Ortoqueratología Nocturna: Evolución y Resultados a Corto Plazo
Por Roberto Pascual Poza
Óptico-Optometrista y alumno del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual
Tutora: Dra. Elena Santolaria Sanz
TÍTULO COMPLETO:
Evolución del Menisco Lagrimal, Nikbut y Meibografía con Oculus Keratograph 5 M en pacientes usuarios de Ortoqueratología Nocturna
Quiero agradecer a todas y cada una de las personas que han hecho posible que lleve a cabo este estudio de investigación, empezando por mi pareja, padres y hermanos. Gracias a ellos que me han brindado los medios para poder seguir creciendo como Optometrista.
A mi tutora, Elena Santolaria Sanz, por guiar con juicio y cordura el desarrollo del trabajo.
A mi tutor de prácticas, Antonio Verdejo del Rey, ya que sin él este modesto estudio no sería posible.
Y por supuesto a todos los pacientes, que bajo su consentimiento, han participado en este estudio.
Objetivos: El propósito de este estudio ha sido analizar los posibles efectos a corto plazo que la ortoqueratología (Orto-K) ejerce sobre la película lagrimal y la morfología de las glándulas de Meibomio (GM) en pacientes neófitos.
Métodos: Un total de 6 mujeres miopes fueron incluidas dentro de este estudio prospectivo. Las siguientes pruebas se tomaron antes y después de tres meses de porte de lentes de Orto-K: media de la altura del menisco lagrimal (TMHav), tiempo medio de ruptura de la película lagrimal queratográfico no invasivo (NIKav-BUT) y meibografía. Todas las medidas se tomaron con el topógrafo Keratograph 5M, Oculus.
Resultados: Del total de pacientes, solamente 4 continuaron en el estudio. No se dieron complicaciones oculares ni queratitis. La TMHav disminuyó un 11,32% tras los 3 meses de tratamiento con Orto-K (p=0,446). El NIKav-BUT aumentó en un 21,63% comparado con los valores previos al tratamiento (p=0,231). Las diferencias en la puntuación de pérdida de GM conforme a la comparación de la meibografía pre y post adaptación con Orto-K durante 3 meses fueron un 5,88% mayores (p=0,837).
Conclusiones: Las adaptaciones con Orto-K no alteran el volumen de la película lagrimal ni la morfología de las GM a corto plazo (3 meses), aunque sí se ha observado tras tres meses de uso, un aumento del NIKav-BUT aunque no estadísticamente significativo.
A.V.: Agudeza visual
Alexa AR: Alexa Alta Resolución
Break-up first: Tiempo de primera ruptura de la película lagrimal
BUT: Tiempo de ruptura lacrimal
CCD: Charge coupled device
CLDEQ-8: Cuestionario de ojo seco para usuarios de lentes de contacto
CPG: Conjuntivitis papilar gigante
D: Dioptria
DEWS: International Dry Eye Workshop
DGM: Disfunción de las glándulas de Meibomio
Dk/t: Transmisibilidad al oxígeno
DST: Desviación estándar
GI: Geometría inversa.
GM: Glándulas de Meibomio
Meibo-Scan: Meibomio Scan
mm: Milímetro
NIBUT: Tiempo de ruptura lagrimal no invasiva
NIKav-But: Tiempo medio de ruptura de la película lagrimal queratográfico no invasivo
NIKBUT: Tiempo de ruptura lagrimal queratográfico no invasivo (No Invasive Keratographic Break-Up Time)
nm: Nanómetro
Orto-K: Ortoqueratología
PCPP: Pliegues conjuntivales paralelos al párpado
PMN´s: Neutrófilos polimorfonucleares
PPARγ: Peroxisoma proliferador activado del receptor gamma
R-Scan: Red Scan
RPG: Rígida permeable a los gases
SOS: Síndrome de ojo seco
TF-Scan: Tear Film Scan
TFOS: Tear Film & Ocular Surface Society
TMH: Altura del menisco lagrimal
TMHav: Media de la altura del menisco lagrimal
μm: Micrómetro
1. INTRODUCCIÓN
1.1. ¿Qué es la MIOPIA?
