El papel del Óptico-Optometrista en un Caso Clínico: Exceso de Convergencia

Por María Roca Duran

Óptico-Optometrista y alumna del Curso de Experto en Terapia Visual de SAERA

Algunas veces acuden a nuestra consulta niños que presentan problemas en el aprendizaje. Los padres nos manifiestan que sus hijos no pueden seguir la clase de forma normal y refieren que los maestros los han avisado para informarles de dicho problema.

El papel del óptico-optometrista en estos casos es crucial para determinar si el problema que presenta el niño es de carácter visual.

Cuando hablamos de un problema de aprendizaje del niño nos referimos a la lectoescritura.

Para que un niño aprenda a leer, son determinantes los siguientes factores visuales:

– Un buen control oculomotor.

– La percepción de formas.

– La discriminación visual.

– La memoria visual.

– La capacidad para integrar los estímulos auditivos y visuales.

– La buena coordinación ojo-mano.

Todas estas habilidades son muy importantes para que el niño aprenda a leer correctamente.

Cuando los niños ya saben leer, utilizan la lectura para aprender. Llegados a este punto, comienzan a tener tiempos de lectura mayores, el tamaño de las letras que leen son más pequeños y pasan a analizar las palabras de manera automática y rápida.

Los factores importantes en la etapa en la que el niño empieza a aprender son los siguientes:

– La acomodación.

– La visión binocular.

– El control oculomotor.

En este caso, nos centraremos en estos tres pilares, explicando brevemente la batería de pruebas que se realiza para detectar algún problema visual responsable del desarrollo en el aprendizaje del niño cuando éste ya ha aprendido a leer.

Pondremos como ejemplo un caso práctico:

Se trata de un niño de 9 años que sabe leer correctamente, pero que se cansa cuando lleva un rato leyendo y se le desdoblan las letras haciendo que se desconcentre y que no entienda bien todo lo que ha leído. También refiere dolores de cabeza y fatiga visual, dice que a veces se le cruzan los ojos y se ve la nariz al leer. Nunca ha usado gafas y sus padres no usan prescripción óptica. Hace tres años que no le hacen una revisión optométrica. Historial médico de los padres sin relevancia.

Realizaríamos la siguiente batería de pruebas:

– Medición de la AV sin corrección tanto en visión lejana como en visión próxima.

– Realización de la refracción subjetiva.

– Evaluación de la motilidad ocular.

– Evaluación del sistema acomodativo y binocular.

El niño presenta los siguientes resultados:

• AV sin corrección VL: OD 0,8 OI 0,8 BINO 1,0

• AV sin corrección VP: OD 0,8 OI 0,8 BINO 1,0

• Subjetivo VL: OD +1,00 (1.0) OI +1,00 (1.0) BINO 1,0

• Subjetivo VP: OD +1,25(1.0) OI +1,25 (1.0) BINO 1,0

• Motilidad Ocular: Mide el movimiento espontáneo y coordinado de los ojos, detectando posibles desviaciones en el paralelismo binocular (estrabismo o heterotropia) y permite diagnosticar el déficit de convergencia, la ambliopía o la diplopía. En este caso, el niño presenta una desviación en visión próxima: Endoforia

Puesto que el niño presenta síntomas en visión próxima, pasaríamos a realizar los exámenes diagnósticos en visión próxima.

Evaluación de la Visión Binocular

■ Medición de la foria en VP: Existen varios métodos para determinar la foria. En este caso, hemos utilizado el método de Maddox, donde colocamos la luz puntual a unos 40 cm y la varilla de Maddox (en posición horizontal) delante del ojo derecho, el niño tiene que ver un punto blanco y una línea vertical roja. El niño dice que ve el punto blanco a la izquierda y la línea roja a la derecha. Este resultado nos está indicando que se trata de una endoforia. Tomamos la barra de prismas y la colocamos en Base temporal enfrente de la varilla de Maddox. El niño tiene que fijarse en el punto de luz. Vamos aumentando el valor del prisma hasta que el niño dice que el punto y la línea se tocan, es decir, están alineados. Anotamos el valor de la foria. 10∆BT elevada Endoforia.

■ Reservas en VP

– CFN (convergencia fusional negativa): Capacidad de los ejes visuales de divergir  –> Baja (No consigue compensar la foria).

– CFP (convergencia fusional positiva): Capacidad de los ejes visuales de converger –> Normal.

■ Flexibilidad de Vergencia: Estudia la capacidad del sistema visual de cambiar de forma brusca la convergencia y la divergencia).

∆BN Baja (nos indica que la foria está descompensada).

∆BT Normal.

■ PPC (punto próximo de convergencia): Estudia la capacidad de converger de un paciente. Es el punto más próximo en el que un paciente tiene visión binocular.

PPC: hasta la nariz (le encanta converger).

