La ambliopía y sus diferentes métodos de corrección

La ambliopía se define como la reducción de la agudeza visual unilateral, rara vez bilateral, en ausencia de anomalías patológicas o estructurales.

Los requerimientos fundamentales para el desarrollo visual normal en el niño son la imagen retiniana nítida en cada ojo, la agudeza visual igual o muy semejante en ambos ojos y un alineamiento ocular preciso. Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como ambliopía (Salgado, 2005).

El término ambliopía fue utilizado por primera vez por Park (1788). Ciuffreda (1991) la definió como el desarrollo anormal de la visión, debido a una alteración fisiológica en el córtex visual con la consiguiente disminución de visión. Nigel (1998) por su parte la definió como el resultado de una gran variedad de anomalías sensoriales y mo­toras, que tienen causas y efectos múltiples.

De acuerdo a Von Noorden (2002), la ambliopía es una disminución de la agudeza visual causada por privación de la visión o una interacción binocular anormal, en la que no pueden ser detectadas causas orgánicas en el examen físico del ojo y que, en los casos apropiados, es reversible por medios terapéu­ticos.

Según la Academia Americana de Oftalmología (2019) la ambliopía se define como la reducción de la agudeza visual en uno o ambos ojos, causada por una interacción binocular anormal durante el periodo crítico del desarrollo visual, sin que pueda atribuirse a ninguna anormalidad del sistema visual u ocular.

Para poder hablar de ambliopía deben cumplirse los siguientes criterios diagnósticos:

• Diferencia de 2 líneas o más de agudeza visual entre ambos ojos, o una agudeza visual peor o igual a 20/30 con la mejor corrección óptica (Benetti, 2019).
• Ausencia de patologías orgánicas que puedan explicar la disminución de agudeza visual.
• Aparición durante el periodo crítico de desarrollo de la agudeza visual.

La ambliopía constituye la causa principal de pérdida de la visión monocular en el grupo de personas entre 20 y 70 años, superando la retinopatía diabética, el glaucoma, la degeneración macular relacionada a la edad y la catarata (Flynn, 1991).

Para su tratamiento, una detección temprana se considera fundamental, dado que si se diagnostica durante el periodo crítico del desarrollo visual es más fácil de prevenir y tratar. Hubel y Wiesel (1970) denominaron pe­ríodos críticos a los tiempos en los que las células corticales de las columnas de dominancia podían ser alteradas, estableciendo la edad límite en los 7 años de vida.

Es uno de los problemas visuales más comunes en niños siendo su incidencia en la población española entre el 2 y el 4%. Es la primera causa de pérdida de la visión y la que provoca más casos de baja agudeza visual (Sachsenweger, 1968).

Un estudio realizado por The Baltimore Pediatric Eye Disease Study (2009) evalúa la prevalencia de la ambliopía en niños blancos y afroamericanos de 30 a 71 meses de edad.

Los resultados obtenidos asumen que la ambliopía estuvo presente en 12 (1,8%) niños blancos y en 7 (0,8%) afroamericanos. Tan solo hubo un niño que tenía ambliopía bilateral.

Por otro lado, la edad con un mayor número de niños amblíopes se encuentra entre los 48 y 71 meses de edad (Figura 1).

Figura 1. Prevalencia ambliopía según edad.

Se concluyó que la prevalencia de la ambliopía es inferior a 2% en ambos. Las proyecciones de población nacional de EEUU sugieren que hay aproximadamente 271.000 casos de ambliopía en niños entre 30 a 71 meses de edad.

Otro estudio más reciente (Mocanu y Horhat, 2018) realizado entre la población de Europa del Este, valora la prevalencia de la ambliopía entre los niños con errores refractivos.

De los 1231 niños incluidos en el estudio, 35 (2,8%) fueron diagnosticados con ambliopía.

De los 35 ambliopes, 24 (68,8%) eran de sexo femenino mientras que la edad media fue de 9,94 años.

Con dichos estudios corroboramos la prevalencia de la ambliopía comentada anteriormente, la cual se encuentra entre el 2 y el 4%.

Los factores de riesgo en la ambliopía se pueden dividir en factores de riesgo oculares y no oculares (Mocanu y Horhat, 2018).

Dentro de los factores de riesgo oculares encontramos los errores de refracción, el estrabismo o la anisometropía.

Otro factor de riesgo ocular para la ambliopía se identificó como obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. Es una de las patologías más comunes diagnosticadas, que afecta al 20% de la población infantil. Puede conducir a ambliopía debido a la visión borrosa secundaria a epífora constante y descarga intermitente (Mocanu y Horhat, 2018).

