Influencia de la Retinopatía Diabética en el Sistema Visual

Por Gema Bautista Lecegui
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutor: Dra. Elena Desamparados Tomás Verduras

1. RESUMEN

 

La Diabetes Mellitus es una patología metabólica caracterizada por el control inadecuado de los niveles de glucosa en sangre y en cuya evolución se ven afectados diferentes órganos, entre ellos la retina (Aliseda y Berástegui, 2008). La complicación derivada de la Diabetes Mellitus a nivel ocular es la denominada Retinopatía Diabética, la cual afecta a los pequeños vasos que irrigan la retina y está directamente relacionada con el mal control metabólico de glucosa en sangre y la duración de la enfermedad, aunque existen otros factores de riesgo como la hipertensión arterial. 

 

La Retinopatía Diabética actualmente se asocia a pérdida parcial e irreversible de visión cuando se alcanzan los estadios más avanzados. Además, la función visual también puede verse afectada originando cambios de graduación, sensibilidad al contraste y/o alteraciones en la visión del color entre otras. Llevar un control adecuado en los niveles de glucosa, una buena alimentación, un diagnóstico precoz y un seguimiento adecuado es fundamental para el desarrollo de la enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Glucosa, Retinopatía Diabética, Visión, Diagnóstico.

Diabetes Mellitus is a metabolic pathology characterised by inadequate control of blood glucose levels in the course of which different organs are affected, including the retina (Aliseda and Berástegui, 2008). The complication derived from Diabetes Mellitus at the ocular level is called Diabetic Retinopathy, which affects the small vessels that supply the retina and it is directly related to poor metabolic control of glucose in the blood and the duration of the disease, although there are other risk factors such as high blood pressure. Diabetic Retinopathy is currently associated with partial and irreversible loss of vision when the most advanced stages are reached. In addition, visual function can also be affected, causing changes in graduation, contrast sensitivity and / or alterations in colour vision, among others. Adequate control of glucose levels, a good diet, an early diagnosis and adequate monitoring is essential for the development of the disease.

KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Glucose, Diabetic Retinopathy, Vision, Diagnosis

2. INTRODUCCIÓN

 

La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos que se caracterizan por la hiperglucemia crónica (aumento de glucosa en sangre) la cual se asocia a daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de varios órganos, especialmente ojos, riñones, corazón, vasos sanguíneos y nervios (Schuster y Vani Duvuuri 2002).

 

La insulina es la hormona segregada en el páncreas cuya función es regular los niveles de glucosa en sangre. Esta hormona origina defectos en su secreción, acción o ambas provocando así la hiperglucemia (Kharroubi y Darwish, 2015).

 

Existen distintos tipos DM:

  •  
  • Tipo I. Causada por un déficit absoluto de insulina. Al faltar la producción de insulina, las células del cuerpo no pueden metabolizar de forma adecuada la glucosa, generando así la hiperglucemia. Las personas con este tipo de DM requieren la administración de insulina a diario. Este tipo de diabetes constituye el 5% -10% de los sujetos diagnosticados con diabetes (Kharroubi y Darwish, 2015).
  •  
  • Tipo II. Causada por una pérdida progresiva de la secreción de insulina. Este tipo de DM está asociada a una fuerte predisposición genética. Además, supone la gran mayoría de los casos. Se trata mediante el control de la dieta, ejercicio físico y si no es suficiente, mediante tratamiento oral. Entre el 90% -95% de los pacientes diabéticos pertenecen a este tipo y la mayoría son adultos (Kharroubi y Darwish, 2015).
  •  
  • Gestacional. Este tipo de DM se diagnostica durante el embarazo, debido a que las hormonas producidas por la placenta pueden limitar la acción de la insulina.
  •  
  • Otros tipos de diabetes. Se incluyen en este tipo todos aquellos tipos de DM producidas por otras causas identificables, como pueden ser enfermedades hormonales, enfermedades del páncreas, ingesta de algunos fármacos (diuréticos, esteroides y estrógenos) y factores congénitos.

Los niveles de glucosa en sangre han de valorarse a través de una analítica de sangre teniendo en cuenta el valor de la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), parámetro que indica la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos. Su resultado se expresa en porcentaje y se estima que un resultado igual o superior a 6,5 % determina que un paciente posee diabetes mientras que aquellos porcentajes entre 5,7 % y 6,4 % se consideran pacientes prediabéticos.

 

A nivel ocular, una de las complicaciones más comunes de esta enfermedad es la Retinopatía Diabética (RD), especialmente en aquellos pacientes cuyo control glucémico es escaso y en aquellos pacientes con la enfermedad de manera prolongada (Bosco et al, 2005).

