Por Rogelio Velasco Calvillo
Licenciado en Optometría y alumno del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual
Título: Comparación de las medidas queratométricas en pacientes pre y posoperados de catarata mediante las técnicas de Facoemulsificación y Extracción Extracapsular
RESUMEN
Las cataratas se pueden definir como cualquier opacidad del cristalino que producen la dispersión de la luz, no necesariamente afectando en mayor o menor mediada la visión. Las cataratas que son lo suficientes para impedir o disminuir la visión, son la causa número 1 de ceguera en el mundo provocando el 50% de esta (Javitt & Wang, 1996), además de ser la causa principal de ceguera reversible. Esta patología puede presentarse de forma bilateral o unilateral.
Material y método. La muestra es formada por 59 pacientes que fueron sometidos a cirugía de catarata en un hospital de tipo gubernamental denominado ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), el cual se encuentra distribuido por zonas: Correspondiendo a la zona oriente el Hospital General Regional General Ignacio Zaragoza (ISSSTE Zaragoza) en el cual se realizó el estudio. Para la muestra se contemplaron 31 mujeres y 28 hombres en un rango de edad de 49 a 91 años. Se realizaron 5 registros de queratometrías preoperatorias y al mes después de posoperados; los datos numéricos recabados fueron capturados para poder realizar el análisis estadístico.
Palabras clave: Queratometría, Valor de K, Facoemulsificación, Extracción Extracapsular Autorefractoqueratómetro, videopupilómetro, opacificación.
INTRODUCCIÓN
La catarata se puede definir como una opacificación que puede presentarse de forma parcial o total que puede afectar a uno o ambos ojos que dependiendo de su evolución va deteriorando la calidad visual y es causante de la principal causa de ceguera reversible en el mundo. Según las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, la ceguera evitable por cataratas representa aproximadamente el 75 % de los casos de ceguera en la escala mundial (OMS) (Centro Nacional de Excelencia Tecnologica en salud, 2013).
CLASIFICACIÓN DE LA CATARATA
Existe un sistema para clasificar la catarata llamado LOCS III, el cual la clasifica en opacidad nuclear, opacidad cortical y subcapsular posterior (SCP).
La catarata nuclear, estrictamente hablando, es una opacidad en el núcleo del cristalino cuya forma está determinada por la disposición concéntrica de las fibras que la componen. Ya que las propiedades de la dispersión de la luz del núcleo de la lente se incrementan progresivamente tras la cuarta década, el punto en el cual un incremento en la dispersión de la luz puede ser considerado una catarata nuclear se vuelve un asunto de juicio clínico. Mientras que, por otro lado, la base molecular de la catarata nuclear se puede ver como una extensión de los acontecimientos asociados a la edad, responsables del incremento de la rigidez, la dispersión de la luz y de la coloración del núcleo, que atañe a los procesos oxidativos como parte responsable de su origen. (Ruíz Meglas, 2013)
Las cataratas corticales son menos comunes que las nucleares o las SCP. Se pueden localizar en una zona ecuatorial y puede afectar la periferia total de la lente: su extensión no está relacionada con la edad. Se ha visto que el segmento nasal-inferior de la lente es el más prevalente en cuanto a este tipo de catarata. (Ruíz Meglas, 2013)
Este tipo de catarata tiene características adicionales como las siguientes:
En forma de punto y sombras radiales y circulares que puede aparecer como las más tempranas en los cambios de la lente, caracterizadas como pequeñas opacidades, de algunos micrómetros de diámetro en el córtex de la lente. Cambios más avanzados incluyen opacidades radiales y circulares. La extensión afectada aumenta con la edad. (Ruíz Meglas, 2013)
Una de las características anatómicas de la catarata cortical, es la similitud con el rin de una bicicleta, de allí de que se le pueda dar el nombre de catarata cortical en rayos de bicicleta. Histológicamente esto se debe la forma de cómo se encuentran organizadas las fibras del cristalino. Su desarrollo va comenzando en las zonas ecuatoriales yendo de anterior a posterior en una menor proporción de fibras opacas, progresando hacia los polos, pasando posteriormente al ecuador del cristalino provocando zonas grandes, más gruesas y densas. La evolución de esta catarata puede tardar varios años debido que la sintomatología es menor por encontrarse en la zona periférica de la lente. (Ruíz Meglas, 2013)
La catarata subcapsular posterior (SCP) es una opacidad discoide subyacente al polo posterior de la cápsula de la lente. Debido a que está localizada en el punto nodal de la lente, suele provocar un efecto en la visión desproporcionado respecto a su densidad. Se desarrolla con la migración posterior de células metaplasicas desde el ecuador de la lente al polo posterior. El tipo más común de Catarata subcapsular es el que va relacionado con la edad. (Ruíz Meglas, 2013)
Este tipo de catarata puede también asociarse a personas con diabetes mellitus y pacientes que utilicen altas dosis de esteroides, ejerciendo así, una propensión para su desarrollo acelerado.
