Ésta es una de las inquietudes más frecuentes por las que los padres traen a sus bebés a la consulta. Lo primero que hay que tener en cuenta es conocer el desarrollo visual normal de los niños desde su nacimiento para no precipitarnos en un diagnóstico. Cuando hablamos de niños prematuros, todas las habilidades descritas a continuación pueden ocurrir más tarde.
Cuando a partir de esta edad no se observa un correcto alineamiento de los ojos, ya se podría sospechar de la presencia de estrabismo. Puede aparecer por herencia familiar ya que existe predisposición genética o por alguna patología o malformación que afecte a la anatomía ocular y del sistema visual.
El estrabismo se puede clasificar de diversas maneras:
En el presente artículo nos centraremos en el estrabismo que se puede presentar en los primeros meses de vida de los niños, la Endotropia congénita o del lactante.
ENDOTROPIA DEL LACTANTE
También llamada Endotropia congénita aunque realmente éste último término no resulta del todo adecuado ya que denota que el estrabismo proviene del nacimiento y eso no se puede demostrar completamente debido a que su diagnóstico definitivo ocurre a partir del 4o-6o mes de vida del bebé que es cuando debe tener un alineamiento ocular correcto.
Es el tipo de Endotropia más común. Se aprecia desviación ocular de gran ángulo (normalmente más de 30∆), estable y similar tanto en visión lejana como cercana, aunque el ángulo de lejos es difícil evaluarlo en bebés. Puede ser monocular o binocular (alternante).
Normalmente no va asociado a un error refractivo fuera de lo normal para esa edad ni hay problemas neurológicos ni fisiológicos.
Debido a este gran ángulo de desviación, presentan fijación alternante generalmente cruzada, es decir, el ojo en adducción es el que dirige la fijación, mirando hacia el campo contralateral. Si no se trata a tiempo, esto puede llevar a preferencias de fijación de uno de los dos ojos y por tanto desarrollar ambliopía.
Puede ir asociado a ciertas complicaciones como:
Dificultad en la abducción: a veces es una falsa impresión. Para comprobarlo puede estudiarse cada ojo separadamente o realizarse una maniobra llamada “Doll ́s head” (cabeza de muñeca) en la cual rotaremos la cabeza del niño hacia ambos lados para forzar la abducción.
Nistagmus latente: es un movimiento conjugado congénito oscilatorio involuntario y rítmico. Indica un desarrollo defectuoso de la fusión. Aparece en ambos ojos cuando ocluimos un de ellos, la fase lenta se dirige hacia el ojo ocluido y la rápida hacia el destapado.
Nistagmus Optocinético (NOC) monocular asimétrico: Al evaluarlo de forma monocular, en los movimientos hacia la nariz (retina temporal) habrá movimientos oculares normales en cambio en movimientos hacia temporal (retina nasal) habrá una respuesta asimétrica. Esto es normal en bebés menores a 3 meses pero una vez alcanzada la madurez en la binocularidad no debería ocurrir, por eso se da en estrabismos de aparición temprana en los cuales nunca hubo visión binocular normal.
Desviación vertical disociada (DVD): es un trastorno inervacional. Se caracteriza por una doble Hiperforia o Hipertropia. Suele ser asimétrico y aparece más cuando el niño está cansado o pensativo.
Hiperacción de los oblicuos inferiores (HOI): al mirar hacia los lados, el ojo en adducción se eleva. Puede ocurrir solo en un ojo o en ambos. Causa patrón en A.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No debe confundirse una Endotropia del lactante con un Pseudoestrabismo como en el caso del epicanto, hipertelorismo o un ángulo kappa acentuado. También deben descartarse opciones como Endotropia acomodativa, Parálisis del VI par, Síndrome de Möbius o Síndrome de retracción de Duane.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
El principal objetivo es reducir el ángulo de desviación lo máximo posible para favorecer la visión normal de ambos ojos e intentar conseguir cierto grado de fusión sensorial.