■ Relación AC/A (relación acomodación-convergencia): Indica la cantidad de convergencia acomodativa realizada al estimular 1 dioptría de acomodación. Muestra como varía la convergencia cuando el optometrista varía 1 dioptría la acomodación del paciente. Presenta un AC/A: elevado.

Una relación AC/A elevada indica que por muy poquito que se varíe la esfera,  obtenemos un gran cambio de la foria.

■ Estereopsis: Es la capacidad de ver en 3 dimensiones. Es el último paso de la visión binocular después de presentar una buena percepción simultánea y fusión.

La percepción simultánea es la capacidad que tiene el sistema visual de percibir simultáneamente la información que proviene de ambos ojos. Las imágenes que provienen del campo visual temporal se proyectan sobre la retina nasal y aquellas que provienen del campo visual nasal se proyectan sobre la retina temporal.

La fusión se produce como respuesta a la estimulación de puntos correspondientes en cada retina. Esto da la sensación visual de que la imagen proviene de la misma dirección visual y forma una percepción única. Los requisitos para tener fusión sensorial son que las imágenes de cada ojo sean similares. Tiene que existir percepción simultánea que es el primer grado de la visión binocular y debe existir integridad de las estructuras anatómicas.

ST: 40” (existe estereopsis). Si existe estereopsis se da por buena la percepción simultánea y la fusión.

Evaluación de la acomodación

■ Flexibilidad de Acomodación en VP: Determina la capacidad de desarrollar la acomodación de forma confortable y eficaz en función de la demanda (distancia) y del tiempo de uso de la acomodación. Se puede realizar monocular y binocularmente.

– Monocular: Evalúa la habilidad con la que podemos realizar cambios de enfoque bruscos, eficaces y rápidos de la acomodación.

– Binocular: Es un examen de acomodación y convergencia simultáneamente.

Monocular: Normal.

Binocular: Baja (le cuestan las lentes negativas)–> demanda de CFN –> endoforia descompensada.

■ ARN/ARP en VP

– ARN: amplitud relativa negativa. Es la capacidad de relajar la acomodación con lentes esféricas positivas mientras la convergencia se mantiene fija en el optotipo. Se realiza añadiendo lentes positivas (en pasos de 0,25) binocularmente hasta que el niño refiere borrosidad mantenida.

– ARP: amplitud relativa positiva. Es la capacidad de estimular la acomodación con lentes esféricas negativas mientras la convergencia se mantiene fija en el optotipo. Se realiza añadiendo lentes negativas (en pasos de 0,25) binocularmente hasta que el niño refiere borrosidad mantenida.

ARN: Normal

ARP: Bajo (dificultad con lentes esféricas negativas)–>  endoforia alta y descompensada en visión próxima, CFN baja.

■ Retraso acomodativo: Es un examen cuantitativo de la acomodación. En esta prueba existen tres componentes:

1. Estímulo: Lo que pido al paciente que acomode en función del lugar (distancia) donde le coloco el test.

2. Respuesta: Lo que hace el paciente frente el estímulo.

3. Retardo: Compara el estímulo y la respuesta del paciente, es la diferencia de uno respecto el otro.

Retardo MEM: Normal

Después de haber realizado toda la batería de pruebas y de analizar todos los resultados obtenidos, podríamos llegar a la conclusión de que este niño presenta un exceso de convergencia. De aquí sale toda la sintomatología que presenta el niño en visión próxima como la fatiga ocular, dolor de cabeza, en ocasiones diplopía en visión próxima.

Una vez detectado el problema, se pasaría a realizar el tratamiento más óptimo en su caso con el fin de suprimir los síntomas del niño y que, de esta manera, pueda seguir con un aprendizaje óptimo.

Dado que el niño es hipermétrope y que presenta un exceso de convergencia, corregiríamos su hipermetropía al máximo ya que su relación AC/A es elevada.

A parte de la prescripción óptica, que seguramente hace menguar o desaparecer la sintomatología, se le pautarían ejercicios de terapia visual.

Los ejercicios de terapia visual se realizarían con el fin de aumentar el rango de reservas con ∆BN. También trabajaríamos la flexibilidad acomodativa binocular con lentes negativas.

La terapia visual en este tipo de disfunción binocular tiene un buen pronóstico.

Una vez detectado el problema visual del niño podemos acabar de completar su análisis visual realizando un examen del procesamiento de la información visual. Aquí se incluyen pruebas motoras y no motoras que nos indican cómo funciona el niño en cada una de las áreas de procesamiento de la información visual como, por ejemplo, la discriminación visual, constancia visual de formas, relaciones visuo-espaciales, figura-fondo, cerramiento visual, memoria visual, memoria visual secuencial, visualización localización espacial, integración visuo-motora, lateralidad, etc. Esto lo podemos relacionar con el resto de sistemas como la información auditiva, el sistema vestibular.

De esta manera nos hacemos una idea más global del funcionamiento del niño.