Adaptación de lentes de contacto en casos de ambliopía pediátrica

Blog, Optometría

Por Carla Camilleri Font
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutora: Dra. Elena Desamparados Tomás Verduras

El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión teórica sobre los aspectos más relevantes de la ambliopía, su clasificación, cómo afecta a las habilidades visuales de quién la padece, y los posibles tratamientos que existen, analizando en más profundidad el uso de lentes de contacto (LC) en pacientes pediátricos.

El uso de LC en el tratamiento de la ambliopía pediátrica es una buena opción, ya que aporta ventajas en ciertos casos respecto el uso de otras estrategias de tratamiento. En este trabajo se expondrán los beneficios y posibles factores de riesgo relacionados con su uso, y finalmente se presentará un caso clínico en el que el tratamiento elegido para la ambliopía sea el uso de LC.

Agudeza visual: AV

Curvatura corneal: K

Dioptría: D

Lente de contacto: LC

Lente de contacto hidrofílica: LCH

Lente intraocular: LIO

Milímetro: mm

Ojo derecho: OD

Ojo izquierdo: OI

Permeabilidad al oxígeno: Dk

Rígida permeable al gas: RPG

Sensibilidad al contraste: SC

 

Introducción

La ambliopía es un trastorno que afecta aproximadamente entre un 1-4% de la población (Wang et al., 2011), con una incidencia de un 0,4% en preescolares anualmente (Hillis, 1986), por lo que se debe tener en cuenta su tratamiento lo antes posible.

Se ha demostrado que la privación visual temprana sobre el sistema visual en desarrollo produce importantes alteraciones en todo el sistema visual. Las estrategias de terapia tradicionales se centran en la oclusión del ojo bueno con un régimen de horas variable, dependiendo de la situación ambliópica y la edad del paciente, junto a la corrección del error refractivo. La terapia visual como método de estimulación y entrenamiento cognitivo también se ha usado para aumentar la agudeza visual (AV) y la función binocular.

Se ha postulado que, si no se trata la ambliopía antes de los 6-8 años con los métodos descritos anteriormente es muy difícil que posteriormente se recupere esta visión, quedando el paciente permanentemente con un deterioro de prácticamente todas las vías de la función visual (Wright y Spiegel, 2001). Por lo tanto, la ambliopía no solo reduce la AV, sino que produce un deterioro de casi todas las habilidades relacionadas con la función visual, como  en el caso de la precisión durante la acomodación, la flexibilidad acomodativa, puede causar inestabilidad en las fijaciones y dificultad en la realización de los movimientos sacádicos y de seguimiento, así como también interferir en las habilidades de localización espacial y la sensibilidad al contraste (SC).

Se ha estudiado que no es un problema único de un ojo, sino que se ve afectado el otro ojo como consecuencia de procesos inhibitorios activados en la corteza visual. Por este motivo, en las ambliopías monoculares se suele comprobar que el ojo no ambliope tiene un rendimiento que difiere de la normalidad en algunos aspectos de su funcionamiento (Vidal, 2015).

El uso de LC en el tratamiento de la ambliopía pediátrica es una buena opción, ya que aporta ventajas para la rehabilitación visual de niños que presenten afaquia, anisometropía, hipermetropía o miopía elevada y astigmatismos irregulares. Sin embargo, debido a que existen algunos factores de riesgo relacionados con su uso, se recomiendan con cierta precaución, sobre todo en niños menores de 8 años. En ellos se prescribirán solo como tratamiento óptico si la corrección en gafa no resulta adecuada para la prevención de la ambliopía, y si la mejoría visual no se logra mediante otro método (Velázquez, 2004).

Marco teórico

1. Ambliopía

Definición 

El término ambliopía procede del griego y literalmente significa visión embotada (amblys= mate, embotados; ops= ojo). La ambliopía es una condición visual que ha sido definida por muchos autores. Uno de los primeros en utilizar el término fue Hipócrates, en el 480 a. de C., que lo definía como una pérdida de AV en un ojo aparentemente sano (Loudon y Simonsz, 2005). Clásicamente, la ambliopía se ha definido como una reducción de la AV unilateral o bilateral causada por una interacción binocular anormal sin una causa orgánica o patológica detectada en el examen ocular (Von Noorden, 1996). Otra definición es la propuesta por Von Graeffe en 1888, en el que la define como la condición en el que el observador no ve nada y el paciente muy poco (Revell, 1971).

Burian (1956) la define como una disminución de la visión, uni o bilateral, sin que puedan detectarse causas físicas en el examen del ojo, y que en ciertos casos, puede corregirse mediante métodos terapéuticos. Ciuffreda (1991) la definió como el desarrollo anormal de la visión, debido a una alteración fisiológica en el córtex visual con la consiguiente disminución de visión. También ha sido definida como condición que cursa con visión central reducida, no corregible mediante medios refractivos, que no puede atribuirse a anomalías obvias estructurales o patológicas del ojo (Shapiro, 1971). O como una pérdida de la visión como consecuencia de un impedimento o alteración durante el desarrollo normal de la visión (Evans, 2006).

Etiología

En el nacimiento, el encéfalo es muy plástico y vulnerable a la estimulación medioambiental, por lo que para el desarrollo de la fusión motora binocular, una estereopsis de grado alto y una buena AV, es necesaria una estimulación temprana con una imagen retiniana clara en cada ojo y una correcta alineación ocular. Al nacer, la visión es deficiente por inmadurez de los centros visuales encefálicos, entre ellos, el núcleo genicular lateral y la corteza estriada. Durante el período crítico del desarrollo visual, la función visual mejora con rapidez. Esta fase ocurre durante los dos primeros meses de vida.

En la mayor parte de la literatura se establece que la ambliopía está causada por un desarrollo visual anormal, secundario a una mala estimulación visual. Los niños son susceptibles a la ambliopía entre el nacimiento y los 7-8 años de edad, y su déficit visual resultante será mayor cuanto antes empiece una mala estimulación visual. La presencia de una catarata densa o una opacidad corneal durante el período crítico del desarrollo visual puede causar una ambliopía profunda.

A medida que va pasando el tiempo, y el niño va creciendo, disminuye la plasticidad visual, y es aproximadamente hacia los 9 años de edad cuando el sistema visual está suficientemente maduro para ser resistente a los efectos de estímulos visuales anormales (Wright et al., 2001).

