de cuestionarios de autoevaluación utilizados en la batería de evaluación para el acúfeno en la Clínica del Oído de Bogotá

INTRODUCCIÓN

El acúfeno se define como la percepción de sonido en ausencia de un estímulo sonoro externo, se calcula que aproximadamente entre un 10 a 15 % de la población en USA presenta acúfenos (Hall & Mueller, 1997). Al menos el 80 % de las personas que tienen alguna enfermedad relacionada con el oído, reportan percepción de acúfenos (Hall & Mueller,1997), los cuales se enmarcan más bien como un síntoma que como una enfermedad (De Azevedo, Chiari, Okada y Onishi, 2007). Cabe mencionar que el acúfeno puede o no asociarse a una hipoacusia, por lo tanto, puede presentarse en personas con umbrales audiométricos normales. Penner et al. (1990) demostró que la exposición al ruido es la causa más frecuente para la presentación de acúfenos. 

La presencia casi constante de acúfenos afecta al paciente en muchos aspectos de su vida diaria, generando ansiedad y tensión emocional que pueden llegar a generar repercusiones críticas para el sujeto (Penner, 1990). 

La fisiopatología del acúfeno se relaciona tanto con factores cocleares como extra cocleares. Teniendo en cuenta los mecanismos de origen extra coclear, el acúfeno ha sido definido por Jastreboff (1995) como “La percepción del sonido que resulta exclusivamente de una actividad dentro del sistema nervioso sin ninguna actividad mecánica, vibratoria dentro de la cóclea y no se relaciona con otra estimulación de ningún tipo”. Otra teoría plantea que la percepción del acúfeno tiene relación con los cambios de patrones de actividad del sistema nervioso central, los cuales se perciben en forma de sonido (Jastreboff,1995). 

Se ha observado que la magnitud de la reacción al acúfeno no está determinada por su intensidad sino más bien a la experiencia previa, es decir, las experiencias acústicas percibidas en el pasado (Jastreboff,1995). Los acúfenos serían entonces el resultado de una actividad alterada producida en una o varias estructuras de las vías auditivas o en su cercanía y que luego es erróneamente interpretada como un sonido por las áreas centrales de la audición a nivel cortical. El oído y la corteza cerebral intervienen en la génesis de los acúfenos a través de mecanismos de reconocimiento de la señal acústica, de clasificación del sonido y de comparación con señales memorizadas, modificadas por las posibilidades de plasticidad neuronal y que pueden transformar por completo la percepción consciente de esta actividad (Puel & Guitton, 2007).

Se ha estimado que los hombres presentan acúfenos con mayor frecuencia que las mujeres. Lo anterior puede atribuirse a que los hombres están más representados en la fuerza laboral, particularmente en profesiones ruidosas como la fabricación, la construcción y el servicio militar. Los hombres también son más propensos a participar en conductas de alto riesgo de audición, como la caza y el automovilismo. Por tanto, en su globalidad los hombres tenderían a estar mayormente expuestos a ruido, y de ahí probablemente la mayor prevalencia de acúfenos en hombres que en mujeres. Por otra parte, en Estados Unidos las personas blancas de origen no hispano informan una mayor prevalencia de acúfenos que otros grupos étnicos. La prevalencia del acúfeno aumenta a medida que las personas envejecen, alcanzando su punto máximo en la franja de 60 a 69 años de edad (Roitman, 2016). Este aumento probablemente se deba tanto a la pérdida de audición relacionada con la edad (presbiacusia), como a la pérdida auditiva inducida por el ruido (Serra et al., 2005). 

Muchas de las personas que experimentan acúfenos no refieren efectos adversos asociados; sin embargo, las personas que sufren de acúfenos clínicamente significativos se quejan del impacto negativo que éstos tienen sobre muchos aspectos de la vida, razón por la cual requieren alguna forma de intervención clínica.  Algunos autores han sugerido que la intensidad o el tono del acúfeno de un paciente no se correlacionan con la percepción de la severidad de los mismos, mientras que otros autores han sugerido que los pacientes cuyo acúfeno es más intenso, es decir, de mayor volumen, pueden sufrir un mayor grado de estrés (Serra et al., 2005).