 

La RD se asocia a pérdida parcial e irreversible de la visión cuando se alcanzan los estadios más avanzados. Se caracteriza por el daño que se origina en los vasos sanguíneos de la retina debido a los altos niveles de glucosa en sangre, originando que dichos vasos se hinchen, tengan fugas de líquido, se cierren o se generen nuevos vasos sanguíneos anormales en la retina (Bosco et al, 2005). Un control metabólico estricto puede ralentizar la progresión de RD.

 

 

3. OBJETIVOS

 

El objetivo principal de este trabajo es describir que es la Retinopatía Diabética y la influencia de esta en el sistema visual. Para ello se establecen los siguientes objetivos específicos:

  •  
  • Estudiar en profundidad la Retinopatía Diabética, los tipos que existen y su posible tratamiento.
  •  
  • Destacar las principales alteraciones en la visión como consecuencia de la Retinopatía Diabética.
  •  
  • Analizar los factores de riesgo para el desarrollo de dicha enfermedad.
  •  
  • Exponer los principales tratamientos existentes.

 

4. METODOLOGÍA

 

La metodología empleada para la realización de este trabajo ha sido a través de búsqueda bibliográfica de artículos científicos a través de las plataformas Pubmed y Web of Science.

 

A través estas, se realizó el proceso de búsqueda y selección de la información con el fin de obtener la información más relevante sobre la Retinopatía Diabética (definición, causas, tratamiento) y la influencia de esta en el sistema visual.

 

Los criterios para la selección de los artículos científicos fueron aquellos que estaban comprendidos entre los años 2000 y 2021.

 

Seguidamente, se analizaron todos los títulos que contenían las distintas palabras clave de la ecuación de búsqueda y se seleccionaron aquellos artículos que cumplían con los objetivos de este trabajo.

 

5. DESARROLLO

 

La RD es la principal alteración oftalmológica relacionada con la DM. Es una complicación microvascular (microangiopatía diabética) la cual afecta a los pequeños vasos sanguíneos que irrigan la retina, ocasionando un grave daño que se acompaña con pérdida de visión (Aliseda y Berástegui, 2008). Se considera una de las mayores complicaciones relacionadas con la diabetes junto con la nefropatía (relacionada con los riñones) y la neuropatía (relacionada con los nervios).

 

La hiperglucemia mantenida puede llegar a generar diferentes cambios en el metabolismo glucídico, en el flujo sanguíneo y en la pared vascular. Dichos cambios son los responsables de la aparición de una microangiopatía a nivel de las arteriolas, capilares y vénulas retinianas.

 

Puede presentarse en los distintos tipos de DM y constituye la primera causa de pérdida de visión no recuperable en países desarrollados en personas entre 20 y 64 años (Aliseda y Berástegui, 2008).

Debido a la diabetes se pueden llegar a originar diversos cambios a nivel ocular desde el segmento anterior hasta el segmento posterior. Por ello es importante realizar un buen examen de la salud ocular. Entre los cambios a nivel ocular cabe destacar:

 
5.1.1.  Lesiones en segmento anterior.

 

A nivel de los anexos oculares, los pacientes diabéticos pueden llegar a presentar xantelasmas (Imagen 1). Se trata de pequeños depósitos grasos amarillentos asociados a desordenes lipídicos situados en el tejido subcutáneo de los párpados (Montés-Mico, 2012).

Imagen 1. Xantelasmas (Ahmad M, Daifallah M., 2021).

 

En conjuntiva se pueden llegar a encontrar alteraciones a nivel vascular como turtosidad vascular y proliferación capilar (Montés-Mico, 2012).

 

También pueden llegar a existir cambios a nivel de la pupila. Algunos pacientes diabéticos tienen pupilas pequeñas con poca luz que se dilatan poco con fármacos midriáticos. La causa es una neuropatía autónoma que desnerva parcialmente tanto el esfínter como los músculos dilatadores (Negi y Vernon, 2003).

 

A nivel corneal cabe destacar la significativa reducción de la sensibilidad corneal (hipoectasia), la cual está directamente relacionada con el grado de retinopatía.

 

Además, en las corneas de pacientes diabéticos se produce un aumento de grosor, defectos a nivel del epitelio, erosiones recurrentes, úlceras, edema corneal, queratitis punteada superficial y cambios a nivel del endotelio (Cárdenas Monzón y Negrin-Caceres, 2020).

