Caso Clínico de un Implante Coclear

Por Beatriz Bonillo Llavero

Diplomada en Logopedia y Profesora de SAERA

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Primer contacto con el paciente

Acude a consulta del otorrinolaringólogo una niña de doce meses de edad por sospecha de los padres de la existencia de una pérdida auditiva, a pesar de que la realización de potenciales evocados dieron un resultado de normalidad. Observan que la niña no se vuelve ante su llamada, ni ante estímulos como los portazos o los gritos. Necesitan saber si su hija tiene una audición deficitaria. Explican que en la televisión han visto información sobre un aparato que permite oír a los sordos y que es más eficaz cuanto antes sea colocado. Expresan su angustia ante la posibilidad de que su hija sea sorda y de que ya no pueda beneficiarse de dicha ayuda.

El otorrinolaringólogo hace una exploración del pabellón auditivo de la niña, de su conducto auditivo externo y de su membrana timpánica, en la que no encuentra anomalías reseñables. Se hace una observación del comportamiento de la paciente ante diferentes estímulos sonoros, la ausencia de respuesta hace sospechar que realmente exista una patología auditiva. El profesional recoge información sobre posibles antecedentes familiares de sordera, el periodo de gestación y el parto, el desarrollo evolutivo que ha tenido desde el nacimiento hasta el momento, las enfermedades padecidas y el tipo de tratamiento médico, etc. De todos los datos recogidos no aparece ninguno significativo. Por ello, informa a la familia sobre el inicio de un estudio completo de la niña y sobre la necesidad de realizar pruebas auditivas (evaluación audiométrica) y les da información sobre el implante de cóclea para que pierdan la angustia inicial que el desconocimiento de este aparato haya podido producir y seguidamente la familia asiste por petición del otorrinolaringólogo a la consulta de la logopeda especialista en sordos y miembro del equipo implantador.

1.2 Primera consulta con el logopeda del centro implantador

El logopeda recoge información que confirma lo trasmitido en la conversación que mantuvo previamente con el otorrinolaringólogo sobre el caso.

2. DATOS RECOGIDOS DE LA OBSERVACIÓN DE LA NIÑA

2.1 Observación de la conducta de la niña

– Se observa en el comportamiento de la niña que muestra un carácter afable.

– Mantiene la atención y es fácil conseguir con ella el seguimiento de la mirada.

– Se siente atraída ante los estímulos visuales y crea rápidamente empatía con la logopeda dejándose tocar, besar y coger por ella.

2.2 Observación del desarrollo psicomotor

– Parece una niña despierta con inteligencia conservada.

– Es capaz de anticipar y buscar los juguetes que desaparecen de su campo visual (permanencia del objeto).

– Imita muecas del adulto.

– Tira y recoge objetos pequeños.

– Agarra los objetos que se le muestran y los suelta voluntariamente presentando una coordinación sensoriomotórica fina normalizada.

– Se incorpora del suelo con apoyo y busca la ayuda del adulto para andar.

2.3 Observación de la comunicación y el lenguaje

– La comunicación de la niña con los padres se limita al uso de algunos gestos naturales que ellos comprenden y por los que satisfacen sus necesidades básicas como el hambre, el sueño, la sed o la higiene.

– Carece de un sistema de comunicación que le permita acceder a la adquisición de conceptos.

– Emite algún sonido sin contenido semántico, de forma indiscriminada.

2.4 Observación auditiva

– No responde ante estímulos sonoros emitidos por instrumentos musicales de diferentes características frecuenciales como el tambor, las campanillas, las castañuelas, el xilófono, la flauta, los palillos, la pandereta… aún en sus mayores intensidades.

– Tampoco se encuentra respuesta con juguetes musicales y sonoros ni ante ruidos como el taconeo o la puerta.

– Respecto a la voz humana, no responde a su nombre ni reacciona ante el grito o las emisiones vocálicas fuertes.

2.5 Datos sobre la observación de la familia

– Acuden a consulta ambos cónyuges. Se muestran ansiosos aunque receptivos y colaboradores.

– La interacción comunicativa con su hija es escasa, limitada a cubrir las necesidades básicas, a las que a veces se anticipan.

– En cuanto al nivel sociocultural de la pareja, ambos progenitores tienen un empleo estable y un nivel socio-económico medio-alto.

– Facilitan la intercomunicación con el profesional mostrando interés y observándose que están capacitados para la comprensión de la información que se les transmite.