Diferentes estudios que investigaron los riesgos perinatales, socioeconómicos y demográficos identificaron factores no oculares asociados con la ambliopía, como el tabaquismo materno durante el embarazo, la prematuridad, la puntuación de Apgar y la hospitalización de la unidad de cuidados intensivos neonatales (Mocanu y Horhat, 2018).

A pesar de todos estos factores de riesgo, existen muchos niños que presentan ambliopía sin tener ninguno de los anteriores.

Existen varias clasificaciones diferentes para la ambliopía, pero las más frecuentes se basan en el grado de la pérdida de agudeza visual y el mecanismo causante.

En función de la pérdida de agudeza visual podemos diferenciar:

• Ambliopía moderada: agudeza visual comprendida entre 0,2 y 0,5.
• Ambliopía severa: agudeza visual comprendida entre 0,05 y 0,2.

En función del mecanismo causante, las causas más frecuentes de ambliopía son:

• Ambliopía refractiva.

La ambliopía refractiva es la provocada por un defecto de refracción y es la causa más frecuente de todas.

Ésta a su vez se divide en dos tipos, la anisometrópica y la isoametrópica.

• Ambliopía anisometrópica.

Se produce por la diferencia de error refractivo existente entre un ojo y otro. El defecto refractivo mayor en un ojo provoca la diferencia de nitidez de las imágenes retinianas.

Podríamos deducir que la magnitud de anisometropía es proporcional a la profundidad de la ambliopía que se produce.

En la realización de un estudio en el que se evaluaron a 974 pacientes con anisometropía, concluyeron que para la anisometropía < 2,00 D el 80% de los estudiados no tenían ambliopía o era leve. En anisometropías > 4,00 D la ambliopía era moderada o severa en el 60% (León et al., 2008).

Dicha relación entre magnitud y profundidad no está muy consolidada ya que en la mayoría de estudios realizados no se ha diferenciado entre anisometropía miópica y anisometropía hipermetrópica.

La edad de aparición de la ambliopía anisometrópica es mucho más tardía. La edad a la que se detectaba era 5/6 años, es decir, mucho más elevada que para las otras posibles causas de ambliopía. Esto podría ser debido a que, en otros tipos, tales como es el caso del estrabismo, existe un signo característico y visible mucho más fácil de detectar (Woodruff et al., 1994).

• Ambliopía isoametrópica.

Producida como consecuencia de un error refractivo alto bilateral, es decir, en ambos ojos.

Según Griffin (1976), la prevalencia de la ambliopía anisometrópica se encuentra en disminución continua en los países en los que se llevan a cabo exámenes visuales tempranos.

• Ambliopía estrábica.

Ambliopía debida a la supresión monocular del ojo estrábico, es decir, del ojo desviado. Se produce por una interacción binocular anormal (Figura 2). Está asociado normalmente a fijación excéntrica.

Numerosos autores como Helventon, Von Noorden y Flynn consideran la ambliopía estrábica la forma más común.

Figura 2. Estrabismo

La ambliopía suele surgir cuando no existe fijación alterna, siendo el ojo no fijador el de peor visión.

Es más habitual que se produzca en endotropía que en exotropía. Por otro lado, es poco común encontrar ambliopía en las tropias verticales.

El estrabismo es una de las principales causas de pérdida de visión en niños, por lo que debe ser diagnosticado para comenzar su tratamiento de manera temprana.

La ambliopía es la consecuencia más importante del estrabismo, sin embargo, no todos los estrabismos justifican la existencia de una ambliopía.

• Ambliopía por privación visual.

Al privarse el cerebro de la visión nítida, discrimina el ojo a través del que recibe las imágenes más claras, suprimiendo las que provienen del otro. Es la forma de ambliopía menos prevalente de todas.

En este apartado estarían incluidos los casos de alteración de la transparencia de los medios oculares, como pueden ser las opacificaciones corneales, las cataratas o las hemorragias en el vítreo. También están incluidos casos como la ptosis palpebral en la que la caída del párpado impide una visión normal pudiendo producir ambliopía.

La forma más común son las cataratas, la cual consiste en la opacificación del cristalino (Figura 3).

Figura 3. Catarata congénita en ojo derecho.

En el caso de las cataratas, el resultado de la agudeza visual es peor cuando se trata de una catarata monocular que cuando es binocular.

Como ya hemos comentado anteriormente el diagnóstico temprano de la ambliopía adquiere una gran importancia ya que, a mayor edad, más difícil sería obtener buenos resultados tras el tratamiento.

Si un niño presenta ambliopía, su pronóstico visual dependerá de la etiología, de la edad de aparición (mientras más precoz, será más severa), de la duración de ésta y de la edad de inicio del tratamiento (Salgado, 2005).