El tratamiento final de este tipo de estrabismo es la cirugía pero antes de llegar a éste punto debe realizarse un manejo previo para favorecer los resultados finales a largo plazo.
Prescripción óptica: ayuda a mejorar el desarrollo visual en caso de que haya ametropía y/o anisometropía, además de poder descartar Endotropia acomodativa.
Oclusión binasal: consiste en opacificar la porción nasal de cada lente. Se usa para prevenir ambliopía y correspondencia retiniana anómala en la fijación cruzada.
Terapia visual: para mejorar las anomalías sensoriales tales como supresión, ambliopía y correspondencia anómala. Mediante ejercicios de seguimientos y sacádicos mejoraremos la abducción para evitar la fijación cruzada, favoreciendo la alternancia. También pueden ser útil el uso de prismas en los ejercicios.
Toxina botulínica: se requieren varias dosis. La finalidad es debilitar los músculos rectos internos. A largo plazo el resultado es similar a la cirugía convencional pero su uso es extendido debido a las pocas complicaciones asociadas.
Cirugía convencional: Debe realizarse pronto. Según varios estudios, para una óptima visión binocular debe realizarse la intervención antes de que el niño cumpla 2 años. La American Academy of Ophthalmology (AAO) sostiene que en algunos casos puede realizarse incluso entre los 4 y 6 meses de edad en niños sanos. La técnica quirúrgica más habitual es mediante recesión de los músculos rectos medios de ambos ojos pero hay más alternativas según cada especialista. Algunos casos requieren nuevas reintervenciones transcurrido un tiempo.
– Oftalmología pediátrica y estrabismo. American Academy of Ophthalmology 2011-2012. Ed Elsevier.
– Oftalmología Clínica. Quinta edición. 2004. Jack J. Kanski. Ed Elsevier.
– Tratamiento Clínico del Estrabismo. Elizabeth E. Caloroso y Michael W. Rouse. 1999. Ed Ciagami.
– Iniciación a la estrabología. Mercedes Zamora. 1988.
– Apuntes Máster en Optometría Clínica. Curso 2004-05. Centro Boston de Optometría (Madrid).
– Apuntes Curso de Experto en Terapia Visual. Curso 2016-17. Saera online.
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-cgcoo.es/download.asp?file=media/gaceta/gaceta444/cientifico2.pdf
-researchgate.net/profile/martin_gallegos_duarte/publication/232957604_maniobras_exploratorias_en_la_endotropia_congenita/links/0912f509b2d19f3004000000.pdf
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ISBN: 9788494476006
Páginas: 190
El Manual de Terapia Visual que presentamos es una guía ideal para todos aquellos especialistas de la Salud Visual que deseen conocer las distintas técnicas que pueden utilizar para tratar las disfunciones de la acomodación ocular, la binocularidad y la motilidad ocular en general desde una perspectiva multidisciplinar.
A lo largo de este Manual veremos qué entendemos por terapia visual, también llamada entrenamientos visuales u ortóptica, su evolución histórica, las características personales que pueden afectar al éxito de esta terapia y los conceptos fundamentales que hay que tener en cuenta al aplicar cualquier programa de terapia visual. También se describirán los aspectos fundamentales a tener en cuenta para desarrollar con éxito un programa de terapia visual y cómo debe ser la atención que proporcionemos a los pacientes que requieran de este servicio profesional.
Por último, se describirán los procedimientos de evaluación y tratamiento de la ambliopía, el estrabismo, las disfunciones oculomotoras, las disfunciones de la acomodación ocular y las disfunciones binoculares, poniendo en cada capítulo el foco de atención en los ejercicios que podremos llevar a cabo en cada caso y en las modificaciones que podremos introducir para aumentar o reducir el nivel de dificultad de las tareas.
Se trata de una obra de consulta fundamental para todos los ópticos, optometristas, médicos o especialistas de la salud visual en general que desean conocer en qué consisten estas técnicas, su fundamento teórico y especialmente, sus posibilidades de aplicación a la práctica profesional.