FACTORES DE RIESGO
- Personas con exposición a los rayos ultravioletas solares y de otras fuentes.
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión Arterial
- Obesidad
- Tabaquismo
- Uso prolongado de medicación con corticoides
- Medicación con componentes de estatina para la reducción del colesterol
- Antecedentes de inflamación o lesión ocular
- Antecedentes de cirugía ocular
- Terapia de reemplazo hormonal
- Consumo significativo de alcohol
- Miopía alta
- Antecedentes familiares
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Disminución de la agudeza visual: La visión borrosa es uno de los principales síntomas que manifiesta el paciente. Los pacientes manifiestan como mirar a través de una neblina o la lente de una cámara sucia.
- Deslumbramiento: Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con catarata subcapsular posterior, y menor medida en la cortical y la nuclear. Es común que el paciente manifieste estas incomodidades cuando se encuentra expuesto a los rayos del sol e incluso al ver las luces de los carros.
- Miopización: Aumenta el poder dióptrico del cristalino, por aumento de la densidad óptica y grosor de este. De esta forma si se presenta un paciente con presbicia su visión mejora de cerca y en caso de ser un paciente con hipermetropía esta disminuye.
TÉCNICAS DE CIRUGÍA DE CATARATA
La facoemulsificación descrita por Charles Kelman (1967) fue una revolución en la cirugía de cristalino al lograr la extracción de catarata a través de una incisión de 3 mm. El desarrollo de la facoemulsificación ha permitido la extracción del cristalino de forma eficaz y segura. Las ventajas de esta técnica son:
Una rápida rehabilitación visual, pronta reanudación de las actividades cotidianas, menos inflamación ocular y menor astigmatismo posoperatorio (Barmaimon, 2016).
En la técnica de extracción extracapsular de catarata es necesario realizar una incisión de 12 mm para lograr la extracción de catarata, lo cual deriva en la utilización de suturas y estas a su vez provocan astigmatismo posoperatorio, un mayor tiempo de cirugía y la recuperación de la visión es más lenta y generalmente peor visión (Sanchez Reyes, 2012)
La evidencia científica demuestra que al realizar la extracción extracapsular, se pueden obtener buenos resultados en manos con experiencia; puede ser una técnica eficaz y segura, con resultados visuales, perdida endotelial y edema corneal similares a los obtenidos con otras técnicas. Además de ser una técnica necesaria en las cataratas más densas, con inestabilidad zonular. (González Cardenas, Lara Aguilar, & Verdiguel Sotelo, 2010, pág. 9)
CONTRAINDICACIONES EN LA CIRUGÍA DE CATARATA
- Cuando el paciente no desee la cirugía.
- En caso de ceguera (no percepción de luz)
- Cuando la calidad y estilo de vida del paciente se encuentre comprometida.
- La imposibilidad de llevar un seguimiento posoperatorio apropiado.
- Problemas médicos sistémicos que no permitan la cirugía.
- La cirugía debe cancelarse si existe una infección conjuntival y/o palpebral. (González Cardenas, Lara Aguilar, & Verdiguel Sotelo, 2010, pág. 11)
QUERATOMETRÍA
La queratometría es la medición de los meridianos principales de la córnea y su potencia, al obtener estas medidas se puede determinar la cantidad de astigmatismo corneal. Es un método de diagnóstico no invasivo, muy sencilla y cómodo para el paciente, solo tendrá que poner atención a un punto fijo en el centro del equipo y a continuación el especialista colocara el equipo y realizar la toma de las medidas. En la mayoría de las corneas normales, la queratometría es una medida con una precisión tan eficaz que ayuda a la adaptación de lentes de contacto y para calcular el poder de los lentes intraoculares para cirugía de catarata.