Se debe distinguir entre ambliopía funcional y ambliopía orgánica según las causas que la provocan (Wright et al., 2001):

  • Ambliopía funcional: No se presentan lesiones visibles en el ojo, su grado dependerá de factores como la edad de inicio del tratamiento o el nivel de distorsión con el que el paciente percibe las imágenes, y suele ser reversible si se trata adecuadamente durante la primera infancia. Sus causas posibles pueden ser la anisometropía, la ametropía significativa, o el estrabismo unilateral constante. 
  • Ambliopía orgánica: Es la causada por anomalías estructurales del ojo o el encéfalo, con la que no hay mejoría con tratamiento mediante oclusiones o la corrección del error refractivo, ya que las alteraciones anatómicas no se pueden corregir mediante estos tipos de tratamientos, pero sí se puede obtener una mejoría en la visión si se trata directamente la causa orgánica que la provoca. Sería el caso de niños que presenten cataratas, desprendimiento de retina o enfermedades El nistagmus es otra causa de este tipo de ambliopía, ya que este trastorno origina un movimiento constante, repetitivo e involuntario de los ojos, lo que le impide al paciente obtener una imagen enfocada correctamente en la retina.

Prevalencia y epidemiología

La prevalencia de la ambliopía no es idéntica en las distintas poblaciones, y los factores como la edad y etnia de los pacientes, los criterios de inclusión, el tamaño de la muestra o el tipo de estudio epidemiológico realizado, podrían justificar estas diferencias. En un estudio de Khatami Niay Dejagah (2001) realizado con una muestra de 20.858 niños de 3 a 6 años en Ahvaz, se encontró una prevalencia de ambliopía del 1,03%. En otro estudio realizado por Ostadi Mogaddam et al. (2008) en Mashhad, la prevalencia de ambliopía fue de 1,9%. En un estudio de Yekta et al. (2010), se informó que la prevalencia de ambliopía en niñas y niños era 2,32% y 2,26%, respectivamente. Ghasemi (2000) analizó los datos obtenidos de 510 pacientes examinados en la clínica oftalmológica Bou-Ali, y determinó una prevalencia de ambliopía de 6,28%.

En otro trabajo realizado por un grupo de estudio de enfermedades oculares pediátricas multiétnicas en Los Ángeles, California, (2008), la ambliopía se detectó en el 2,6% de los niños hispanos/latinos y en un 1,5% de los niños afroamericanos. O en el trabajo realizado por Friedman et al. (2009), que examinaron 2.546 niños de 6 a 71 meses, en Baltimore, y encontraron que la ambliopía estaba presente en un 1,8% de los niños blancos y en un 0,8% de niños afroamericanos. Pai As et al. (2012) realizaron un estudio para determinar la prevalencia y los factores asociados con la ambliopía en una muestra de niños preescolares australianos, en el que el Sydney Pediatric Eye Disease Study examinó 2.461 niños de entre 6 y 72 meses, de 2007 a 2009. En el estudio se encontró ambliopía en el 1,9% de la muestra. En una investigación realizada en Valladolid, en 1999 por Martínez, Cañamares, Saornil, Almaraz y Pastor, la prevalencia de ambliopía fue del 7,5%.

Clasificación

La ambliopía se puede clasificar de distintas formas en función del criterio utilizado para ello (Martín y Romero, 2007):

Según el grado de pérdida visual:

Ambliopía moderada: La AV está comprendida entre 0,2 y 0,5

Ambliopía profunda: La AV está comprendida entre 0,05 y 0,2

Según la causa:

Ambliopía estrábica: Se produce cuando no hay una interacción binocular normal en la que existe supresión monocular continua del ojo desviado. Normalmente está asociada o como consecuencia de un estrabismo que se manifiesta en edad inferior a los 7 años. Es una consecuencia de la supresión o inhibición constante de las imágenes provenientes del ojo desviado.

Ambliopía refractiva:

        • Anisometrópica: Causada por una diferencia entre los errores de refracción de ambos ojos, de al menos 1 dioptría (D), que provoca una borrosidad de la imagen unilateral o asimétrica. Existe una interacción binocular anormal debida a la superposición de una imagen enfocada y otra desenfocada, o por la superposición de imágenes grandes y pequeñas.
        • Isoametrópica: Provocada por una borrosidad bilateral de la imagen retiniana, en este caso ambos ojos tienen errores de refracción altos y simétricos.
        • Meridional: Se debe a una privación de la visión en un meridiano, causada por un astigmatismo no corregido de -3,00 D o

Anisometropía

Dioptrías

Astigmatismo

>2,50 D

Hipermetropía

>5,00 D

Miopía

>8,00 D

Tabla    1.    Errores    refractivos    potencialmente    ambliopigénicos    causados    por anisometropías

 

 

Isoametropía

 

Dioptrías

 

Astigmatismo

 

> 1,50 D

 

Hipermetropía

 

> 1,00 D

 

Miopía

 

> 3,00 D

Tabla 2. Errores refractivos potencialmente ambliopigénicos causados por isoametropías

Ambliopía por privación de estímulo: Está originada por una causa orgánica, es decir, por opacidades en los medios o ptosis palpebral grave, puede ser unilateral o bilateral.

Déficits visuales y perceptivos en ambliopía

La ambliopía no solo reduce la AV, sino que es un desorden del procesamiento visual complejo. Produce un deterioro de casi todas las vías de la función visual, causando una alteración en la capacidad y flexibilidad de acomodación, la estabilidad de fijación, los movimientos oculomotores, las habilidades espaciales y la SC. Se ha demostrado que no es solo un problema monocular, sino que el otro ojo también se ve afectado por el mecanismo de los procesos inhibitorios que se activan en la corteza visual. Normalmente en las ambliopías monoculares, el ojo no ambliope tiene un rendimiento distinto a la normalidad en determinados aspectos de funcionalidad (Vidal, 2015).

