Oculomotricidad en Pacientes con Esclerosis Múltiple: Estudio Piloto

Por Diego Varona García
Óptico-Optometrista y alumno del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutor: Dr. Rafael J. Pérez Cambrodí 

RESUMEN

 

El test DEM (Development eye movement) es una prueba estandarizada en niños de 6–13 años que valora la eficacia de los movimientos sacádicos verticales y horizontales finos. Los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) tienen tiempos de lectura sacádica más lentos que pacientes sanos. En este trabajo se ha llevado a cabo un examen optométrico y se ha evaluado la oculomotricidad con el test DEM a pacientes con Esclerosis Múltiple para cuantificar y clasificar la tipología de la disfunción oculomotora secundaria y comparar los resultados con pacientes sanos. Todos los pacientes realizaron un cuestionario sobre síntomas visuales específico para la insuficiencia de convergencia (CISS). Se incluyeron 4 pacientes con Esclerosis Múltiple (edad promedio 57 años, rango 54-60 años) y 4 pacientes control (edad promedio 54,5 años, rango 50-59 años). Se asociaron tiempos de lectura (vertical y horizontal) y unos puntajes de CISS más altos en los pacientes con Esclerosis Múltiple. La oculomotricidad fue disminuyendo su eficacia conforme aumentó la duración de la enfermedad y presentaron dificultad de automatización y decodificación. Se sugiere que podría existir una relación entre los resultados de las pruebas optométricas, los tiempos de lectura sacádica y la progresión de la enfermedad subclínica.

 

Palabras clave: esclerosis múltiple, test DEM, movimientos sacádicos, oculomotricidad, automatización y decodificación.

 

INTRODUCCIÓN

 

A pesar de que la oculomotricidad pueda estar alterada en la Esclerosis Múltiple (EM), ya sea durante el curso de la enfermedad o como signo inicial, no es habitual la medida de su evaluación cuantitativa en la práctica clínica. Estas anormalidades de la motilidad ocular se pueden detectar fácilmente mediante un examen rápido de oculomotricidad, es decir, fijaciones, seguimientos y sacádicos, con el que se puede observar la integridad funcional de los músculos extrínsecos en movimiento, evaluando la calidad y precisión de las versiones, determinando la suavidad, precisión, restricciones y movimientos de cabeza asociados,  pero es necesaria una cuantificación detallada y un análisis más preciso. (Balcer, Miller, Reingold, & Cohen, 2015).

La motilidad ocular es la habilidad de mover los ojos de forma sencilla, coordinada, suave e integrada con el fin de que se pueda realizar eficazmente de forma automática por las áreas cerebrales inferiores, sin necesidad de implicar al lóbulo frontal, dejándolo libre para las funciones de aprendizaje y comprensión. Esto implica tener varias habilidades; visión binocular, es decir, fusión de las imágenes de los dos ojos en todas las posiciones de mirada y una oculomotricidad óptima, de seguimientos, de sacádicos y fijaciones, tanto en monocular como en binocular.

 

La visión binocular, para llevarse a cabo, incluye tres fases:

  •  
  • Visión simultánea: es la primera fase que debe existir. Consiste en ver la imagen por cada uno de los ojos de forma similar, con o sin correspondencia retiniana.
  •  
  • Fusión: existe cuando el cerebro a través de nuestro sistema sensorial es capaz de unir las dos imágenes de nuestra visión simultánea en una sola.
  •  
  • Estereopsis: es la última fase de la visión binocular. Es la capacidad de ver en tres dimensiones, en relieve y con profundidad. Gracias a la estereopsis podemos calcular distancias y tener una mejor percepción del espacio.

 

Otro mecanismo necesario es la acomodación, habilidad que nos permite enfocar objetos o estímulos cercanos. Se necesita conocer las posiciones de máxima y mínima distancia donde el sujeto puede percibir con claridad el objeto o estímulo acomodativo. La amplitud de acomodación es el valor dióptrico de la diferencia entre el punto más alejado y el punto más cercano donde el ojo puede formar una imagen nítida en retina. La medida cualitativa de la acomodación se denomina flexibilidad acomodativa, y es la habilidad de cambiar el enfoque de un estímulo a otro. En el proceso acomodativo se produce la tríada miosis, convergencia y acomodación.    

 

El estudio de la visión binocular engloba distintas pruebas en las que medimos el estado sensorial y motor del paciente. Esto incluye la medida de forias, el cálculo del cociente acomodación-convergencia (ACA), las vergencias fusionales positivas (VFP) y las negativas (VFN), la flexibilidad de vergencias, la amplitud de convergencia o el punto próximo de convergencia (PPC), la disparidad de fijación, las pruebas acomodativas como el retraso acomodativo o método de estimación monocular, la acomodación relativa positiva (ARP) y negativa (ARN), la amplitud de acomodación (AA), la flexibilidad acomodativa, y el estado sensorial, fusión y estereopsis.

 

Dentro de las anomalías acomodativas se encuentran:

  •  
  • Insuficiencia de acomodación
  •  
  • Acomodación mal sostenida
  •  
  • Exceso de acomodación
  •  
  • Inflexibilidad acomodativa
  •  
  • Hipermetropía latente y pseudomiopía

 

Dentro de las anomalías o disfunciones binoculares se encuentran:

  •  
  • Insuficiencia de divergencia
  •  
  • Insuficiencia de convergencia
  •  
  • Exceso de divergencia
  •  
  • Exceso de convergencia
  •  
  • Endoforia básica
  •  
  • Exoforia básica
  •  
  • Disfunción de las vergencias fusionales

 

El problema optométrico puede no ser exclusivamente acomodativo o exclusivamente binocular, es decir, una anomalía acomodativa puede llevar asociado un problema binocular y viceversa. En muchos casos el problema visual viene de forma conjunta, presentando anomalías acomodativas, binoculares u oculomotoras.

