El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión teórica sobre los aspectos más relevantes de la ambliopía, su clasificación, cómo afecta a las habilidades visuales de quién la padece, y los posibles tratamientos que existen, analizando en más profundidad el uso de lentes de contacto (LC) en pacientes pediátricos.
El uso de LC en el tratamiento de la ambliopía pediátrica es una buena opción, ya que aporta ventajas en ciertos casos respecto el uso de otras estrategias de tratamiento. En este trabajo se expondrán los beneficios y posibles factores de riesgo relacionados con su uso, y finalmente se presentará un caso clínico en el que el tratamiento elegido para la ambliopía sea el uso de LC.
Agudeza visual: AV
Curvatura corneal: K
Dioptría: D
Lente de contacto: LC
Lente de contacto hidrofílica: LCH
Lente intraocular: LIO
Milímetro: mm
Ojo derecho: OD
Ojo izquierdo: OI
Permeabilidad al oxígeno: Dk
Rígida permeable al gas: RPG
Sensibilidad al contraste: SC
La ambliopía es un trastorno que afecta aproximadamente entre un 1-4% de la población (Wang et al., 2011), con una incidencia de un 0,4% en preescolares anualmente (Hillis, 1986), por lo que se debe tener en cuenta su tratamiento lo antes posible.
Se ha demostrado que la privación visual temprana sobre el sistema visual en desarrollo produce importantes alteraciones en todo el sistema visual. Las estrategias de terapia tradicionales se centran en la oclusión del ojo bueno con un régimen de horas variable, dependiendo de la situación ambliópica y la edad del paciente, junto a la corrección del error refractivo. La terapia visual como método de estimulación y entrenamiento cognitivo también se ha usado para aumentar la agudeza visual (AV) y la función binocular.
Se ha postulado que, si no se trata la ambliopía antes de los 6-8 años con los métodos descritos anteriormente es muy difícil que posteriormente se recupere esta visión, quedando el paciente permanentemente con un deterioro de prácticamente todas las vías de la función visual (Wright y Spiegel, 2001). Por lo tanto, la ambliopía no solo reduce la AV, sino que produce un deterioro de casi todas las habilidades relacionadas con la función visual, como en el caso de la precisión durante la acomodación, la flexibilidad acomodativa, puede causar inestabilidad en las fijaciones y dificultad en la realización de los movimientos sacádicos y de seguimiento, así como también interferir en las habilidades de localización espacial y la sensibilidad al contraste (SC).
Se ha estudiado que no es un problema único de un ojo, sino que se ve afectado el otro ojo como consecuencia de procesos inhibitorios activados en la corteza visual. Por este motivo, en las ambliopías monoculares se suele comprobar que el ojo no ambliope tiene un rendimiento que difiere de la normalidad en algunos aspectos de su funcionamiento (Vidal, 2015).
El uso de LC en el tratamiento de la ambliopía pediátrica es una buena opción, ya que aporta ventajas para la rehabilitación visual de niños que presenten afaquia, anisometropía, hipermetropía o miopía elevada y astigmatismos irregulares. Sin embargo, debido a que existen algunos factores de riesgo relacionados con su uso, se recomiendan con cierta precaución, sobre todo en niños menores de 8 años. En ellos se prescribirán solo como tratamiento óptico si la corrección en gafa no resulta adecuada para la prevención de la ambliopía, y si la mejoría visual no se logra mediante otro método (Velázquez, 2004).
El término ambliopía procede del griego y literalmente significa visión embotada (amblys= mate, embotados; ops= ojo). La ambliopía es una condición visual que ha sido definida por muchos autores. Uno de los primeros en utilizar el término fue Hipócrates, en el 480 a. de C., que lo definía como una pérdida de AV en un ojo aparentemente sano (Loudon y Simonsz, 2005). Clásicamente, la ambliopía se ha definido como una reducción de la AV unilateral o bilateral causada por una interacción binocular anormal sin una causa orgánica o patológica detectada en el examen ocular (Von Noorden, 1996). Otra definición es la propuesta por Von Graeffe en 1888, en el que la define como la condición en el que el observador no ve nada y el paciente muy poco (Revell, 1971).
Burian (1956) la define como una disminución de la visión, uni o bilateral, sin que puedan detectarse causas físicas en el examen del ojo, y que en ciertos casos, puede corregirse mediante métodos terapéuticos. Ciuffreda (1991) la definió como el desarrollo anormal de la visión, debido a una alteración fisiológica en el córtex visual con la consiguiente disminución de visión. También ha sido definida como condición que cursa con visión central reducida, no corregible mediante medios refractivos, que no puede atribuirse a anomalías obvias estructurales o patológicas del ojo (Shapiro, 1971). O como una pérdida de la visión como consecuencia de un impedimento o alteración durante el desarrollo normal de la visión (Evans, 2006).
En el nacimiento, el encéfalo es muy plástico y vulnerable a la estimulación medioambiental, por lo que para el desarrollo de la fusión motora binocular, una estereopsis de grado alto y una buena AV, es necesaria una estimulación temprana con una imagen retiniana clara en cada ojo y una correcta alineación ocular. Al nacer, la visión es deficiente por inmadurez de los centros visuales encefálicos, entre ellos, el núcleo genicular lateral y la corteza estriada. Durante el período crítico del desarrollo visual, la función visual mejora con rapidez. Esta fase ocurre durante los dos primeros meses de vida.
