Por Alicia Santos Soto
Óptico-Optometrista y alumna del Curso de Experto en Optometría Clínica de SAERA

Con la edad tiene lugar un proceso fisiológico dentro del ojo, la opacificación del cristalino, comúnmente conocido como catarata. Estas suelen ser percibidas a partir de los 60 años y la mayoría se desarrollan lentamente.

Figura 1. Arriba cristalino transparente, abajo cristalino opacificado. Boyd, K. (2019). ¿Qué son las cataratas? American Academy of Ophtalmology. Disponible en: https://www.aao.org/salud-ocular/enfermedades/que-son-las-cataratas

Hoy en día la catarata es una de las principales causas de pérdida de visión reversible. Para que el paciente sea capaz de recuperar su agudeza visual inicial, es necesario someterse a una cirugía conocida como facoemulsificación del cristalino. En ella se extrae la corteza y el núcleo del cristalino opacificados, dejando el saco capsular. Para sustituir el poder dióptrico del cristalino, se implanta una lente intraocular (LIO) que puede ser fijada en la cámara anterior, en el sulcus o más frecuentemente en el saco capsular.

Figura 2. Partes del cristalino. Clínica Rahhal. (2016). El cristalino del ojo: anatomía, funciones y afecciones. Disponible en: https://www.rahhal.com/blog/cristalino-anatomia-funciones-afecciones/

En 1949 se implantó por primera vez una lente intraocular. A lo largo de estos años, se ha estudiado cuál era la potencia de la LIO necesaria para que, tras implantarla en el ojo, el paciente resultara emétrope. Se han desarrollado diferentes fórmulas para el cálculo de la potencia de la lente intraocular, pero actualmente se utilizan fórmulas de 3ª o 4ª generación para que el cálculo sea lo más personalizado posible a los parámetros oculares de cada paciente. Las más usadas hoy en día son las fórmulas de Hoffer Q, SRK/T y Haigis.

Figura 3. Lente intraocular implantada en saco capsular. Vista Sanchez Trancon. (2018). ¿Qué es una Lente intraocular? Disponible en: https://vistasancheztrancon.com/wp-content/uploads/2018/12/lente_intraocular-1024x347.jpg

La mayoría de las fórmulas para el cálculo de la potencia de la LIO tienen en cuenta los siguientes parámetros: Longitud axial, Potencia corneal (K), Amplitud de la cámara anterior preoperatoria (ACD preoperatoria) y Espesor del cristalino. Otro parámetro muy importante que debe de ser considerado es la posición efectiva de la lente intraocular (ELP) una vez implantada. La ELP es la distancia que va a quedar entre la córnea y la LIO. Esta no se puede calcular con exactitud, pero podemos predecirla mediante fórmulas.

Para la predicción de la ELP disponemos de diferentes fórmulas, la mayoría tienen en cuenta la potencia corneal y la longitud axial. Sin embargo, existen fórmulas más nuevas como la de Haigis que no tiene en cuenta la K y que permiten escapar de la problemática que surge para la predicción de la ELP en pacientes que han sido operados previamente de cirugía refractiva corneal láser (CRCL).

La cirugía refractiva corneal láser engloba un conjunto de técnicas quirúrgicas que modifican la curvatura de la primera superficie corneal con ayuda de un láser. Con esta cirugía es posible corregir los defectos refractivos (miopía, hipermetropía o astigmatismo) para que el sujeto sea capaz de alcanzar una buena agudeza visual sin necesidad de compensación óptica, ya sean gafas o lentes de contacto. Las técnicas quirúrgicas láser más usadas hoy en día son el LASIK, PRK o SMILE.

Figura 4. Pasos de la cirugía refractiva LASIK. Cascadiaeye. (2013). LASIK. Disponible en: https://www.ncascade.com/wpcontent/uploads/2013/07/lasik.png

El cálculo de la potencia de la LIO se complica en pacientes que han sido previamente intervenidos con alguna de estas técnicas de CRCL. Estos ojos suelen tener longitudes axiales extremas y, además, no es posible realizar el cálculo del mismo modo que para córneas intactas, ya que aparecerían sorpresas refractivas. Esto se debe a que la córnea de manera natural posee una relación fisiológica entre sus dos caras: R2 / R1 ≈ 0,81. Esta relación es tenida en cuenta por el queratómetro a la hora de dar el valor de la potencia corneal total, ya que el queratómetro solo es capaz de medir el radio de la primera superficie corneal.

En un paciente al que se le ha realizado una cirugía refractiva corneal, esta relación fisiológica entre las dos caras de la córnea ya no se cumple (R2 / R1 ≠ 0,81), ya que se modifica la primera superficie corneal pero la segunda superficie se mantiene intacta. Por lo tanto, el queratómetro no aporta un correcto valor de la potencia corneal total, lo que conlleva un mal cálculo de la potencia de la LIO.