 

El estudio de los movimientos oculares incluye: fijaciones, sacádicos y seguimientos. Normalmente, una anomalía oculomotora afecta a estos tres aspectos y además es fácil que estén acompañadas de alguna disfunción acomodativa, binocular o de percepción visual.

 

La fijación hace referencia a la capacidad para mantener la visión estable sobre el punto objeto.

Los sacádicos son movimientos oculares rápidos que permiten dirigir nuestra línea de mirada hacia el objeto de interés, para que éste estimule la fóvea. El movimiento sacádico ideal es un movimiento único que alinee rápidamente y con exactitud la foveola con el punto de interés. Es un movimiento voluntario cuyo control nervioso se encuentra en el lóbulo frontal contralateral. El tiempo que requieren los ojos para generar un movimiento sacádico se denomina tiempo de latencia y es directamente proporcional a la magnitud del movimiento. Sin embargo, los sacádicos pueden ser inexactos por dos razones: por ser hipométricos (necesitándose en algunos casos un segundo sacádico de corrección menor para conseguir llegar al estímulo), lo cual ocurre en amplitudes mayores, cesando el movimiento antes de llegar al objeto; o por ser hipermétricos, es decir, por sobrepasar el objeto, ocurre en amplitudes pequeñas entre 5º y 15º; los ojos se aceleran rápidamente alcanzando una velocidad máxima en torno a la mitad del trayecto, desacelerándose bruscamente cerca del objeto, sobrepasándolo.

 

Los seguimientos son movimientos voluntarios que nos permiten mantener de forma continuada una visión nítida de un objeto en movimiento a una velocidad no superior a 45º por segundo. Si el objeto se mueve a más velocidad, su fijación se realiza mediante sacádicos. Estos movimientos se pueden ver afectados por la edad, la atención, la fatiga, el alcohol, los relajantes y la motivación entre otros factores. Podemos incluir dentro del estudio de los seguimientos el estudio de las versiones y de las ducciones. El examen de éstas nos permite evaluar la capacidad para seguir un objeto en movimiento y conocer el estado de los músculos extraoculares; y así, detectar la presencia de parálisis, paresias o restricciones mecánicas en algún campo de mirada.

 

Muchos de los síntomas que nos pueden hacer pensar en la existencia de un problema oculomotor están relacionados con la lectura, como por ejemplo; la omisión de palabras, el salto de líneas, las dificultades para resolver problemas aritméticos con columnas de números, una lectura lenta y de difícil comprensión o un excesivo movimiento de cabeza. Los movimientos sacádicos deben ser rápidos, precisos y con buena sincronización entre ambos ojos sin producirse adelantamientos o retrasos respecto al punto de fijación que requieran un movimiento sacádico secundario para compensar el error. Debido a que los seguimientos y los sacádicos poseen vías nerviosas independientes, una enfermedad neurológica puede afectar a uno de ellos y dejar el otro intacto. Además, la lectura requiere procesar los mensajes para entender lo que se lee. Cuando leemos, los ojos avanzan a pequeños saltos mediante movimientos sacádicos que se alternan con periodos de fijación en los que permanecen inmóviles. En estos periodos se percibe el material escrito, y mediante los movimientos sacádicos, los ojos se trasladan al siguiente punto del texto para que éste quede situado frente a la fóvea -zona de máxima agudeza visual (AV)- y se pueda asimilar la información. La visión no es procesada por una única área cerebral. Cada área está encargada de diferentes procesamientos visuales y toda esta información fragmentada será posteriormente agrupada en el lóbulo frontal. Al leer se producen dos tipos de movimientos oculares con diferente función: rápidos y lentos.

 

Los movimientos rápidos se originan en el lóbulo parietal y se desencadenan por la aparición de un estímulo visual en el campo periférico. Ponen fin a una fijación y permiten una exploración del campo visual por medio de fijaciones sucesivas.

 

Los movimientos lentos son aquellos que requieren una demanda cognitiva mayor. Involucran los circuitos del lóbulo frontal, incluyendo los campos oculares frontales y la corteza prefrontal dorsolateral. Mantienen la fijación durante el desplazamiento del estímulo visual o de la cabeza.

 

La calidad de nuestros movimientos oculares no depende únicamente de nuestros músculos extraoculares, sino del procesamiento de la visión periférica, de la localización y del cálculo de las distancias. La información parafoveal es muy pobre en cuanto a los detalles, pero suficiente para elegir las palabras “largas” como objetivo, ya que éstas, en general, suelen ser más informativas en contenido. La imagen se fija en la fóvea, pero la lectura sería muy lenta si no contribuyesen también las zonas parafoveales. Otros aspectos que influyen en la lectura son los movimientos incontrolados de los ojos (nistagmo), el campo de fijación, los movimientos de regresión, el cambio de reglón, la distancia de lectura, la sensibilidad a la luz, la sensibilidad al contraste, la acomodación y la AV de cerca. Los periodos de fijación estadísticamente normales duran entre 200 y 250 ms y los movimientos sacádicos entre 20 y 40 ms (McSorley, Gilchrist, & McCloy, 2019).

 

Esto indica que al leer pasamos aproximadamente un 90% del tiempo percibiendo el material y un 10% en busca de información nueva. La amplitud media de los movimientos sacádicos es de, aproximadamente, 8 o 10 caracteres, considerando como tales las letras y los espacios entre ellas.

 

Es importante que nuestros movimientos oculares se encuentren integrados y automatizados, ya que de esta manera dejaremos libre a nuestras áreas cerebrales superiores para todas las acciones que requieran de atención y aprendizaje.

 

La visión binocular, la acomodación y la oculomotricidad pueden estar alteradas en casos de enfermedad neurológica como la Esclerosis Multiple (Gil-Casas, Piñero Llorens, & Molina-Martín, 2019).