En la mayor parte de la literatura se establece que la ambliopía está causada por un desarrollo visual anormal, secundario a una mala estimulación visual. Los niños son susceptibles a la ambliopía entre el nacimiento y los 7-8 años de edad, y su déficit visual resultante será mayor cuanto antes empiece una mala estimulación visual. La presencia de una catarata densa o una opacidad corneal durante el período crítico del desarrollo visual puede causar una ambliopía profunda.
A medida que va pasando el tiempo, y el niño va creciendo, disminuye la plasticidad visual, y es aproximadamente hacia los 9 años de edad cuando el sistema visual está suficientemente maduro para ser resistente a los efectos de estímulos visuales anormales (Wright et al., 2001).
Se debe distinguir entre ambliopía funcional y ambliopía orgánica según las causas que la provocan (Wright et al., 2001):
La prevalencia de la ambliopía no es idéntica en las distintas poblaciones, y los factores como la edad y etnia de los pacientes, los criterios de inclusión, el tamaño de la muestra o el tipo de estudio epidemiológico realizado, podrían justificar estas diferencias. En un estudio de Khatami Niay Dejagah (2001) realizado con una muestra de 20.858 niños de 3 a 6 años en Ahvaz, se encontró una prevalencia de ambliopía del 1,03%. En otro estudio realizado por Ostadi Mogaddam et al. (2008) en Mashhad, la prevalencia de ambliopía fue de 1,9%. En un estudio de Yekta et al. (2010), se informó que la prevalencia de ambliopía en niñas y niños era 2,32% y 2,26%, respectivamente. Ghasemi (2000) analizó los datos obtenidos de 510 pacientes examinados en la clínica oftalmológica Bou-Ali, y determinó una prevalencia de ambliopía de 6,28%.
En otro trabajo realizado por un grupo de estudio de enfermedades oculares pediátricas multiétnicas en Los Ángeles, California, (2008), la ambliopía se detectó en el 2,6% de los niños hispanos/latinos y en un 1,5% de los niños afroamericanos. O en el trabajo realizado por Friedman et al. (2009), que examinaron 2.546 niños de 6 a 71 meses, en Baltimore, y encontraron que la ambliopía estaba presente en un 1,8% de los niños blancos y en un 0,8% de niños afroamericanos. Pai As et al. (2012) realizaron un estudio para determinar la prevalencia y los factores asociados con la ambliopía en una muestra de niños preescolares australianos, en el que el Sydney Pediatric Eye Disease Study examinó 2.461 niños de entre 6 y 72 meses, de 2007 a 2009. En el estudio se encontró ambliopía en el 1,9% de la muestra. En una investigación realizada en Valladolid, en 1999 por Martínez, Cañamares, Saornil, Almaraz y Pastor, la prevalencia de ambliopía fue del 7,5%.
La ambliopía se puede clasificar de distintas formas en función del criterio utilizado para ello (Martín y Romero, 2007):
Según el grado de pérdida visual:
Ambliopía moderada: La AV está comprendida entre 0,2 y 0,5
Ambliopía profunda: La AV está comprendida entre 0,05 y 0,2
Según la causa:
Ambliopía estrábica: Se produce cuando no hay una interacción binocular normal en la que existe supresión monocular continua del ojo desviado. Normalmente está asociada o como consecuencia de un estrabismo que se manifiesta en edad inferior a los 7 años. Es una consecuencia de la supresión o inhibición constante de las imágenes provenientes del ojo desviado.
Ambliopía refractiva:
Anisometropía |
Dioptrías |
Astigmatismo | >2,50 D |
Hipermetropía | >5,00 D |
Miopía | >8,00 D |
Tabla 1. Errores refractivos potencialmente ambliopigénicos causados por anisometropías
Isoametropía |
Dioptrías |
Astigmatismo |
> 1,50 D |
Hipermetropía |
> 1,00 D |
Miopía |
> 3,00 D |
Tabla 2. Errores refractivos potencialmente ambliopigénicos causados por isoametropías
Ambliopía por privación de estímulo: Está originada por una causa orgánica, es decir, por opacidades en los medios o ptosis palpebral grave, puede ser unilateral o bilateral.
La ambliopía no solo reduce la AV, sino que es un desorden del procesamiento visual complejo. Produce un deterioro de casi todas las vías de la función visual, causando una alteración en la capacidad y flexibilidad de acomodación, la estabilidad de fijación, los movimientos oculomotores, las habilidades espaciales y la SC. Se ha demostrado que no es solo un problema monocular, sino que el otro ojo también se ve afectado por el mecanismo de los procesos inhibitorios que se activan en la corteza visual. Normalmente en las ambliopías monoculares, el ojo no ambliope tiene un rendimiento distinto a la normalidad en determinados aspectos de funcionalidad (Vidal, 2015).
A continuación, se exponen algunas de las disfunciones características que pueden afectar al ojo ambliope:
La AV es la medida clínica que permite valorar la capacidad que tiene el sistema visual para discriminar objetos a una cierta distancia. Se determina tanto en visión lejana como próxima, y tanto monocular como binocularmente (Ondategui, 1998).