La miopía, del griego myops, es el estado refractivo que se caracteriza porque las imágenes de un objeto en el infinito se forman delante de la retina cuando el ojo está desacomodado. Se debería a una descompensación entre los medios refractivos oculares con respecto del eje antero-posterior, bien por un exceso de potencia de refracción de los medios transparentes del ojo con respecto a su longitud axial, o bien por una longitud axial demasiado grande, por lo que en ambos casos los rayos luminosos procedentes de objetos situados a cierta distancia (infinito) del ojo convergen hacia un punto anterior a la retina. Una persona con miopía tiene dificultades para ver bien los objetos lejanos. Así pues la miopía es un defecto de refracción o ametropía.
En cuanto a la prevalencia de la miopía en España, entre un 20 y un 35% es miope aunque estos valores varían con la edad (Montés-Micó et al., 2000). En comunidades urbanas asiáticas, la prevalencia es superior al 80% (Lin et al., 2004). Por otra parte, existen evidencias de que la prevalencia de la miopía está aumentando, por ejemplo, en EE.UU. la prevalencia se ha incrementado del 25% al 44% entre 1972 y 2004 (Vitale et al., 2009). En Europa, se ha incrementado del 17,8% al 23,5% entre los nacidos entre 1910 -1939 y 1940 -1979 (Williams et al., 2015). Este aumento se ha atribuido a factores ambientales y educacionales en una sociedad cada vez con mayores exigencias visuales en visión próxima tanto en niños como en jóvenes y adultos (Tkatchenko et al., 2015).
Se estima que 4,8 billones de personas, la mitad de la población mundial se verá afectada por la miopía hacia el año 2050 (Holden et al., 2016).
Aunque la miopía parece una condición refractiva benigna está asociada a otras enfermedades oculares como cataratas, glaucoma, desprendimiento de retina y maculopatía miópica (Flitcroft, 2012). También representa una de las principales causas de ceguera en el mundo (Holden et al., 2014).
En primer lugar destacaremos el tratamiento común de la miopía mediante lentes divergentes, es decir, mediante las gafas. La misión de la lente será focalizar la imagen en retina, siendo el valor de dicha lente igual al valor refractivo de dicha ametropía.
Figura 1. Miopía y su corrección con una lente divergente.
Además de este método, existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas para el tratamiento de esta ametropía. A continuación, pasaremos a realizar una breve enumeración de todas ellas:
- Lentes divergentes en gafa.
- Lentes de contacto blandas y semirrígidas.
- Ortoqueratología o Terapia Refractiva Corneal.
- Tratamientos Quirúrgicos.
- Cirugía Implantorrefractiva.
- Lentes fáquicas de cámara anterior.
- Lentes fáquicas de cámara posterior (ICL).
- Extracción de cristalino + lente intraocular (lentes afáquicas).
- Técnicas de Cirugía Refractiva Corneal.
- Técnicas debilitadoras: queratotomía radial, queratotomía arcuata.
- Técnicas sustractivas de tejido (Láser Excímer).
- Técnicas aditivas de tejido.
La ortoqueratología nocturna (Orto-K) es un método de compensación óptica de defectos de refracción esféricos y astigmáticos regulares mediante la utilización de lentes de contacto (LC) permeables a los gases (RPG) de geometría inversa (GI) con parámetros personalizados para modificar temporalmente la curvatura de la córnea. Las miopías bajas y moderadas son los defectos refractivos que más frecuentemente se compensan con este tratamiento, aunque también se emplea esta técnica en hipermetropías y astigmatismos (Caroline, 2001).
El material que se utiliza en estas LC es ultra permeable al oxígeno, de esta forma se permite que pueda ser llevada durante la noche eliminando los riesgos de hipoxia de los tejidos. Los materiales modernos alcanzan valores de transmisibilidad al oxígeno (Dk/t) superiores a 100 en la escala de Barrer, cumpliendo con creces los mínimos exigidos por el criterio Holden-Mertz para el uso prolongado / nocturno.
El diseño de la lente ortoqueratológica o lente Orto-K de GI tiene básicamente las siguientes zonas: zona central o zona óptica, en función de la cantidad de dioptrías a compensar se calcula el radio y se incrementa con el factor de Jessen o factor de regresión (nos lo proporciona el fabricante); zona inversa, de retorno o de reservorio lagrimal que viene indicada en dioptrías de cierre respecto al radio de la zona óptica y su objetivo es acelerar el efecto ortoqueratológico; zona de alineamiento, que puede estar formada por curva esférica, asférica, tórica o multicurvas (formando más reservorios lagrimales), su disposición es paralela a la córnea periférica y permite el centrado y el movimiento estable de la lente; y una última zona de levantamiento de borde que facilita el paso de lágrima.