 

La capacidad de cicatrización también se ve disminuida debido a que existe una adherencia débil entre el epitelio y la membrana basal, llegando a originar un mayor riesgo de desarrollo de ulceración a nivel corneal (Cárdenas Monzón y Negrin-Caceres, 2020).

 
5.1.2       Lesiones en segmento medio.

 

Otro signo que destacar es la presencia de rubeosis iridis (Imagen 2), formación de pequeños capilares visibles sobre la superficie del iris (neovasculización). Esta formación de nuevos capilares ocurre cuando existe falta de oxígeno. El patrón de la distribución de la neovascularización del iris puede variar dependiendo de la causa. La neovascularización temprana aparece como pequeños vasos sanguíneos a lo largo del margen pupilar o en el ángulo de la cámara anterior.


Imagen 2. Rubeosis Iridis. Disponible en: https://www.opticabaca.com/rubeosis-de-iris/


Imagen 4. Exudados duros y blandos. Disponible en: https://ocularis.es/retinopatia-diabetica-ii-clinica-y-complicaciones/ Imagen 5. Isquemia retiniana. Área grisácea rodeada de dilataciones vasculares (Romero-Aroca y Álamo, 2018). Imagen 6. Presencia de edema macular diabético en una Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Disponible en: https://www.facoelche.com/edema-macular-diabetico-luis-lu-anti-vegf/

Actualmente, en la práctica clínica la clasificación de la retinopatía diabética se realiza de manera independiente a la presencia de edema macular. A través de la exploración del fondo de ojo, la RD se puede clasificar en cinco niveles (Aliseda y Berástegui, 2008):

  •  
  • Sin retinopatía aparente. No existen lesiones aparentes en el examen del fondo de ojo.
  •  
  • Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP). Se trata de la forma más incipiente de RD. A su vez se puede clasificar en tres tipos: leve, moderada y grave (Tabla 1):

     

    LEVE

     

    Presencia de microaneurismas.

    MODERADA

    Presencia de microaneurismas, hemorragias retinianas (número inferior a 20) en los cuatro cuadrantes. Además, pueden existir exudados duros o algodonosos, además de dilatación venosa en solo un cuadrante (Imagen 7).

    GRAVE

    Presencia de microaneurismas junto con los siguientes hallazgos:

    –        Hemorragias intrarretinianas severas (número superior a 20) en cada uno de los cuatro cuadrantes (Imagen 8)

    –        Dilatación venosa en dos o más cuadrantes.

    –        AMIR en al menos cuadrante

    Tabla 1. Criterios clínicos en la clasificación de la RDNP (leve, moderada, grave). Elaboración propia.

Imagen 7. Retinopatía diabética no proliferativa moderada donde se puede observar la presencia de microaneurismas, microhemorragias y exudados (Aliseda y Berástegui, 2008). Imagen 8. Retinopatía diabética no proliferativa grave donde se puede observar la presencia de microhemorragias en llama e intrarretinianas en los cuatro cuadrantes, además de exudados duros y microaneurismas (Aliseda y Berástegui, 2008).

  •  
  • Retinopatía diabética proliferativa (RDP): Se trata de la forma más avanzada de RD donde existe neovascularización de la retina o en la papila, presencia de hemorragias prerretinianas y/o vítrea (Imagen 9) (Romero-Aroca y Álamo, 2018). La ruptura de los neovasos puede originar cicatrices en la retina, que pueden ocasionar desprendimiento de retina (DR), entre otras complicaciones (Pescosolido y Buomprisco, 2014).

Imagen 9. Retinopatía diabética proliferativa donde se pueden observar la presencia de neovasos en papila (Aliseda y Berástegui, 2008).

 

Por otro lado, el EMC puede llegar a desarrollarse en cualquier etapa de la RB o de manera aislada. Se considera una complicación adicional siendo la causa principal de pérdida de visión en pacientes diabéticos.

 

La prevalencia del desarrollo de EMC aumenta con la gravedad de la RD y con la duración de la diabetes. Se estima que cuando la duración de la diabetes es superior a 20 años, uno de cada tres pacientes presenta EMD con cualquier tipo de diabetes (Montes-Micó, 2012).

 

Además, el EMC generalmente se manifiesta de forma más temprana en aquellos pacientes que poseen diabetes tipo II tras su diagnóstico si se compara con aquellos pacientes con diabetes tipo I, aunque en aquellos casos en los cuales existe RD y EMC se presentan antes en diabéticos tipo I (Hernández y Redondo, 2020).

