Por  Julia Grueso Díaz
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutor: Dr. Rafael J. Pérez Cambrodí 

En la actualidad, la ambliopía se puede definir como una disminución de la agudeza visual, con referencia a los niveles considerados estadísticamente normales, sin la existencia de anomalías estructurales o patológicas del ojo. Generalmente, suele presentarse de forma unilateral, aunque también puede afectar de forma bilateral.

Diferenciamos varias causas que pueden originar dicho problema visual, tales como los problemas refractivos, estrábicos y por privación visual. La ambliopía más común es la ambliopía debida a errores refractivos seguida de la ambliopía estrábica.

Es la causa más común de problemas visuales en los niños, afectando aproximadamente al 3% de la población. Se trata de un problema visual reversible, en mayor o menor grado, si se diagnostica a tiempo, por lo que su tratamiento adecuado en el periodo crítico de desarrollo visual la pueden convertir en prevenible y tratable.

Existen diferentes métodos para su tratamiento entre los cuales podemos diferenciar la oclusión mediante parche, la penalización, tanto óptica como farmacológica, o la terapia visual.

Tras el diagnóstico adquiere una gran importancia la elección de un tratamiento efectivo para cada paciente por lo que vamos a centrarnos en estudiar y comparar los diferentes métodos existentes para su manejo.

Palabras clave: Ambliopía, Agudeza Visual, Problemas refractivos, Estrabismos, Privación visual, Oclusión, Penalización farmacológica, Terapia Visual.

 

At present, amblyopia can be defined as a decrease in visual acuity, with reference to the levels considered statistically normal, without the existence of structural or pathological abnormalities of the eye. Generally, it usually occurs unilaterally, although it can also affect bilaterally.
We differentiate several causes that can cause this visual problem such as refractive problems, strabics and visual deprivation. The most common amblyopia is amblyopia due to refractive errors followed by strabular amblyopia.
It is the most common cause of visual problems in children affecting approximately 3% of the population. It is a reversible visual problem, to a greater or lesser degree, if it is diagnosed in time, so that its adequate treatment in the critical period of visual development can make it preventable and treatable.
There are different methods for treatment among which we can differentiate occlusion by patch, both optical and pharmacological penalization or visual therapy.

After the diagnosis, the choice of an effective treatment for each patient becomes very important, so we are going to focus on studying and comparing the different existing methods for its correction.

Keywords: Amblyopia, Visual Acuity, Refractive problems, Estrabismus, Visual Privation, Occlusion, Pharmacological penalty, Visual Therapy.

INTRODUCCIÓN

La ambliopía se define como la reducción de la agudeza visual unilateral, rara vez bilateral, en ausencia de anomalías patológicas o estructurales.

Los requerimientos fundamentales para el desarrollo visual normal en el niño son la imagen retiniana nítida en cada ojo, la agudeza visual igual o muy semejante en ambos ojos y un alineamiento ocular preciso. Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como ambliopía (Salgado, 2005).

El término ambliopía fue utilizado por primera vez por Park (1788). Ciuffreda (1991) la definió como el desarrollo anormal de la visión, debido a una alteración fisiológica en el córtex visual con la consiguiente disminución de visión. Nigel (1998) por su parte la definió como el resultado de una gran variedad de anomalías sensoriales y mo­toras, que tienen causas y efectos múltiples.

De acuerdo a Von Noorden (2002), la ambliopía es una disminución de la agudeza visual causada por privación de la visión o una interacción binocular anormal, en la que no pueden ser detectadas causas orgánicas en el examen físico del ojo y que, en los casos apropiados, es reversible por medios terapéu­ticos.

Según la Academia Americana de Oftalmología (2019) la ambliopía se define como la reducción de la agudeza visual en uno o ambos ojos, causada por una interacción binocular anormal durante el periodo crítico del desarrollo visual, sin que pueda atribuirse a ninguna anormalidad del sistema visual u ocular.

Para poder hablar de ambliopía deben cumplirse los siguientes criterios diagnósticos:

  • Diferencia de 2 líneas o más de agudeza visual entre ambos ojos, o una agudeza visual peor o igual a 20/30 con la mejor corrección óptica (Benetti, 2019).
  • Ausencia de patologías orgánicas que puedan explicar la disminución de agudeza visual.
  • Aparición durante el periodo crítico de desarrollo de la agudeza visual.