Figura 2. Perfil de lente de contacto de Orto-K con más de un reservorio lagrimal.
Ejemplo de doble geometría inversa (Tomás-Juan et al., 2010).
Se ha constatado que la elección del diseño es esencial para conseguir mayor o menor eficacia ortoqueratológica (Marcotte-Collard et al., 2018).
La lágrima que se encuentra entre la lente de Orto-K y la córnea crea una combinación de fuerzas hidrodinámicas sobre la córnea. Estas fuerzas producidas por el diseño de GI son las que producen realmente el moldeo de la superficie anterior corneal. Concretamente se redistribuye el espesor corneal y estromal anterior sin alterar en ningún momento la morfología endotelial (Cheung et al., 2018). En el caso de corrección de miopía; se adelgaza el espesor del epitelio corneal central, por acción de la zona óptica central y la presión palpebral sobre la lágrima que crea una presión positiva; y se aumenta el espesor del epitelio y estroma corneal paracentral, por la acción de la zona inversa sobre la lágrima que crea una presión negativa de succión. De esta forma los cambios refractivos están relacionados a los cambios en la distribución del espesor del epitelio central, mientras que los cambios en el estroma no contribuyen significativamente (Kim et al., 2018). Concretamente, existe una relación directa entre el número de dioptrías corregidas y el adelgazamiento corneal alcanzado (Swarbrick, 2004). En el caso de hipermetropías se comprime el epitelio de la periferia media y se aumenta el espesor del epitelio central, de manera que se crea una zona de espacio libre central para el engrosamiento requerido (Pauné, 2009).
Figura 3. Distribución epitelial, vectores de fuerzas hidrodinámicas en imagen de biomicroscopía ultrasónica y topografía tras tratamiento ortoqueratológico. Izquierda: Corrección de Miopía. Derecha: Corrección de hipermetropía.
La compresión y deformación de las células del epitelio y del estroma son los factores por los cuales el epitelio cambia su morfología (Choo et al., 2008). En compensación de miopías, las células basales de la córnea central se hacen de menor tamaño sin ninguna afectación de la integridad estructural en los desmosomas, es decir, no se presenta migración o pérdida de capas celulares. En cambio, existe una pérdida de células en la zona periférica media, sin que se vea afectada la microestructura epitelial, la distribución de las fibras de colágeno o el endotelio (Cheah et al., 2008).
Actualmente existe un aumento en las adaptaciones de Orto-K debido al desarrollo de nuevos materiales y diseños, además de un mejor conocimiento de la biomecánica de la córnea (Lui et al., 2000). El carácter no invasivo y reversible tratamiento también ayuda a presentarse como una alternativa a las intervenciones de cirugía refractiva (Phillips, 1995).
Así pues la Orto-K es un método de compensación eficaz y segura si la adaptación se realiza correctamente, si el compromiso en el mantenimiento de las LC por parte del paciente es adecuado y si se tratan adecuadamente las complicaciones puntuales (Liu, 2016). Por esta razón las revisiones de seguimiento son especialmente necesarias.
Además existe evidencia científica de primer orden que respalda el papel de ralentización o la influencia de la Orto-K en el control de la miopía evolutiva en niños y en adolescentes (Cho et al., 2005).
1.2. La superficie lagrimal. Descripción y Componentes.
La parte anterior del globo ocular, formada por la córnea y la conjuntiva bulbar, está cubierta por la película lagrimal. Su función es la protección frente a agentes externos y el mantenimiento de la salud de la córnea y la conjuntiva subyacente. La disposición continua sobre la superficie corneal, que se favorece con el parpadeo, hace que la película lagrimal forme un dioptrio dentro del sistema óptico ocular. De esta forma su estabilidad es determinante para conseguir una buena calidad de visión.
La película lagrimal se compone de tres capas principales:
Figura 4. Capas de la película lagrimal.
Se forma a partir de las secreciones oleosas de las glándulas de Meibomio (GM) y las glándulas sebáceas accesorias de Zeis y de Moll. Las GM se encuentran inmersas en el tejido conjuntivo de los párpados superiores e inferiores y sus aberturas se distribuyen a lo largo de los bordes palpebrales, inmediatamente por detrás de los folículos de las pestañas. La secreción propia de las GM se denomina meibum.
Figura 5. Disposición de GM y orificios de salida. Meibografía para observación de las GM.
El espesor de la capa lipídica varía en función del ancho de la hendidura palpebral, oscila entre 0,1 y 0,2 micrómetros (μm). Es un indicador de la estabilidad de la película lagrimal.