Como se ha visto anteriormente, cada tipo de ambliopía tiene unas características determinadas y un origen distinto, por lo que el grado de pérdida de AV será diferente en cada uno de ellos. Es en el caso de la ambliopía por anisometropía donde se encuentra una disminución de la AV más leve, obteniéndose unos valores que oscilan entre el 0,3 y el 0,7 Snellen. Con la presencia de un estrabismo, la visión suele estar más reducida, y todavía más cuando ambas condiciones de anisometropía y estrabismo se presentan a la vez, pudiendo llegar a AV inferiores a 0,1 Snellen. En los dos casos existe una supresión o inhibición constante de la visión central como mínimo en un ojo, siendo ésta eliminada de la binocularidad, aunque puede mantenerse la fusión periférica (Borràs, 1998).
Para evaluarla de forma fiable, hay que tener en cuenta la edad y el nivel cognitivo del paciente, y utilizar un test acorde a ellos. Los optotipos utilizados habitualmente sirven también para detectar la existencia de ambliopía, pero para determinarla de una forma más precisa, como en el caso de necesitar su valor para valorar si la AV mejora con el tratamiento, su utilidad es menor, y esto se debe al fenómeno de amontonamiento. Este efecto existe cuando hay varias letras o números próximos entre sí, y se produce una interacción entre el símbolo que se pretende fijar y los contornos que lo rodean, por lo que aparece una inferencia entre la imagen de unos con otros. De este modo, en los optotipos lineales las letras que se encuentran en los extremos son más fáciles de identificar que las que están en el interior. Esta interacción de contornos ocurre siempre que el espacio entre los símbolos es menor que el tamaño de cada uno de ellos, por lo que el fenómeno de amontonamiento ocurre incluso en el ojo visualmente normal (Borràs, 1998).
Dicho efecto es mayor en pacientes con ambliopía o baja visión, por este motivo es conveniente utilizar optotipos diseñados especialmente para evitarlo, como las cartas de AV de Bailey-Lovie, el optotipo de Feimbloom o el de Flom, en los que la separación entre los símbolos de la misma fila y entre las distintas filas siempre es igual al tamaño de una letra. O se puede determinar la AV empleando optotipos convencionales, pero presentando cada símbolo de forma aislada para conseguir una mayor precisión (Vidal, 2015).
La SC se define como la capacidad que tiene el sistema visual para discriminar un objeto del fondo en el que se encuentra, y también como la habilidad de detectar objetos de tamaños diferentes de bajo contraste (Ginsburg, 2004).
Su evaluación valora la calidad de la visión y detecta la presencia de pequeñas diferencias de luminancias entre áreas en el espacio u objetos. Es una función que depende de la edad, obteniendo niveles más bajos en la infancia que en la edad adulta. En la vejez vuelven a aparecer cambios en la SC, existe una disminución en las frecuencias espaciales medias y altas (Bermúdez, López y Figueroa, 2007).
La capacidad para detectar diferencias en brillo y contraste difiere de la normalidad en personas que padecen ambliopía, y la pérdida de SC fotópica es una de las características de la ambliopía. La curva de SC en los niños con ambliopía refractiva va cayendo cuanto más cerca se está de las frecuencias espaciales medias y altas (Bermúdez et al., 2007). Realizar esta prueba aporta información adicional sobre la pérdida y el ritmo de recuperación visual del paciente, por lo que medirla antes de empezar un tratamiento es importante (Vidal, 2015).
Habitualmente el sistema oculomotor de ambos ojos se desarrolla de forma conjunta para fijar, seguir y buscar los objetos durante las actividades cotidianas de la vida diaria. Si el ojo tiene un período de tiempo durante el que no recibe una imagen nítida o que se suprime, el desarrollo de un buen proceso sensorial y de control motor de los movimientos oculares puede verse afectado, por lo que en ojos con ambliopía se encuentra una fijación inestable y/o excéntrica y las habilidades de seguimientos y sacádicos se hallan disminuidas (Borràs, 1998).
Según Jacas (2015), la percepción visual es la capacidad de discriminar e interpretar estímulos visuales. Entre algunas de las dificultades o los problemas que suelen venir junto con la ambliopía, están las deficiencias en tareas tales como la atención visoespacial, el procesamiento del movimiento, la atención a diversos estímulos visuales simultáneos o alteraciones en la estereopsis, siendo esta última muy importante en numerosos aspectos de la vida cotidiana como leer, detectar objetos, coordinación ojo-mano, etc. (Goñi, 2015).