La queratometría también es importante para detectar astigmatismos irregulares. Uno de los inconvenientes es cuando se encuentran patologías asociadas a catarata; como en queratocono, ectasias corneales, pacientes posoperados de queratotomía radial o alteración es de la superficie ocular, por lo que las propiedades ópticas de la córnea se encuentran afectadas en las zonas que se mide la queratometría, por lo cual constituyen un grupo de estudio aparte.
ASTIGMATISMO CORNEAL
El astigmatismo es un defecto refractivo, en el cual la córnea tiene una diferencia de poder refractivo en sus principales meridianos, lo que origina un desenfoque de la imagen en la retina. La potencia del astigmatismo varía para cada meridiano, hay un meridiano con máxima potencia y otro con mínima. Cuando el defecto refractivo no es corregido puede ser causante de la siguiente sintomatología:
- Dolor de cabeza.
- Fatiga visual.
- Visión distorsionada o borrosa en distancias lejanas o cercanas.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
El objetivo principal de este estudio es hacer una comparación del comportamiento queratométrico en pacientes pre y postoperados de catarata entre dos técnicas: Facoemulsificación vs Extracción extracapsular en el servicio de Oftalmología del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” ISSSTE en la Ciudad de México. Para poder determinar las variaciones en el astigmatismo corneal.
OBJETIVOS SECUNDARIOS
1.- valorar la variabilidad en el rango de edad existente en la muestra de pacientes que están programados para cirugía de catarata en el área de Oftalmología del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE en la Ciudad de México
2.-Identifcar cuál es la mayor prevalencia en genero con diagnóstico de catarata en el área de Oftalmología del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” ISSSTE en la Ciudad de México.
3.- Analizar si existe una relación de frecuencia en un ojo con respecto a otro en el diagnóstico de catarata en el servicio de Oftalmología del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” ISSSTE en la Ciudad de México.
MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra fue tomada de pacientes que se sometieron a cirugía de catarata, con técnicas de facoemulsificación y extracción extracapsular de catarata, en el área de Oftalmología del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE en la Ciudad de México, en el periodo de 5 meses que comprendido del mes de abril 2019 a septiembre 2019. Las medidas queratométricas fueron tomadas por el mismo examinador.
La muestra se realizó en un número total de 59 pacientes, de los cuales 31 son del sexo femenino y 28 del sexo masculino con un rango de edad de 49 a 91 años en el periodo comprendido de abril 2019 a septiembre 2019. La selección de pacientes fue obtenida de dos distintos médicos cirujanos Oftalmólogos que trabajan en el servicio de Oftalmología del hospital (ISSSTE Zaragoza). La técnica de facoemulsificación fue realizada por un cirujano y la técnica de extracción extracapsular fue realizada por un segundo cirujano.
Todos los pacientes fueron seleccionados con los siguientes criterios.
Pacientes que programados para cirugía de catarata por técnica de facoemulsificación o extracción extracapsular.
Fueron eliminados del grupo de pacientes todo aquel que contara con antecedentes de cirugía refractiva previa o con alguna ectasia corneal.
Equipo y material
- Bitácora en Excel para recabar información
- Lagrima artificial hialuronato de sodio al 0.15 % (Hyabak)
- Auto Refractoqueratómetro marca Shin-Nippon modelo ACCUREF-K 9001
Características:
Tipo de instrumento queratómetro, refractómetro automático, videopupilómetro.
Descripción: Salida del monito de color LCD de 5,6 pulgadas el ángulo del monitor se puede inclinar en 3 distintas posiciones, gama ancha de medidas de esferas, de -25,00 D a +25,00 D y -10,00 D de cilindro.
Figura 1. Auto Refractoqueratómetro marca Shin-Nippon modelo ACCUREF-K 9001
METODOLOGÍA
Etapa 1
- El paciente diagnosticado y programado para cirugía de catarata con técnica de facoemulsificación o extracción extracapsular.
- Se realiza la instilación de una gota de hialuronato de sodio al 0.15 % (Hyabak) 3-5 minutos antes las lecturas queratometrías. Esto para poder tener una lectura más exacta de las medidas queratométricas y de esta manera los resultados no fueran modificadas por tiempo de ruptura lagrimal acortado.