Figura 5. Queratómetro de Javal. Medicalexpo. (2021). Disponible en: https://www.medicalexpo.es/prod/s4optik/product-80276-505114.html

En pacientes previos miopes operados de cirugía refractiva corneal láser, el queratómetro sobrevalora la potencia corneal, por lo que la potencia de la LIO que se calcula es inferior a la necesaria y aparece un error refractivo residual hipermetrópico. Por el contrario, en pacientes previos hipermétropes operados de CRCL, el queratómetro infravalora el poder corneal, se calcula una potencia de lente intraocular superior a la necesaria y aparecen sorpresas refractivas miópicas.

Además, se encuentran dificultades a la hora de predecir la posición efectiva de la lente. Tras una CRCL, la potencia corneal se modifica respecto a la preoperatoria. Sin embargo, la ACD se mantiene constante. Esto induce errores en la predicción de la ELP ya que para su correcto cálculo es necesaria la potencia corneal preoperatoria. Por lo tanto, las fórmulas SRK/T o Hoffer Q, que utilizan la potencia corneal para la predicción de la ELP, van a aportar valores erróneos ya que consideran que la K postoperatoria es la K natural del ojo.

Existen diferentes métodos para realizar un correcto cálculo de la potencia de la lente intraocular y de la ELP en pacientes operados de cirugía refractiva corneal láser. Estos son algunos de ellos:

• Una manera de estimar la ELP correctamente y escapar de la problemática que surge sería usar la fórmula de Haigis, que evita utilizar la potencia corneal. Para la estimación de la ELP solo tiene en cuenta los parámetros oculares de longitud axial y ACD preoperatoria y una constante A propia de cada lente intraocular.

• Otra posibilidad, si se dispone de la historia clínica ocular reciente, sería estimar la potencia corneal postoperatoria, ya que la CRCL modifica la potencia corneal total en tantas dioptrías como dioptrías de error refractivo queramos corregir. Para ello, se usa la siguiente fórmula: Kpost = Kpre + Rpre –Rpost (Siendo R la refracción y K la potencia corneal).

De esta manera, podemos usar el método de la doble K de Aramberri. Este consiste en calcular la potencia de la lente intraocular con la K postoperatoria calculada con la fórmula anterior, pero para predecir la ELP se usará la K preoperatoria.

Si, por el contrario, no se dispone de la historia clínica ocular del paciente, el cálculo de la potencia de la lente intraocular se complica, pero existen diferentes métodos que podemos aplicar en estos casos:

El Método de la No-Historia de Shammas consiste en corregir el valor que nos da el queratómetro tras la CRCL, mediante una fórmula (Kcorregida = 1,14 * Kpost – 6,8). De esta manera, obtenemos un valor de K que es más valido para el cálculo de la potencia de la LIO. Sin embargo, la K corregida no puede ser usada para estimar la ELP.

El Método de Haigis-L consiste en la mejora de la fórmula de Haigis para ser usada en los pacientes operados de CRCL. No obstante, hay que tener precaución en córneas en las que se han corregido pocas dioptrías, ya que este algoritmo actúa por igual en todas las córneas sin tener en cuenta la refracción inicial, lo que puede producir errores.

En conclusión, cada vez es más frecuente, a la hora de programar una cirugía de catarata, encontrarnos con pacientes que fueron intervenidos de cirugía refractiva corneal láser. Este hecho ha desencadenado el desarrollo de nuevos métodos específicos para estos pacientes, que buscan que el cálculo de la lente intraocular, que sustituirá al cristalino extraído, sea correcto y que sus resultados visuales se acerquen lo máximo posible a la emetropía tras la intervención.

Boyd, K. (2019). ¿Qué son las cataratas? American Academy of Ophtalmology. Recuperado de: https://www.aao.org/salud-ocular/enfermedades/que-son-las-cataratas

Calvache Anaya, J.A. (2017). Manual de Biometría Ocular y Cálculo de Lentes Intraoculares. Castellón: SAERA.

Mesa-Gutierrez, J.C. & Ruiz-Lapuente, C. (2009). El cálculo de la lente intraocular tras cirugía foto-refractiva corneal. Revisión de la literatura. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 84(6).

Pérez Candelaria, E., Rodríguez Rivero, D., Veitía Rovirosa, Z., Martín Perera, Y., Méndez Duque de Estrada, A., & Rodríguez Suárez, B. (2013). Métodos para determinar el poder de la lente intraocular después de cirugía refractiva corneal. Revista Cubana de Oftalmología, 26(1).

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