La ambliopía constituye la causa principal de pérdida de la visión monocular en el grupo de personas entre 20 y 70 años, superando la retinopatía diabética, el glaucoma, la degeneración macular relacionada a la edad y la catarata (Flynn, 1991).

Para su tratamiento, una detección temprana se considera fundamental, dado que si se diagnostica durante el periodo crítico del desarrollo visual es más fácil de prevenir y tratar. Hubel y Wiesel (1970) denominaron pe­ríodos críticos a los tiempos en los que las células corticales de las columnas de dominancia podían ser alteradas, estableciendo la edad límite en los 7 años de vida.

Es uno de los problemas visuales más comunes en niños siendo su incidencia en la población española entre el 2 y el 4%. Es la primera causa de pérdida de la visión y la que provoca más casos de baja agudeza visual (Sachsenweger, 1968).

Un estudio realizado por The Baltimore Pediatric Eye Disease Study (2009) evalúa la prevalencia de la ambliopía en niños blancos y afroamericanos de 30 a 71 meses de edad.

Los resultados obtenidos asumen que la ambliopía estuvo presente en 12 (1,8%) niños blancos y en 7 (0,8%) afroamericanos. Tan solo hubo un niño que tenía ambliopía bilateral.

Por otro lado, la edad con un mayor número de niños amblíopes se encuentra entre los 48 y 71 meses de edad (Figura 1).

Figura 1. Prevalencia ambliopía según edad.

Se concluyó que la prevalencia de la ambliopía es inferior a 2% en ambos. Las proyecciones de población nacional de EEUU sugieren que hay aproximadamente 271.000 casos de ambliopía en niños entre 30 a 71 meses de edad.

Otro estudio más reciente (Mocanu y Horhat, 2018) realizado entre la población de Europa del Este, valora la prevalencia de la ambliopía entre los niños con errores refractivos.

De los 1231 niños incluidos en el estudio, 35 (2,8%) fueron diagnosticados con ambliopía.

De los 35 ambliopes, 24 (68,8%) eran de sexo femenino mientras que la edad media fue de 9,94 años.

Con dichos estudios corroboramos la prevalencia de la ambliopía comentada anteriormente, la cual se encuentra entre el 2 y el 4%.

 

Los factores de riesgo en la ambliopía se pueden dividir en factores de riesgo oculares y no oculares (Mocanu y Horhat, 2018).

Dentro de los factores de riesgo oculares encontramos los errores de refracción, el estrabismo o la anisometropía.

Otro factor de riesgo ocular para la ambliopía se identificó como obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. Es una de las patologías más comunes diagnosticadas, que afecta al 20% de la población infantil. Puede conducir a ambliopía debido a la visión borrosa secundaria a epífora constante y descarga intermitente (Mocanu y Horhat, 2018).

Diferentes estudios que investigaron los riesgos perinatales, socioeconómicos y demográficos identificaron factores no oculares asociados con la ambliopía, como el tabaquismo materno durante el embarazo, la prematuridad, la puntuación de Apgar y la hospitalización de la unidad de cuidados intensivos neonatales (Mocanu y Horhat, 2018).

A pesar de todos estos factores de riesgo, existen muchos niños que presentan ambliopía sin tener ninguno de los anteriores.

Existen varias clasificaciones diferentes para la ambliopía, pero las más frecuentes se basan en el grado de la pérdida de agudeza visual y el mecanismo causante.

En función de la pérdida de agudeza visual podemos diferenciar:

  • Ambliopía moderada: agudeza visual comprendida entre 0,2 y 0,5.
  • Ambliopía severa: agudeza visual comprendida entre 0,05 y 0,2.

En función del mecanismo causante, las causas más frecuentes de ambliopía son:

  • Ambliopía refractiva.

La ambliopía refractiva es la provocada por un defecto de refracción y es la causa más frecuente de todas.

Ésta a su vez se divide en dos tipos, la anisometrópica y la isoametrópica.

  • Ambliopía anisometrópica.

Se produce por la diferencia de error refractivo existente entre un ojo y otro. El defecto refractivo mayor en un ojo provoca la diferencia de nitidez de las imágenes retinianas.