A continuación, se exponen algunas de las disfunciones características que pueden afectar al ojo ambliope:

Diagnóstico

Algunas formas de ambliopía pueden ser detectadas de un modo fácil por los padres, como las causadas por un estrabismo evidente, ya que pueden ver como el niño desvía un ojo; o por ametropías bilaterales importantes, donde se puede detectar un comportamiento visual anómalo, como por ejemplo el caso en que el niño no es capaz de identificar objetos o personas a distancias lejanas, se acerca mucho a las cosas para verlas bien, sufre tropiezos o caídas frecuentemente, no tiene interés por tareas o actividades que requieran mayor demanda visual, como ver la televisión o leer, entrecierra los ojos para ver, etc. Sin embargo, otras formas pueden no ser tan obvias para ellos, y no son detectadas hasta que se realiza al niño una revisión visual rutinaria, como en las causadas por un microestrabismo, ya que la desviación es tan pequeña que no se aprecia estéticamente y pasa desapercibida, o por anisometropía, ya que en este caso el niño ve bien con uno de los dos ojos, por lo que puede desenvolverse con normalidad. Para descartar la ambliopía o posibles causas antes de que la ocasionen, todos los niños deberían someterse a una exploración optométrica completa entre los 2,5 años y los 4 años de edad, aunque no se haya notado ningún problema visual; y con más razón, aquellos niños con antecedentes familiares de ambliopía o de patologías que puedan causarla (estrabismo, catarata congénita o enfermedad ocular grave). La exploración optométrica debe ser inmediata en un niño si se observa cualquier posible alteración (Marchante, 2018).

Para diagnosticar la ambliopía, se debe examinar la visión para saber si hay diferencias entre un ojo y otro. Hay diferentes estrategias y test para evaluar la AV en función de la edad del niño. Posteriormente, se realizará un examen ocular completo para detectar otros problemas oculares que puedan afectar a la visión (Boyd, 2018).

Tratamiento

La Sociedad Española de Oftalmología propone distintas pautas de tratamiento en función de la causa que provoca la ambliopía. Cuando se debe a un estrabismo o a un defecto de graduación se empieza prescribiendo la compensación óptica adecuada, ya sea en gafa o LC, y si no se recupera visión hay que empezar el tratamiento mediante la oclusión del ojo sano. Si el problema es una catarata congénita o una ptosis palpebral, se valorará si el niño necesita cirugía. Los tratamientos más comunes son los parches oculares, lentes con filtros, penalizaciones ópticas y las gotas oculares (fármacos). Con éstos se pretende tapar o emborronar la visión del ojo bueno para ayudar a estimular la visión del ojo ambliope. Las horas de oclusión que se aconsejan varían en función de las características de cada caso, la edad y el defecto de visión. En una primera fase se recomienda tratar hasta recuperar la máxima visión posible y después continuar con un tratamiento de mantenimiento para consolidar la recuperación visual hasta un mínimo de los 9-10 años de edad para evitar que la visión vuelva a empeorar. Durante el tratamiento con oclusiones mediante parche, se aconseja que el niño realice tareas que requieran la visión, como leer, mirar la televisión o usar el ordenador. Con los filtros y las penalizaciones ópticas se pretenden castigar la visión del ojo bueno a través de la gafa, y se utilizan para casos leves o moderados, o para el tratamiento de consolidación de la ambliopía, pero para que este tratamiento funcione, el niño debe llevar las gafas siempre puestas y no mirar por encima de ellas. Finalmente, las gotas que se utilizan para tratar oftalmológicamente el ojo vago, atropina, se instigan en el ojo sano para dificultarle la visión a un nivel más bajo que la del ojo malo, y así favorecer el trabajo del ojo ambliope.

Actualmente, tal como describe Vergara (2014), existen otras técnicas más avanzadas de tratamiento:

  • Oclusión a tiempo parcial: Según un estudio publicado por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU en el año 2003, en la ambliopía moderada el uso del parche durante dos horas al día es tan efectivo como ocluir seis horas al día.
  • Uso de oclusores traslúcidos: los filtros de densidad neutra o de Bangerter, son unos filtros especiales que se colocan de forma adhesiva sobre el cristal del ojo sano y disminuyen de forma graduada la visión de dicho ojo en la medida que el profesional decida. Este tipo de oclusores tienen ventajas estéticas, reducen la competencia binocular y hacen que el ojo ambliope trabaje como dominante mientras se sigue utilizando el ojo sano. 
  • Oclusión binasal: es un tratamiento especial que se usa frecuentemente en la Optometría Comportamental, y consiste en colocar, entre el ojo y la nariz, una pequeña tira transparente en las gafas. Es utilizado para evitar adaptaciones sensoriales y como herramienta en el plan no quirúrgico de tratamiento para estrabismo.
  • Uso no tradicional de las LC: especialmente en casos de ambliopía aniosometrópica, deberían ser el tratamiento escogido, ya que la diferencia en el tamaño de la imagen que recibe el cerebro de uno y otro ojo es tan dispar que no puede fusionarlas en una sola, por lo que no permite ver una imagen nítida y única. Esta diferencia desaparece al poner una LC en el ojo, por eso debería ser la primera elección en su tratamiento, incluso en niños con más de 2,00 D de diferencia entre ambos ojos. 
  • Uso no tradicional de las lentes: en el caso de no poder adaptar LC, la única opción restante para disminuir al máximo la diferencia de imágenes que recibe el cerebro de cada ojo es usar lentes iseicónicas, que están diseñadaspara la aniseiconía. No suelen ser la p rimera elección, ya que es difícil conocer exactamente la cantidad de aniseiconía que tiene el paciente.
  • Terapia visual: es un programa individualizado de tratamiento para mejorar la función y el rendimiento visual. Es un buen tratamiento neurofuncional para trastornos que desencadenan un procesamiento ineficaz de la información visual. Su objetivo es crear nuevas conexiones neuronales, estimular la formación de nuevas neuronas y reforzar las vías nerviosas ya existentes para desarrollar habilidades de forma más eficaz.

2. Anisometropía

La anisometropía es la condición refractiva binocular en la que existe una diferencia entre el poder refractivo de cada ojo, y por lo tanto, cada uno requiere distintas neutralizaciones, que puede ser causada por factores genéticos, anomalías binoculares y patologías oculares unilaterales y retinianas (Sánchez, Clavero y Ruíz, 2014). Se considera clínicamente significativa cuando la diferencia en el poder refractor es de una dioptría o más, en el componente cilíndrico o esférico (Jiménez, González y Jiménez, 2005).