- Se realizaron cinco tomas para poder sacar un promedio de la lectura queratométrica, observando que estas mismas tuvieran congruencia entre ellas para poder anotar en la bitácora. Lecturas queratométricas obtenidas fuera del rango por parpadeo, o que le paciente se moviera fueron repetidas hasta obtener una medida más exacta.
- Posteriormente se obtuvo el promedio de la queratometría proporcionada por Auto Refractoqueratómetro marca Shin-Nippon modelo ACCUREF-K 9001 anotada como la medida a analizar para él estudió.
- Se realizó una tabla individual por cada paciente para poder anotar los resultados de las mediciones tanto pre operatorio y las medidas posoperatorias, así mismo se consideraron los datos de sexo edad de cada paciente.
Etapa 2
- Se realizó el seguimiento de cada paciente con alguna de las dos técnicas quirúrgicas elegidas, de la mano de los médicos Oftalmólogos, revisando que la salud ocular del paciente estuviera en condiciones adecuadas, un día después de la operación para descartar alguna complicación que pudiera modificar el resultado queratométrico.
- Se realizó revisión a cada paciente en un lapso de 2 a 3 semanas después de operados. Los pacientes sometidos a facoemulsificación, se les realizo retiro de punto corneal, a los 8 días de posoperatorio mediato.
- De igual forma se dio el seguimiento a los pacientes que se es realizo extracción extracapsular de catarata en un periodo de 3 a 4 semanas después de la cirugía, siendo retirado los puntos en la cuarta semana en adelante.
Etapa 3
- Al mes se realizó el retiro de puntos corneales en todos los pacientes, con el fin evitar el registro de medidas erróneas, debido al cambio mecánico de la córnea.
- Se realizaron cinco registros de medidas queratométricas bajo los mismos criterios y mismas condiciones realizadas que en la etapa 1, con ayuda del equipo marca Shin-Nippon modelo ACCUREF-K 9001
- La información obtenida se capturó en la tabla correspondiente a cada paciente con las medidas posoperatorias.
ANÁLISIS
Datos demográficos
La grafica 1 refleja la frecuencia según sexo de pacientes operados por las técnicas facoemulsificación y extracción extracapsular tanto del ojo derecho como del ojo izquierdo, de acuerdo a los datos obtenidos existe un predominio del ojo derecho para la cirugía de facoemulsificación en comparación con la técnica de cirugía extracapsular.
Tabla 1. Participación según sexo en la población de pacientes operados por técnicas de Facoemulsificación y Extracción Extracapsular (ojo derecho (OD) Ojo Izquierdo (OI))
Grafica 1. Participación según sexo en la población de pacientes operados por técnicas de Facoemulsificación y Extracción Extracapsular (ojo derecho (OD) Ojo Izquierdo (OI))
La grafica 2 involucra las variables de la edad de la población de pacientes operados por cataratas (40-50, 51-60, 61-70, 71-80, y 91-100) y las Técnicas de facoemulsificación y extracción extracapsular. El nivel más bajo de participación por edad lo podemos observar entre los rangos 40-50 y 91-100 en ambos casos solo fue utilizada la técnica de extracción extracapsular y la edad de los pacientes es de 49 años sexo femenino y 91 paciente de sexo masculino.
La mayor frecuencia de participación por rango de edad se encuentra entre los sesenta a los setenta años de edad en ambas técnicas. Se observa una preferencia por la técnica facoemulsificación en dicho rango.
Tabla 2. Participación por edad en la población de pacientes operados por técnicas de facoemulsificación y extracción extracapsular
Grafica 2. Participación por edad en la población de pacientes operados por técnicas de facoemulsificación y extracción extracapsular
En la gráfica 3 se presentan los resultados posoperatorios tras la cirugía de cataratas comparando las técnicas de Facoemulsificación y Extracción Extracapsular, en el caso de la técnica quirúrgica por extracción extracapsular se dio una mayor incidencia en los intervalos de 0,00-0,50 D y 1,01-1,50 D ambas con 8 pacientes, y el que mostro una menor incidencia fue el intervalo 3,01-3,50 D con un solo paciente. En cuanto a la técnica quirúrgica de facoemulsificación el resultado del valor de K tiende hacia el intervalo 0,00-0,50 D con 26 pacientes mientras que el intervalo 1,01-1,50 D fue el que presento menos resultados con solo un paciente diagnosticado.
