La Insuficiencia de Convergencia y su Tratamiento

Por Laura Campo Matías

Óptico-Optometrista y alumna del Curso de Experto en Terapia Visual de SAERA

La insuficiencia de convergencia (IC) es una anomalía de la visión binocular donde se da un problema común de coordinación muscular en el cual los ojos tienden a desviarse hacia afuera (exoforia) cuando se lee, o en otras actividades de visión cercana. Se caracteriza por:

– Presentar sintomatología visual asociada a la visión de cerca.

– Un punto próximo de convergencia alejado.

– Un AC/C bajo.

– Un exoforia en visión de cerca superior a la que presenta de lejos.

– Unas reservas fusionales insuficientes para compensar el valor de la exoforia.

La insuficiencia de convergencia es una de las anomalías no estrábicas más frecuentes y su tratamiento optométrico tiene una tasa elevada de éxito. Las dos opciones de tratamiento son los prismas base interna y la terapia visual.

La corrección de la ametropía debe de ser el paso previo a considerar a cualquier otro tipo de tratamiento, ya que la anomalía binocular se ha podido descompensar debido a su problema óptico.

Hay que prestar atención a las anisometropias, ya que incluso 0.50 D de anisometropia pueden ser suficientes para descompensar una heteroforia. También las grandes anisometropias pueden ser causa de aniseiconia y desencadenar problemas de visión binocular.

El tratamiento de la insuficiencia de convergencia mediante prismas en ocasiones resuelve el problema. Se ha demostrado el efecto beneficioso sobre los síntomas de los prismas base nasal en los pacientes présbitas con IC pero no tanto en niños y adultos jóvenes. Por lo que su corrección con prismas base interna en la gafa de lectura puede ser el tratamiento de elección para présbitas con IC.

Hay diversos métodos para determinar la magnitud del prisma que debe prescribirse. El prisma en función del criterio de Sheard establece que su magnitud debe ser suficiente para garantizar que la convergencia fusional compensatoria sea dos veces la magnitud de la foria. Este criterio es el que más se utiliza en la práctica clínica.

El tratamiento por excelencia de la IC es la terapia visual.

La terapia visual es un tratamiento que permite mejorar las habilidades del sistema visual, por lo que no tan solo elimina los síntomas, sino también el problema visual del paciente. No así lo prescripción de prismas o la adición de lentes positivas que pueden considerarse una ayuda óptica pero que no normalizan el sistema visual.

La terapia visual es un proceso de aprendizaje y, como tal, requiere de ciertos niveles de madurez e inteligencia. Es necesaria buena atención y capacidad de concentración durante periodos de tiempo significativos.

Se acostumbra a dividir las opciones terapéuticas en tres grupos:

– Push-up: acercar un lápiz por la línea media de los ojos intentando mantener la fusión.

– Terapia visual en casa.

– Terapia visual en consulta.

Las áreas a tratar con la terapia en la IC son las siguientes:

1. Terapia motora pura. El objetivo es mejorar los seguimientos suaves y sacádicos. Usaremos un lápiz, la punta del dedo.

2. Terapia acomodativa monocular y binocular: el objetivo es proporcionar al paciente una amplitud y flexibilidad acomodativas normales. Usaremos flipper de lentes.

3. Terapia de vergencias con prismas: el objetivo es mejorar las reservas fusionales positivas y negativas. Usaremos flipper de prismas o el foróptero.

4. Terapia de vergencias en espacio libre. El objetivo es mejorar las habilidades de vergencias suaves y sacádicos de vergencias. Usaremos lápices, luces puntuales, el cordón de Brock…

5. Terapia para proporcionar libertad a la sinergia acomodación convergencia. El objetivo es entrenar a la vez la acomodación y las vergencias, proporcionando amplitud de vergencias y rompiendo la rigidez de la sinergia que induce diplopía o borrosidad en la IC. Usaremos el programa de vergencias.

El objetivo de la terapia en los casos de IC será que el paciente consiga compensar su exoforia, no reducirla. Tendremos que mejorar las reservas fusionales, las habilidades de vergencia en espacio abierto y la acomodación.

Plan de la terapia

En las primeras fases tendremos que conseguir unos niveles mínimos de funcionalidad.

Lo primero que haremos serán ejercicios de push-up y diplopía fisiológica. Será muy importante explicar al paciente la percepción de la diplopía cuando rompe la fusión.