Otro factor a tener en cuenta a la hora del diagnóstico es el tipo de ambliopía. Por ejemplo, se detecta más rápidamente la ambliopía estrábica que la ambliopía de tipo anisometrópica debido a la desviación que manifiesta el niño fácilmente observable por los familiares.

Dentro del diagnóstico deberemos examinar y evaluar tanto la función fisiológica ocular como el estado anatómico.

Las pruebas a realizar dependerán en gran medida de la edad del paciente, así como de su colaboración. A continuación, podemos observar en la tabla 1 las recomendaciones a seguir para el screening visual según la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrábismos (AAPOS, 2014).

Tabla 1.  Screening visual según la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrábica (AAPOS, 2014).

Una vez diagnosticada la ambliopía debemos planificar un tratamiento efectivo. El principal objetivo consiste en conseguir la mejor agudeza visual en el ojo ambliope.

Según Wright y Spiegel (2000) la estrategia básica para tratar la ambliopía consiste en proporcionar primero una imagen retiniana clara y después corregir el predominio ocular, si existe, lo antes posible durante el periodo de plasticidad visual (desde el nacimiento hasta los 8 años de edad).

Como ya hemos comentado, lo primero a tener en cuenta a la hora de un correcto tratamiento es proporcionar una imagen retiniana clara. Para ello, lo primero es corregir la causa que produce la ambliopía, es decir, en el caso de ambliopía refractiva corregiremos el defecto refractivo, cuando se trata de ambliopía estrábica nos centraremos en la corrección del estrabismo y si por tanto la causa es la opacificación del cristalino trataremos de eliminar mediante operación la catarata lo antes posible.

Una vez conseguida la imagen retiniana clara nos centraremos en la corrección del predominio ocular. En ella diferenciamos varios métodos entre los cuales se encuentran:

Oclusión: técnica que consiste en ocluir mediante un parche el ojo sano del paciente, para así conseguir estimular al ojo ambliope. Las indicaciones para la oclusión varían en función del grado de ambliopía y de la edad del paciente. A mayor severidad y edad, mayor deberá ser el tiempo de oclusión.

Existen varios tipos y técnicas de oclusión:

1. Directa: es la más común y se realiza sobre el ojo dominante. Ésta a su vez se divide en permanente o intermitente según el tiempo de uso. a) Permanente: oclusión durante las 24 horas del día. b) Intermitente: oclusión durante unas horas al día.
2. Parcial: oclusión no total del ojo permitiendo el paso de la luz.
3. Simétrica: se ocluye el mismo tiempo tanto el ojo dominante como el ojo ambliope.
4. Asimétrica: se ocluye más tiempo el ojo dominante que el ojo ambliope

Penalización: método mediante el cual se penaliza el ojo sano produciendo borrosidad de la imagen consiguiendo así la estimulación del ojo ambliope. Diferenciamos dos tipos, la penalización óptica y la penalización farmacológica.

La óptica utiliza lentes de potencias positivas altas sobre el ojo no ambliope mientras que la farmacológica se centra en el uso del cicloplégico (atropina 1%), el cual impide la utilización del ojo sano forzando la actividad del ojo ambliope.

La penalización farmacológica consiste en la instilación en el ojo no ambliope de un cicloplégico, el cual produce la paralización de los músculos del iris y, como consecuencia, la dilatación de la pupila. Todo esto provoca una imagen borrosa que obliga al paciente a utilizar el ojo ambliope.

Terapia visual: conjunto de ejercicios que junto a otros métodos de tratamiento tales como la oclusión se consigue obtener mejores resultados.

Habitualmente, el tratamiento de la ambliopía consiste en “métodos pasivos” entre los que encontramos los mencionados hasta ahora, cuya evidencia científica está más que contrastada. A pesar de esto, existen otros tratamientos conocidos como “métodos activos´´ ya que requieren actividad por parte del paciente. Estos buscan mejorar el tratamiento de la ambliopía de diferentes formas, como mejorando el cumplimiento del tratamiento y la atención, y el uso de estímulos designados para activar la conectividad de ciertos tipos de células corticales (Pérez Cabeza y Escudero Gómez, 2019).

Estos tratamientos se realizan con el ojo dominante ocluido o en condiciones de visión binocular. Entre ellos podemos distinguir:

• Pleóptica: el principal objetivo es fomentar el uso de la fóvea en pacientes amblíopes con fijación excéntrica.
• Actividades de cerca: entre ellas encontramos escribir, leer o hacer puzles.
• Estimulación binocular.
• Aprendizaje perceptivo: se basa en la repetición sistemática de un ejercicio a través del cual conseguimos el aprendizaje y el desarrollo del área cortical responsable de la función entrenada (Portela et al., 2015).