Por Ana Gallardo Fernández
Óptico-Optometrista y alumna del Curso de Experto en Terapia Visual de SAERA

El estrabismo (Salgado, 2005) es una alteración visual ocasionada por la pérdida de paralelismo de los ejes visuales de un paciente, es decir, uno de los ojos se encuentra desviado de su posición correcta. En estos casos, la imagen que estimula la fóvea de un ojo es distinta a la del otro, lo que ocasiona la supresión de la imagen obtenida por el ojo desviado y por tanto desencadena en una ambliopía, es decir, la disminución uni o bilateral de la agudeza visual (AV).

Se define como ortotropia cuando los ejes visuales se encuentran alineados en todas las posiciones de mirada; tropia cuando la desviación de los ejes visuales es siempre manifiesta y foria, cuando la desviación se produce en algunas circunstancias concretas.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTRABISMOS

Existen diversos criterios para clasificar los estrabismos:

Según el sentido de la desviación:

    • Desviaciones horizontales: los músculos afectados son el recto lateral (RL) y el recto medio (RM):
      • Endotropia o estrabismo convergente: se desvía hacia nasal.
      • Exotropia o estrabismo divergente: se desvía hacia temporal.
    • Desviaciones verticales: los músculos afectados son el recto superior e inferior (RS y RI) y el oblicuo superior e inferior (OS y OI).
      • Hipertropia: desviación hacia arriba.
      • Hipotropia: desviación hacia abajo.

 Según la edad de aparición:

        • Congénito: si está presente desde el nacimiento o aparece antes de los 6 meses de edad.
        • Adquirido: si aparece después de los 6 meses de edad.

Según el tiempo de duración:

      • Estrabismo constante: la desviación es permanente.
      • Estrabismo intermitente: aparece en determinadas circunstancias.

Según el ángulo de desviación:

      • Estrabismo concomitante: el ángulo de desviación es el mismo en todas las posiciones de mirada.
      • Estrabismo incomitante: en ángulo no es constante.

Según el ojo que desvía:

    • Estrabismo monocular: siempre se desvía el mismo ojo y el otro es el fijador.
    • Estrabismo alternante: el ojo que se desvía y el que fija se intercambian.

 

TESTS PARA LA DETECCIÓN DEL ESTRABISMO

Existen numerosos test para la detección y la medida del estrabismo entre los que se encuentran: Test de Hischberg y Cover Test.

TEST DE HISCHBERG:

Es un test sencillo y rápido (Mecha, Perrigin, y Eskridge, 1988) que permite detectar y cuantificar la presencia de estrabismo. El examinador se coloca a unos 30 cm del paciente con una luz puntual a la altura de sus ojos. Se deben observar los reflejos que aparecen en los ojos del paciente:

  • Ortoforia: el reflejo de ambos ojos se encuentra centrado en las pupilas, lo que indica que no hay desviación.
  • Endotropia: el reflejo de uno de los ojos se encuentra en la parte temporal del ojo.
  • Exotropia: el reflejo de uno de los ojos se encuentra en la parte nasal.

Además de detectar la presencia del estrabismo, este test permite cuantificar de forma orientativa la magnitud de la desviación dependiendo de la localización del reflejo del ojo desviado:

  • 1. Reflejo en el borde pupilar: 15 ∆
  • 2. Reflejo en el centro del iris: 30 ∆
  • 3. Reflejo en el borde del iris: 45 ∆
Imagen 1: Test de Hirschberg (Guzmán, 2014)

COVER TEST:

Es un test muy utilizado para la detección del estrabismo. Únicamente es necesario un oclusor para realizarlo y puede realizarse tanto en visión lejana como en próxima, la diferencia es la distancia a la que se encuentra el objeto de fijación en el que el paciente debe mantener su mirada.

Existen dos variantes de este test:

1.COVER – UNCOVER: El examinador debe colocar el oclusor delante de uno de los ojos y observar que es lo que ocurre en el otro ojo cuando lo retira. 

      • Hipertropia: el ojo se desplaza de arriba abajo.
      • Hipotropia: el ojo se desplaza de abajo a arriba.
      • Endotropia: el ojo se desplaza de la zona temporal a la nasal.
      • Exotropia: el ojo se desplaza de la nasal a la temporal.

Si, por el contrario, el movimiento de refijación se produce en el ojo que tapamos, se trata de forias en vez de tropias.

2.COVER – ALTERNANTE: el oclusor se va alternando de un ojo a otro sin que se produzca fusión. Mediante una barra de prismas se puede cuantificar la magnitud del estrabismo.