Podríamos deducir que la magnitud de anisometropía es proporcional a la profundidad de la ambliopía que se produce.

En la realización de un estudio en el que se evaluaron a 974 pacientes con anisometropía, concluyeron que para la anisometropía < 2,00 D el 80% de los estudiados no tenían ambliopía o era leve. En anisometropías > 4,00 D la ambliopía era moderada o severa en el 60% (León et al., 2008).

Dicha relación entre magnitud y profundidad no está muy consolidada ya que en la mayoría de estudios realizados no se ha diferenciado entre anisometropía miópica y anisometropía hipermetrópica.

La edad de aparición de la ambliopía anisometrópica es mucho más tardía. La edad a la que se detectaba era 5/6 años, es decir, mucho más elevada que para las otras posibles causas de ambliopía. Esto podría ser debido a que, en otros tipos, tales como es el caso del estrabismo, existe un signo característico y visible mucho más fácil de detectar (Woodruff et al., 1994).

  • Ambliopía isoametrópica.

Producida como consecuencia de un error refractivo alto bilateral, es decir, en ambos ojos.

Según Griffin (1976), la prevalencia de la ambliopía anisometrópica se encuentra en disminución continua en los países en los que se llevan a cabo exámenes visuales tempranos.

  • Ambliopía estrábica.

Ambliopía debida a la supresión monocular del ojo estrábico, es decir, del ojo desviado. Se produce por una interacción binocular anormal (Figura 2). Está asociado normalmente a fijación excéntrica.

Numerosos autores como Helventon, Von Noorden y Flynn consideran la ambliopía estrábica la forma más común.

Figura 2. Estrabismo

La ambliopía suele surgir cuando no existe fijación alterna, siendo el ojo no fijador el de peor visión.

Es más habitual que se produzca en endotropía que en exotropía. Por otro lado, es poco común encontrar ambliopía en las tropias verticales.

El estrabismo es una de las principales causas de pérdida de visión en niños, por lo que debe ser diagnosticado para comenzar su tratamiento de manera temprana.

La ambliopía es la consecuencia más importante del estrabismo, sin embargo, no todos los estrabismos justifican la existencia de una ambliopía.

  • Ambliopía por privación visual.

Al privarse el cerebro de la visión nítida, discrimina el ojo a través del que recibe las imágenes más claras, suprimiendo las que provienen del otro. Es la forma de ambliopía menos prevalente de todas.

En este apartado estarían incluidos los casos de alteración de la transparencia de los medios oculares, como pueden ser las opacificaciones corneales, las cataratas o las hemorragias en el vítreo. También están incluidos casos como la ptosis palpebral en la que la caída del párpado impide una visión normal pudiendo producir ambliopía.

La forma más común son las cataratas, la cual consiste en la opacificación del cristalino (Figura 3).

Figura 3. Catarata congénita en ojo derecho.

En el caso de las cataratas, el resultado de la agudeza visual es peor cuando se trata de una catarata monocular que cuando es binocular.

Como ya hemos comentado anteriormente el diagnóstico temprano de la ambliopía adquiere una gran importancia ya que, a mayor edad, más difícil sería obtener buenos resultados tras el tratamiento.

Si un niño presenta ambliopía, su pronóstico visual dependerá de la etiología, de la edad de aparición (mientras más precoz, será más severa), de la duración de ésta y de la edad de inicio del tratamiento (Salgado, 2005).

Otro factor a tener en cuenta a la hora del diagnóstico es el tipo de ambliopía. Por ejemplo, se detecta más rápidamente la ambliopía estrábica que la ambliopía de tipo anisometrópica debido a la desviación que manifiesta el niño fácilmente observable por los familiares.

Dentro del diagnóstico deberemos examinar y evaluar tanto la función fisiológica ocular como el estado anatómico.

Las pruebas a realizar dependerán en gran medida de la edad del paciente, así como de su colaboración. A continuación, podemos observar en la tabla 1 las recomendaciones a seguir para el screening visual según la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrábismos (AAPOS, 2014).

Tabla 1.  Screening visual según la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrábica (AAPOS, 2014).