Algunas formas de ambliopía pueden ser detectadas de un modo fácil por los padres, como las causadas por un estrabismo evidente, ya que pueden ver como el niño desvía un ojo; o por ametropías bilaterales importantes, donde se puede detectar un comportamiento visual anómalo, como por ejemplo el caso en que el niño no es capaz de identificar objetos o personas a distancias lejanas, se acerca mucho a las cosas para verlas bien, sufre tropiezos o caídas frecuentemente, no tiene interés por tareas o actividades que requieran mayor demanda visual, como ver la televisión o leer, entrecierra los ojos para ver, etc. Sin embargo, otras formas pueden no ser tan obvias para ellos, y no son detectadas hasta que se realiza al niño una revisión visual rutinaria, como en las causadas por un microestrabismo, ya que la desviación es tan pequeña que no se aprecia estéticamente y pasa desapercibida, o por anisometropía, ya que en este caso el niño ve bien con uno de los dos ojos, por lo que puede desenvolverse con normalidad. Para descartar la ambliopía o posibles causas antes de que la ocasionen, todos los niños deberían someterse a una exploración optométrica completa entre los 2,5 años y los 4 años de edad, aunque no se haya notado ningún problema visual; y con más razón, aquellos niños con antecedentes familiares de ambliopía o de patologías que puedan causarla (estrabismo, catarata congénita o enfermedad ocular grave). La exploración optométrica debe ser inmediata en un niño si se observa cualquier posible alteración (Marchante, 2018).
Para diagnosticar la ambliopía, se debe examinar la visión para saber si hay diferencias entre un ojo y otro. Hay diferentes estrategias y test para evaluar la AV en función de la edad del niño. Posteriormente, se realizará un examen ocular completo para detectar otros problemas oculares que puedan afectar a la visión (Boyd, 2018).
La Sociedad Española de Oftalmología propone distintas pautas de tratamiento en función de la causa que provoca la ambliopía. Cuando se debe a un estrabismo o a un defecto de graduación se empieza prescribiendo la compensación óptica adecuada, ya sea en gafa o LC, y si no se recupera visión hay que empezar el tratamiento mediante la oclusión del ojo sano. Si el problema es una catarata congénita o una ptosis palpebral, se valorará si el niño necesita cirugía. Los tratamientos más comunes son los parches oculares, lentes con filtros, penalizaciones ópticas y las gotas oculares (fármacos). Con éstos se pretende tapar o emborronar la visión del ojo bueno para ayudar a estimular la visión del ojo ambliope. Las horas de oclusión que se aconsejan varían en función de las características de cada caso, la edad y el defecto de visión. En una primera fase se recomienda tratar hasta recuperar la máxima visión posible y después continuar con un tratamiento de mantenimiento para consolidar la recuperación visual hasta un mínimo de los 9-10 años de edad para evitar que la visión vuelva a empeorar. Durante el tratamiento con oclusiones mediante parche, se aconseja que el niño realice tareas que requieran la visión, como leer, mirar la televisión o usar el ordenador. Con los filtros y las penalizaciones ópticas se pretenden castigar la visión del ojo bueno a través de la gafa, y se utilizan para casos leves o moderados, o para el tratamiento de consolidación de la ambliopía, pero para que este tratamiento funcione, el niño debe llevar las gafas siempre puestas y no mirar por encima de ellas. Finalmente, las gotas que se utilizan para tratar oftalmológicamente el ojo vago, atropina, se instigan en el ojo sano para dificultarle la visión a un nivel más bajo que la del ojo malo, y así favorecer el trabajo del ojo ambliope.
Actualmente, tal como describe Vergara (2014), existen otras técnicas más avanzadas de tratamiento:
La anisometropía es la condición refractiva binocular en la que existe una diferencia entre el poder refractivo de cada ojo, y por lo tanto, cada uno requiere distintas neutralizaciones, que puede ser causada por factores genéticos, anomalías binoculares y patologías oculares unilaterales y retinianas (Sánchez, Clavero y Ruíz, 2014). Se considera clínicamente significativa cuando la diferencia en el poder refractor es de una dioptría o más, en el componente cilíndrico o esférico (Jiménez, González y Jiménez, 2005).
Puede dividirse en tres grandes grupos (Álvarez y Tàpias, 2010):
Esférica: únicamente existen diferencias en el valor de la esfera de la ametropía. Ésta puede clasificarse en:
Astigmática o cilíndrica: sólo existen diferencias en el valor del astigmatismo. A su vez puede clasificarse en:
Esferocilíndrica: existe una componente esférica y otra astigmática.
También se puede clasificar la anisometropía en función de la naturaleza de las ametropías de ambos ojos en:
Según describen Álvarez et al. (2010) existen tres problemas que pueden derivarse de la neutralización de la anisometropía mediante el uso de lentes oftálmicas:
La aniseiconía es una condición binocular en la que existe una diferencia en el tamaño de la imagen retiniana formada por cada ojo, que provoca al sistema visual la dificultad de combinar ambas imágenes y percibirlas como una sola (Jiménez et al., 2005).
Se considera que es clínicamente significativa cuando la diferencia de tamaño entre imágenes oculares causa sintomatología o se acompaña de un fenómeno de supresión cortical. La formación de la imagen retiniana depende de los sistemas dióptricos del ojo, de la distribución de sus elementos receptivos retinianos, del proceso cortical y fisiológico implicado en el fenómeno visual, y de la compensación óptica de los errores refractivos, especialmente en casos donde exista anisometropía (Jiménez et al., 2005).