 

TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO

Ante la presencia de un estrabismo (Ferrer, 1991) inicialmente debemos compensar el error refractivo del paciente y observar que ocurre con la agudeza visual. Si la AV mejora, será un indicador de que no existe ambliopía; por lo que no es necesario otro tratamiento. Si por el contrario la AV no mejora, el paciente presenta ambliopía y debemos compensarla. Existen varias formas de eliminar la ambliopía:

  • Oclusión: normalmente se utilizan parches que se adhieren a la piel del ojo sano para forzar al ojo ambliope a actuar. Las pautas de la oclusión (horas al día y días a la semana) dependen de la magnitud de la ambliopía y de la edad del paciente.
  • Penalización óptica: se sobrecorrige el ojo sano en los casos en los que la AV del ojo ambliope supere el 0.5, con la penalización de alternar la dominancia entre la visión de lejos y de cerca.
  • Penalización farmacológica: mediante colirios midriáticos en el ojo sano.
  • Tratamientos quirúrgicos: consiste en reforzar o debilitar quirúrgicamente los músculos oculares según el tipo de afección. En numerosos casos es frecuente tener que intervenir varias veces para conseguir el efecto deseado.
  • Toxina botulínica: se inyecta sobre el músculo que hiperfunciona para conseguir una parecía del mismo.

Para un tratamiento satisfactorio del estrabismo es necesario un diagnóstico precoz y un inicio del tratamiento lo antes posible.

Cristián, A. (2005). Ambliopía y estrabismo. U. D. A. de Oftalmología, 30(2), 31–36.

Ferrer Ruiz, J. (1991). Estrabismos y ambliopías. Barcelona: Doyma.

Guzmán, P. (2014). Tecnología Médica en Oftalmología. Recuperado el 11 de marzo de 2020 desde http://tecnologiamedicaoftalmo.blogspot.com/2018/08/catedra-n-07-cover-test.html

Mecha, B., Perrigin, D., y Eskridge, J. (1988). La prueba de Hirschberg. American Journal of Optometry and Physiological Optics, 65(9), 745–750.

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Resumen: Es una guía ideal para todos aquellos especialistas de la Salud Visual que deseen conocer las distintas técnicas que pueden utilizar para tratar las disfunciones de la acomodación ocular, la binocularidad y la motilidad ocular en general desde una perspectiva multidisciplinar. A lo largo de este Manual veremos qué entendemos por terapia visual, también llamada entrenamientos visuales u ortóptica, su evolución histórica, las características personales que pueden afectar al éxito de esta terapia y los conceptos fundamentales que hay que tener en cuenta al aplicar cualquier programa de terapia visual. También se describirán los aspectos fundamentales a tener en cuenta para desarrollar con éxito un programa de terapia visual y cómo debe ser la atención que proporcionemos a los pacientes que requieran de este servicio profesional.

Por último, se describirán los procedimientos de evaluación y tratamiento de la ambliopía, el estrabismo, las disfunciones oculomotoras, las disfunciones de la acomodación ocular y las disfunciones binoculares, poniendo en cada capítulo el foco de atención en los ejercicios que podremos llevar a cabo en cada caso y en las modificaciones que podremos introducir para aumentar o reducir el nivel de dificultad de las tareas.

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Carta del Autor:  Después del éxito obtenido en la primera edición del curso de Clínica del Estrabismo como título propio de la Universidad Complutense de Madrid, D. Juan Carlos Montalt Rodrigo, como presidente del Colegio de Ópticos-Optometristas de la Comunidad Valenciana, nos propone, adaptando los contenidos a las necesidades del colectivo de Optometristas al que representa, el organizar un curso sobre Estrabismo.

La información debería ser eminentemente clínica, con contenidos útiles para la gestión responsable de los pacientes con estrabismo en los gabinetes de optometría. Nos pusimos manos a la obra, decidimos un programa Adecuado, buscamos los mejores profesores y unos meses después presentamos la primera edición del curso de Experto en Estrabismos y Ortóptica, organizado por el Colegio de Ópticos-Optometristas de la Comunidad Valenciana, acreditado por la EVES de la Consellería de Sanidad de la Comunidad Valenciana en esta especialidad.

Esperamos que disfruten de este texto, y que contribuya a una óptima relación entre Médicos-Oftalmólogos y Ópticos-Optometristas para conseguir una gestión responsable de los pacientes con estrabismo.

Enrique González Díaz-Obregón

 

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