Envejecimiento: Uso binaural de auxiliares y procesamiento central auditivo

Por Paulina Salamanca Hernández

Licenciada en Medicina y alumna del Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición

El oído interno está formado por varios componentes funcionales que son vulnerables a los efectos del envejecimiento. Éstos incluyen las estructuras sensitivas, nerviosas, vasculares, de apoyo, sinápticas y/o mecánicas que existen dentro de los sistemas auditivos tanto periféricos como centrales (Willot, 1991). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), la pérdida de audición durante el envejecimiento es uno de los problemas de salud pública más importantes que existen debido a su impacto sobre el bienestar físico, emocional y social, disminuyendo de manera notable la calidad de vida de las personas.

Las limitaciones para la vida diaria, generadas inicialmente por la pérdida auditiva, pueden estar también muy condicionadas por la irrupción de problemas de tipo cognitivo propios de la senectud. A grandes rasgos, a medida que envejecemos, el sistema nervioso central se deteriora tanto fisiológicamente como a otros niveles, lo cual repercute en el ámbito perceptivo y cognitivo.

En la última década se han obtenido más evidencias de la interacción entre la pérdida auditiva y el deterioro cognitivo derivado del envejecimiento. Este interés ha dado lugar a un campo emergente de investigación interdisciplinar sobre las relaciones entre la audición periférica, el procesamiento auditivo central y el procesamiento cognitivo (Arlinge et al., 2009). Así pues, es necesario visualizar la hipoacusia en el anciano como una discapacidad auditiva con una elevada vinculación con el rendimiento cognitivo.

En la hipoacusia neurosensorial aparecen y se retroalimentan ambos aspectos: al recibir un estímulo sonoro degradado, la comprensión del significado exige un elevado sobreesfuerzo cognitivo que acaba siendo infructuoso, especialmente en personas mayores con deterioro cognitivo (Acar et al., 2017). Por ello se afirma que los problemas auditivos pueden acelerar el deterioro cognitivo en las personas mayores y empeorar sus relaciones sociales (Gates, 2012; Valero-García, et al., 2012; Lin et al., 2013; Amieva et al., 2015).

“Los problemas auditivos pueden acelerar el deterioro

cognitivo en las personas mayores y empeorar sus relaciones sociales”

El órgano de Corti, que se extiende en forma de espiral desde la circunvolución basal hasta la cúpula o ápice de la cóclea y alberga el órgano del sentido de la audición. Es la estructura más sensible a cambios histopatológicos relacionados con la edad. La cóclea descansa sobre la membrana basilar y está compuesta por células sensoriales, células de soporte, membrana de Reissner, membrana tectoria y estría vascularis, entre otras estructuras. El hecho de que las diferentes frecuencias se registren en diferentes partes de la cóclea es la base de la organización tonotópica del sistema auditivo.

El órgano de Corti es el punto de transducción de la energía mecánica a neural, y la atrofia relacionada con la edad interfiere en el proceso de transducción que se integra a la recepción del sonido. El factor de riesgo más crítico para el órgano del sentido auditivo es la edad (Moscicki et al., 1985).

En general, debido a la pérdida de las células vellosas, la pérdida de ambos tipos de células vellosas es más grave en la región basal de la cóclea, con una afectación adicional apical y mediococlear de las células vellosas externas. Aunque las células vellosas externas como las internas, tienden a degenerar con la edad, las primeras son más vulnerables, y su degeneración es en gran parte la responsable del descenso de la audición por la edad (Willot, 1991).

A medida que la población mundial envejece, son cada vez más las personas que padecen pérdida de audición. Una de cada tres personas mayores de 65 años (165 millones de personas en todo el mundo) tienen pérdida de audición (OMS, 2017).

Cifras de la misma OMS estiman que 360 millones de personas en el mundo viven con hipoacusia que les genera algún tipo de discapacidad, siendo el 91% de estos casos adultos, y 56% hombres. Esto representa el 5,3% de la población mundial (OMS, 2011). Sin embargo, se estima que hasta el 15% de la población adulta del mundo tiene hipoacusia en cualquier rango, lo que se eleva a un tercio de la población mayor de 65 años (Mackenzie et al., 2009).