La EM es una enfermedad crónica incurable del sistema nervioso central (SNC) inflamatoria, desmielinizante, neurodegenerativa y autoinmune, donde las propias defensas del organismo atacan al sistema nervioso de forma descontrolada, produciendo las lesiones o placas en múltiples regiones del SNC, incluyendo materia blanca, materia gris, tronco encefálico, médula espinal y nervio óptico. El daño tisular en la EM resulta de una interacción compleja y dinámica entre el sistema inmune, la glía (oligodendrocitos productores de mielina y sus precursores, microglía y astrocitos) y las neuronas, un complejo proceso inmune que involucra a las células T, así como a las células B, los anticuerpos y las células del sistema inmune innato. Se desconoce la causa, aunque parece que pueden influir factores hereditarios y ambientales. Es la patología neurológica que más discapacidad provoca en el adulto joven (entre los 20 y los 40 años de edad), siendo más común en las mujeres (ratio 2:1). Afecta aproximadamente a 2 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia en Europa y América del Norte de 1 por cada 800 personas y una incidencia anual de 2 a 10 por cada 100.000 habitantes, produciendo alteraciones cognitivas frecuentes que se manifiestan en un 40-65% de pacientes. 

 

Éstas están presentes desde fases iniciales de la enfermedad, hasta las formas progresivas de la misma (Nicholas & Rashid, 2013).

 

La EM tiene diversas formas de presentación:

  •  
  • Esclerosis múltiple recurrente y remitente, que se caracteriza por episodios de disfunción neurológica intercalados con períodos de estabilidad.
  •  
  • Esclerosis múltiple primaria-progresiva, en la cual la discapacidad neurológica progresiva ocurre desde el principio.
  •  
  • Esclerosis múltiple progresiva-secundaria, en la cual la discapacidad neurológica progresiva ocurre más adelante en el curso de la enfermedad.

 

Las formas progresivas producen secuelas más graves y los brotes pueden durar horas o incluso días y varían en cada persona, después se produce una mejoría parcial de los síntomas. Se pueden producir varios brotes al año o pasar años entre una crisis y otra. En función de la evolución podemos orientarnos sobre el pronóstico de los pacientes y de su discapacidad física cada vez más severa (Reich, Lucchinetti, & Calabresi, 2018).

 

No existe una única prueba para diagnosticar la esclerosis múltiple. Los neurólogos utilizan el historial médico del paciente, exámenes clínicos, pruebas de laboratorio y se basan en imágenes de resonancia magnética del cerebro y médula espinal. Las lesiones que más fácilmente se reconocen son áreas focales de desmielinización, inflamación y reacción glial en la sustancia blanca, siendo las primeras etapas de la desmielinización heterogéneas. Todas estas pruebas se llevan a cabo bajo un protocolo llamado Criterios de McDonald. Éste se aplica principalmente cuando un paciente experimenta lo que los médicos llaman el síndrome clínico aislado (CIS), que es la aparición de síntomas neurológicos que son típicos de la EM en una persona aún sin diagnosticar. La principal prioridad es un diagnóstico confiable lo antes posible con el objetivo de iniciar oportunamente un tratamiento lo más adaptado posible al curso (Mille et al., 2008).

 

El deterioro y la discapacidad resultante conducen a reducciones en la calidad de vida relacionada con la visión, siendo los síntomas más comunes la disminución de la AV y la sensibilidad al contraste, defectos en la visión binocular, reducción del campo visual, visión del color reducida, visión borrosa y diplopia.

 

Las manifestaciones clínicas de la EM son muy variadas, tanto en gravedad como en duración, siendo las más frecuentes la neuritis óptica (NO), mielitis transversa, oftalmoplejía internuclear (OIN), neuralgia del trigémino, espasmo hemifacial y síndromes polisintomáticos sin alteraciones de la conciencia, por lo tanto lo más frecuente es encontrar déficits motores, sensitivos y cerebelosos ya sea afección de nervios craneales o alteraciones autonómicas y psiquiátricas (Porras-Betancourt, Núñez-Orozco, Plasencia-Álvarez, Quiñones-Aguilar, & Sauri-Suárez, 2007).

 
TRASTORNOS OCULARES AFERENTES

 

La neuritis óptica es un trastorno inflamatorio agudo del nervio óptico y generalmente se presenta con pérdida visual monocular repentina y dolor ocular en adultos jóvenes, más comúnmente en mujeres. Existe una relación estrecha entre la NO y la EM. Un 20% de los pacientes con EM debutan con NO como CIS (Srikajon, Siritho, Ngamsombat, Prayoonwiwat, Chirapapaisan, & Siriraj Neuroimmunology Research Group, 2018).

 

En un estudio longitudinal de 389 pacientes con neuritis óptica aguda llevado a cabo por Grupo de Estudio de Neuritis Óptica en 2008, se concluyó que el riesgo a desarrollar EM 15 años después del inicio de NO es del 50% y se da en un 72% de los casos, cuando además está presente al menos una lesión de desmielinización en la sustancia blanca del cerebro, detectada por resonancia magnética en el momento de inicio de la neuritis óptica. Además, tiene más del doble de probabilidades de desarrollarse cuando la NO afecta a la parte retrobulbar del nervio óptico y no a la parte anterior. Normalmente la recuperación de la función visual no es completa, probablemente debido a la desmielinización persistente y, en casos más graves, a la pérdida axonal.

 

Una importante innovación ha sido el uso de la tomografía de coherencia óptica (OCT) para evaluar la retina rápidamente a una resolución de nivel de micras. Se ha demostrado al examinar la retina mediante OCT que existe un adelgazamiento de la capa de fibra nerviosa retiniana peripapilar (RNFL). Esto refleja que los axones de las células ganglionares y de la capa plexiforme interna están dañados (desmielinizados), tanto en pacientes con antecedentes de NO como sin ella, incluso en pacientes con CIS, lo que probablemente se deba a la actividad de la enfermedad subclínica. La correlación entre la OCT y la imagen por resonancia magnética (RM) refleja una relación entre la patología retiniana y la atrofia total de la EM (sigue de manera importante los cambios en la RM en el cerebro y puede predecir la evolución de la discapacidad). La presencia de edema macular microquístico, engrosamiento de la capa nuclear interna o periflebitis retiniana se asocia con una mayor actividad de la enfermedad. Los síntomas asociados incluyen fotofobia, deslumbramiento excesivo, desvanecimiento visual y fotopsias (Manogaran et al., 2016).