Las funciones de esta capa son: reducir la velocidad de evaporación de la capa lagrimal acuosa subyacente; aumentar la tensión superficial, ayudando a la estabilidad vertical; producir una barrera hidrofóbica en el borde palpebral para evitar el rebosamiento; lubricar los párpados mientras éstos se deslizan sobre la superficie; y previene la contaminación de la película lagrimal.
La capa acuosa es la fase intermedia de la película lagrimal, que es secretada por la glándula lagrimal principal (produce alrededor del 95% del total de lágrima) y las glándulas accesorias de Krause y de Wolfring. Esta capa representa casi el espesor total de la película lagrimal, de 6,5 a 10 μm.
Las funciones principales que cumple esta capa son: suministrar oxígeno atmosférico al epitelio corneal; proteger frente a sustancias antibacterianas gracias a la lactoferrina y la lisozima); formar una superficie óptica lisa, ya que elimina algunas pequeñas irregularidades de la córnea; y eliminar los restos de la córnea y la conjuntiva.
Esta capa está en contacto con el epitelio corneal y con la conjuntiva. Sus componentes principales son las glucoproteínas elaboradas por células caliciformes de la conjuntiva y también por las criptas de Henle y las glándulas de Manz. De las tres capas es la más delgada, de 0,02 a 0,04 μm de espesor.
Las funciones de la capa mucínica son: lubricar para que el deslizamiento entre el borde palpebral y la conjuntiva palpebral sea suave y casi sin fricción durante el parpadeo; proteger la córnea y la conjuntiva al cubrir los cuerpos extraños con un revestimiento resbaladizo; adhiere la película lagrimal a la conjuntiva, la adhesión a la superficie corneal es debida a las microvellosidades del epitelio corneal; convertir una superficie hidrófoba, la córnea y la conjuntiva , en una superficie hidrófila, permitiendo su humectación; y mantener una superficie lisa gracias al moco disuelto en la fase acuosa.
1.3 Anomalías de la película lagrimal
Además para que la película lagrimal cumpla todas sus funciones existe la necesidad que exista un reflejo palpebral normal, una superficie corneal sin irregularidades, una superposición entre globo y párpados uniforme y un drenaje adecuado a través del sistema nasolacrimal.
La composición de la película lagrimal debe mantenerse dentro de unos límites cuantitativos y cualitativos bastante estrechos para preservar la integridad y el funcionamiento correcto del sistema visual. De esta forma, las anormalidades de la película lagrimal provocan disfunción grave de los párpados, conjuntiva y córnea.
La alteración de la película lagrimal más común provoca el denominado síndrome de ojo seco (SOS). La definición actual de SOS, expuesta en el International Dry Eye Workshop II (DEWS) 2018 por la Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS), es: “El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos.” (Craig et al., 2017).
Tradicionalmente, se ha clasificado el ojo seco en dos tipos principales, ojo seco acuodeficiente y ojo seco evaporativo, pudiendo coexistir ambos tipos. Acuodeficiente si la capa acuosa es insuficiente y el volumen es escaso; y ojo seco evaporativo si la película lagrimal se evapora más rápidamente por una capa lipídica insuficiente o inestable. Este diseño de clasificación expuesto en basada en la patofisiología se continúa manteniendo pero se ha de contemplar paralelamente los signos y síntomas para finalmente restaurar la homeostasis de la película lagrimal. Además de los signos y síntomas en la clasificación hay que considerar otras alteraciones relacionadas, como por ejemplo, complicaciones en la superficie ocular sin síntomas directos relacionados o, al contrario, casos con síntomas manifiestos pero sin daño en la superficie ocular (Craig et al., 2017). Estas particularidades en el diseño de clasificación también fueron presentadas en el DEWS II 2017 por el TFOS (ANEXO D).
La prevalencia del síndrome de ojo seco varía según qué definición de ojo seco se utilice y las características de la población estudiada. Viso, Rodríguez-Ares y Gude (2009) encontraron una prevalencia de 12,5% en hombres y 21,8 % en mujeres, dentro de una muestra de 654 pacientes caucásicos entre 40 y 96 años (63,6 años de media) sólo teniendo en cuenta si presentaban síntomas de ojo seco con frecuencia. Malet et al. (2014), dentro de una muestra de 915 pacientes ancianos caucásicos y estableciendo síntomas de ojo seco para puntuaciones mayores a 22 en OSDI, encontraron una prevalencia de 30,5% para hombres y 44,7% en mujeres.