Jiménez et al. (2005) la clasifican según su etiología en:
La aniseiconía óptica puede estar presente solo en algunos meridianos de las imágenes oculares, o ser de diferentes grados en cada meridiano. Según este planteamiento, existen tres tipos más de aniseiconía (Álvarez et al., 2010):
Existen diversos métodos para evaluar la aniseiconía: prescripción óptica del paciente, análisis de los componentes oculares, eiconómetro, test de aniseiconía Awaya, y software de aniseiconía inspector. También se puede evaluar sin tener test específicos para ello, por medio de los cilindros de Maddox, oclusión alternante y lentes de prueba aniseicónicas (Sánchez et al., 2014).
A la hora de realizar la prescripción optométrica, hay que tener en cuenta consideraciones ópticas y clínicas. El tratamiento de la aniseiconía provocada por una anisometropía puede realizarse mediante el uso de lentes iseicónicas (lentes que no tienen potencia pero sí producen aumento), LC o cirugía refractiva (Sánchez et al., 2014).
Las motivaciones que llevarán al uso de LC a pacientes pertenecientes al grupo de población pediátrica, no serán comparables en neonatos, niños y adolescentes debido a la diferencia de su maduración. Para poder valorar la adaptación de LC en esta población, existe una clasificación en función del desarrollo funcional y físico (Sánchez y Calvo, 2016):
1ª Etapa: neonatos- 4 años. Es una etapa de contactología funcional, donde se pretende obtener el mejor desarrollo visual posible. Durante ella las estructuras oculares sufren rápidos cambios físicos debido al crecimiento de las mismas, lo que requiere un control y modificación constante en los parámetros de la LC.
2ª Etapa: 4 a 8 años. La indicación para la adaptación de LC será la estabilización del desarrollo del sistema visual monocular y binocular. En estas edades los cambios en las estructuras oculares no son tan rápidos.
3ª Etapa: 8 años – adolescencia. En ella empieza a existir una motivación psicológica por parte del paciente para su uso. El desarrollo visual está prácticamente estabilizado y las estructuras oculares no sufrirán grandes cambios aparte de posibles cambios refractivos sobre todo en la etapa final.
Tal como describe el Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas (2017), existen razones para utilizar LC en niños, incluso en recién nacidos en algunos casos. En el caso de que el niño tenga alta o media miopía, las LC proporcionan a la retina una imagen de mayor tamaño que si se utiliza la misma corrección en gafa, por lo que la visión del niño será mejor con LC. Además, para un correcto desarrollo del potencial visual infantil, es imprescindible que la imagen retiniana sea lo más nítida posible en las edades más tempranas, que es cuando existe mayor plasticidad cerebral, disminuyendo generalmente a partir de los 6 o 7 años. En ocasiones, existen grandes diferencias de graduación entre ambos ojos, o altas graduaciones en los dos que impide que el desarrollo se produzca correctamente. Si se prescriben LC con los parámetros adecuados y precisos para el niño, se asegura la eliminación de aberraciones que producirían las gafas. Por lo tanto, no existe una edad mínima para su prescripción, aunque contar con la colaboración del niño es un factor importante para conseguir el éxito en su adaptación.
Su uso mejora significativamente la calidad de vida de niños y adolescentes porque permiten una mejor estética y por ello un menor rechazo a la corrección refractiva. No obstante, la estética no es el único motivo para considerar esta opción terapéutica, sino también determinados factores funcionales que se presentan en condiciones como la afaquia, ambliopía, defectos refractivos altos, anormalidades estructurales congénitas y trauma corneal, pueden beneficiarse del uso de LC (Pérez-Cambrodí, Gómez-Hurtado, Piñero y Laria, 2011).
La indicación más frecuente para adaptar LC a los niños es la corrección del error refractivo. Las lentes oftálmicas usadas para corregir un alto error de refracción pueden dar lugar a una ampliación o reducción de la imagen, en el caso de alta hipermetropía o miopía respectivamente, una distorsión del campo visual periférico, causar efectos prismáticos, y reducir el campo de visión. Las gafas que se usan para corregir un alto error refractivo también pueden tener el inconveniente de ser incómodas y estéticamente poco atractivas, por ello los niños pueden quitárselas fácilmente. Las LC pueden disminuir muchos de los síntomas que sufren los niños que necesitan usar esa clase de gafas, y para los niños más pequeños son más difíciles de quitar. El propósito del uso de LC en niños pequeños generalmente es optimizar la información visual para que no desarrollen ambliopía, pero también se pueden usar para mejorar su apariencia o para mejorar las rutinas de la terapia de ambliopía en el caso que la padezcan. También pueden ser usadas para disminuir la cantidad de luz que llega a la retina en niños que padecen fotofobia, para ocluir un ojo a quienes no les gusta usar parches adhesivos para la terapia de la ambliopía, o para disminuir la magnitud del nistagmo, mejorando así la visión y la apariencia de los niños que lo presentan (Coral- Ghanem y Walline, 2003).