 

El fenómeno de Uhthoff es un síntoma causado por un deterioro temporal de la conducción por axones desmielinizados en la vía visual aferente en el que se produce visión borrosa transitoria asociada al aumento de temperatura corporal, ya sea con el ejercicio, por la fiebre o por ejemplo por un baño caliente. Se evaluó en un estudio llevado a cabo por Fraser, Davagnanam, Radon, & Plant (2011) en el que el 52% de los pacientes con antecedentes de NO informó de haber experimentado este fenómeno.

 
TRASTORNOS OCULARES EFERENTES

 

La patología inflamatoria, desmielinizante y neurodegenerativa en la EM afecta la función visual aferente y eferente. Las anomalías eferentes o motoras oculares ocurren a menudo siendo crónicas y persistentes, incluyendo OIN, dismetría sacádica, parálisis del III, IV o VI par craneal, parálisis de la mirada horizontal, síndrome de uno y medio (combinación de una parálisis de la mirada horizontal conjugada ipsilateral y OIN), parálisis de la mirada sacádica vertical, alteración en la convergencia, trastornos del reflejo vestíbuloocular, nistagmo patológico evocado por la mirada, nistagmo deprimido y nistagmo adquirido en posición primaria de mirada (Hainline et al., 2017).

 

El estudio de los movimientos oculares junto con los potenciales evocados del tronco cerebral puede ser crucial para detectar lesiones subclínicas. La diplopia es experimentada por un tercio, el nistagmo por dos tercios, y los trastornos del movimiento ocular están presentes en más de tres cuartas partes de los pacientes de EM durante su enfermedad, encontrando la dismetría sacádica en hasta el 91% de los pacientes, incluyendo a aquellos sin sintomatología visual manifiesta. Las alteraciones de la mirada conjugada, ya sean sacádicos o seguimientos, son las anomalías más comunes del movimiento ocular causadas por la EM, aunque con frecuencia son subclínicas. La presencia de anormalidades en el movimiento ocular se correlaciona con un mayor nivel de discapacidad en los pacientes afectados y generalmente predice un peor pronóstico (Barnes & McDonald, 1992).

 

La OIN binocular es un signo característico de los pacientes con Esclerosis Múltiple, afectando entre el 17-41%. Los pacientes con OIN tienen más quejas visuales que influyen en el funcionamiento diario que los pacientes sin OIN, independientemente de la duración de la enfermedad y la discapacidad física (Nij Bijvank, van Rijn, Balk, Tan, Uitdehaag, & Petzold, 2019).

La OIN es un trastorno en el que el movimiento ocular aductor se ralentiza en comparación con el movimiento ocular abductor (Ley de Hering). Las neuronas que se encuentran en la formación reticular pontina paramediana (PPRF) generan un pulso necesario para iniciar la sacada, que se transmite a dos poblaciones de neuronas en el núcleo abducens: neuronas motoras abducens y neuronas internucleares abducens. El pulso de inervación viaja desde las neuronas motoras abducens por el nervio abducens ipsilateral hasta el músculo recto lateral, y desde las neuronas internucleares abducens a través del fascículo longitudinal medial (MLF) hasta el núcleo oculomotor contralateral, que se proyecta al músculo recto medial a través del nervio oculomotor. La causa de la OIN es la desmielinización en el MLF que conecta el núcleo abducens de un lado del tronco encefálico con el núcleo oculomotor del otro lado. La conjugación de las sacadas horizontales depende de la conducción a través de la MLF. Por lo tanto, en el tronco encefálico, la desmielinización y el daño axonal del MLF dentro del tegmento de la línea media de la protuberancia (ventral al cuarto ventrículo) o el mesencéfalo (ventral al acueducto cerebral) produce OIN.

 

Los axones en la MLF también transmiten señales vestibulares y de seguimientos desde los núcleos vestibulares hasta los núcleos del mesencéfalo relacionados con la mirada vertical, por lo que, en OIN bilateral, el reflejo vestíbulo-ocular vertical y el seguimiento suave generalmente se ven afectados.

 

La convergencia si la lesión de MLF no llega al tegmento del mesencéfalo no se encuentra afectada en la OIN (Frohman et al., 2002).

 

En sujetos normales, los ojos se mueven de forma coordinada y precisa, con un movimiento sacádicos conjugado ipsilateral, para dirigir la mirada en la dirección y con la velocidad apropiada. La dismetría sacádica es el trastorno más común de las sacádicos después de INO, especialmente en relación con las lesiones en los pedúnculos cerebelosos y pueden ser de dos tipos: las que sobrepasan el objetivo, generalmente debido a la lesión de los núcleos fastigiales, y las que subestiman al objetivo, generalmente debido a la lesión del vermis dorsal. En los intervalos intersacádicos (pequeña pausa de 200 a 400 msg entre los movimientos sacádicos), el mecanismo que se produce normalmente es una interrupción de la retroalimentación cerebelosa en el control de los sacádicos. Una de las pruebas más utilizadas es valorar los movimientos sacádicos mediante la observación directa de los ojos del paciente mientras alterna la fijación entre dos estímulos visuales separados 60-70cm entre sí delante del paciente y en posición primaria de mirada a 40-50cm, evaluando subjetivamente la suavidad, la precisión y el tiempo de latencia.

 

La corteza prefrontal dorsolateral parece tener un papel primordial en la inhibición de estos movimientos. Los pacientes con EM cometen más errores en la prueba sacádica y generan sacádicos con una latencia mayor que pacientes sanos, por lo que los movimientos oculares pueden verse afectados por la disfunción de las redes de orden superior que controlan la cognición. Tales anormalidades, errores y latencias sacádicas pueden detectarse en las primeras etapas de la enfermedad y su deterioro con el tiempo se correlaciona con las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas. Por lo tanto, los movimientos oculares podrían representar una herramienta útil para interrogar la integridad de las redes corticales y subcorticales, y posiblemente sus conexiones cerebelosas, que están involucradas con la atención, la memoria y la función ejecutiva (Serra, Chisari, & Matta, 2018).