La detección, el diagnóstico y el tratamiento del acúfeno han sido complejos, debido a la subjetividad de su medición. Al no existir una herramienta clara y objetiva disponible en la consulta audiológica, las decisiones para su intervención se ven limitadas. Es importante mencionar también que es relevante la determinación de la autopercepción del acúfeno para la decisión del posible tratamiento (Serra et al., 2005). 

En base a este último planteamiento, en el presente estudio se formula la siguiente pregunta:

¿Existe alguna diferencia en la percepción subjetiva del acúfeno entre hombres y mujeres a partir de la aplicación de cuestionarios de autoevaluación utilizados en la batería de evaluación para el acúfeno?

Este estudio se realizó con un diseño de corte transversal descriptivo y con un método comparativo. El objetivo del estudio fue determinar si existían diferencias entre hombres y mujeres en la autopercepción del acúfeno proporcionado por los cuestionarios de autoevaluación de utilización clínica.

Participantes

Los participantes fueron 31 personas con presencia de acúfenos que consultaron a la clínica del oído en la ciudad de Bogotá, en Colombia; desde el año 2014 hasta el año 2016. Todos los participantes aceptaron voluntariamente formar parte del estudio. Inicialmente, durante un periodo de 2 años, se presentaron 43 personas, pero finalmente se seleccionaron 31 de ellas; las cuales cumplían con las condiciones para este estudio, tal y como se detallará a continuación. 

 

Procedimientos de selección de la muestra

Criterio de inclusión del estudio: adultos sobre 18 años y examinación otoscópica normal. 

Criterios de exclusión: otoscopia anormal; como por ejemplo con: tapón de cerumen, patologías obstructivas en el conducto auditivo externo y en el oído medio, etc.

 

Procedimiento

Se aplicó el protocolo de evaluación clínica de Roitman (2016), el cual se detalla más abajo. 

 

  1. Anamnesis enfocada en la historia audiológica y la historia del acúfeno.

Previamente al inicio del proceso de evaluación, se tomaron los datos personales de los sujetos (edad, ocupación), patologías asociadas (auditivas, circulatorias, metabólicas), antecedentes otológicos y descripción subjetiva del acúfeno del sujeto (unilateral, bilateral, características de tono, duración, aparición y percepción del mismo) en una ficha de anamnesis (Serra et al., 2005).

Los antecedentes otológicos y médicos incluyeron signos, síntomas y enfermedades; tales como otalgia, otorrea, otitis, vértigo, sensación de plenitud aural, ruptura de membrana timpánica, tapón de cerumen, antecedentes de migraña, trauma craneoencefálico, cirugías de cabeza y cuello, hipotiroidismo, utilización de fármacos, problemas renales, ítems referidos a la circulación sanguínea, tumores y accidentes cerebrovasculares, uso de sustancias psicoactivas haciendo referencia al consumo de excitantes, como posibles causas del acufeno (Biassoni et al., 2008).

Finalmente, se agregó el grupo de preguntas relacionadas a los antecedentes familiares, con el fin de tener una información más exacta de posibles enfermedades hereditarias relacionadas con el acúfeno (Baguley, 2002).

           

  1. Video otoscopia

Es el procedimiento de visualización del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica, con ayuda de un instrumento electrónico que contiene luz y un magnificador, proyectando la imagen en el monitor de un ordenador (Gómez, 2006).