“El 15% de la población adulta del mundo tiene hipoacusia en cualquier rango”

Con el transcurso de los años, el número de personas estimadas con discapacidad auditiva ha ido en aumento. Esta creciente incidencia se explica por el envejecimiento de la población y, a su vez, por la mejora en el diagnóstico precoz con la implementación del tamizaje auditivo neonatal, una mejor detección de casos y la pérdida de audición inducida por ruido (Ptok, 2011).

En pacientes que presentan algún grado de pérdida auditiva, en especial los adultos mayores, la comprensión del habla se ve afectada especialmente en presencia de ruido de fondo. En muchas ocasiones estos pacientes se dan cuenta que se les está hablando, pero no comprenden el contenido de la conversación. Esto ocurre especialmente en las siguientes situaciones: cuando existen múltiples fuentes de sonido, cuando la velocidad del habla es elevada o cuando la cantidad de información acústica es abundante (Martin J.S. et al., 2005).

“En pacientes que presentan algún grado de pérdida auditiva, en especial los adultos mayores, la comprensión del habla se ve afectada especialmente en presencia de ruido de fondo”

La dificultad en la comunicación producto de la edad se debe a tres grandes factores: el déficit de las habilidades cognitivas, los cambios en la función auditiva periférica y los cambios en una o más de las funciones auditivas centrales (Martin J.S. et al., 2005). Después de más de 20 años de estudio de las funciones auditivas, tan solo en el año 1996 y luego en el año 2005 la American Speech Language Hearing Association (ASHA) estableció un consenso en la definición, procesos de identificación y prácticas de intervención en relación al procesamiento auditivo.

Así, se definió el término “Procesamiento Auditivo Central” como todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenómenos conductuales:

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• Localización y lateralización del sonido
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• Discriminación auditiva
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• Aspectos temporales de la audición (resolución temporal, enmascaramiento temporal, integración temporal y ordenamiento temporal)
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• Desempeño auditivo frente a señales acústicas competitivas
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• Desempeño auditivo frente a condiciones de degradación de la señal acústica.

Todos estos procesos y mecanismos son aplicables tanto a señales verbales como no verbales” (Cañete et al., 2006).

Existe una relación entre la edad y la pérdida de células ganglionares cerca de la base de la cóclea. La edad se asocia con una disminución en el número de fibras del nervio coclear, con una máxima pérdida de filas nerviosas en los 10mm basales de la cóclea. La degeneración neural se puede producir antes y/o de forma independiente a la pérdida de células sensoriales (Walton et al., 2001).

Se han observado cambios estructurales relacionados con la edad en el nervio auditivo y en el oído interno. Estos cambios son una extensa atrofia y la degeneración de las células vellosas, de numerosas células de soporte y de la estría vascularis, así como una reducción en el número de ganglios espirales funcionales y fibras nerviosas que forman parte auditiva del VIII par. De manera progresiva se pierden las neuronas sensoriales que abarcan toda la vía auditiva desde el órgano de Corti, encargado de la percepción de los sonidos, en el oído interno, hasta la corteza cerebral, que decodifica los estímulos que traduce de la vía auditiva desde dicho órgano.

Los cambios degenerativos en el sistema auditivo relacionados con la edad incluyen cambios celulares específicos con ciertos patrones auditivos, pérdida de la función periférica con la edad, cambios degenerativos con las conexiones centrales auditivas, núcleo y corteza auditiva. Las alteraciones morfológicas se localizan en el oído interno, incluido el ganglio espiral; las alteraciones básicas se encuentran tanto en la función del oído interno como en los procesos centrales de la audición.

Fisch (2009) demostró que existe un engrosamiento y degeneración de la túnica adventicia en las arterias terminales del oído interno. Su hipótesis supone que estos cambios pueden interferir con la capacidad del vaso sanguíneo para dilatarse como respuesta al flujo cerebral disminuido y que la hipoxia resultante puede contribuir a la degeneración neural que se presenta en los ancianos.

“Existe un engrosamiento y degeneración de la túnica adventicia en las arterias terminales del oído interno”

En otros estudios, Johnson, Gilad y Gloring (1997), han conjeturado que estos cambios ya mencionados, además de la hipoxia, también producen cambios en la composición iónica de los líquidos del oído interno, lo que produce la degeneración neural, estrial y membranosa observada en los viejos (Rivero de Jesús et al., 2012).