 

En el estudio llevado a cabo por Chen, Ramat, Serra, King, & Leigh (2011) se comparan pacientes sanos con pacientes con EM y OIN. Los autores sugieren que hay una aceleración inicial conjugada de la sacada por el impulso inicial de las neuronas de la PPRF; y posteriormente, unos movimientos sacádicos disyuntivos impulsados por neuronas con preferencias monoculares y un movimiento sacádico disyuntivo final más lento debido al sistema de vergencias. Los dos primeros componentes dependen de las proyecciones a través del MLF, mientras que el tercer componente se genera en el cerebro medio.

 

Un factor a considerar en la prolongación del tiempo entre sacádicos es la fatiga. La fatiga es uno de los síntomas más frecuentes en la Esclerosis Múltiple, entre 65-95% de los pacientes adultos con EM. Se produce un empeoramiento de la conjugación de los movimientos oculares inducido por la fatiga en la OIN y puede reflejar un déficit en la transmisión del pulso sacádico a lo largo del MLF desmielinizado (Matta, Leigh, Pugliatti, Aiello, & Serra, 2009).

 

Junto con la fatiga, el estado de ánimo depresivo, la reducción de la calidad del sueño y el estado de la discapacidad son factores muy importantes que influyen en la calidad de vida de los pacientes con Esclerosis Múltiple (Lobentanz et al., 2004)

 

El objetivo de esta investigación es obtener una medida cuantitativa de la oculomotricidad con el test DEM en pacientes con Esclerosis Múltiple y compararla con pacientes sanos.

MATERIALES Y MÉTODOS

En este estudio piloto transversal se reclutó una muestra de conveniencia de 4 pacientes (4 mujeres, rango de edad 54-60 años, promedio 57) con Esclerosis Múltiple definida (1 primaria progresiva, 2 remitente-recurrente y 1 secundaria progresiva), con una duración de la enfermedad de 5-27 años (promedio 16 años), el día 8 de febrero de 2020 entre las 9:30h am y las 13:00h am. Sus características clínicas se resumen en la Tabla 1. Los pacientes sometidos a estudio son pacientes que han sido diagnosticados de Esclerosis Múltiple en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo y que pertenecen a una asociación de EM de la localidad de Torrijos, llamada Atordem. No fueron invitados en función de características clínicas particulares, extensión de la enfermedad o presencia de síntomas. Los participantes de control (4 mujeres, rango de edad 50-59 años, promedio 54,5) sin enfermedad, fueron reclutados entre amigos y familiares de los pacientes. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito de conformidad con la declaración de Helsinki.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con EM
      

Paciente

Sexo

Edad (años)

Tipo de EM

Diagnóstico de EM (años)

1

F

54

Primaria Progresiva

5

2

F

60

Remitente Recurrente

5

3

F

54

Secundaria Progresiva

21

4

F

55

Remitente Recurrente

27

          

A todos los participantes se les realizó una refracción tanto objetiva como subjetiva y se determinó la mejor corrección en gafa, tanto en lejos (VL) como en cerca (VC), con el fin de obtener su mejor AV en monocular y en binocular. Se llevó a cabo un examen optométrico donde se realizó la prueba Cover-Uncover test, se compensaron los valores de foria y tropia con diasporámetro en la prueba de Maddox y Thorington para VC. Se realizó una prueba básica de versiones, observando y anotando cualquier tipo de restricción en todas las posiciones de mirada. Se evaluó la amplitud de acomodación (AA), la acomodación relativa negativa (ARN), acomodación relativa positiva (ARP), vergencia fusional negativa (VFN) y vergencia fusional positiva (VFP) tanto en visión lejana (VL) como en visión cercana (VC) y se les realizó la prueba de Worth en VL. Para la evaluación completa de la oculomotricidad, se procedió a la realización del Test DEM.

 

EL Test DEM (Developmental Eye Movement), es una prueba estandarizada que evalúa de forma visuo-verbal el estado oculomotor en niños de entre 6 y 13 años de edad. Valora la calidad de los movimientos sacádicos de pequeña amplitud (los que se utilizan durante la lectura). Se puede diferenciar si se trata de una disfunción oculomotora, si presenta una baja automaticidad en el procesamiento de los números o ambas (Garzia, Richman, Nicholson, & Gaines, 1990). Consta de 4 cartas, una carta de prueba inicial, dos cartas de números verticales (A y B) y una carta horizontal (C). Las cartas A y B contienen números regularmente espaciados, cada uno desplazado en dos columnas diferentes para lectura vertical. Estos determinan la automaticidad de la capacidad de nombrar números. La tercera carta contiene números desigualmente espaciados, desplazados en dieciséis líneas diferentes para lectura horizontal (Carta C). Durante la medida se pidió a los participantes que leyeran los números en voz alta lo más rápido posible de las 3 cartas del test en orden secuencial sin pausa y controlando e intentando no equivocarse. Se cronometró manualmente mediante el DEM Calculator el tiempo de lectura. Los tiempos obtenidos se registraron en segundos. Se anotaron los tiempos y los errores en la hoja de anotación. Todas las medidas se llevaron a cabo en el gabinete de optometría de la óptica Nª Sra. del Rosario de Toledo. La prueba DEM se administró como se informa en el manual, en una mesa de lectura inclinada a 40 cm, con una buena iluminación constante en la sala más una iluminación directa hacia el trabajo sin iluminar directamente a los ojos y sin crear sombras sobre las cartas, sin ruido y una temperatura adecuada en la sala de 22ºC.