Otros casos comunes donde se indica su uso como tratamiento son:
Tratamiento de ambliopía: El uso de LC en pacientes pediátricos con ambliopía se está utilizando en los gabinetes de optometría como sustitución del parche tradicional en el caso de oclusiones, utilizando una LC con pupila opaca que dificultará al niño la posibilidad de quitársela obteniendo así una mayor eficacia en el tratamiento de la oclusión, o como método de penalización óptica modificando la graduación necesaria para la hipocorrección o hipercorrección del niño en función de las necesidades del tratamiento. También son de gran ayuda en el tratamiento de ambliopías derivadas de anisometropías, donde algunas correcciones refractivas en lentes oftálmicas son difícilmente tolerables por el efecto de magnificación o disminución que causan en el tamaño de la imagen retiniana, y con el uso de LC este efecto se ve reducido por lo que favorece su asimilación por parte del sistema visual, permitiendo la fusión a nivel macular bilateral reduciendo así la ambliopía (Sánchez et al., 2016).
Gran parte del proceso de adaptación en niños es similar al de los adultos. El desafío principal en la adaptación de un niño es superar su estrés, comunicarse correctamente con él y adaptarse al rápido desarrollo de un ojo joven. A pesar de las muchas similitudes entre el ojo de un niño y el de un adulto, la hendidura palpebral de un niño es generalmente más pequeña, lo que puede dificultar la inserción y el retiro de las LC. El componente acuoso de la película lagrimal generalmente aumenta en los niños, y la concentración de lípidos y proteínas en las lágrimas se reduce, por lo que rara vez tienen problemas con los depósitos de LC, excepto en las de elastómeros de silicona, en las que los depósitos de lípidos pueden acumularse rápidamente (Coral-Ghanem et al., 2003).
Para empezar la adaptación de una LC, los valores biométricos que se deben conocer son la refracción, la curvatura corneal (K) y el diámetro corneal del niño. A partir de ellos se establecen unos pasos para la exploración previa a la adaptación, que se desarrollarán a continuación (Pérez-Cambrodí et al., 2011).
Los pacientes pediátricos pueden usar lentes de contacto hidrofílicas (LCH) o RPG. En pacientes de poca edad, se puede considerar la indicación de uno u otro tipo en base a la experiencia y destreza de los padres, quienes probablemente tengan mayor experiencia con LCH, por lo que éstas se adaptan con mayor frecuencia, aunque presenten un mayor riesgo de infección que las RPG, especialmente con el uso prolongado (Coral-Ghanem et al., 2003).
Los materiales permeables a los gases alcanzan valores de transmisibilidad al oxígeno (Dk/t) superiores a 100 en la escala de Barrer, gracias a las nuevas tecnologías de fabricación, lo que supera las exigencias del criterio Holden-Mertz para el uso prolongado (nocturno) y extendido. Pueden fabricarse con gran variedad de parámetros y proporcionan muy buena calidad visual, especialmente en córneas irregulares con un alto defecto refractivo astigmático. Al tener un diámetro pequeño, su manipulación e inserción son fáciles, aunque su período de adaptación puede ser mayor e inicialmente son menos confortables que en el caso de las LCH (Coral-Ghanem et al., 2003).
En lo referente a su adaptación, Pérez-Cambrodí et al. (2011) recomienda partir de una LC de prueba inicial en función de los parámetros biométricos del ojo del niño, y a partir de la imagen del fluorograma ir optimizando la adaptación. Aconsejan que en pacientes con alta miopía la adaptación sea subpalpebral, es decir, que la LC quede bajo el párpado superior, siempre que la configuración palpebral lo permita, utilizando radios planos y diámetros grandes. En niños con hipermetropía o afaquia deberá ser interpalpebral, es decir la lente quedará centrada entre ambos párpados, sin que éstos intervengan en su posición, para conseguirlo se utilizarán radios de curvatura sobre K medio o un poco cerrados y diámetros pequeños. Finalmente sugieren que en el caso de bebés y niños hasta los 3 años, con cualquier defecto refractivo, la córnea esté completamente cubierta por la LC y para ello se deben elegir lentes con diámetros levemente superiores al diámetro horizontal de iris visible. De este modo, en bebés se elegirán de partida diámetros de 10,8 a 11,2 mm, valores que deberán ser modificados en la medida que el diámetro corneal varíe durante el crecimiento. Un buen punto de partida para la elección del radio de curvatura de la lente es el K medio, pero si éste no puede ser medido de forma fiable, hay que basarse en la edad del paciente, en el caso de un recién nacido puede ser de 7,00 mm. Durante el primer año de vida, el radio de curvatura de la lente deberá ser modificado cada tres meses aproximadamente, ya que la potencia dióptrica de la córnea va disminuyendo sensiblemente durante este período.
La facilidad en la adaptación de LCH es mayor que en el caso de las LC RPG, por lo que suele ser la elección más común. También porque actualmente se dispone de una gran variedad de parámetros, materiales y posibles reemplazos. Sin embargo, no siempre será la solución para todos los pacientes, se deben conocer bien las características y necesidades de cada caso para escoger la mejor solución (Ruiz, Linhares, Garcia y González-Méijome, 2016).
Para su adaptación se debe partir de una lente con un diámetro 2,5 – 3,00 mm mayor al diámetro horizontal de iris visible, y con un radio 0,5 mm más plano que el K medio, y para considerar que la adaptación es correcta, la LC deberá cubrir la superficie corneal en todas las posiciones de mirada, y su movimiento con el parpadeo deberá ser de 0,5 mm (Pérez- Cambrodí et al., 2011).