EDAD

PRUEBAS

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Hasta los 6 meses de edad.

Evaluación externa de los ojos y párpados.

Historia ocular.

Motilidad ocular.

Evaluación pupilar.

Evaluación de rojo retiniano.

Evaluación visual.

Mala fijación a partir de los 3 meses de edad.

Reflejo rojo anormal.

De 6 meses a 3 años y medio.

Evaluación externa de los ojos y párpados.

Fotoanálisis

Historia ocular.

Motilidad ocular.

Oftalmoscopia.

Evaluación pupilar.

Evaluación de rojo retiniano.

Evaluación visual.

Pruebas de agudeza visual.

Estrabismo.

Lagrimeo crónico.

Resultados en el screening positivos.

De 3,5 a 5 años de edad.

Evaluación externa de los ojos y párpados.

Fotoanálisis

Historia ocular.

Motilidad ocular.

Oftalmoscopia.

Evaluación pupilar.

Evaluación de rojo retiniano.

Evaluación visual.

Pruebas de agudeza visual.

Agudeza visual inferior a la línea 20/40 en cualquiera de los dos ojos.

A partir de 5 años de edad.

Evaluación externa de los ojos y párpados.

Fotoanálisis

Historia ocular.

Motilidad ocular.

Oftalmoscopia.

Evaluación pupilar.

Evaluación de rojo retiniano.

Evaluación visual.

Pruebas de agudeza visual.

Agudeza visual inferior a 20/32 en cualquiera de los dos ojos.

Una vez diagnosticada la ambliopía debemos planificar un tratamiento efectivo. El principal objetivo consiste en conseguir la mejor agudeza visual en el ojo ambliope.

Según Wright y Spiegel (2000) la estrategia básica para tratar la ambliopía consiste en proporcionar primero una imagen retiniana clara y después corregir el predominio ocular, si existe, lo antes posible durante el periodo de plasticidad visual (desde el nacimiento hasta los 8 años de edad).

Como ya hemos comentado, lo primero a tener en cuenta a la hora de un correcto tratamiento es proporcionar una imagen retiniana clara. Para ello, lo primero es corregir la causa que produce la ambliopía, es decir, en el caso de ambliopía refractiva corregiremos el defecto refractivo, cuando se trata de ambliopía estrábica nos centraremos en la corrección del estrabismo y si por tanto la causa es la opacificación del cristalino trataremos de eliminar mediante operación la catarata lo antes posible.

Una vez conseguida la imagen retiniana clara nos centraremos en la corrección del predominio ocular. En ella diferenciamos varios métodos entre los cuales se encuentran:

Oclusión: técnica que consiste en ocluir mediante un parche el ojo sano del paciente, para así conseguir estimular al ojo ambliope. Las indicaciones para la oclusión varían en función del grado de ambliopía y de la edad del paciente. A mayor severidad y edad, mayor deberá ser el tiempo de oclusión.

Existen varios tipos y técnicas de oclusión:

  1. Directa: es la más común y se realiza sobre el ojo dominante. Ésta a su vez se divide en permanente o intermitente según el tiempo de uso. a) Permanente: oclusión durante las 24 horas del día. b) Intermitente: oclusión durante unas horas al día.
  2. Parcial: oclusión no total del ojo permitiendo el paso de la luz.
  3. Simétrica: se ocluye el mismo tiempo tanto el ojo dominante como el ojo ambliope.
  4. Asimétrica: se ocluye más tiempo el ojo dominante que el ojo ambliope

Penalización: método mediante el cual se penaliza el ojo sano produciendo borrosidad de la imagen consiguiendo así la estimulación del ojo ambliope. Diferenciamos dos tipos, la penalización óptica y la penalización farmacológica.

La óptica utiliza lentes de potencias positivas altas sobre el ojo no ambliope mientras que la farmacológica se centra en el uso del cicloplégico (atropina 1%), el cual impide la utilización del ojo sano forzando la actividad del ojo ambliope.

La penalización farmacológica consiste en la instilación en el ojo no ambliope de un cicloplégico, el cual produce la paralización de los músculos del iris y, como consecuencia, la dilatación de la pupila. Todo esto provoca una imagen borrosa que obliga al paciente a utilizar el ojo ambliope.