 

Un gran porcentaje de pacientes diabéticos presenta algún grado de retinopatía diabética. Inicialmente, gran parte de esos pacientes experimentan pequeños trastornos de visión, pero dicha condición puede empeorar hasta desencadenar la pérdida de ésta

 

Para evitar pérdidas severas de visión es fundamental realizar un diagnóstico precoz, llevar un control de aquellos factores de riesgo que generen riesgos y llevar un tratamiento oportuno (Molina, Hernández y Molina-Martín, 2006).

 

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de RD, destacan los siguientes:

  •  
  • Tiempo de duración de la diabetes. Se considera uno de los factores principales para el desarrollo de la RD. A mayor tiempo de duración de la diabetes, mayor riesgo del desarrollo de RD. Se estima que aquellos pacientes diagnosticados con la enfermedad antes de los 30 años, la incidencia de poseer RD es del 50% tras el paso de 10 años y del 90% tras 30 años (Molina, Hernández y Molina-Martín, 2006).
  •  
  • Tipo de diabetes. Diversos estudios estiman que alrededor del 98% de los diabéticos tipo I y el 60% de los diabéticos tipo II, sufren algún grado de RD tras 20 años del desarrollo de la enfermedad (Aliseda y Berástegui, 2008). Además, cabe destacar que alrededor de un 5% de diabéticos tipo II presenta RD tras su diagnóstico (Molina, Hernández y Molina-Martín, 2006).
  •  
  • Mal control metabólico. Se considera otro factor fundamental en el desencadenamiento de la RD. Cifras elevadas de glucosa en sangre contribuyen a lesionar directamente la membrana basal de los vasos generando así la denominada microangiopatía diabética. Por tanto, el control intensivo glucémico es fundamental para reducir el riesgo y la progresión de complicaciones en la RB (Molina, Hernández y Molina-Martín, 2006).
  •  
  • Hipertensión arterial. Un mal control de la tensión arterial asociada a la DM, puede desencadenar problemas en el desarrollo sobre todo de RDP tanto en diabéticos tipo I como en tipo II (Molina, Hernández y Molina-Martín, 2006).
  •  
  • La aparición de microalbuminuria. La microalbuminuria se trata de una complicación de la diabetes en la que se origina excreción de albúmina por la orina en cantidades superiores a los limites normales. Este marcador aumenta la probabilidad de desarrollar RD (Aliseda y Berástegui, 2008).
  •  
  • Cambios hormonales. Aquellos cambios hormonales asociados la pubertad y al embarazo pueden acelerar la aparición de la RD (Aliseda y Berástegui, 2008).
  •  
  • Factores oculares. Existen diversos factores desde el punto de vista ocular que se pueden considerar de riesgo tanto para el desarrollo como para la progresión de la RD. Entre ellos destacan: hipertensión ocular, inflamación ocular, traumatismos y tratamientos con radioterapia (Aliseda y Berástegui, 2008).

A nivel optométrico, en aquellos pacientes diabéticos también se pueden llegar a originar diversos cambios, los cuales le explican a continuación:

  •  
  • Acomodación. En aquellos pacientes diabéticos se produce una reducción de la acomodación (capacidad de variar el poder refractivo ocular variando los radios de curvatura del cristalino con la finalidad de enfocar objetos). Esta reducción de la acomodación se ve afectada por el cristalino puesto que, debido a la hiperglucemia, las proteínas del cristalino se alteran llegando a perder su elasticidad y su capacidad de enfocar objetos tanto lejanos como cercanos. Diversos estudios, han afirmado que los pacientes diabéticos disminuyen su capacidad de acomodación a una edad más temprana que aquellos no diabéticos (Hernández-Rodríguez, Quintero y Jiménez, 2004).
  •  
  • Cambios refractivos. La entrada de glucosa en el cristalino hace que se generen cambios en la hidratación del cristalino, generando así modificaciones en su índice de refracción. Como consecuencia de producen variaciones en la refracción que influyen por tanto en la agudeza visual (Pérez Fonseca, Reyes, Ferrer y Carrera Carbonell, 2016). Si se produce un fuerte incremento de glucosa, aumenta el poder dióptrico del cristalino, debido a la variación del índice de refracción, generando así una miopía transitoria. Dicha miopía es transitoria puesto que al regular la cantidad de glucosa en sangre se vuelve a la condición óptica normal del paciente (Hernández-Rodríguez, Quintero y Jiménez, 2004).
  •  
  • Alteración de la visión del color. Diversos estudios han concluido que pueden existir ciertas alteraciones en la visión del color dependiendo del grado de progresión de la RD. Se estima que hay una alteración en el rango de colores azul-amarillo, o lo que se conoce como tritanopía (Hernández-Rodríguez, Quintero y Jiménez, 2004).
  •  
  • Sensibilidad al contraste disminuida. En los pacientes diabéticos puede llegar a verse afectada dependiendo de las diferentes estructuras oculares como es la córnea, el cristalino, el vitreo y la retina.
  •  
  • Motilidad ocular. Son características, aunque no comunes, las paresias o parálisis generalmente de los músculos inervados por el III par craneal, llegando a generar ptosis palpebral y/o diplopía. También pueden llegar a verse afectados los músculos del VI y el IV. Si se afecta el IV par, el paciente puede llegar incluso a percibir diplopía vertical (Hernández-Rodríguez, Quintero y Jiménez, 2004).