Los problemas que pueden surgir de la adaptación de LC en la población pediátrica, son los causados por un mal uso, por una mala limpieza o un mal cuidado de las mismas. Se pueden producir reacciones adversas en la superficie ocular originadas por la acumulación de depósitos sobre la superficie de la LC, y puede aparecer sensación de ojo seco, con la consecuente incomodidad durante el uso y porte de la LC, a causa de una variación en la calidad y cantidad de la lágrima (Sánchez et al., 2016).
Con el uso de LCH pueden aparecer reacciones adversas de origen metabólico e inmunológico. La hipoxia corneal, especialmente en el caso de LC de hidrogel con baja permeabilidad al oxígeno (Dk), es una de las mayores preocupaciones, ya que a largo plazo puede derivar en edema estromal, neovascularización corneal y disfunción endotelial crónica. En el caso de las LC de hidrogel de silicona, aunque con este material se evita la hipoxia corneal, los problemas pueden ser causados por la acumulación de depósitos de mucina y lipídicos en su superficie, y pueden aparecer lesiones epiteliales arqueadas superiores y conjuntivitis papilar gigante. Mientras que las complicaciones asociadas con el uso de LC RPG son las abrasiones corneales derivadas al roce mecánico de las mismas, así como neovascularización corneal, queratitis microbiana o conjuntivitis papilar gigante, aunque éstas aparecen en menor medida en comparación a las LCH (Pérez-Cambrodí et al., 2011).
Para minimizar las complicaciones por el uso de LCH, se pueden utilizar LC de reemplazo diario ya que no necesitan sistema de limpieza y desinfección porque se desechan tras un uso, por lo que se asegura que cada día el niño estrenará una LC nueva, reduciendo así la posibilidad de contaminación de la lente o la acumulación de desechos lipídicos y mucínicos en su superficie. También es de gran ayuda realizar un buen seguimiento después de la adaptación de las LC para poder vigilar y controlar posibles reacciones adversas a su uso, pautando un seguimiento continuado a los pacientes de modo rutinario (Sánchez et al., 2016).
Antecedentes:
Paciente de 6 años, nacida a término, no sufre ninguna patología sistémica ni ocular, utiliza gafa desde los 4 años, cuando se realizó la primera revisión visual, los parámetros encontrados fueron: AV sin corrección del ojo derecho (OD) inferior a 0,05 Snellen, y AV del ojo izquierdo (OI) de 0,9 Snellen, y una refracción bajo ciclopléjico de OD: +9,00 esf – 2,50 cil a 180º (AV > 0,05 Snellen) y OI: +2,00 esf (AV: 0,9 Snellen). Tras los hallazgos le prescribieron uso de gafa y terapia mediante oclusiones por ambliopía del OD, tratamiento que también sigue actualmente. En la familia no hay antecedentes de enfermedades oculares, pero a su madre le operaron de estrabismo en la infancia.
Graduación de su gafa actual:
OD: +8,00 esf -1,75 cil a 180º (AV 0,6 Snellen)
OI: +1,00 esf (AV 1,0 Snellen)
Motivo de consulta:
Acude al gabinete porque su oftalmólogo y optometrista, tras valorar la madurez de la paciente y hablar con sus padres, le han recomendado adaptar LC en el OD para mejorar la binocularidad, disminuida por su anisometropía.
Parámetros biométricos:
Queratometría OD | 8,33 / 40,50 @ 7º 8,04 / 42,00 @ 97º |
Queratometría OI | 7,67 / 44,00 @ 175º 7,50 / 45 @ 85º |
Queratometría media OD | 8,18 / 41,25 |
Queratometría media OI | 7,58 / 44,50 |
Diámetro de iris visible | OD: 11,50 mm OI: 11,50 mm |
Hendidura palpebral | OD: 13 mm OI: 13 mm |
Tensión palpebral Parpadeo | Normal en ambos ojos Normal |
Tras la obtención de los parámetros se decide elegir una LC para el OD de hidrogel de silicona, de reemplazo mensual, con un contenido en agua de 75%, un Dk de 60, una curva de 8,70 mm y un diámetro de 14,40 mm, y potencia de: +9,50 esf -1,75 cil a 180º, tras colocarla en consulta y esperar 1 hora, se valora la adaptación:
En la siguiente visita se adapta la nueva LC, esta vez con una curva de 8,00 mm y un diámetro de 14,00 mm, se vuelve a valorar la adaptación:
Vuelve al cabo de 1 semana, para realizar el control con la LC ajustada. La paciente utiliza la LC durante 8-9 horas al día, no tiene molestias oculares. Se confirma que la adaptación es correcta. Se retira la LC en la consulta, y se realiza un examen del segmento anterior con la lámpara de hendidura usando fluoresceína: No hay tinciones ni signos de ninguna patología asociada al uso de LC. Se da la adaptación como definitiva y se programa una visita a los 3 meses para realizar un nuevo control.