Puede dividirse en tres grandes grupos (Álvarez y Tàpias, 2010):

Esférica: únicamente existen diferencias en el valor de la esfera de la ametropía. Ésta puede clasificarse en:

    • Hipermetrópica simple: un ojo es hipermétrope y el otro emétrope.
    • Hipermetrópica compuesta o anisohipermetropía: ambos ojos son hipermétropes.
    • Miópica simple: un ojo es miope y el otro emétrope.
    • Miópica compuesta o anisomiopía: los dos ojos son
    • Mixta o antimetropía: un ojo es miope y el otro hipermétrope.

Astigmática o cilíndrica: sólo existen diferencias en el valor del astigmatismo. A su vez puede clasificarse en:

    • Simple: un ojo presenta astigmatismo y el otro
    • Compuesta o anisoastigmatismo: ambos ojos presentan astigmatismo, aunque de diferente

Esferocilíndrica: existe una componente esférica y otra astigmática.

También se puede clasificar la anisometropía en función de la naturaleza de las ametropías de ambos ojos en:

  • Axiales: ambos ojos tienen longitudes axiales diferentes, pero tiene la misma potencia.
  • De curvatura: las longitudes axiales de los dos ojos son idénticas, pero no las curvaturas de sus dioptrios.
  • Mixtas: en éstas están presentes una componente axial y otra de curvatura.

Problemas derivados de la neutralización de la anisometropía

Según describen Álvarez et al. (2010) existen tres problemas que pueden derivarse de la neutralización de la anisometropía mediante el uso de lentes oftálmicas:

  1. Aniseiconía: debido a la diferencia de potencia de la lente utilizada para neutralizar el defecto refractivo de cada ojo, se provocan diferencias de tamaño en las imágenes
  2. Asimetrías en la demanda acomodativa: la anisometropía influye en la acomodación según la siguiente fórmula: An = A0 (1+ᵹv R)2, donde An es la acomodación del ojo amétrope neutralizado, A0 es la acomodación que realiza el ojo emétrope, ᵹv es la distancia de vértice y R es la refracción del ojo. Con esta fórmula se puede comprobar cómo un ojo hipermétrope neutralizado con gafa necesita acomodar más que un ojo emétrope, y que un ojo miope también neutralizado mediante gafa necesita acomodar menos que el ojo emétrope. Estas afirmaciones cambian si la ametropía se neutraliza mediante LC, entonces el ojo amétrope acomoda igual que el emétrope.
  1. Asimetrías en los efectos prismáticos: efectos provocados al mirar por un punto que no es el centro óptico de la lente, tal como justifica la ley de Prentice: ∇= P · d (cm), donde ∇ es el efecto prismático generado por mirar a través de un punto de una lente de potencia (P) situado a una distancia (d) en centímetros (cm) del centro óptico de la lente. Este efecto prismático es crítico en los desplazamientos verticales, como en la posición de infraversión que se adopta durante la lectura. Si la persona utiliza LC, siempre estará mirando por el centro óptico de ésta, por lo que no existirá efecto prismático.

3. Aniseiconía

La aniseiconía es una condición binocular en la que existe una diferencia en el tamaño de la imagen retiniana formada por cada ojo, que provoca al sistema visual la dificultad de combinar ambas imágenes y percibirlas como una sola (Jiménez et al., 2005).

Se considera que es clínicamente significativa cuando la diferencia de tamaño entre imágenes oculares causa sintomatología o se acompaña de un fenómeno de supresión  cortical. La formación de la imagen retiniana depende de los sistemas dióptricos del ojo, de la distribución de sus elementos receptivos retinianos, del proceso cortical y fisiológico implicado en el fenómeno visual, y de la compensación óptica de los errores refractivos, especialmente en casos donde exista anisometropía (Jiménez et al., 2005).

Jiménez et al. (2005) la clasifican según su etiología en:

  • Fisiológica: es la producida por la visión excéntrica de un objeto, que provoca que las distancias a uno y otro ojo sean diferentes, debido a la separación que existe entre ellos, y por tanto causen diferencias en el tamaño de la imagen, hecho que el sistema visual compensa mediante procesos complejos, o como resultado de las distintas perspectivas binoculares de un objeto, que causa una diferencia en la orientación y el tamaño de la imagen entre ambos ojos, y estas diferencias producen disparidades horizontales interpretadas como una sensación de percibir el espacio en profundidad (estereopsis).
  • Neurológica: causada por el sistema neurológico durante la transmisión de la imagen retiniana al córtex, al producir cierto aumento en su tamaño, debido a una distorsión del mapa de distribución de elementos retino-corticales correspondientes, una distribución modificada de los mismos durante el desarrollo, o una modificación de la funcionalidad del sistema visual en los centros nerviosos superiores.
  • Óptica: es una diferencia en el tamaño de la imagen retiniana provocada por la potencia de la lente compensadora y su posición, combinada con la ametropía del ojo.
  • Combinación de las anteriores.

La aniseiconía óptica puede estar presente solo en algunos meridianos de las imágenes oculares, o ser de diferentes grados en cada meridiano. Según este planteamiento, existen tres tipos más de aniseiconía (Álvarez et al., 2010):

  • Global: la diferencia en el tamaño de las imágenes oculares tiene el mismo valor en todos los meridianos.
  • Meridional: la diferencia de tamaño entre las dos imágenes oculares se encuentra en un meridiano, pero no en el meridiano perpendicular a éste. Según la orientación del meridiano, se puede distinguir:
      • Aniseiconía meridional vertical: meridiano orientado a 90º+ 22,5º.
      • Aniseiconía meridional horizontal: meridiano orientado a 0º+ 22,5º.
      • Aniseiconía meridional oblicua: meridiano orientado a 45º+ 22,5º.
  • Mixta: consta de una componente global y otra meridional porque la diferencia de tamaño entre las dos imágenes retiniana se da en todos los meridianos, pero en uno de ellos es mayor que en el resto.

Existen diversos métodos para evaluar la aniseiconía: prescripción óptica del paciente, análisis de los componentes oculares, eiconómetro, test de aniseiconía Awaya, y software de aniseiconía inspector. También se puede evaluar sin tener test específicos para ello, por medio de los cilindros de Maddox, oclusión alternante y lentes de prueba aniseicónicas (Sánchez et al., 2014).