 

  1. Medición psicoemocional del acúfeno con escalas de autovaloración 

Se procedió a la aplicación de cuestionarios de autoevaluación, los cuales contemplaron el “Tinnitus Hándicap Inventory (THI)” (Peña, 2006) y Escala Visual Analógica (EVA) (Roitman, 2016)

 

  • Tinnitus Hándicap Inventory (THI). Este cuestionario mide la severidad del acúfeno a través del impacto psicológico y la incapacidad que el acúfeno le provoca al paciente. Consiste en 25 preguntas de fácil comprensión con tres opciones de respuesta para cada pregunta: “sí”, “a veces” o “no”, otorgándole 4 puntos al “sí”, 2 puntos al “a veces” y 0 punto al “no”, de manera que la suma del puntaje total puede ir de 0 a 100.  Se utilizó la versión con homologación lingüística al español realizada por Peña (2006). El puntaje final compilado permite determinar el nivel de incapacidad del acúfeno, como se describe más abajo.

           

  • Escala visual analógica. Herramienta que se usa para ayudar a una persona a evaluar la intensidad de ciertas sensaciones y sentimientos, como el dolor. A partir de la propuesta de Roitman (2016), la escala visual analógica se usa también para calificar la percepción del acúfeno. Se entrega al paciente una hoja que contiene una línea recta con números del 1 al 10 al inferior de la línea. Al extremo izquierdo de la línea se presenta el número 1 y al extremo derecho se presenta el número 10. La persona debe indicar el número en la línea que mejor representa la severidad de sus acúfenos, desde la ausencia de percepción del acúfeno hasta el peor acúfeno imaginable (Roitman, 2016).

 

  1. Pruebas audiológicas:

Audiometría de tonos puros: es una prueba que evalúa el funcionamiento global del sistema auditivo. A partir de esta prueba se obtienen los umbrales de audición (mínima intensidad a la cual la persona percibe la presencia de sonido) para cada oído por separado para las frecuencias 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Los umbrales audiométricos se obtuvieron con un método descendente y cuando la persona respondió a dos de tres presentaciones a la misma intensidad (Gómez, 2006).

Logoaudiometría: es una prueba que evalúa la capacidad de la persona en repetir y por tanto percibir correctamente el lenguaje hablado. Para este procedimiento se utilizaron listas de palabras bisilábicas validadas previamente al español colombiano (Gómez, 2006). Las listas se presentaron de forma monoaural y para cada lista se obtuvo un porcentaje de estímulos repetidos correctamente. Ambos oídos fueron evaluados. 

Inmitancia acústica: A partir de un impedanciómetro, se evalúa la movilidad de la cadena osicular a partir de la presentación de un tono (226 Hz) junto con variaciones de presiones entregadas por una sonda posicionada al interior del conducto auditivo externo. Por tanto, a partir de esta prueba, se determina la funcionalidad de la cadena osicular y de la membrana timpánica (Gómez, 2006).

Acufenometría: Es un examen que tiene como objetivo evaluar las características psicoacústicas del acúfeno. Es la única prueba que permite identificar y medir la frecuencia e intensidad del acúfeno para identificar los límites de la incomodidad auditiva del paciente (Rivas & Ariza, 2007). Dado que se trata de un examen subjetivo, es decir, que el resultado depende de la respuesta del paciente; suele ser necesario repetir la prueba más de una vez para llegar a un resultado fiable y ajustado a la realidad del paciente (Rivas & Ariza, 2007).

A los pacientes evaluados se les aplicó el protocolo de evaluación del acúfeno. Sin embargo, por efectos del objetivo de este estudio, los resultados se centrarán en las respuestas de la aplicación de los cuestionarios de autoevaluación.

Se trabajó con un total de 31 pacientes de los cuales el 58 % (n=18) eran de sexo masculino y el 42 % (n=13) restante de sexo femenino. En relación a los resultados del THI y EVA, la Tabla 1 muestra los resultados individuales para cada uno de los participantes del estudio.  En el THI los grados varían desde 1, correspondiente a un grado a muy leve, hasta 5; que corresponde a un grado catastrófico.

Por otra parte, en el EVA la calificación varía desde 1 hasta 10, donde 1 corresponde a la ausencia de percepción de un acúfeno y 10 corresponde a una percepción insoportable del acúfeno.