El proceso de envejecimiento afecta a todos los organismos pluricelulares mediante mecanismos de degeneración celular progresiva e irreversible, por procesos de desgaste y por la progresiva reducción de la actividad física e intelectual, y concluye en la muerte celular. Uno de los sistemas más afectados por el envejecimiento es el sistema nervioso central, ya que las neuronas carecen de una capacidad de regeneración que tenga realmente relevancia funcional.

“Uno de los sistemas más afectados por el envejecimiento es el sistema nervioso central”

Las alteraciones derivadas del envejecimiento en el sistema nervioso central son especialmente complejas. No solo comportan la muerte neuronal, sino también la desorganización y reorganización de circuitos neurales, incluidos los contactos sinápticos, y diversas modificaciones de los neurotransmisores de los sistemas activadores y de los moduladores e inhibidores (Mora et al., 2010).

La plasticidad neural permite el mantenimiento, incremento y recuperación de los circuitos neurales (GilLoyzaga, 2011). También durante el envejecimiento el sistema nervioso solo cuenta con mecanismos de plasticidad neural para mantener una actividad funcional adecuada y compensar las inevitables pérdidas neuronales. El progresivo deterioro senil que se manifiesta a nivel neural es, sin duda, el aspecto que más influye en el límite de la vida de un individuo.

En el ser humano, el envejecimiento del sistema nervioso no solo afecta a los aspectos primarios del individuo, como la recepción de información o la motilidad, sino sobre todo a los procesos intelectuales y de comportamiento. Es bien conocido que en los ancianos la pérdida auditiva asociada a su edad combina efectos centrales y periféricos. Para el sistema auditivo esta combinación supone dificultades de procesamiento del sonido y, en especial, del lenguaje (Caspary et al., 2008).

“En los ancianos la pérdida auditiva asociada a su edad combina efectos centrales y periféricos”

Los estudios histopatológicos del SNAC sugieren que hay partes que también sufren cambios relacionados con la edad que predominan en las vías auditivas del tronco cerebral y en la corteza auditiva, y los cuales tienen profundas implicaciones para la comprensión del lenguaje. La pérdida de audición para los tonos puros y el punto de afectación dentro de la cóclea, VIII par, vías auditivas del tronco cerebral y corteza auditiva, determinan en gran manera la naturaleza de los problemas de comprensión verbal que experimentan los ancianos. Es decir, las consonantes con energía en las altas frecuencias son a menudo inaudibles, haciendo difícil la comprensión del lenguaje. Esta dificultad se exacerba en una habitación ruidosa, ya que el ruido de fondo suele ser audible dada la buena audición a bajas frecuencias, pero hace inaudibles los sonidos consonantes importantes para la comprensión (Bess et al., 1995).

El término hipoacusia bilateral se da cuando una persona presenta un déficit de audición, es decir, cuando se ha perdido la capacidad auditiva de ambos oídos de manera parcial o total. La hipoacusia bilateral puede presentar diferentes niveles: leve, moderada, severa y profunda dependiendo el grado de pérdida de audición. Además de su clasificación de acuerdo al grado de pérdida, también se clasifica según la localización de la lesión: hipoacusia de conducción, hipoacusia neurosensorial e hipoacusia mixta.

La hipoacusia neurosensorial (HNS), es causada por un fallo en la transducción coclear del sonido (de la conversión de energía mecánica en oído medio a impulsos nerviosos hacia el VIII par). La cóclea es el órgano receptor sensorial altamente especializado que convierte el movimiento de los líquidos del oído en potenciales eléctricos estimulando las terminaciones nerviosas de las células del órgano de Corti. Cuando de alguna manera este mecanismo está dañado, la habilidad de convertir la energía mecánica en energía eléctrica se ve reducida, lo cual produce a su vez una reducción en la sensibilidad de los receptores de las células cocleares, una reducción en la habilidad de la cóclea para codificar las frecuencias y una reducción en el mecanismo de rango dinámico de la audición.