 

El tiempo vertical es la suma de lo requerido en nombrar las cartas A y B, en total 80 números organizados verticalmente. El tiempo horizontal (carta C) es el tiempo requerido en leer 80 números organizados en un patrón horizontal. Se ajusta en función de los errores (ADJ TIME igual a TIME CARTA C X 80 80 partido por omisiones + adiciones), las sustituciones y trasposiciones cuentan como errores pero no en el tiempo ajustado y se divide por el tiempo vertical, calculando el ratio y así saber y clasificar la tipología de la disfunción oculomotora para este test (ver Tabla 2):

  •  
  • Normal (Tipo I): Ratio normal, tiempo horizontal y vertical normales.
  •  
  • Disfunción Oculomotora (Tipo II): Ratio alto, tiempo horizontal alto y vertical normal.
  •  
  • Dificultad de Automatización y Decodificación (Tipo III): Ratio normal, tiempo horizontal y vertical altos.
  •  
  • Disfunción Oculomotora y de Automatización y Decodificación (Tipo IV): Ratio alto, tiempo horizontal y vertical altos.

 

Se excluyeron a pacientes con una patología neurológica diferente a la Esclerosis Múltiple y la no pertenencia a esta asociación.

 
Tabla 2. Normativa del test DEM

Edad (años)

Tiempo vertical (segundos)

Tiempo horizontal (segundos)

Errores

Ratio

6

63.11 (16.33)

98.26 (32.61)

15.22 (11.49)

1.58 (0.45)

7

54.83 (9.20)

87.94 (28.18)

12.50 (12.91)

1.60 (0.41)

8

46.76 (7.89)

57.73 (12.32)

4.61 (6.91)

1.24 (0.18)

9

42.33 (8.20)

51.13 (13.39)

2.17 (4.10)

1.21 (0.19)

10

40.28 (7.43)

47.64 (10.11)

1.91 (2.68)

1.19 (0.17)

11

37.14 (5.42)

42.62 (7.61)

1.68 (2.34)

1.15 (0.13)

12

35.14 (5.87)

39.35 (8.11)

1.11 (1.17)

1.12 (0.10)

13

33.75 (6.53)

37.56 (7.23)

1.61 (2.15)

1.12 (0.10)

Se administró un cuestionario sobre síntomas visuales específico para la insuficiencia de convergencia (CISS) (Arenas-Mejía & Tavera-Perez, 2016).

La ratio junto con los tiempos obtenidos por el test nos permite clasificar a cada paciente en un grupo determinado, obteniendo así información acerca de su estado cognitivo y de su oculomotricidad.

RESULTADOS

 

Los resultados de las pruebas optométricas de los pacientes con Esclerosis Múltiple y pacientes control sin enfermedad se pueden ver en la Tabla 3 y en la Tabla 4. En esta investigación se incluyó a 4 pacientes con EM y 4 pacientes sanos. De las 4 pacientes con EM, dos fueron diagnosticadas hace 5 ± 0,5 años, una hace 21 ± 0,3 años y otra hace 27 ± 0,6 años.

 

La paciente 1, de 54 años, diagnosticada en Junio de 2015 de Esclerosis Múltiple primaria progresiva, presenta una graduación neutra en VL con una adición de +2 dioptrías (D) en VC en ambos ojos. Se obtienen 2 dioptrías prismáticas (DP) de endoforia (EF) en VL y 2DP de exoforia (XF) en VC, con un ACA de 4 a 1 según el método de la heteroforia. La ARP y ARN se encuentran dentro de los valores estadísticamente normales para una paciente présbita, en cambio, el valor de vergencia fusional positiva de cerca (VFPc) se encuentra en valores por debajo de lo estadísticamente normal (VFPc = 17/21/11 ± 5/6/7 DP), siendo el punto de rotura encontrado de 6DP base temporal (BT). Esto nos indica que la cantidad de vergencia fusional y de vergencia acomodativa que posee el paciente está muy reducida. Para comparar las amplitudes de vergencia con la foria, en XF se prefiere el criterio de Sheard. Este criterio propone que la vergencia compensadora (VFP) hasta el emborronamiento debería ser el doble de la foria para que esté compensada. En este caso la paciente conforme aumente la tarea de VC (siendo la fatiga un inconveniente añadido) encontrará mucha dificultad para mantener la visión simple en convergencia hacia un estímulo a 40cm. Además, se obtuvo un valor de recobro negativo de 4DP base nasal (BN), lo que nos informa de que la capacidad del paciente para recuperar la fusión del estímulo tras la diplopia también es reducida. Los movimientos de seguimiento suave ante un estímulo a 50-60cm son imprecisos, realizando pequeños sacádicos para seguir el objeto. Refiere visión doble del objeto en dextro y levoversión. En VL sí presenta fusión en la prueba de Worth (4 luces).

 

La paciente 2 de 60 años, diagnosticada de Esclerosis Múltiple remitente-recurrente en 2015, presenta unos valores en las pruebas optométricas dentro de los estadísticamente normales. En la prueba de versiones presenta unos seguimientos no suaves ni precisos, realizando pequeños sacádicos para mantener la fijación en el objeto situado a 50-60cm. No refiere diplopia y presenta fusión con Worth en VL.

 

En la refracción de la paciente 3 se obtiene -0,5D de miopía y astigmatismo miópico directo de -0,25D con una adición de +2D. No refiere diplopia, se obtiene ortoforia en VL con diasporámetro y fusión en la prueba de Worth. Los seguimientos son muy imprecisos, realizando grandes sacádicos para seguir el objeto de fijación. Refiere visión doble en VC en dextro, levo e infraversión presentando oftalmoplejía internuclear bilateral. Al igual que la paciente 1, el valor de rotura de la VFPc es muy reducido siendo de 5DP BT y el valor de recobro negativo de 4DP BN. Presenta 6XF, además de inestabilidad en la fijación por nistagmo.