– Respecto al entorno familiar reconocen estar volcados en la niña desde que empezaron a sospechar su posible pérdida auditiva.

– Tienen otro hijo de nueve meses de edad que interacciona con su hermana.

3. CONCLUSIONES DE LA VALORACIÓN INICIAL

Es un caso de posible candidato a implante coclear en espera de nuevos datos aportados por las pruebas diagnósticas. Por ello, se informa a los padres sobre la patología de la sordera y sobre el implante coclear, y se les tranquiliza haciéndoles sentir en una situación de normalidad y se les cita nuevamente para comentar el resultado de sus pruebas auditivas una vez realizadas.

4. SEGUNDA ENTREVISTA CON EL LOGOPEDA

Los padres asisten de nuevo a consulta con su hija con los resultados de las pruebas auditivas realizadas por el audiólogo de las que ya tiene el profesional información previa por conversaciones mantenidas con el otorrinolaringólogo. Los resultados, según la evaluación audiométrica en la que primero se observó la respuesta refleja mediante el pediátrico y luego se le hizo una audiometría tonal por condicionamiento de refuerzo visual, da un diagnóstico de sordera bilateral sensorial. Se aconseja a la familia realizar una adaptación protésica adecuada que permita valorar la existencia o no de una posible audición residual.

Se les indica que volverán a consulta tras la adaptación y, si todo se desenvuelve con normalidad, se les citará aproximadamente a los tres meses y se les informa sobre el funcionamiento y uso de los audífonos. Se les darán recomendaciones sobre el modo en que deben estimular a su hija ante el sonido y sobre qué hacer en caso de que la
adaptación les plantee algún problema como el rechazo, la detección de pitidos en los aparatos…

Tras la adaptación protésica no se detectan respuestas auditivas aparentes ni cambios conductuales en la niña y tampoco aparecen emisiones espontáneas ni cualquier otro signo que pudiera hacer sospechar la existencia de restos auditivos aprovechables. Se toma la decisión de realizar un implante coclear y se inicia el tratamiento preimplante.

5. INICIO DEL TRATAMIENTO: EL PREIMPLANTE

La niña acude con los padres a las sesiones de tratamiento de tres cuartos de hora de duración una vez a la semana hasta que se realice la intervención quirúrgica.

Las características de la niña, que no dispone de sistema comunicativo alguno, hacen necesario iniciarla, junto con la familia, en la comunicación signada, mediante el lenguaje bimodal. Se utilizan signos dentro de situaciones de juego en interacción con los padres y con ella. Se les facilita un vídeo didáctico para el aprendizaje de signos con el objeto de que los padres y los familiares, que pasan tiempo con la niña, se entrenen en la realización de los signos correctamente y con la mayor rapidez.

Se trabaja con juguetes con movimiento y luz, se le indica que suenan y se los acercan al cuerpo para hacerle sentir sus vibraciones, y sobre el vocabulario básico. La niña, en pocas sesiones, comienza a imitar los signos con intención comunicativa. Los padres se relajan al observar los cambios de su hija que se muestra feliz, se divierte y empieza a crear comunicación. También se juega con muñecos y casitas para iniciarla en el juego simbólico.

Los progresos son muy rápidos ya que la niña mantiene la atención y colabora eficazmente en el desarrollo de las sesiones.

Al finalizar la sesión de tratamiento logopédico, y fuera del espacio donde se ha desarrollado, se intercambia información con la familia. El profesional trata de explicar el objetivo de su actuación, el tipo de colaboración que espera de los padres y aclara cualquier cuestión que les pueda surgir sobre la intervención, el desarrollo del tratamiento o las respuestas esperables en la niña tras la colocación del dispositivo, entre otras cosas.

No se hace necesario contactar con otros profesionales ya que la niña no ha sido tratada hasta el momento actual ni acude a un centro escolar.

6. LA CIRUGÍA Y LA PRIMERA CONEXIÓN

La niña ingresa en el hospital para ser intervenida al día siguiente por el otorrinolaringólogo-cirujano para colocarle un implante coclear en el oído izquierdo. Se realiza la intervención para colocar el dispositivo interno del implante con éxito, consiguiéndose una buena inserción del haz de electrodos en el interior de la cóclea como muestra la radiografía postquirúrgica.