A la hora de realizar la prescripción optométrica, hay que tener en cuenta consideraciones ópticas y clínicas. El tratamiento de la aniseiconía provocada por una anisometropía puede realizarse mediante el uso de lentes iseicónicas (lentes que no tienen potencia pero sí producen aumento), LC o cirugía refractiva (Sánchez et al., 2014).

Contactología pediátrica

Las motivaciones que llevarán al uso de LC a pacientes pertenecientes al grupo de población pediátrica, no serán comparables en neonatos, niños y adolescentes debido a la diferencia de su maduración. Para poder valorar la adaptación de LC en esta población, existe una clasificación en función del desarrollo funcional y físico (Sánchez y Calvo, 2016):

1ª Etapa: neonatos- 4 años. Es una etapa de contactología funcional, donde se pretende obtener el mejor desarrollo visual posible. Durante ella las estructuras oculares sufren rápidos cambios físicos debido al crecimiento de las mismas, lo que requiere un control y modificación constante en los parámetros de la LC.

2ª Etapa: 4 a 8 años. La indicación para la adaptación de LC será la estabilización del desarrollo del sistema visual monocular y binocular. En estas edades los cambios en las estructuras oculares no son tan rápidos.

3ª Etapa: 8 años – adolescencia. En ella empieza a existir una motivación psicológica por parte del paciente para su uso. El desarrollo visual está prácticamente estabilizado y las estructuras oculares no sufrirán grandes cambios aparte de posibles cambios refractivos sobre todo en la etapa final.  

Tal como describe el Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas (2017), existen razones para utilizar LC en niños, incluso en recién nacidos en algunos casos. En el caso de que el niño tenga alta o media miopía, las LC proporcionan a la retina una imagen de mayor tamaño que si se utiliza la misma corrección en gafa, por lo que la visión del niño será mejor con LC. Además, para un correcto desarrollo del potencial visual infantil, es imprescindible que la imagen retiniana sea lo más nítida posible en las edades más  tempranas, que es cuando existe mayor plasticidad cerebral, disminuyendo generalmente a partir de los 6 o 7 años. En ocasiones, existen grandes diferencias de graduación entre ambos ojos, o altas graduaciones en los dos que impide que el desarrollo se produzca correctamente. Si se prescriben LC con los parámetros adecuados y precisos para el niño, se asegura la eliminación de aberraciones que producirían las gafas. Por lo tanto, no existe una edad mínima para su prescripción, aunque contar con la colaboración del niño es un factor importante para conseguir el éxito en su adaptación.

Su uso mejora significativamente la calidad de vida de niños y adolescentes porque permiten una mejor estética y por ello un menor rechazo a la corrección refractiva. No obstante, la estética no es el único motivo para considerar esta opción terapéutica, sino también determinados factores funcionales que se presentan en condiciones como la afaquia, ambliopía, defectos refractivos altos, anormalidades estructurales congénitas y trauma corneal, pueden beneficiarse del uso de LC (Pérez-Cambrodí, Gómez-Hurtado, Piñero y Laria, 2011).

Indicaciones

La indicación más frecuente para adaptar LC a los niños es la corrección del error refractivo. Las lentes oftálmicas usadas para corregir un alto error de refracción pueden dar lugar a una ampliación o reducción de la imagen, en el caso de alta hipermetropía o miopía respectivamente, una distorsión del campo visual periférico, causar efectos prismáticos, y reducir el campo de visión. Las gafas que se usan para corregir un alto error refractivo también pueden tener el inconveniente de ser incómodas y estéticamente poco atractivas, por ello los niños pueden quitárselas fácilmente. Las LC pueden disminuir muchos de los síntomas que sufren los niños que necesitan usar esa clase de gafas, y para los niños más pequeños son más difíciles de quitar. El propósito del uso de LC en niños pequeños generalmente es optimizar la información visual para que no desarrollen ambliopía, pero también se pueden usar para mejorar su apariencia o para mejorar las rutinas de la terapia de ambliopía en el caso que la padezcan. También pueden ser usadas para disminuir la cantidad de luz que llega a la retina en niños que padecen fotofobia, para ocluir un ojo a quienes no les gusta usar parches adhesivos para la terapia de la ambliopía, o para disminuir la magnitud del nistagmo, mejorando así la visión y la apariencia de los niños que lo presentan (Coral- Ghanem y Walline, 2003).

Otros casos comunes donde se indica su uso como tratamiento son:

  • Miopía: en este caso son muy útiles para la corrección de altas miopías debido a que reducen en menor magnitud el tamaño de la imagen que las gafas convencionales, y permiten conservar el campo visual periférico. Dichas ventajas implican una mejora de las capacidades motoras y perceptuales del niño (Gómez-Hurtado, 2017).
  • Hipermetropía: la presencia de esta ametropía requiere corrección refractiva para evitar la ambliopía o un estrabismo acomodativo. Las LC reducen la demanda acomodativa y la demanda de convergencia, eliminando el efecto prismático de base externa que inducen las lentes oftálmicas de potencia positiva utilizadas para su neutralización, por estos motivos proporcionan mayor efectividad en estos casos que el uso de gafas (Sampson, 1971).
  • Astigmatismo: en el caso de que se detecte un defecto astigmático potencialmente ambliogénico, se debe valorar la adaptación de LC rígidas permeables a los gases (RPG) ya que proporcionan una calidad visual excelente (Pérez-Cambrodí et al., 2011).
  • Afaquia: En niños, sobre todo en el caso de los lactantes, operados de catarata congénita a los que no se les implanta una lente intraocular (LIO) en sustitución al cristalino, es necesario iniciar un tratamiento temprano para evitar que se establezca la ambliopía por privación de estímulos. Las LC son un buen tratamiento en el caso de la afaquia infantil ya que son un buen sustituto a la implantación de LIOs en bebés menores a siete meses, porque proporcionan un eje visual claro y eliminan los problemas inherentes a su implantación como el tamaño de la LIO, y el posible error en el cálculo de su potencia para conseguir la emetropía a largo plazo. Un alto nivel de motivación de los padres o del cuidador primario del niño, y la regularidad y cumplimiento de las visitas de seguimiento, es un factor determinante para el éxito del tratamiento (Singh y Dangda, 2016). También evitan la distorsión periférica y la restricción significativa del campo visual, consecuencia de los efectos prismáticos asociados a lentes oftálmicas de potencia positiva elevada necesaria para tratar estos casos. En el caso de que la afaquia sea unilateral, la prescripción de gafas no sería una buena opción por la anisometropía secundaria a ella, ya que se induciría una aniseconía y un desequilibrio prismático no tolerable. Por todas estas razones y ante la necesidad de actuar con inmediatez para evitar o minimizar los efectos de la ambliopía por deprivación, la LC es el tratamiento de elección hasta que se pueda implantar una LIO (Pérez-Cambrodí et al., 2011).