Terapia visual: conjunto de ejercicios que junto a otros métodos de tratamiento tales como la oclusión se consigue obtener mejores resultados.

Habitualmente, el tratamiento de la ambliopía consiste en “métodos pasivos” entre los que encontramos los mencionados hasta ahora, cuya evidencia científica está más que contrastada. A pesar de esto, existen otros tratamientos conocidos como “métodos activos´´ ya que requieren actividad por parte del paciente. Estos buscan mejorar el tratamiento de la ambliopía de diferentes formas, como mejorando el cumplimiento del tratamiento y la atención, y el uso de estímulos designados para activar la conectividad de ciertos tipos de células corticales (Pérez Cabeza y Escudero Gómez, 2019).

Estos tratamientos se realizan con el ojo dominante ocluido o en condiciones de visión binocular. Entre ellos podemos distinguir:

  • Pleóptica: el principal objetivo es fomentar el uso de la fóvea en pacientes amblíopes con fijación excéntrica.
  • Actividades de cerca: entre ellas encontramos escribir, leer o hacer puzles.
  • Estimulación binocular.
  • Aprendizaje perceptivo: se basa en la repetición sistemática de un ejercicio a través del cual conseguimos el aprendizaje y el desarrollo del área cortical responsable de la función entrenada (Portela et al., 2015).

2. OBJETIVOS

Ante todo lo anteriormente descrito, se fijó como objetivo principal de este trabajo el realizar un análisis actual a partir de una revisión bibliográfica de las principales causas de la ambliopía, así como analizar y comparar la efectividad de los diferentes métodos de tratamiento para su corrección basándonos en ciertos estudios.

Para la consecución de este objetivo principal, se establecieron los siguientes objetivos parciales:

  • Identificar las posibles causas de ambliopía.
  • Comparar los diferentes tratamientos para la ambliopía, así como su efectividad.
  • Identificar el tratamiento para la ambliopía más efectivo.

 

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica empleando principalmente bases de datos disponibles en Internet, concretamente Google Scholar y Pubmed. Se han analizado también las referencias bibliográficas de los artículos consultados con el fin de enriquecer esta revisión.

Las palabras claves utilizadas fueron: “amblyopia” “treatments” “patching” “atropine” “binocular treatment”.

Las búsquedas fueron realizadas entre abril y agosto de 2019. La antigüedad de la publicación de los artículos usados en esta revisión bibliográfica ha sido limitada a los últimos 15 años, aunque hay algunos imprescindibles consultados de años anteriores

 

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 

A continuación, se detallan y comentan los resultados obtenidos en el tratamiento de la ambliopía mediante diferentes métodos de corrección.

4.1. Tratamiento mediante oclusión 

La mayoría de los estudios realizados se basan en analizar las horas de oclusión necesarias para una efectividad del tratamiento correcta.

Un estudio realizado por el PEDIG en 2003 compara 2 horas vs 6 horas de uso diario del parche en el tratamiento de la ambliopía moderada. Para ello se analizaron 189 niños menores de 7 años con ambliopía. El tratamiento fue combinado con 1 hora al día de actividades cercanas durante la oclusión.

De los 189 pacientes, 95 fueron asignados en el grupo de tratamiento de 2 horas de oclusión (grupo 1) y 94 en el grupo de tratamiento de 6 horas de oclusión (grupo 2). Finalmente completaron el tratamiento 92 pacientes del grupo 1 y 89 pacientes del grupo 2.

Se consideró que el tratamiento en el grupo 1 de 2 horas diarias de oclusión fue excelente en el 58%, bueno en el 25%, aceptable en el 14% y pobre en el 3%. Por otro lado, en el grupo 2 de 6 horas diarias de oclusión fue excelente en el 37%, bueno en el 37% también, aceptable en el 15% y pobre en el 11% de los pacientes.

Con respecto a los resultados obtenido tras el tratamiento, se produjo una mejora en la agudeza visual de los pacientes desde el inicio hasta los 4 meses tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 (Figura 4). Dicha mejora fue similar en ambos grupos de tratamiento.

Figura 4. Actividad visual en el ojo ambliope.