Permanece hospitalizada durante cuatro días y se le indica medicación con antibióticos durante una semana. Transcurridos siete días de la operación, acude a consulta para quitarle las grapas con las que se fijó el colgajo, mostrando muy buen aspecto.

Tras un mes y doce días de espera, asiste a la consulta del logopeda donde el técnico programador realiza la primera conexión en presencia de los padres, el terapeuta y un otorrinolaringólogo del equipo médico. Se conectan todos los electrodos disponibles con estrategia de codificación CIS (Continuous Interleaved Sampling: Muestreo secuencial continuo) y según unos parámetros de estimulación preestablecidos, ya que la niña aún no puede colaborar con los profesionales en la programación inicial dando información de la estimulación acústica que recibe. Se detectan movimientos de los ojos y de la cabeza al estimular cada electrodo como única respuesta aparente. Finalizada la programación se graba en su procesador del lenguaje el mapa auditivo creado para ella y se le coloca su parte externa del implante, rechazándolo un poco al principio pero yéndose finalmente bien.

Se explica a la familia todo lo referente al trabajo que el técnico programador ha realizado. Se entrega a los padres el maletín que porta el implante coclear, y el programador dedica su tiempo a examinar cada pieza que lo compone dejándoles manipular y seleccionar la mejor modalidad para colocar la parte externa del implante a su hija. Se decide poner a la niña el procesador sujeto en el pabellón auditivo y colocarle, prendido a la ropa, un portapilas pediátrico diseñado especialmente para que la parte externa del implante no soporte todo el peso en la región retroauricular en niños tan pequeños. Se les cita para comenzar el tratamiento postimplante al día siguiente.

7. DESARROLLO DEL TRATAMIENTO POSTIMPLANTE

Tras la primera conexión los padres acompañarán a la niña durante las sesiones de habilitación auditiva cuatro veces por semana (lunes, martes, miércoles y viernes) con una duración de tres cuartos de hora por sesión.

El primer objetivo propuesto es crear conciencia ante el sonido. Se dan orientaciones a la familia para que en el hogar informen de los sonidos que se producen y para que también recuerden remarcar los silencios. Se comienza a trabajar la detección del sonido y se trata de condicionarla para que dé una respuesta activa cuando lo detecte, que consiste en insertar objetos en un cubo.

Durante esta primera fase del tratamiento se observa que el aparato funciona correctamente, para lo cual se apaga y se vuelve a encender al iniciar cada sesión con el fin de cerciorarse de que se encienda la luz de su procesador correctamente y, mediante el uso de un comprobador externo que se posiciona en la bovina inductora, se comprueba que esté enviando la señal acústica a la parte interna del aparato correctamente.

Transcurridos tres meses la niña es capaz de detectar la presencia de sonidos de diferentes características frecuenciales y comienza a volverse cuando se le llama, aunque esta respuesta no se automatiza hasta transcurridos dos meses más.

Se inicia el trabajo para la discriminación de sonidos diferentes en cuanto a la intensidad, la duración y para los sonidos graves y agudos, consiguiendo progresivamente mejores resultados en las respuestas de la niña.

Se muestran los sonidos del habla durante las sesiones del tratamiento para conseguir la habilitación auditiva de los niños a través de su implante para crear memoria auditiva de los sonidos del lenguaje. La niña comienza a imitar sonidos vocálicos y aparecen sus primeras palabras sobre los siete meses posteriores a su implantación (papá, agua, mamá, oso…). Aparecen también errores en la articulación de sus emisiones que no se corrigen porque se consideran dentro del proceso normal de adquisición del lenguaje.

Se interactúa con la niña y con la madre y el padre, que comienzan a participar activamente en las sesiones cada vez con mayor frecuencia. Poco a poco va apareciendo el juego simbólico que se potencia con juegos de interacción de objetos de la casa, muñecos y casitas. Se van realizando sucesivas programaciones que van posibilitando mejorar la calidad en la señal auditiva de la niña y, por tanto, evolucionar en el tratamiento de habilitación auditiva.

Se trabajan sonidos y palabras desde la identificación, y posteriormente se introduce el trabajo desde el reconocimiento para aquellas palabras que la niña siempre identifica correctamente en series cerradas de dos y tres estímulos preseleccionados.

Aunque se empezó la comunicación con la niña con lenguaje bimodal, actualmente se le han retirado todos los signos y la familia ha empezado a hablarle a la niña en francés, idioma nativo de la madre, y aunque aún no oraliza, empieza a comprenderlo.