Tratamiento de ambliopía: El uso de LC en pacientes pediátricos con ambliopía se está utilizando en los gabinetes de optometría como sustitución del parche tradicional en el caso de oclusiones, utilizando una LC con pupila opaca que dificultará al niño la posibilidad de quitársela obteniendo así una mayor eficacia en el tratamiento de la oclusión, o como método de penalización óptica modificando la graduación necesaria para la hipocorrección o hipercorrección del niño en función de las necesidades del tratamiento. También son de gran ayuda en el tratamiento de ambliopías derivadas de anisometropías, donde algunas correcciones refractivas en lentes oftálmicas son difícilmente tolerables por el efecto de magnificación o disminución que causan en el tamaño de la imagen retiniana, y con el uso de LC este efecto se ve reducido por lo que favorece su asimilación por parte del sistema visual, permitiendo la fusión a nivel macular bilateral reduciendo así la ambliopía (Sánchez et al., 2016).

Adaptación de lentes de contacto en niños

Gran parte del proceso de adaptación en niños es similar al de los adultos. El desafío principal en la adaptación de un niño es superar su estrés, comunicarse correctamente con él y adaptarse al rápido desarrollo de un ojo joven. A pesar de las muchas similitudes entre el ojo de un niño y el de un adulto, la hendidura palpebral de un niño es generalmente más pequeña, lo que puede dificultar la inserción y el retiro de las LC. El componente acuoso de la película lagrimal generalmente aumenta en los niños, y la concentración de lípidos y proteínas en las lágrimas se reduce, por lo que rara vez tienen problemas con los depósitos de LC, excepto en las de elastómeros de silicona, en las que los depósitos de lípidos pueden acumularse rápidamente (Coral-Ghanem et al., 2003).

Para empezar la adaptación de una LC, los valores biométricos que se deben conocer son la refracción, la curvatura corneal (K) y el diámetro corneal del niño. A partir de ellos se establecen unos pasos para la exploración previa a la adaptación, que se desarrollarán a continuación (Pérez-Cambrodí et al., 2011).

  • Historia clínica: Es importante averiguar si el niño nació a término o fue prematuro, ya que los bebés prematuros tienen K más cerradas, con un valor aproximado de 49,50 D al nacer (Inagaki, 1986), y un diámetro corneal más pequeño, entre 8 mm y 10,5 mm al nacer (Nanda, Adarsh, Nitisha, Srivastava, y Varda, 2015). Si es el caso de un niño con catarata congénita, hay que descartar posibles anomalías asociadas que pueden impedir el uso de LC. También es útil saber si ha habido intentos previos para la adaptación de LC, y si éstos han sido fallidos puede disminuir el éxito de la nueva adaptación (Lindsay y Chi, 2010).
  • Biomicroscopía del polo anterior: Debe incluir la evaluación de la integridad de los párpados, córnea, cámara anterior y conjuntiva. Se llevará a cabo la tinción con fluoresceína y junto con el filtro de luz azul cobalto del oftalmoscopio de mano o de la lámpara de hendidura, en este caso se recomienda usar una portátil, para comprobar si hay alguna tinción positiva en la córnea o alguna tinción conjuntival que puedan condicionar o contraindicar la adaptación (Pérez-Cambrodí et al., 2011).
  • Queratometría: Se recomienda el uso del autoqueratómetro portátil hasta los dos años de edad. El valor de K promedio al nacer está entre 48,50 D (6,96 mm) y 47,00 D (7,18 mm), y es durante los primeros 18 meses de vida cuando este valor aumenta entre 0,2 mm y 0,8 mm, alcanzando valores semejantes a los del adulto, aproximadamente 7,80 mm, a los tres años de edad. Por lo tanto, durante este periodo se requerirán cambios frecuentes en los parámetros de la LC (Lindsay et al., 2010).
  • Refracción: La técnica de elección para determinar el error refractivo es la retinoscopía en sus diferentes variantes, ya sea estática o mediante la técnica de Mohindra, y se realizará tanto sin LC, como a través de una lente de contacto de prueba de potencia conocida, y para realizar la sobre-refracción en controles posteriores con la LC ya adaptada (Pérez-Cambrodí et al., 2011). Para niños afáquicos es útil disponer de lentes flippers de +20 D o bien de una barra de lentes de neutralización de alta potencia positiva, ya que pueden tener un error de refracción de entre +19,50 D y +38 D, con un promedio aproximado de +30,75 D (Lindsay et al., 2010).
  • Diámetro horizontal de iris visible: Su medida puede considerarse como una aproximación válida del valor del diámetro corneal, utilizado posteriormente para la elección del diámetro total de la LC. En el caso de los niños, puede ser una medida difícil de obtener de forma precisa, por lo que en este caso se puede partir de los valores esperados para la edad del paciente (Pérez-Cambrodí et al., 2011). Al nacer, el diámetro corneal es aproximadamente de 10 mm, y durante los primeros 18 meses se ha objetivado un aumento de su valor, alcanzando los 11,7 mm de media a los dos años de vida, valores semejantes a los de un ojo adulto (Lindsay et al., 2010).

Tipos de lentes de contacto para niños

Los pacientes pediátricos pueden usar lentes de contacto hidrofílicas (LCH) o RPG. En pacientes de poca edad, se puede considerar la indicación de uno u otro tipo en base a la experiencia y destreza de los padres, quienes probablemente tengan mayor experiencia con LCH, por lo que éstas se adaptan con mayor frecuencia, aunque presenten un mayor riesgo de infección que las RPG, especialmente con el uso prolongado (Coral-Ghanem et al., 2003).