No hubo diferencias significativas entre los grupos en el porcentaje de pacientes cuya agudeza visual en el ojo sano disminuyó desde el inicio al examen final. Por otro lado, no se consideró que los pacientes desarrollaran ambliopía inversa.

Se concluyó que tras el tratamiento se encontró mejoría en ambos grupos, pero no hubo una ventaja demostrable en el grupo de mayores horas de oclusión, ni en la rapidez de la mejoría ni en su magnitud tras los 4 meses de tratamiento.

En resumen, combinar 1 hora de actividades visuales cercanas, con 2 horas de oclusión diarias parecen ser tan efectivas como 6 horas en el tratamiento de la ambliopía moderada. La menor duración de la oclusión tiene una gran ventaja y es la mayor facilidad para el cumplimiento del tratamiento, tanto por parte de los niños como de los padres.

Estos resultados podemos corroborarlos con otro estudio en el que se evalúa la eficacia del factor tiempo en los diferentes métodos de tratamiento (Martín Gil y Romero Luna, 2007). Para ello compara datos publicados por Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) y Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study Cooperative (MOTAS).

Niños menores de 7 años.

Según el PEDIG:

  • En ambliopías moderadas se obtienen resultados similares al prescribir 2 horas diarias de oclusión que 6, siempre que se realice 1 hora de actividades en visión próximas. Las mejorías son aproximadamente de 2,4 líneas de agudeza visual llegando incluso en el 62% de los pacientes a mejorar en 3 o más líneas.
  • En ambliopías severas se obtienen prácticamente los mismos resultados cuando ocluimos 6 horas y realizamos 1 hora de actividades de cerca que al prescribir oclusión total. Las mejorías serían de 4,8 líneas para la oclusión de 6 horas frente a 4,7 líneas en la oclusión total.

Según MOTAS:

  • Los resultados serían similares prescribiendo 2 horas de oclusión diarias que con un número de horas mayor. La diferencia es que, a mayor número de horas de oclusión, menor será la duración del tratamiento.
Tabla 2. Efectividad en niños menores de 7 años.

Niños entre 7 y 12 años.

Según un estudio del PEDIG realizado en 2005, el 53% de los pacientes tratados con oclusión de 2 a 6 horas, junto con penalización farmacológica con Atropina, actividades en visión próxima (VP) y corrección óptica (Rx) adecuada, obtienen notables mejorías. Sin embargo, los pacientes que solo tuvieron el tratamiento de corrección óptica obtuvieron mejoría solo en el 25% de los casos.

Tabla 3. Efectividad en niños entre 7 y 12 años.

Niños entre 13 y 18 años.

En pacientes que previamente han sido tratados de ambliopía no se obtienen significativas mejorías entre los que fueron tratados con oclusión (2 a 6 horas) y corrección óptica o los que únicamente obtuvieron corrección óptica. Solo el 25% y el 23% tuvieron mejoría de 2 líneas de agudeza visual en el ojo ambliope.

Por el contrario, en pacientes nunca tratados anteriormente de ambliopía, sí hubo mejorías de dos líneas en el 47% de los tratados con oclusión de 2 a 6 horas, pero no siendo así en los que solo fueron tratados con su corrección óptica correspondiente.

Tabla 4. Efectividad en niños entre 13 y 18 años.

El tratamiento estándar para la ambliopía es la oclusión. En los últimos años, tanto PEDIG como MOTAS han llevado a cabo ensayos clínicos para abordar los principales problemas del tratamiento mediante oclusión y definir un tratamiento óptimo (Benetti, 2019).

Los principales resultados hasta la fecha son:

  • La oclusión es un tratamiento efectivo para la ambliopía.
  • Un mayor número de horas de oclusión obtienen mejorías más rápidas pero los resultados en la agudeza visual no obtienen diferencias significativas.
  • Combinar la oclusión con actividades en visión cercana permite obtener mejores resultados que los que solo realizan oclusión.
  • El tratamiento de la ambliopía es más efectivo en niños menores de 7 años.

 

4.2. Tratamiento mediante penalización farmacológica.

 

Como ya vimos en apartados anteriores, una de las opciones para el tratamiento de la ambliopía es la penalización farmacológica mediante la instilación de atropina (1%). Normalmente, dicho método está reservado para aquellos pacientes que no toleran por diversos motivos el parche para el tratamiento de la oclusión.