 

La paciente 4 es la de mayor duración con la enfermedad, desde Julio de 1993. La graduación obtenida es un pequeño astigmatismo directo en ambos ojos y -0,25D de miopía en el OI con una adición de +2D en VC. Al igual que la paciente 3 presenta orto desviación en VL, pero sin fusión, viendo 3 luces verdes en la prueba de Worth, suprimiendo el OD. En VC se obtiene 7DP de XT constante unilateral en el ojo izquierdo. La fijación es inestable con nistagmo. Los seguimientos no son suaves ni precisos y son incompletos realizando sacádicos para intentar mantener la fijación en el estímulo. Presenta OIN bilateral y visión doble en VC en todas las posiciones de mirada.

 

La AV de lejos y cerca de todas las pacientes para ambos ojos es de AV= 1 en la escala de Snellen excepto la paciente 4, cuya AV es de 0,6 difícil (ambos ojos).

 

Los tiempos obtenidos en la prueba DEM confirman que la oculomotridad está alterada en la EM en relación a los pacientes sanos y que esta alteración aumenta conforme aumentan los años de diagnóstico de la enfermedad. En la Tabla 5 se puede observar cómo conforme aumentan los años de enfermedad aumentan los tiempos de lectura vertical y horizontal. Si comparamos las pacientes en función del año de diagnóstico en dos subgrupos siendo el subgrupo 1 las pacientes con 5 años de diagnóstico y el subgrupo 2 las pacientes con más de 20 años de diagnóstico, observamos que los tiempos de lectura tanto vertical como horizontal aumentan significativamente. Además, los tiempos empeoran en función del tipo de enfermedad, siendo peores en las progresivas que en las remitentes-recurrentes. Las pacientes 1 y 2 presentan unas ratios según la prueba DEM normales, aunque unos tiempos de lectura horizontal y vertical peores o más altos en comparación con los tiempos de media de los pacientes sanos por lo tanto podríamos catalogarlas dentro del tipo III, dificultad de automatización y decodificación, siendo más acusada en la paciente 1 con una Esclerosis Múltiple primaria progresiva a diferencia de la paciente 2 con Esclerosis Múltiple remitente-recurrente. La paciente 3 con 21 años de diagnóstico presenta un tiempo vertical por encima del tiempo horizontal, siendo ambos tiempos más altos que la paciente 1 y 2 y que los pacientes sanos. El tiempo vertical se podría comparar en la tabla del test DEM con el tiempo de un niño de 9 años y el tiempo en horizontal con un niño de unos 12 años estadísticamente normal, por lo que podríamos catalogarla dentro del tipo III también, ya que presenta una ratio normal y unos tiempos altos. La paciente 4 presenta una ratio alto, con unos tiempos altos tanto en vertical como en horizontal, que se podrían comparar al ratio y tiempos que presentaría un niño de 11 años estadísticamente normal, por lo que podríamos catalogarla dentro del tipo IV, disfunción oculomotora y de automatización y decodificación.

 

Esto sugiere junto con las demás pruebas optométricas realizadas que los pacientes con Esclerosis Múltiple presentan dificultad de automatización y decodificación y que conforme aumentan los años de enfermedad aumenta la discapacidad oculomotora aún sin brotes o con la enfermedad clínicamente asintomática o sin manifestaciones visibles.

 
Tabla 3. Resultados optométricos de los pacientes con EM

 
DP: dioptrías prismáticas                                                
 
D: dioptrías                                                                      
 
AVLyC: agudeza visual lejos y cerca                             
 
L: lejos
 
C: cerca
 
AA: amplitud de acomodación
 
ARN: amplitud relativa negativa
 
ARP: amplitud relativa positiva
 
VFN: vergencia fusional negativa
 
VFP: vergencia fusional positiva
 
XT: exotropia
 
XF: exoforia
 
EF: endoforia
 
Tabla 4. Resultados optométricos de los pacientes sanos

 
DP: dioptrías prismáticas
 
D: dioptrías
 
AVLyC: agudeza visual lejos y cerca
 
L: lejos
 
C: cerca
 
AA: amplitud de acomodación
 
ARN: amplitud relativa negativa
 
ARP: amplitud relativa positiva
 
VFN: vergencia fusional negativa
 
VFP: vergencia fusional positiva
 
XF: exoforia
 
EF: endoforia
 
Tabla 5. Resultados test DEM

 
S: Segundos
 
CB: carta B
 
CA: carta A
 
CC: carta C

 

DISCUSIÓN

 

La visión utiliza múltiples vías neurológicas y estas estructuras anatómicas son susceptibles a lesiones por conmoción cerebral, discapacidades o enfermedades neurológicas. Para evaluar la disfunción visual-motora se puede incluir la prueba DEM o King Devick (KD) y así proporcionar una medida objetiva y cuantitativa de la función oculomotora. Las pruebas KD y DEM son pruebas sacádicas diseñadas originalmente para evaluar la asociación de la disfunción oculomotora y las discapacidades de aprendizaje en los niños. La prueba DEM no se ha evaluado como una posible herramienta de evaluación de conmoción cerebral y se ha limitado su uso como prueba de función oculomotora para niños. Sin embargo, la prueba KD se ha evaluado en pacientes con conmoción cerebral, esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson. El test DEM mide además los sacádicos verticales. Es importante investigar ambos movimientos (horizontal y vertical), ya que el control neuroanatómico de éstos se origina en diferentes áreas del cerebro, encontrando las neuronas responsables de los sacádicos horizontales en el puente tronco encefálico, dentro de la formación reticular pontina paramediana, y las neuronas de los sacádicos verticales en el mesencéfalo, en el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial. Ambas son pruebas rápidas y fáciles de administrar, tardan menos de dos minutos en hacerlos con eficacia y proporcionan una medida objetiva de la función oculomotora pero no determinan los movimientos sacádicos adicionales que reflejan dismetría sacádica, y la necesidad de movimientos sacádicos correctivos. Tampoco determinan si el tiempo entre sacádicos se debe a una latencia sacádica prolongada, a una fijación excesiva, a otras anormalidades del movimiento ocular, a factores cognitivos o a la fatiga y no tienen en cuenta forias, pequeños nistagmos, vergencias deterioradas o un reflejo vestíbulo-ocular deteriorado (Heick, Bay, & Valovich McLeod, 2018).