  • Lentes de contacto permeables a los gases

Los materiales permeables a los gases alcanzan valores de transmisibilidad al oxígeno (Dk/t) superiores a 100 en la escala de Barrer, gracias a las nuevas tecnologías de fabricación, lo que supera las exigencias del criterio Holden-Mertz para el uso prolongado (nocturno) y extendido. Pueden fabricarse con gran variedad de parámetros y proporcionan muy buena calidad visual, especialmente en córneas irregulares con un alto defecto refractivo astigmático. Al tener un diámetro pequeño, su manipulación e inserción son fáciles, aunque su período de adaptación puede ser mayor e inicialmente son menos confortables que en el caso de las LCH (Coral-Ghanem et al., 2003).

En lo referente a su adaptación, Pérez-Cambrodí et al. (2011) recomienda partir de una LC de prueba inicial en función de los parámetros biométricos del ojo del niño, y a partir de la imagen del fluorograma ir optimizando la adaptación. Aconsejan que en pacientes con alta miopía la adaptación sea subpalpebral, es decir, que la LC quede bajo el párpado superior, siempre que la configuración palpebral lo permita, utilizando radios planos y diámetros grandes. En niños con hipermetropía o afaquia deberá ser interpalpebral, es decir la lente quedará centrada entre ambos párpados, sin que éstos intervengan en su posición, para conseguirlo se utilizarán radios de curvatura sobre K medio o un poco cerrados y diámetros pequeños. Finalmente sugieren que en el caso de bebés y niños hasta los 3 años, con cualquier defecto refractivo, la córnea esté completamente cubierta por la LC y para ello se deben elegir lentes con diámetros levemente superiores al diámetro horizontal de iris visible. De este modo, en bebés se elegirán de partida diámetros de 10,8 a 11,2 mm, valores que deberán ser modificados en la medida que el diámetro corneal varíe durante el crecimiento. Un buen punto de partida para la elección del radio de curvatura de la lente es el K medio, pero si éste no puede ser medido de forma fiable, hay que basarse en la edad del paciente, en el caso de un recién nacido puede ser de 7,00 mm. Durante el primer año de vida, el radio de curvatura de la lente deberá ser modificado cada tres meses aproximadamente, ya que la potencia dióptrica de la córnea va disminuyendo sensiblemente durante este período.

  • Lentes de contacto hidrofílicas

La facilidad en la adaptación de LCH es mayor que en el caso de las LC RPG, por lo que suele ser la elección más común. También porque actualmente se dispone de una gran variedad de parámetros, materiales y posibles reemplazos. Sin embargo, no siempre será la solución para todos los pacientes, se deben conocer bien las características y necesidades de cada caso para escoger la mejor solución (Ruiz, Linhares, Garcia y González-Méijome, 2016).

Para su adaptación se debe partir de una lente con un diámetro 2,5 – 3,00 mm mayor al diámetro horizontal de iris visible, y con un radio 0,5 mm más plano que el K medio, y para considerar que la adaptación es correcta, la LC deberá cubrir la superficie corneal en todas las posiciones de mirada, y su movimiento con el parpadeo deberá ser de 0,5 mm (Pérez- Cambrodí et al., 2011).

Complicaciones más comunes y su prevención

Los problemas que pueden surgir de la adaptación de LC en la población pediátrica, son los causados por un mal uso, por una mala limpieza o un mal cuidado de las mismas. Se pueden producir reacciones adversas en la superficie ocular originadas por la acumulación de depósitos sobre la superficie de la LC, y puede aparecer sensación de ojo seco, con la consecuente incomodidad durante el uso y porte de la LC, a causa de una variación en la calidad y cantidad de la lágrima (Sánchez et al., 2016).

Con el uso de LCH pueden aparecer reacciones adversas de origen metabólico e inmunológico. La hipoxia corneal, especialmente en el caso de LC de hidrogel con baja permeabilidad al oxígeno (Dk), es una de las mayores preocupaciones, ya que a largo plazo puede derivar en edema estromal, neovascularización corneal y disfunción endotelial crónica. En el caso de las LC de hidrogel de silicona, aunque con este material se evita la hipoxia corneal, los problemas pueden ser causados por la acumulación de depósitos de mucina y lipídicos en su superficie, y pueden aparecer lesiones epiteliales arqueadas superiores y conjuntivitis papilar gigante. Mientras que las complicaciones asociadas con el uso de LC RPG son las abrasiones corneales derivadas al roce mecánico de las mismas, así como neovascularización corneal, queratitis microbiana o conjuntivitis papilar gigante, aunque éstas aparecen en menor medida en comparación a las LCH (Pérez-Cambrodí et al., 2011).

Para minimizar las complicaciones por el uso de LCH, se pueden utilizar LC de reemplazo diario ya que no necesitan sistema de limpieza y desinfección porque se desechan tras un uso, por lo que se asegura que cada día el niño estrenará una LC nueva, reduciendo así la posibilidad de contaminación de la lente o la acumulación de desechos lipídicos y mucínicos en su superficie. También es de gran ayuda realizar un buen seguimiento después de la adaptación de las LC para poder vigilar y controlar posibles reacciones adversas a su uso, pautando un seguimiento continuado a los pacientes de modo rutinario (Sánchez et al., 2016).

Antecedentes:

Paciente de 6 años, nacida a término, no sufre ninguna patología sistémica ni ocular, utiliza gafa desde los 4 años, cuando se realizó la primera revisión visual, los parámetros encontrados fueron: AV sin corrección del ojo derecho (OD) inferior a 0,05 Snellen, y AV del ojo izquierdo (OI) de 0,9 Snellen, y una refracción bajo ciclopléjico de OD: +9,00 esf – 2,50 cil a 180º (AV > 0,05 Snellen) y OI: +2,00 esf (AV: 0,9 Snellen). Tras los hallazgos le prescribieron uso de gafa y terapia mediante oclusiones por ambliopía del OD, tratamiento que también sigue actualmente. En la familia no hay antecedentes de enfermedades oculares, pero a su madre le operaron de estrabismo en la infancia.

Graduación de su gafa actual:

OD: +8,00 esf -1,75 cil a 180º (AV 0,6 Snellen)

OI: +1,00 esf (AV 1,0 Snellen)

Motivo de consulta:

Acude al gabinete porque su oftalmólogo y optometrista, tras valorar la madurez de la paciente y hablar con sus padres, le han recomendado adaptar LC en el OD para mejorar la binocularidad, disminuida por su anisometropía.