Tabla 1. Resultados individuales de los cuestionarios de autoevaluación THI y EVA.

 

En relación a los grados de incapacidad generados por el acúfeno de acuerdo al THI y el sexo de las personas, se puede observar, a partir de la Tabla 2, que el mayor porcentaje de personas -tanto de sexo masculino como femenino-, reportaron una incapacidad de grado moderado. Por otra parte, se observa cómo en la Tabla 2, los hombres alcanzaron grados más severos de incapacidad que las mujeres, observándose en los primeros grados severo e incluso catastrófico. 

Tabla 2. Porcentaje de la muestra de acuerdo al grado de incapacidad generado por el acúfeno a partir de los resultados del THI y el sexo de las personas (n=31).

 

En relación a los resultados de la EVA, la población masculina presentó una mayor percepción de disconfort del acúfeno que la población femenina. La Tabla 3 muestra que la mayor respuesta tanto en sexo masculino como femenino se ubicó en el grado 5, el cual corresponde a un nivel medio de percepción de la gravedad del acúfeno. Cabe mencionar que ningún participante indicó un valor de 10 en la EVA. El valor superior de la EVA fue de 9 para los hombres (5,5% de hombres indicaron este valor) y 8 para las mujeres (15,2% de las mujeres indicaron este valor).

Tabla 3. Porcentaje de la muestra de acuerdo a la percepción de la severidad del acúfeno obtenida a partir de una Escala Visual Analógica (EVA) y el sexo de las personas (n=31).

 

Finalmente, se utilizaron pruebas estadísticas para analizar los datos obtenidos. Con el objetivo de determinar si existieron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres para los resultados de los instrumentos de autoevaluación de la percepción del acúfeno, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney U. Los resultados indicaron que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres para los valores obtenidos en el THI (Z= -0.,45, p= 0.67) y en la EVA (Z= -0,14, p= 0,89). Con el objetivo secundario de determinar una posible asociación entre la edad de las personas y los resultados para cada uno de los instrumentos de autopercepción del acúfeno, se procedió a realizar correlaciones no paramétricas de Spearman entre la edad y los resultados de los instrumentos previamente mencionados. Los resultados indicaron una correlación significativa entre la edad y los resultados del THI (Rho= 0.,81, p< 0,0001) al igual que entre la edad y la EVA (Rho= 0,63, p< 0,0001). Al ser ambas correlaciones positivas, los resultados indican que, a mayor edad, los valores de ambos instrumentos fueron más elevados; es decir, a mayor edad, más severa fue la percepción del acúfeno. La Figura 1 muestra los valores obtenidos en la EVA en función de la edad de las personas. 

Figura 1. Valores obtenidos en la Escala Visual Analógica en función de la edad de los participantes. La prueba no paramétrica de Spearman establece una correlación significativa entre ambas variables (Rho= 0,63, p< 0,0001). Fuente: Elaboración propia.

DISCUSIÓN

Al realizar la evaluación de los 31 pacientes de la muestra seleccionada, se pudo observar que hay mayor presencia de acúfeno en la población masculina que en la femenina, y las edades donde más ocurre están entre los 36 y 40 años; que son edades en donde generalmente las mujeres se quedan embarazadas y la población masculina está activa laboralmente, y donde se encuentran en la vivencia más intensa; posiblemente influenciada por estrés del trabajo (Rivas & Ariza, 2007).  

Kaltenbach (2011) en su publicación acerca de los modelos de mecanismos fisiológicos y comportamentales de los acúfenos, reporta el estrés como desencadenante del episodio de acúfenos.  