Un control adecuado en los niveles de glucosa en sangre y de hipertensión, así como llevar una alimentación adecuada son fundamentales para prevenir o retrasar la aparición de RD. Además, detectar de manera temprana la RD y llevar un seguimiento adecuado es fundamental para el desarrollo de dicha enfermedad (García Ferrer et al, 2018).

 

En cuanto al tratamiento generalmente este va a depender del grado de RD que se presente además de tener en cuenta la existencia de EMD.

 

Entre los tratamientos existen:  fotocoagulación láser, tratamiento para el EMD con terapia intravítrea, tratamiento quirúrgico y vitrectomía.

 

Dependiendo del caso ante el cual nos encontremos se debe de realizar un tipo de tratamiento u otro. Pueden existir los siguientes casos:

  •  
  • No existe RD o existe RDNP leve o moderada. En este caso el tratamiento más adecuado sería realizar un seguimiento oftalmológico que incluya fondo de ojo una o dos veces de manera anual.
  •  
  • Existe RDNP grave. Realizar seguimientos oftalmológicos con fondo de ojo cada tres meses aproximadamente puesto que hay que tener en cuenta que la RDNP grave puede progresar hacia una RDP. Además, se puede llegar a considerar realizar fotocoagulación panretinal temprana en aquellos pacientes que tengan riesgo de desarrollo, destinada a evitar la formación de nuevos vasos y prevenir la pérdida de visión a través del tratamiento láser (García Ferrer et al, 2018).
  •  
  • Existe RDP. En este caso, la mejor opción de tratamiento sería la fotocoagulación panretinal. Alrededor de un 60 % de pacientes que realizan este tratamiento responden a la fotocoagulación con láser en un periodo aproximado de tres meses, a pesar de ello, cabe destacar que existe regresión de los neovasos y estos pueden llegar a seguir creciendo. Se estima que, en más de un tercio de los casos, los neovasos continúan creciendo a pesar del tratamiento inicial con láser (Hernández Pérez y Tirado Martínez, 2014). En el caso que aumente la neovascularización retiniana y/o aparezca neovascularización en iris, hemorragias vítreas y nuevas áreas de neovascularización puede llegar a considerarse además el tratamiento con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos (Hernández Pérez y Tirado Martínez, 2014).
  •  
  • Existe EMD. El tratamiento estándar para el EMC son las inyecciones intravítreas de antiangiogénicos cuyo fin es disminuir el edema, mejorar la visión y prevenir que se desarrollen una pérdida de visión mayor (Hernández Rodriguez y Redondo Piño, 2014).

En aquellos casos de RDP que presente hemorragia vítrea la cual impida la realización del tratamiento láser, la opción de tratamiento en este caso sería una vitrectomía.

6. CONCLUSIONES

 

La RD es una de las complicaciones más comunes a nivel ocular derivada de la DM afectando a los pequeños vasos que irrigan la retina provocando que estos se hinchen, tengan fugas de líquido, se cierren u originen nuevos vasos sanguíneos, pudiendo llegar a originar pérdida de visión que en muchos casos puede llegar a ser irreversible.

 

Se pueden llegar a originar cambios a nivel ocular desde el segmento anterior hasta el segmento posterior: párpados, conjuntiva, pupilas, córnea, iris, retina y nervio óptico. Además de cambios a nivel optométrico como cambios en la acomodación (disminuye), cambios refractivos (continuos cambios en la refracción y por tanto en la agudeza visual), alteraciones en la visión del color (tritanopía), sensibilidad al contraste disminuida y cambios en la motilidad ocular.

 

Dependiendo del grado de RD existen distintos tipos de tratamientos:  fotocoagulación láser, tratamiento para el EMD con terapia intravítrea, tratamiento quirúrgico y vitrectomía.

Llevar un control adecuado en los niveles de glucosa en sangre y un diagnóstico precoz son fundamentales para el desarrollo de la RD.

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