Tabla 3. Resultados en Comparación Queratometría en pacientes pre y posoperados de catarata con técnica de Facoemulsificación vs Extracción Extracapsular
Grafica 3. Comparación en Queratometría en pacientes pre y posoperados de catarata con técnica de Facoemulsificación vs Extracción Extracapsular
La edad media de los pacientes de la muestra (pacientes mayores de 49 años y 91 años como límite superior de rango de edad) fue de 69 años. Los hombres tenían una edad media de 72 años y las mujeres una edad media de 69 años. Los resultados de este estudio de un total de 59 pacientes de los cuales 31 fueron realizada su cirugía por técnica de facoemulsificación de los cuales fueron 19 ojos derechos y 12 ojos izquierdos y 28 por la técnica de extracción extracapsular, de los cuales fueron 15 ojos derechos y 13 ojos izquierdos.
De acuerdo a los pacientes revisados en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE de la Ciudad de México se observó que en los rangos de edades de 61-70 es donde más inciden con diagnóstico de catarata y en los rangos donde se registró una menor cantidad de procedimientos quirúrgicos para catarata fue en los rangos de 40 a 50 años de edad y 81 a 90 años de edad. Por otra parte, en cuanto a incidencias de acuerdo al sexo se obtuvo como resultado que existe una mayor afectación por parte del sexo femenino y sobre todo en el ojo derecho.
Para el análisis de los datos se ha dividido la información del Valor de K en intervalos de 0,50 D iniciando con un límite inferior de 0,00 D hasta el límite superior de 3,50 D, relacionados a las técnicas de facoemulsificación y extracción extracapsular lo que permitirá determinar el astigmatismo corneal producido después de las dos técnicas quirúrgicas en pacientes posoperados en el área de Oftalmología del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” ISSSTE en la Ciudad de México. La grafica 3 muestra la distribución de valor de K de los pacientes. En cuanto a la cirugía por técnica de extracción extracapsular podemos observar que en el intervalo 2,51-3,00 D no se registró ningún paciente y en los intervalos 2,01-2,50 D y 3,01-3,50 D se registró un 7,14% y 3,57 % respectivamente. Sin embargo, en los rangos 0,51-1,00 D y 1,51-2,00 D se obtuvieron un 17,86% y un 14,29% de pacientes en dichos parámetros. Por otra parte, la mayor parte de la muestra obtenida en esta muestra quirúrgica tuvo una prevalencia considerablemente notable en dos intervalos el de 0,00 D a 0,50 D y 1,01 D a 1,50 D con el 28,57% respectivamente.
En referencia a la Técnica de Facoemulsificación podemos observar que los intervalos 2,01-2,50 D, 2,51-3,00 D y 3,01-3,50 tuvo nula repercusión en las muestras obtenidas de la población. En el intervalo de 1.01-1.50 se obtuvo el 3,23% de la muestra total, en los intervalos que van de 0,51-1,00 D y el de 1,51-2.00 D se obtuvo un 6,45% respectivamente de la muestra total. Con la técnica de facoemulsificación en el intervalo que se obtuvo más impacto en esta investigación fue en el rango de 0,00-0,50 D obteniendo el 83,87 % del total de pacientes intervenidos por técnica de facoemulsificación.
Este trabajo se realizó con el objetivo de obtener una comparación real del astigmatismo corneal obtenido entre dos técnicas de cirugía de catarata.
Si bien es esperado que una cirugía con facoemulsificación cause menor estrés en la mecánica corneal, y por lo tanto se obtenga como resultado un astigmatismo menor 0,50 D que de acuerdo con los resultados de la gráfica 3; el cual es ya descrito por el Dr. Barmaimon, hablando de las ventajas obtenidas al realizar una cirugía con técnica de facoemulsificación
Sin embargo, a pesar de tener un buen resultado astigmático, no está exenta de la obtención de registros mayores a 1,00 D, como se evidencia en nuestros resultados, donde obtuvimos dos pacientes en el rango de 0,51 a 1,00 D, uno en el rango 1,01 a 1,50 D y dos en el rango de 1,51 a 2,00 D; esto podría estar influenciado por la destreza del cirujano, así como el tipo de incisión el cual puede formar parte de una variable hablando de sí es un abordaje corneal o escleral, lo cual no fue considerado para este estudio.