Un estudio del PEDIG realizado en 2005, en el que se compara los efectos a largo plazo de la atropina con la oclusión, ha demostrado que, en el caso de ambliopías moderadas, aunque inicialmente con la oclusión se obtienen mejorías más rápidas (a los 6 meses 3,6 líneas de Agudeza Visual frente a 2,84 líneas de mejoría con la atropina), a lo largo del tiempo la atropina resulta ser tan efectiva como la oclusión (después de 2 años de tratamiento la ganancia de Agudeza Visual con el parche es de 3,7 líneas, mientras que con la atropina es de 3,6).

Otro estudio del PEDIG realizado en 2004, concluyó que la atropina instilada a diario en ambliopías moderadas era tan efectiva como la instilada sólo 2 veces por semana (fines de semana), siendo la mejoría media de 2,3 líneas de Agudeza Visual en ambos grupos. En el 47% de los pacientes del grupo de instilación diaria la Agudeza Visual llegó a ser igual o mejor que la del ojo sano frente al 52% del grupo de los fines de semana (Martín Gil y Romero Luna, 2007).

A pesar de todo, en la penalización farmacológica encontramos ventajas como el bajo coste y la facilidad de administración. Por otro lado, destacan varios inconvenientes como la fotofobia que se produce debida a la midriasis.

Raramente se producen efectos secundarios sistémicos (sequedad, enrojecimiento de la piel, fiebre, confusión, comportamiento inusual e irritabilidad) que pueden asociarse con la penalización de la atropina. Sin embargo, cuando tales casos ocurren, la instilación diaria de gotas oftálmicas de homatropina al 5% puede ser sustituida por atropina (Chen y Cotter, 2016).

 

4.3. Tratamiento Binocular

 

El tratamiento convencional de la ambliopía mediante corrección óptica y posterior oclusión con parche o penalización con atropina del ojo sano es efectivo a la hora de reinstaurar la agudeza visual monocular del ojo ambliope, sin embargo, los resultados en cuanto a la visión binocular y en concreto a la estereopsis no son tan buenos.

La mayoría de los tratamientos para la ambliopía son monoculares, a pesar de ello, muchos autores apoyan la idea de tratamiento binocular al tratarse de un problema que afecta a ambos ojos.

Diversos estudios se centran en valorar la efectividad del tratamiento binocular para la corrección de la ambliopía. Entre ellos encontramos el realizado por Krista et al. (2018), en el que 41 niños ambliopes recibieron tratamiento binocular, 20 de ellos mediante videojuegos y 21 mediante películas.

El videojuego denominado Dig Rush fue prescrito durante 1 hora al día, 5 días a la semana durante 2 semanas. Se realizaba con gafas anaglíficas rojo-verde y consistía en que el niño use su dedo para manipular a los mineros y sus alrededores para cavar en busca de oro y devolverlo a un carrito lo más rápido posible mientras evita obstáculos como fuego, lava y monstruos. El ojo ambliópico ve elementos rojos de alto contraste (mineros, bola de fuego). Los elementos azules de bajo contraste (oro, carro) son vistos por el ojo compañero. Los elementos grises (rocas, tierra) son vistos por ambos ojos (Figura 5).

Por otro lado, las películas utilizadas para el tratamiento binocular se veían en cada visita del paciente, siendo un total de 6 visitas. Se presentaban en 3D y para ello se utilizaban gafas polarizadas. En la película se muestran áreas de alto contraste visibles solo para el ojo ambliope y las de bajo contraste para el ojo dominante (Figura 6).

Figura 5. Videojuego Dig Rush.
Figura 6. Película para tratamiento binocular.

Tras las 2 semanas, el tratamiento binocular en niños ambliopes mejoró la agudeza visual y los resultados binoculares, reduciendo el alcance y la profundidad de la supresión y mejorando la estereopsis. No se encontraron diferencias significativas en ambos grupos.

Un estudio aleatorizado realizado por el PEDIG en 2018 compara los resultados del tratamiento ambliope mediante un videojuego para iPad y la oclusión a tiempo parcial en niños de 5 a 12 años de edad.