 

En estudios anteriores llevados a cabo con la prueba KD se determinó que los pacientes con EM presentaban tiempos de prueba más lentos asociados con la discapacidad neurológica, una calidad de vida reducida, una AV binocular reducida, con antecedentes de NO y con un grosor de RNFL más delgada (medida por OCT).

 

En un estudio llevado a cabo por Hainline y otros, donde capturan sacádicos en esclerosis múltiple con una prueba digitalizada de nombres rápidos de números en 2017 mediante grabación ocular infrarroja de los movimientos oculares determinó que la EM se asoció con tiempos de prueba KD significativamente más largos (peores) que en pacientes sanos siendo de 58.2 ± 19.8s vs. 43.8 ± 8.6s. Además, encontraron que los intervalos intersacádicos promedio (ISI) para las sesiones sacádicas específicas de la tarea fueron significativamente más largos en los participantes con EM en comparación con los controles (362 ± 103ms vs. 286 ± 50 ms) y estuvieron asociados con tiempos de lectura prolongados en la EM. Los participantes de la EM también requirieron un mayor número de movimientos sacádicos en general durante la tarea.

 

Moster, Wilson, Galetta, & Balcer (2014) en su estudio demostraron que los tiempos de prueba KD totales prolongados en la EM evaluados fueron significativamente más altos (peores) en comparación con los controles sanos y se asociaron con una AV binocular reducida, con antecedentes de NO aguda y con un adelgazamiento de RNFL medido por OCT.

 

Los resultados del presente estudio piloto muestran que la EM está asociada con tiempos de finalización de la prueba DEM más prolongados con respecto a los pacientes sanos, y aumentan conforme aumenta la duración de la enfermedad. Además, junto con el examen optométrico, están relacionados con las anomalías de los movimientos oculares.

 

La posible baja excitación de los rectos mediales de ambos ojos y unas reservas fusionales positivas de cerca reducidas provoca que para mantener la fijación bifoveal en VC con visión binocular simple se requiera un esfuerzo enorme. La diplopia aparece fácilmente cuando se fija en un punto próximo en convergencia; y a estos pacientes, el hecho de volver a recuperar la visión binocular, les supone un gran esfuerzo. Esto se ve reflejado en los tiempos de lectura en la prueba DEM. Vemos como la paciente 2 presenta unas VFPc dentro de los valores estadísticamente normales, con una foria compensada, y presenta unos tiempos en la prueba mejores que las demás pacientes con la enfermedad, posiblemente debido a que no requiere realizar ese sobreesfuerzo por mantener la binocularidad para la tarea.

 

Si comparamos los valores de foria o tropia de cada paciente con EM, nos podemos hacer una idea de la forma en que los rectos medios van debilitándose conforme la enfermedad avanza. Esto provoca que la exoforia avance hasta el punto en que se convierte en tropia, donde las reservas fusionales positivas no consiguen mantener la desviación. A excepción de la paciente 2, cuyas VFPc están en valores significativamente normales, los demás pacientes presentan visión doble en alguna posición de mirada, incrementándose las posiciones conforme avanza la enfermedad.

 

El presente estudio informa sobre la oculomotricidad en la EM incluyendo valores optométricos de la visión binocular que son esenciales para, posiblemente, evaluar, diagnosticar y cuantificar la enfermedad incluso en actividad subclínica junto con las demás pruebas neurológicas y oftalmológicas necesarias.

 

La prueba diagnóstica de referencia de diagnóstico y pronóstico de EM más importante, sobre todo al inicio del curso de la enfermedad, es la resonancia magnética (RM), que actualmente es la única técnica que puede evaluar todo el SNC en vivo. En un estudio llevado a cabo por Tedeschi, Allocca, Di Costanzo, Diano, & Bonavita en 1989, se encontró una sensibilidad muy similar tanto para la resonancia magnética (78,2%) como para el análisis de los movimientos oculares (76,3%). Se observaron asociaciones significativas entre la velocidad máxima sacádica y los signos del tronco encefálico y entre la latencia sacádica y los signos visuales.

 

La principal limitación de este estudio es que la muestra fue muy reducida por lo que el presente estudio puede considerarse un estudio piloto. Se requiere un análisis más detallado y específico sobre la capacidad de la prueba DEM (Kapoor & Ciuffreda, 2018) para evaluar la oculomotricidad en la enfermedad, y para establecer la relación entre los valores de forias y vergencias con la progresión de ésta, pero sí se plantea la hipótesis de que ambos factores tienen un papel importante.

 

CONCLUSIONES

 

En nuestra muestra se objetiva que la oculomotricidad presenta alteraciones en pacientes con EM. Cuantitativamente va disminuyendo su eficacia conforme aumenta la duración de la enfermedad. Reconocer la actividad subclínica en EM ayuda a cuantificar la progresión y el movimiento ocular podría usarse como modelo o marcador de enfermedad. Por ello, es importante obtener un resultado cuantitativo pues una OIN leve puede pasar desapercibida en el examen subjetivo, lo que podría tener implicaciones clínicas al intentar establecer un diagnóstico o cuantificar la discapacidad.

 

Es crucial investigar la relación entre los resultados de la lesión y el estado clínico. Los movimientos oculares podrían representar una herramienta útil para interrogar la integridad de las redes neuronales y sus conexiones. Las anormalidades en los movimientos oculares en la EM tienen el potencial tangible de servir como biomarcadores de enfermedades tempranas, de seguimiento y de medidas para probar o evaluar la eficacia de tratamientos. Podría existir una relación entre los valores de VFPc, de foria o tropia, los tiempos de lectura sacádica vertical y horizontal y la progresión de la enfermedad subclínica. Es necesario seguir en esta línea de investigación con mayores muestras de pacientes.

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