La Diabetes Mellitus es una patología metabólica caracterizada por el control inadecuado de los niveles de glucosa en sangre y en cuya evolución se ven afectados diferentes órganos, entre ellos la retina (Aliseda y Berástegui, 2008). La complicación derivada de la Diabetes Mellitus a nivel ocular es la denominada Retinopatía Diabética, la cual afecta a los pequeños vasos que irrigan la retina y está directamente relacionada con el mal control metabólico de glucosa en sangre y la duración de la enfermedad, aunque existen otros factores de riesgo como la hipertensión arterial.
La Retinopatía Diabética actualmente se asocia a pérdida parcial e irreversible de visión cuando se alcanzan los estadios más avanzados. Además, la función visual también puede verse afectada originando cambios de graduación, sensibilidad al contraste y/o alteraciones en la visión del color entre otras. Llevar un control adecuado en los niveles de glucosa, una buena alimentación, un diagnóstico precoz y un seguimiento adecuado es fundamental para el desarrollo de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Glucosa, Retinopatía Diabética, Visión, Diagnóstico.
Diabetes Mellitus is a metabolic pathology characterised by inadequate control of blood glucose levels in the course of which different organs are affected, including the retina (Aliseda and Berástegui, 2008). The complication derived from Diabetes Mellitus at the ocular level is called Diabetic Retinopathy, which affects the small vessels that supply the retina and it is directly related to poor metabolic control of glucose in the blood and the duration of the disease, although there are other risk factors such as high blood pressure. Diabetic Retinopathy is currently associated with partial and irreversible loss of vision when the most advanced stages are reached. In addition, visual function can also be affected, causing changes in graduation, contrast sensitivity and / or alterations in colour vision, among others. Adequate control of glucose levels, a good diet, an early diagnosis and adequate monitoring is essential for the development of the disease.
KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Glucose, Diabetic Retinopathy, Vision, Diagnosis
La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos que se caracterizan por la hiperglucemia crónica (aumento de glucosa en sangre) la cual se asocia a daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de varios órganos, especialmente ojos, riñones, corazón, vasos sanguíneos y nervios (Schuster y Vani Duvuuri 2002).
La insulina es la hormona segregada en el páncreas cuya función es regular los niveles de glucosa en sangre. Esta hormona origina defectos en su secreción, acción o ambas provocando así la hiperglucemia (Kharroubi y Darwish, 2015).
Existen distintos tipos DM:
Los niveles de glucosa en sangre han de valorarse a través de una analítica de sangre teniendo en cuenta el valor de la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), parámetro que indica la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos. Su resultado se expresa en porcentaje y se estima que un resultado igual o superior a 6,5 % determina que un paciente posee diabetes mientras que aquellos porcentajes entre 5,7 % y 6,4 % se consideran pacientes prediabéticos.
A nivel ocular, una de las complicaciones más comunes de esta enfermedad es la Retinopatía Diabética (RD), especialmente en aquellos pacientes cuyo control glucémico es escaso y en aquellos pacientes con la enfermedad de manera prolongada (Bosco et al, 2005).
La RD se asocia a pérdida parcial e irreversible de la visión cuando se alcanzan los estadios más avanzados. Se caracteriza por el daño que se origina en los vasos sanguíneos de la retina debido a los altos niveles de glucosa en sangre, originando que dichos vasos se hinchen, tengan fugas de líquido, se cierren o se generen nuevos vasos sanguíneos anormales en la retina (Bosco et al, 2005). Un control metabólico estricto puede ralentizar la progresión de RD.
El objetivo principal de este trabajo es describir que es la Retinopatía Diabética y la influencia de esta en el sistema visual. Para ello se establecen los siguientes objetivos específicos:
La metodología empleada para la realización de este trabajo ha sido a través de búsqueda bibliográfica de artículos científicos a través de las plataformas Pubmed y Web of Science.
A través estas, se realizó el proceso de búsqueda y selección de la información con el fin de obtener la información más relevante sobre la Retinopatía Diabética (definición, causas, tratamiento) y la influencia de esta en el sistema visual.
Los criterios para la selección de los artículos científicos fueron aquellos que estaban comprendidos entre los años 2000 y 2021.
Seguidamente, se analizaron todos los títulos que contenían las distintas palabras clave de la ecuación de búsqueda y se seleccionaron aquellos artículos que cumplían con los objetivos de este trabajo.