La técnica de extracción extracapsular presentó una gran variabilidad en la modificación del astigmatismo corneal, por tener implícita una mayor manipulación del tejido, además de tener directamente relación con la habilidad del cirujano, así como la colocación y dirección de los puntos corneales y el tamaño de la herida, variables ya descritas por la Dra. Sánchez Reyes.
La mayor incidencia de presentación de la catarata acorde al gráfico 2, corresponde a un rango entre 60-70 años, ya que se estudiaron 7 pacientes de 28 de la técnica de extracapsular y 12 pacientes de 31 a los cuales se les realizó facoemulsificación. Que de acuerdo con las estadísticas descritas por la Dra. Sánchez Reyes. coincide con el rango de edad de presentación mayor por catarata.
En cuanto a la frecuencia de presentación mayor de ojo derecho con respecto al ojo izquierdo, no existe una causa específica, correspondiendo meramente a hallazgo la mayor incidencia de la catarata en ojo derecho para la técnica de facoemulsificación.
El realizar este trabajo en una Institución de tipo gubernamental, en donde existen diferentes variables que pueden dar sesgo a los resultados, parece interesante ampliar la muestra de estudio con la cual se pueden obtener buenos resultados y así poder delimitar un mejor resultado visual de acuerdo con la pericia de cada cirujano. La cual podría ser un factor de gran variabilidad, no contemplada en esta investigación.
Según los resultados obtenidos en este estudio se concluye que de los 59 pacientes estudiados en el servicio de Oftalmología del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE en la Ciudad de México.
- La edad con mayor probabilidad de desarrollar catarata es de los 60 a 70 años.
- En cuanto a la mayor incidencia de género, el estudio reveló que tanto mujeres como hombres se ven afectados por esta patología ocular de manera similar.
- Un hallazgo no esperado, es una mayor incidencia de catarata en el ojo derecho.
Por otro lado, al realizar el estudio queratométrico en pacientes pre y posoperados de catarata con las técnicas quirúrgicas de facoemulsificación y extracción extracapsular se puede concluir lo siguiente.
- En pacientes atendidos mediante la técnica quirúrgica de extracción extracapsular al realizar la revisión posoperatoria se obtuvo que el cambio en el astigmatismo corneal fue moderado, pero pudimos observar que en una minoría de pacientes la alteración en el astigmatismo corneal fue mayor en comparación de la técnica de facoemulsificación.
- Por último, en pacientes operados por la técnica de facoemulsificación el cambio en el astigmatismo corneal fue de mínimo a nulo por lo que se deduce que es la técnica ideal para el retiro de catarata.
- Aunque este estudio se realizó durante un periodo corto de estudio, ofrece la oportunidad a realizar una muestra mayor que permita evidenciar factores externos que son primordialmente influyentes en el resultado del astigmatismo corneal presente final; sin dejar de lado que entre ellos se encuentra la destreza del cirujano, la dirección de los puntos en el caso de técnica extracapsular, así como la tensión en el nudo de sutura y otros factores por mencionar algunos.
Barmaimon, E. (2016). Cataratas- Técnicas de facoestimulación . Montevideo, Uruguay.
Centro Nacional de Excelencia Tecnologica en salud. (2013). Diagnostico y tratamiento de catarata sin co-mobilidades de segmento anteior. Ciudad de México: Centro Nacional de Excelencia Tecnologica en salud.
González Cardenas, R., Lara Aguilar, J. L., & Verdiguel Sotelo, K. (2010). Diagnostico y tratamiento de la ctarata no complcada. Ciudad de México: CENETEC.
Javitt, J. C., & Wang, F. (1996). Blindness due to Cataract Epidemiology and prevention. Washington: Atuiu Rev. Public Heutl.
Kelman, C. (1967). Phaco- emulsification and aspiration: a new tecnique of cataract removal. New York: Elservier.
Ruíz Meglas, S. (2013). Correlación en la clasificación y gradación de cataratas entre valoracion subjetiva (Locs III SYSTEM) y objetiva (OSI) mediante la técnica de doble paso. Catalunya: Universidad Politécnica de Catalunya Barcelona Tech.
Sanchez Reyes, M. C. (2012). Facoemulsificación versus Extracción extracapsular de catarata en pacientes de la COFCA (Trabajo de grado presentado como requisito para optar el grado de Especialista en Oftalmología). Barranquilla: Fundación Universitaria San Martin División de Ciencias de la Salud Barranquilla.
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