Adicionalmente, Pinto, Sánchez y Tomita (2010), en su investigación acerca del impacto del género, la edad y la pérdida auditiva en la gravedad del acúfeno en el Brasil; evaluaron a 68 pacientes desde marzo de 2007 hasta marzo de 2008 con una entrevista detallada, un examen otorrinolaringológico completo, la versión portuguesa del inventario de discapacidad para acúfenos THI y una audiometría de tono puro. Los resultados mostraron que la edad varió de 24 a 83; el valor medio de THI fue de 39 (mujeres: 36; hombres: 44). El grado de incapacidad generado por el acúfeno a partir de los resultados del THI fueron: muy leve: 32,3%; leve: 19,1%; moderado: 20,6%; severa: 13,2% y catastrófica: 14,7%. No se encontró una correlación significativa entre el sexo, la edad, la pérdida auditiva y la severidad de los acúfenos. Los autores concluyeron, utilizando el THI (Kaltenbach, 2011), que el género, la edad y la pérdida auditiva no influyen en la molestia del acúfeno. Sin embargo, los resultados de la presente investigación difieren en cierta medida con los resultados reportados por Pinto et al, (2010); debido a que, en la presente investigación, se encontró una correlación significativa entre la edad de las personas y la severidad de la percepción del acúfeno; obtenida a través del THI y la EVA. La edad se correlacionó significativamente con los resultados de ambos instrumentos. Como la Figura 1 muestra, a mayor edad, mayor fue el valor asignado en la EVA. 

Cabe hacer notar que otros hallazgos reportados por Pinto et al., (2010), sí son similares a los resultados obtenidos en la presente investigación. Por ejemplo, el formulario de autoevaluación THI, reportó la calificación de incapacidad en su mayoría entre moderado y leve, y la escala de autoevaluación EVA, puntuó entre 5 y 6 puntos en su mayoría; identificando como no tan severo la percepción del acúfeno. Al comparar los resultados para el THI y EVA entre hombres y mujeres, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en relación a la percepción de la severidad del acúfeno medido a través de ambos instrumentos.

Cabe mencionar que la tendencia mundial es incluir en los protocolos de evaluación de acúfenos las escalas de autovaloración para que éstas se conviertan en instrumentos de medición del progreso en los procesos de tratamiento. Siguiendo esta tendencia, se propone el protocolo de evaluación que incluya una anamnesis enfocada en historia audiológica e historia del acúfeno y una autovaloración con escalas de autoevaluación que incluyan escalas visuales analógicas (EVA) e inventario THI (Pinto et al., 2010).

Aunque en los resultados de los cuestionarios de autoevaluación EVA y THI   en este estudio no se encontraron diferencias significativas en las respuestas por género, es realmente importante implementar el uso de estos cuestionarios dentro del proceso de evaluación; debido a que el acúfeno varía mucho según el individuo, y no siempre se correlaciona la respuesta perceptual al evaluarlo objetivamente con la instrumentación. Tanto el EVA como el THI, son unas herramientas alternativas que se centran en el impacto del acúfeno en las actividades de la vida diaria de una persona (Roitman, 2016).

Las escalas de autovaloración EVA son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, y ahora propuestas para la evaluación del acúfeno. Con su empleo, podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del acúfeno por parte del paciente, y así, ajustar el tratamiento; aplicando nuevamente las escalas después de éste y así calificar la mejoría o no del proceso y reorientar al paciente en caso necesario (Roitman, 2016). 

Es importante mencionar que una de las limitaciones de este estudio fue el número reducido de participantes que conformaron la muestra, ya que los criterios de exclusión (en especial, la presencia de tapón de cerumen, y otitis media durante la evaluación) generó exclusión de participantes, disminuyendo así el tamaño de la muestra final.  Inicialmente, durante un periodo de 6 meses; se presentaron 43 personas, pero finalmente se seleccionaron 31 de ellas que cumplían con las condiciones del estudio; por lo que se recomienda retomar en el futuro este estudio con mayor muestra. 

Muchas de las personas que experimentan acúfenos no refieren efectos adversos asociados; sin embargo, las personas que sufren acúfenos clínicamente significativos se quejan del impacto negativo que tienen sobre su vida diaria (Pinto et al., 2010).

Por lo anterior, se recomienda que en un futuro se pueda efectivizar el uso de cuestionarios de autovaloración en el diagnóstico del acúfeno. 

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