La RD es la principal alteración oftalmológica relacionada con la DM. Es una complicación microvascular (microangiopatía diabética) la cual afecta a los pequeños vasos sanguíneos que irrigan la retina, ocasionando un grave daño que se acompaña con pérdida de visión (Aliseda y Berástegui, 2008). Se considera una de las mayores complicaciones relacionadas con la diabetes junto con la nefropatía (relacionada con los riñones) y la neuropatía (relacionada con los nervios).
La hiperglucemia mantenida puede llegar a generar diferentes cambios en el metabolismo glucídico, en el flujo sanguíneo y en la pared vascular. Dichos cambios son los responsables de la aparición de una microangiopatía a nivel de las arteriolas, capilares y vénulas retinianas.
Puede presentarse en los distintos tipos de DM y constituye la primera causa de pérdida de visión no recuperable en países desarrollados en personas entre 20 y 64 años (Aliseda y Berástegui, 2008).
Debido a la diabetes se pueden llegar a originar diversos cambios a nivel ocular desde el segmento anterior hasta el segmento posterior. Por ello es importante realizar un buen examen de la salud ocular. Entre los cambios a nivel ocular cabe destacar:
A nivel de los anexos oculares, los pacientes diabéticos pueden llegar a presentar xantelasmas (Imagen 1). Se trata de pequeños depósitos grasos amarillentos asociados a desordenes lipídicos situados en el tejido subcutáneo de los párpados (Montés-Mico, 2012).
En conjuntiva se pueden llegar a encontrar alteraciones a nivel vascular como turtosidad vascular y proliferación capilar (Montés-Mico, 2012).
También pueden llegar a existir cambios a nivel de la pupila. Algunos pacientes diabéticos tienen pupilas pequeñas con poca luz que se dilatan poco con fármacos midriáticos. La causa es una neuropatía autónoma que desnerva parcialmente tanto el esfínter como los músculos dilatadores (Negi y Vernon, 2003).
A nivel corneal cabe destacar la significativa reducción de la sensibilidad corneal (hipoectasia), la cual está directamente relacionada con el grado de retinopatía.
Además, en las corneas de pacientes diabéticos se produce un aumento de grosor, defectos a nivel del epitelio, erosiones recurrentes, úlceras, edema corneal, queratitis punteada superficial y cambios a nivel del endotelio (Cárdenas Monzón y Negrin-Caceres, 2020).
La capacidad de cicatrización también se ve disminuida debido a que existe una adherencia débil entre el epitelio y la membrana basal, llegando a originar un mayor riesgo de desarrollo de ulceración a nivel corneal (Cárdenas Monzón y Negrin-Caceres, 2020).
Otro signo que destacar es la presencia de rubeosis iridis (Imagen 2), formación de pequeños capilares visibles sobre la superficie del iris (neovasculización). Esta formación de nuevos capilares ocurre cuando existe falta de oxígeno. El patrón de la distribución de la neovascularización del iris puede variar dependiendo de la causa. La neovascularización temprana aparece como pequeños vasos sanguíneos a lo largo del margen pupilar o en el ángulo de la cámara anterior.
Imagen 2. Rubeosis Iridis. Disponible en: https://www.opticabaca.com/rubeosis-de-iris/
Imagen 4. Exudados duros y blandos. Disponible en: https://ocularis.es/retinopatia-diabetica-ii-clinica-y-complicaciones/ Imagen 5. Isquemia retiniana. Área grisácea rodeada de dilataciones vasculares (Romero-Aroca y Álamo, 2018). Imagen 6. Presencia de edema macular diabético en una Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Disponible en: https://www.facoelche.com/edema-macular-diabetico-luis-lu-anti-vegf/
Actualmente, en la práctica clínica la clasificación de la retinopatía diabética se realiza de manera independiente a la presencia de edema macular. A través de la exploración del fondo de ojo, la RD se puede clasificar en cinco niveles (Aliseda y Berástegui, 2008):
LEVE |
Presencia de microaneurismas. |
MODERADA | Presencia de microaneurismas, hemorragias retinianas (número inferior a 20) en los cuatro cuadrantes. Además, pueden existir exudados duros o algodonosos, además de dilatación venosa en solo un cuadrante (Imagen 7). |
GRAVE | Presencia de microaneurismas junto con los siguientes hallazgos: – Hemorragias intrarretinianas severas (número superior a 20) en cada uno de los cuatro cuadrantes (Imagen 8) – Dilatación venosa en dos o más cuadrantes. – AMIR en al menos cuadrante |
Imagen 7. Retinopatía diabética no proliferativa moderada donde se puede observar la presencia de microaneurismas, microhemorragias y exudados (Aliseda y Berástegui, 2008). Imagen 8. Retinopatía diabética no proliferativa grave donde se puede observar la presencia de microhemorragias en llama e intrarretinianas en los cuatro cuadrantes, además de exudados duros y microaneurismas (Aliseda y Berástegui, 2008).