Parámetros biométricos:

Queratometría OD

8,33 / 40,50 @ 7º

8,04 / 42,00 @ 97º

Queratometría OI

7,67 / 44,00 @ 175º

7,50 / 45 @ 85º

Queratometría media OD

8,18 / 41,25

Queratometría media OI

7,58 / 44,50

Diámetro de iris visible

OD: 11,50 mm     OI: 11,50 mm

Hendidura palpebral

OD: 13 mm          OI: 13 mm

Tensión palpebral

Parpadeo

Normal en ambos ojos

Normal

Tras la obtención de los parámetros se decide elegir una LC para el OD de hidrogel de silicona, de reemplazo mensual, con un contenido en agua de 75%, un Dk de 60, una curva de 8,70 mm y un diámetro de 14,40 mm, y potencia de: +9,50 esf -1,75 cil a 180º, tras colocarla en consulta y esperar 1 hora, se valora la adaptación:

  • La paciente se siente cómoda con la LC
  • La AV con la LC es de 0,8 Snellen.
  • El movimiento de la LC es correcto.
  • Queda bien centrada y cubre todo el diámetro de iris visible, aunque sobrepasa 2,5 mm porque el diámetro de la LC es un poco grande, por lo que se decide pedir el mismo tipo de LC y con la misma potencia, pero con el diámetro y la curva base ajustados.

En la siguiente visita se adapta la nueva LC, esta vez con una curva de 8,00 mm y un diámetro de 14,00 mm, se vuelve a valorar la adaptación:

  • La paciente se siente cómoda con la LC
  • La AV con la LC es de 0,8 Sneller
  • El movimiento de la LC es correcto
  • Queda bien centrada y cubre todo el diámetro de iris visible.
  • Se entrega la LC para que la use durante 1 semana, se recomienda que empiece usándola sólo en el colegio durante 5 horas al día, en casa ha de ponerse la gafa; sigue con el tratamiento de oclusiones con parche 4 horas al día.

Vuelve al cabo de 1 semana, para realizar el control con la LC ajustada. La paciente utiliza la LC durante 8-9 horas al día, no tiene molestias oculares. Se confirma que la adaptación es correcta. Se retira la LC en la consulta, y se realiza un examen del segmento anterior con la lámpara de hendidura usando fluoresceína: No hay tinciones ni signos de ninguna patología asociada al uso de LC. Se da la adaptación como definitiva y se programa una visita a los 3 meses para realizar un nuevo control.

A los 3 meses, se comprueba la AV del OD, esta vez ha disminuido a 0,6 Snellen, al graduar se obtiene una sobre-refracción de -1,00 D (AV 0,7 Snellen). Tras evaluar el segmento anterior con el biomicroscopio, el ojo sigue estando sano, por lo que se mantiene la misma LC, pero con la graduación ajustada: +8,50 esf -1,75 cil a 180º (AV 0,7 Snellen). Se mantienen las oclusiones del OI con parches, y esta vez la madre pregunta si hay otra opción para ocluir el OI, porque en verano a la paciente le cuesta tolerar bien el parche adhesivo. Se decide adaptar una LC en el OI a modo de penalización, del mismo material y parámetros que la del OD, con una refracción de +4,50 D, una curva de 8,00 mm y un diámetro de 14,00 mm, que le disminuye la AV a 0,5 Snellen, tras la evaluación de la adaptación se considera que es correcta, por lo que se da como definitiva. Se cita a la paciente para un nuevo control a los 4 meses, donde se valorará esta vez la adaptación de la LC en ambos ojos.

Tras 4 meses con penalización mediante el uso de una LC hipercorregida en el OI, la AV con LC del OD ha mejorado a 0,7 Snellen, y la del OI se mantiene a 0,5 Snellen. Se comprueba de nuevo la adaptación de las LC, sigue siendo correcta, y la salud ocular en ambos ojos se mantiene. Esta vez se programa el siguiente control a los 5 meses, donde se mantienen los mismos hallazgos que en la visita anterior, y como la visión del OD se

mantiene en 0,7 Snellen, y no mejora ni empeora, y la paciente ya tiene 8 años, se considera que ya se ha llegado a la máxima AV en ese ojo, y se decide suspender el tratamiento de penalización del OI, por lo que se suspende el uso de LC para el OI, manteniendo únicamente el uso para el OD para tolerar mejor la anisometropía y mejorar su binocularidad. Se cita a la paciente para un nuevo control a los 7 meses. En esta última visita la AV con LC del OD es de 0,7 Snellen, la adaptación sigue siendo correcta y la paciente la tolera 8 horas al día, no tiene molestias oculares y el ojo no muestra signos de problemas asociados al uso de LC. La AV del OI sin corrección es de 1,0 Snellen, y la AV binocular también es de 1,0 Snellen.

La adaptación de LC en la población pediátrica es una buena opción de tratamiento, sobre todo en casos de ametropías altas, anisometropía, y ambliopía, ya que proporciona imágenes nítidas y claras, sin alterar su tamaño, lo que facilita su fusión y ayuda a establecer una buena visión binocular.

En casos de anisometropía, que es la condición refractiva binocular en la que existe una diferencia entre el poder refractivo de cada ojo, y por lo tanto, cada uno requiere distintas neutralizaciones, si se corrige en gafa puede aparecer la aniseiconía, que es una condición binocular en la que existe una diferencia en el tamaño de la imagen retiniana formada por cada ojo, estaría indicado el uso de la LC porque estás no modifican el tamaño de la imagen, por lo que ambos ojos tendrían imágenes retinianas del mismo tamaño, lo que permitiría su fusión binocular.

Antes de elegir la LC como único tratamiento, se deberá analizar bien el caso, valorar la motivación, el desarrollo funcional y físico, y realizar una evaluación ocular exhaustiva para aprobar su posible uso.

Existe gran variedad de parámetros y materiales con los que se puede fabricar la LC, lo que permite elegir la mejor opción según cada caso.

Los problemas que pueden surgir de la adaptación de LC en la población pediátrica, pueden ser los mismos que se pueden encontrar en usuarios de LC adultos, y son los causados por un mal uso, por una mala limpieza y un mal cuidado de las mismas. Debemos informar a los tutores de la responsabilidad del uso de LC por parte del niño.

Si se realiza un control minucioso y un adecuado asesoramiento sobre el uso y mantenimiento de las LC, se puede prevenir la aparición de reacciones adversas causada por el uso de LC.

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