A los 3 meses, se comprueba la AV del OD, esta vez ha disminuido a 0,6 Snellen, al graduar se obtiene una sobre-refracción de -1,00 D (AV 0,7 Snellen). Tras evaluar el segmento anterior con el biomicroscopio, el ojo sigue estando sano, por lo que se mantiene la misma LC, pero con la graduación ajustada: +8,50 esf -1,75 cil a 180º (AV 0,7 Snellen). Se mantienen las oclusiones del OI con parches, y esta vez la madre pregunta si hay otra opción para ocluir el OI, porque en verano a la paciente le cuesta tolerar bien el parche adhesivo. Se decide adaptar una LC en el OI a modo de penalización, del mismo material y parámetros que la del OD, con una refracción de +4,50 D, una curva de 8,00 mm y un diámetro de 14,00 mm, que le disminuye la AV a 0,5 Snellen, tras la evaluación de la adaptación se considera que es correcta, por lo que se da como definitiva. Se cita a la paciente para un nuevo control a los 4 meses, donde se valorará esta vez la adaptación de la LC en ambos ojos.
Tras 4 meses con penalización mediante el uso de una LC hipercorregida en el OI, la AV con LC del OD ha mejorado a 0,7 Snellen, y la del OI se mantiene a 0,5 Snellen. Se comprueba de nuevo la adaptación de las LC, sigue siendo correcta, y la salud ocular en ambos ojos se mantiene. Esta vez se programa el siguiente control a los 5 meses, donde se mantienen los mismos hallazgos que en la visita anterior, y como la visión del OD se mantiene en 0,7 Snellen, y no mejora ni empeora, y la paciente ya tiene 8 años, se considera que ya se ha llegado a la máxima AV en ese ojo, y se decide suspender el tratamiento de penalización del OI, por lo que se suspende el uso de LC para el OI, manteniendo únicamente el uso para el OD para tolerar mejor la anisometropía y mejorar su binocularidad. Se cita a la paciente para un nuevo control a los 7 meses. En esta última visita la AV con LC del OD es de 0,7 Snellen, la adaptación sigue siendo correcta y la paciente la tolera 8 horas al día, no tiene molestias oculares y el ojo no muestra signos de problemas asociados al uso de LC. La AV del OI sin corrección es de 1,0 Snellen, y la AV binocular también es de 1,0 Snellen.
La adaptación de LC en la población pediátrica es una buena opción de tratamiento, sobre todo en casos de ametropías altas, anisometropía, y ambliopía, ya que proporciona imágenes nítidas y claras, sin alterar su tamaño, lo que facilita su fusión y ayuda a establecer una buena visión binocular.
En casos de anisometropía, que es la condición refractiva binocular en la que existe una diferencia entre el poder refractivo de cada ojo, y por lo tanto, cada uno requiere distintas neutralizaciones, si se corrige en gafa puede aparecer la aniseiconía, que es una condición binocular en la que existe una diferencia en el tamaño de la imagen retiniana formada por cada ojo, estaría indicado el uso de la LC porque estás no modifican el tamaño de la imagen, por lo que ambos ojos tendrían imágenes retinianas del mismo tamaño, lo que permitiría su fusión binocular.
Antes de elegir la LC como único tratamiento, se deberá analizar bien el caso, valorar la motivación, el desarrollo funcional y físico, y realizar una evaluación ocular exhaustiva para aprobar su posible uso.
Existe gran variedad de parámetros y materiales con los que se puede fabricar la LC, lo que permite elegir la mejor opción según cada caso.
Los problemas que pueden surgir de la adaptación de LC en la población pediátrica, pueden ser los mismos que se pueden encontrar en usuarios de LC adultos, y son los causados por un mal uso, por una mala limpieza y un mal cuidado de las mismas. Debemos informar a los tutores de la responsabilidad del uso de LC por parte del niño.
Si se realiza un control minucioso y un adecuado asesoramiento sobre el uso y mantenimiento de las LC, se puede prevenir la aparición de reacciones adversas causada por el uso de LC.
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Leer más »Autor: Joaquín Vidal López
ISBN: 9788494476006
Páginas: 190
El Manual de Terapia Visual que presentamos es una guía ideal para todos aquellos especialistas de la Salud Visual que deseen conocer las distintas técnicas que pueden utilizar para tratar las disfunciones de la acomodación ocular, la binocularidad y la motilidad ocular en general desde una perspectiva multidisciplinar.
A lo largo de este Manual veremos qué entendemos por terapia visual, también llamada entrenamientos visuales u ortóptica, su evolución histórica, las características personales que pueden afectar al éxito de esta terapia y los conceptos fundamentales que hay que tener en cuenta al aplicar cualquier programa de terapia visual. También se describirán los aspectos fundamentales a tener en cuenta para desarrollar con éxito un programa de terapia visual y cómo debe ser la atención que proporcionemos a los pacientes que requieran de este servicio profesional.
Por último, se describirán los procedimientos de evaluación y tratamiento de la ambliopía, el estrabismo, las disfunciones oculomotoras, las disfunciones de la acomodación ocular y las disfunciones binoculares, poniendo en cada capítulo el foco de atención en los ejercicios que podremos llevar a cabo en cada caso y en las modificaciones que podremos introducir para aumentar o reducir el nivel de dificultad de las tareas.
Se trata de una obra de consulta fundamental para todos los ópticos, optometristas, médicos o especialistas de la salud visual en general que desean conocer en qué consisten estas técnicas, su fundamento teórico y especialmente, sus posibilidades de aplicación a la práctica profesional.