La HNS es diagnosticada (dependiendo del efecto en la sensibilidad coclear) por la gráfica en el audiograma. Si el oído externo y el oído medio funcionan correctamente, los umbrales auditivos aéreos representan la sensibilidad de la cóclea y serán iguales a los umbrales óseos. Es descrita de acuerdo al grado de pérdida. El grado se basa en el rango de pérdida en decibeles y está relacionada con la extensión o severidad de la patología que causa la pérdida auditiva. La HNS reduce la sensibilidad a los sonidos de baja intensidad, pero tiene poco efecto en la percepción de los sonidos de alta intensidad.

El deterioro auditivo en las personas mayores influye de forma negativa en el comportamiento comunicativo, altera el comportamiento psicosocial, dificulta las relaciones familiares, limita el disfrute de las actividades diarias, amenaza el bienestar físico, afecta en la capacidad de vivir de forma independiente y segura e imposibilita los contactos a larga distancia por teléfono Además, también complica el diagnóstico y tratamientos médicos, obstaculiza el cumplimiento de las pautas farmacológicas e interfiere en las intervenciones terapéuticas en todas las disciplinas. Por ello es necesario que se incluya con la valoración auditiva completa una cuantificación del efecto percibido de limitación de una pérdida auditiva dada sobre la comunicación y las funciones sociales y emocionales. Los cuestionarios HHIE/HHIE-S son ideales para valorar los efectos limitantes percibidos de la pérdida de audición y son altamente predictivos de la necesidad de aparatos de ayuda auditiva (Santiago, 2010).

“Es necesario que se incluya con la valoración auditiva completa una cuantificación del efecto percibido de limitación de una pérdida auditiva dada sobre la comunicación y las funciones sociales y emocionales”

Actualmente existen diferentes estudios investigando el beneficio del uso de ayudas auditivas en pacientes que presentan hipoacusia neurosensorial relacionada con la edad, empleando el HHIE-S (Hearing Handicap Inventory for the Elderly, Anexo 3).

La escala HHIE-S es el único instrumento de este tipo que cuenta con tres estudios antecedentes. Está constituida por 25 preguntas que contemplan dos subescalas: una emocional y otra social situacional. De estas 25 preguntas, 13 cuantifican factores emocionales y 12 los aspectos sociales y situacionales relacionados con la audición. Las respuestas a las preguntas por parte de los pacientes respecto a su audición, permiten determinar la existencia o no de problemas comunicativos.

Un modo de lograr diferenciar el efecto de una pérdida auditiva periférica de un déficit auditivo central, es evaluar las diferencias en el desempeño de los oídos en pruebas que estudian las funciones auditivas. Entre este tipo de pruebas encontramos las pruebas dicóticas (estímulos diferentes presentados en forma simultánea en ambos oídos), que en adultos mayores han demostrado ser de gran utilidad. (Musiek, 2007).

Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de trastornos de la audición entre los individuos de 65 años o más, estas personas adquieren auxiliares auditivos (Agrawal, 2008). Los efectos significativos en la comunicación y los efectos psicosociales derivados de la pérdida de la audición se conjugan con el hecho de que un elevado porcentaje de adultos mayores sufren pérdidas de audición que afectan a la vida ordinaria. La eficacia de los auxiliares auditivos para reducir las consecuencias funcionales del mencionado deterioro auditivo apunta a que sería recomendable que los adultos más mayores adquieran auxiliares antes de que la pérdida de la audición sea intolerable, respondiendo de esta manera peor a las intervenciones que se realicen (Rosenhall, 1999).

“Es recomendable que los adultos más mayores adquieran auxiliares antes de que la pérdida de la audición sea intolerable”

Los audífonos son dispositivos basados en sistemas electroacústicos, que son colocados en el oído y diseñados para amplificar y procesar sonidos con la finalidad de compensar una pérdida auditiva. Contribuyen también a maximizar el reconocimiento del lenguaje, proporcionar una buena calidad de sonido, y conseguir que la amplificación sea cómoda y que compense la pérdida de volumen resultante del deterioro auditivo (McCandless, 1996).

Para poder utilizar dichos dispositivos es necesaria una evaluación audiológica de las necesidades del paciente, el grado de perdida acústica, y las repercusiones sociales que tiene cada paciente. Es importante ajustar las frecuencias bajas de forma independiente a las frecuencias altas, dependiendo de la configuración auditiva y de la naturaleza del sonido entrante. De esta forma se consigue una mejor comprensión del lenguaje en ambientes favorables y desfavorables de audición (Dillon, 2001).