Nuevos Métodos en el Manejo de la Ambliopía

Por Belén Muñío de la Puente

Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA

Tutora: Dra. Elena Desamparados Tomás Verduras

INTRODUCCIÓN

La ambliopía es una reducción unilateral o, con menor frecuencia, bilateral de la agudeza visual (AV) corregida que no puede atribuirse directamente al efecto de ninguna anomalía estructural del ojo ni de la vía visual posterior (American Academy of Ophtalmology, 2012). Puede ser consecuencia de un estrabismo, error refractivo (anisometrópico o isometrópico), o de una deprivación sensorial (cataratas, ptosis, opacidades corneales, opacidades en vítreo, etc…) que aparecen en fases tempranas del desarrollo.

Existen otros tipos de ambliopías, contempladas por diversos autores. Ambliopía histérica, condición en la que el origen de los síntomas está en la mente, debido a una situación de estrés agudo (Wutz W et al., 1981), la pseudoambliopía en ciclotropia congénita, en la que nos encontramos con una desviación ciclovertical congénita y pérdida de visión asociada, que desaparece tras realizar únicamente cirugía correctora del estrabismo, mejorando también la fijación y la estereopsis del ojo pseudoamblíope (Frattolillo, A., et al.2017), y la ambliopía subclínica, en la que el paciente presenta resultados monoculares peores en acomodación, movimientos oculares, localización espacial y procesamiento temporal en uno de los ojos, aunque la AV sea normal y similar entre ambos ojos.  La severidad de la ambliopía está relacionada con la diferencia de imágenes que llegan a las retinas, y con la edad en la que aparece el factor ambliogénico, es decir, cuanto más desiguales sean las imágenes y cuanto antes se produzca dicho factor, mayor será la profundidad de la ambliopía. (McKee SP et al., 2003)

La ambliopía se desarrolla en el periodo crítico, que comprende aproximadamente entre el nacimiento y los 6 años, según diversos autores (US Preventive Services Task Force et al., 2017,), por ello es muy importante la realización de screenings preventivos para detectar y tratar lo antes posible los casos de ambliopía que aparezcan en los infantes.

El método para tratar la ambliopía fue muy similar desde su descubrimiento hasta los últimos 30 años, ya que aunque se han realizado descubrimientos sobre el funcionamiento del ojo amblíope y las áreas afectadas a tratar, tarda un tiempo en extenderse ese conocimiento teórico a la práctica diaria. Estos descubrimientos son, en parte, los grandes responsables de la multitud de tratamientos novedosos que trataremos a continuación, y han sido posibles gracias a las nuevas tecnologías empleadas en medicina e investigación, como son la resonancia magnética (RM), tomografía de coherencia óptica (OCT), o diversos test computarizados para evaluar campos visuales, sensibilidad al contraste (SC), etc.  En primer lugar se vio que la ambliopía es un defecto de la visión central (el campo visual periférico suele ser normal), aunque se comprobó que también se ven afectadas la SC, acomodación (Manh, V. et al. 2015) y distorsión espacial (Sireteanu R et al. 2007) del ojo ambliope, así como la estereopsis y la coordinación a nivel binocular (Portela, J. A. et al. 2015; Meier, K et al. 2017).

En cuanto a la fisiología del ojo ambliope, últimas investigaciones se han centrado en averiguar si hay cambios a nivel retiniano del ojo amblíope respecto al ojo sano. Para ello, en un estudio de Kasem, M. A. et al. (2017), se midió mediante OCT el espesor de las fibras peripapilares del nervio óptico y el espesor y volumen de la mácula del ojo amblíope y las medidas se compararon con el ojo sano en 64 pacientes con diferentes tipos de ambliopía, dando como resultado que los ojos amblíopes presentaban mayores espesores centrales maculares y mayor espesor de fibras peripapilares que los ojos no amblíopes, y que esta diferencia además, variaba en función del tipo de ambliopía que presentaban los pacientes (anisometrópica, estrábica, por privación de estímulos o mixta). La causa exacta del aumento del espesor de fibras peripapilares en la ambliopía no está clara, pero puede deberse a la influencia de la ambliopía en la maduración postnatal de la retina con una disminución de las células ganglionares de la retina. Esto podría producir un aumento en el espesor de fibras peripapilares medido a través de OCT. Por lo tanto, se afirmó que los cambios posnatales conducirían a un efecto similar en la maduración macular normal, incluyendo el movimiento de las fibras de Henle lejos de la foveola con una reducción en el diámetro foveal y un aumento en el espesor foveal medible. Esta hipótesis podría explicar algunos de los cambios anatómicos existentes en la retina de los ojos amblíopes. En un meta-análisis de Liu, Y. et al. (2017), se comprobó que el espesor coroideo de los ojos amblíopes es mayor que el del ojo contralateral en casos de ambliopía unilateral, y que el de los ojos normales usados como control. La relación entre los hallazgos encontrados en estos dos estudios, se explica ya que la coroides es la responsable la nutrición de la retina, y ya que la foveola es más gruesa en ojos amblíopes que en ojos normales, se necesita de mayor volumen de sangre para nutrirla, por lo que la coroides será más gruesa.

Por último, un punto de inflexión en el manejo de la ambliopía fue el trabajar con el concepto de “plasticidad”. La neuroplasticidad es una propiedad inherente al sistema nervioso capaz de modificar su comportamiento y reorganizarse debido a cambios ambientales o lesiones (Gomez-Fernandez L, 2000), y es mayor en los primeros años de vida que en la etapa adulta. Se admite la posibilidad de que hay varios tipos de plasticidad cerebral, en los que se consideran factores como la edad, la naturaleza de la enfermedad y los sistemas afectados. Por edad tendríamos la plasticidad del cerebro en desarrollo, la plasticidad en el cerebro en periodo de aprendizaje y la plasticidad en el cerebro adulto. (Aguilar-Rebolledo, F. 2003), con lo que se confirmó que la plasticidad cerebral no termina en la franja de 6-8 años como se pensaba anteriormente (Von Noorden, 1981), sino que va disminuyendo con la edad pero sin llegar a desaparecer por completo, debido a estos hallazgos han empezado a proliferar tratamientos y métodos para tratar la ambliopía en el adulto (Thompson B. et al. 2008; Bavelier, D. et al. 2010).