El tratamiento tuvo una duración de 16 semanas y los pacientes fueron asignados aletoriamente en dos grupos. El grupo 1 realizó el tratamiento binocular mediante videojuego durante 1 hora diaria mientras que el grupo 2 en el que se realizó el tratamiento oclusivo se prescribió 2 horas diarias.

El videojuego se realizaba en un dispositivo iPad a la distancia de lectura habitual del paciente usando gafas anaglíficas rojo-verde con el filtro verde colocado sobre el ojo ambliope. El juego consistía en una serie de bloques de color verde y rojo que caen, parecido al famoso juego tetris (Figura 7).

Figura 7. Videojuego de bloques que caen utilizado para el estudio.

 

La agudeza visual del ojo ambliope mejoró en ambos grupos. No obstante, no se encontró que el tratamiento binocular descrito mediante videojuego fuera más efectivo que el tratamiento mediante oclusión, ya que este último obtuvo una mejoría de agudeza visual mayor.

Estos resultados son compatibles con los obtenidos en otro estudio que se centra en evaluar y comparar la efectividad de un juego binocular con la oclusión parcial en niños mediante un ensayo clínico aleatorizado (Yao et al., 2019).

El resultado primario fue la mejora de la agudeza visual del ojo ambliope a los 3 meses de finalizar los tratamientos. A pesar de ello, el juego binocular fue menos efectivo que la oclusión en la mejora de la agudeza visual y tampoco mostró mejores resultados en la binocularidad.

Un estudio realizado por Portela et al. (2015) valora la mejora de la estereopsis en pacientes ambliopes mediante el aprendizaje perceptivo. En él se demuestra que tras 60 sesiones de 8 minutos cada una, se obtienen mejorías en la estereoagudeza de los pacientes. Sin embargo, no se obtuvo una mejoría en la agudeza visual.

En la actualidad, el aprendizaje perceptivo mediante videojuegos podría ser una alternativa a los tratamientos de la ambliopía convencionales. Numerosas evidencias apoyan la idea de que la ambliopía es en esencia un problema binocular.

 

4.4. Futuros Tratamientos en Investigación

 

En 2017, Gaier y Hunter realizaron una revisión bibliográfica de los tratamientos publicados hasta la actualidad y realizaron un informe sobre posibles tratamientos futuros para la ambliopía (Pérez Cabeza y Escudero Gómez, 2019). Los dividen en dos vertientes:

  1. Tratamientos para aumentar la plasticidad cerebral y así el periodo crítico del tratamiento de la ambliopía.
  • Farmacoterapia neuromoduladora: donepezil, fluoxetina, citalopram, valproato, etc: estimulación intrínseca.
  • Estimulación de corriente directa transcraneal (TDCS) y estimulacioón magnética transcraneal (TMS).

 

  1. Terapias binoculares, ya comentadas anteriormente.
  • Aprendizaje perceptivo: al realizar repetidamente una tarea visual se permite una mejora en el rendimiento visual. Se consigue estimular neurotransmisores intrínsecos que permitan la plasticidad neuronal.
  • Terapia dicóptica: balancear la calidad de la imagen recibida desde casa ojo por el córtex visual. Para ello se reduce tanto el contraste como la luminosidad de la imagen del ojo dominante igualándola a la del ojo ambliope.

El tratamiento actual de elección para la ambliopía es la oclusión, salvo en casos especiales de contraindicación como las alergias o irritaciones causadas por el parche. Además, no se encontraron diferencias significativas entre los distintos tiempos de oclusión, por lo que esto no parece ser un factor determinante.

La combinación del tratamiento mediante oclusión y actividades diarias en visión próxima mejora la efectividad.

A lo largo del tiempo la penalización farmacológica con atropina resulta ser similar en eficacia a la oclusión, aunque con ésta última se obtienen resultados más rápido.

Por otro lado, el aprendizaje perceptivo mediante videojuegos podría ser una alternativa a los tratamientos convencionales, aunque todavía son limitadas las evidencias que demuestren la efectividad del enfoque binocular en el tratamiento de la ambliopía basado en realidad virtual.

Ante todo, cabe destacar que el diagnóstico y el cumplimiento de los tratamientos adquiere un papel muy importante ya que determina la eficacia de los resultados obtenidos.

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