Por otro lado, el EMC puede llegar a desarrollarse en cualquier etapa de la RB o de manera aislada. Se considera una complicación adicional siendo la causa principal de pérdida de visión en pacientes diabéticos.
La prevalencia del desarrollo de EMC aumenta con la gravedad de la RD y con la duración de la diabetes. Se estima que cuando la duración de la diabetes es superior a 20 años, uno de cada tres pacientes presenta EMD con cualquier tipo de diabetes (Montes-Micó, 2012).
Además, el EMC generalmente se manifiesta de forma más temprana en aquellos pacientes que poseen diabetes tipo II tras su diagnóstico si se compara con aquellos pacientes con diabetes tipo I, aunque en aquellos casos en los cuales existe RD y EMC se presentan antes en diabéticos tipo I (Hernández y Redondo, 2020).
Un gran porcentaje de pacientes diabéticos presenta algún grado de retinopatía diabética. Inicialmente, gran parte de esos pacientes experimentan pequeños trastornos de visión, pero dicha condición puede empeorar hasta desencadenar la pérdida de ésta
Para evitar pérdidas severas de visión es fundamental realizar un diagnóstico precoz, llevar un control de aquellos factores de riesgo que generen riesgos y llevar un tratamiento oportuno (Molina, Hernández y Molina-Martín, 2006).
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de RD, destacan los siguientes:
A nivel optométrico, en aquellos pacientes diabéticos también se pueden llegar a originar diversos cambios, los cuales le explican a continuación:
Un control adecuado en los niveles de glucosa en sangre y de hipertensión, así como llevar una alimentación adecuada son fundamentales para prevenir o retrasar la aparición de RD. Además, detectar de manera temprana la RD y llevar un seguimiento adecuado es fundamental para el desarrollo de dicha enfermedad (García Ferrer et al, 2018).
En cuanto al tratamiento generalmente este va a depender del grado de RD que se presente además de tener en cuenta la existencia de EMD.
Entre los tratamientos existen: fotocoagulación láser, tratamiento para el EMD con terapia intravítrea, tratamiento quirúrgico y vitrectomía.
Dependiendo del caso ante el cual nos encontremos se debe de realizar un tipo de tratamiento u otro. Pueden existir los siguientes casos:
En aquellos casos de RDP que presente hemorragia vítrea la cual impida la realización del tratamiento láser, la opción de tratamiento en este caso sería una vitrectomía.
La RD es una de las complicaciones más comunes a nivel ocular derivada de la DM afectando a los pequeños vasos que irrigan la retina provocando que estos se hinchen, tengan fugas de líquido, se cierren u originen nuevos vasos sanguíneos, pudiendo llegar a originar pérdida de visión que en muchos casos puede llegar a ser irreversible.
Se pueden llegar a originar cambios a nivel ocular desde el segmento anterior hasta el segmento posterior: párpados, conjuntiva, pupilas, córnea, iris, retina y nervio óptico. Además de cambios a nivel optométrico como cambios en la acomodación (disminuye), cambios refractivos (continuos cambios en la refracción y por tanto en la agudeza visual), alteraciones en la visión del color (tritanopía), sensibilidad al contraste disminuida y cambios en la motilidad ocular.
Dependiendo del grado de RD existen distintos tipos de tratamientos: fotocoagulación láser, tratamiento para el EMD con terapia intravítrea, tratamiento quirúrgico y vitrectomía.
Llevar un control adecuado en los niveles de glucosa en sangre y un diagnóstico precoz son fundamentales para el desarrollo de la RD.
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ISBN: 9788494476006
Páginas: 190
El Manual de Terapia Visual que presentamos es una guía ideal para todos aquellos especialistas de la Salud Visual que deseen conocer las distintas técnicas que pueden utilizar para tratar las disfunciones de la acomodación ocular, la binocularidad y la motilidad ocular en general desde una perspectiva multidisciplinar.
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Por último, se describirán los procedimientos de evaluación y tratamiento de la ambliopía, el estrabismo, las disfunciones oculomotoras, las disfunciones de la acomodación ocular y las disfunciones binoculares, poniendo en cada capítulo el foco de atención en los ejercicios que podremos llevar a cabo en cada caso y en las modificaciones que podremos introducir para aumentar o reducir el nivel de dificultad de las tareas.
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