Podemos empezar con estímulos como luces puntuales o un lápiz, se acercará el estímulo lentamente manteniéndolo fusionado hasta que vea doble. El objetivo será mantener la fusión cada vez más cerca de los ojos.

Ejercicios de sacádicos de vergencia con diplopía fisiológica con un cordón de Brock, por ejemplo con dos bolas, una a 20 cm y otra a 40. Tendrá que fijarse en la más alejada, y la más cercana tendrá que verla en diplopía fisiológica. Una vez conseguida la diplopía, el paciente cambiará a la fijación de la bola cercana a la lejana y la no observada la tiene que ver doble. Se tendrá que realizar el ejercicio moviendo las bolas a distintas distancias.

A la vez haremos una terapia acomodativa monocular ya que, en muchos casos, la acomodación estará afectada. Empezaremos monocularmente, y el objetivo será conseguir una respuesta rápida a un estímulo acomodativo y una amplia flexibilidad. Para ello, interpondremos lentes positivas y negativas ante un test que verá borroso. Cuando consiga aclarar el test con una de las lentes, por ejemplo positivas, cambiaremos a las lentes negativas. Cuando el paciente consiga aclarar de nuevo el test, volveremos a cambiar.

Segunda fase de la terapia

Una vez haya mejorado sus habilidades de vergencia en espacio libre, tanto el punto próximo de convergencia como la calidad de sus sacádicos, comenzaremos con ejercicios binoculares, tanto de acomodación como de vergencias.

Seguiremos a continuación con ejercicios de diplopía fisiológica pero ya con objetos cercanos y lejanos, por ejemplo, con optotipos de lejos y un estímulo puntal de cerca como un lápiz. También seguiremos con ejercicios de terapia acomodativa monocular, pero nos centraremos en terapia acomodativa en binocular y en las vergencias.

Para la terapia acomodativa binocular utilizaremos flipper de +1.00/-1.00 e iremos adaptándolo según la evolución.

En cuanto a las vergencias utilizaremos prismas sueltos o flipper de prismas. Como es una IC tendrá más dificultad para compensar con prismas base temporal, que estimularán la convergencia. Empezaremos con prismas de baja potencia prismática, utilizando un estímulo cercano. El paciente tendrá que percibir diplopía al interponer el flipper y tendrá que intentar fusionarlo. Según vaya mejorando iremos aumentando la potencia prismática. Al principio le costará mucho esfuerzo conseguir la fusión, pero según vaya repitiendo el ejercicio lo irá haciendo de forma más automática. Haremos ejercicio tanto de lejos como de cerca.

Tercera fase de la terapia

En esta fase empezaremos con ejercicios en los que exista una demanda fija de vergencia y cambios en la acomodación. Para ello, utilizaremos láminas anaglifas y flipper con lentes positivas y negativas. Suele ser muy útil los programas de vergencias, ya que disponen de muchos test anáglifos de demanda variable.

Una lamina anaglifa es una figura bidimensional que es capaz de producir un efecto tridimensional.

Interpondremos láminas anáglifas al paciente con una demanda acomodativa y tendrá que fusionarlo. Empezaremos con láminas para trabajar la divergencia que le será más fácil al paciente, para después pasar a la convergencia. Para comenzar utilizaremos un anáglifo de baja demanda prismática, el paciente tiene que fusionar las imágenes y percibir profundidad; entonces interpondremos la demanda acomodativa +1.00 en flipper y tendrá que hacer lo mismo, fusionar, ver en profundidad y nítido, entonces girará el flipper -1.00. Para la convergencia sería igual pero empezaríamos con lentes negativas.

Según vaya mejorando, aumentaremos demanda prismática y la potencia de lentes.

En una cuarta fase haremos ejercicios manteniendo fija la acomodación y modificando el estímulo de convergencia. Por ejemplo, manteniendo una acomodación fija con el flipper cambiaremos el anáglifo de convergencia a divergencia, realizaremos sacádicos de vergencia. Para ello utilizaremos un programa de vergencias. Empezaremos primero con lentes positivas y después con las negativas.

Con este plan de terapia tendremos que haber conseguido que el paciente:

– Haya reducido su sintomatología inicial.

– El punto próximo de convergencia sea normal.

– Las vergencias en espacio libre sean normales.

– Las reservas fusiónales sean normales.

Para terminar la terapia, recomendaremos un plan de mantenimiento para evitar que sufra una recaída.