Mientras en estudios de población del sudeste asiático se dan valores de prevalencia mayores, como el de Uchino et al. (2008) en el cual encontraron una prevalencia del 52,4% en hombres y el 52,9% en mujeres, todos ellos pacientes de más de 40 años y estableciendo que tuvieran uno o varios síntomas de ojo seco en ocasiones o de forma prolongada. Otro estudio en población del sudeste asiático con una muestra de 1004 pacientes, con un rango de edad más amplio, entre 15 y 83 años , tomando a los pacientes con al menos 1 de los 5 síntomas registrados cómo usuales o constantes del McMonnies Questionnaire, también desveló una prevalencia mayor en mujeres, 14,8%, que en hombres, 9% (Tan et al., 2015).
En cuanto al aumento de SOS con la edad, en un estudio en EE.UU. de 25.444 hombres caucásicos entre 50 y 99 años, se encontró una prevalencia del 3,9% en el rango de edad entre 50 y 54 años, y una prevalencia de 7,67% para mayores de 80 años. Por otro lado, en el total de la muestra, la prevalencia era mayor si sólo tenían en cuenta los síntomas a la hora de designar que padecía SOS, 6,8%, que si sólo se valoraban los signos clínicos de SOS, 3% (Schaumberg et al., 2009).
Paulsen et al. (2014), también encontró una prevalencia del 14,1% en un rango de edad entre 21 y 49 años, mientras en mayores de 50 años se presentó un 15,2%, dentro de una muestra de 3275 pacientes caucásicos entre 21 y 84 años y teniendo en cuenta sólo los síntomas de ojo seco.
Las causas principales son las siguientes: envejecimiento natural; factores ambientales como el viento, clima seco, puesto de trabajo con humo; cambios hormonales, embarazo, menopausia o por píldoras anticonceptivas; medicinas, como los antihistamínicos, descongestionantes, antidepresivos y fármacos para la presión arterial; gota; infección por hepatitis C; radioterapia y quimioterapia; trasplante de médula ósea; infección por VIH; porte de LC; cirugía refractiva, como el Lasik; y parpadeo insuficiente o incompleto.
Entre las enfermedades que causan SOS más importantes son el Síndrome Sjögrens que es una enfermedad autoinmunitaria que afecta a las glándulas productoras de la lágrima. Otras patologías responsables son la diabetes mellitus, enfermedad de Graves, Parkinson, blefaritis, rosácea, artritis reumatoide y trastornos en la glándula tiroides (Jones et al., 2017).
Sin embargo, hoy día la causa más común de ojo seco es la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) que representa más del 80% de los casos (Messmer, 2015).
Los síntomas, aunque no son específicos de ojo seco, que sirven de orientación para el diagnóstico de ojo seco: sensación de picor o de arenilla, sequedad ocular, escozor o ardor en los ojos, irritación ocular excesiva frente a humo o a viento, exceso de lágrima usual, visión borrosa, enrojecimiento de la conjuntiva, aumento de la sensibilidad a la luz y dificultad al abrir los ojos al levantarse por las mañanas y molestias al llevar LC (Craig et al., 2017).
Como se ha comentado, cobra especial relevancia el estado de las GM, principales responsables del mantenimiento de la lágrima frente a la evaporación. El espesamiento del meibum y una excesiva queratinización de los orificios de salida de las glándulas da como resultado su obstrucción que provoca los cambios morfológicos característicos de la disfunción de la DGM o también llamada blefaritis posterior. En esta condición se pierden los meibocitos y se da una degeneración quística, lo que se traduce finalmente en una pérdida de las GM. La pérdida de la función glandular hace que aparezcan los síntomas de ojo seco evaporativo por la disponibilidad reducida de secreción sebácea en el borde del párpado y la película lagrimal.
Estos cambios estructurales se observan en la evaluación de la meibografía, estudio por imagen de la conjuntiva tarsal realzando el contraste, de manera que existe una disminución del número de glándulas, así como la tortuosidad e hinchazón de las mismas. Los factores que provocan esta alteración son: el envejecimiento, ya que se van atrofiando las glándulas; alteraciones hormonales; toxicidad; y el porte de LC (Knop et al., 2011).
La teoría que se ha mantenido es que la obstrucción de la glándula conduce a la estasis o estancamiento de meibum dentro de las GM. Esto hace que se dilaten los conductos y se produzca una atrofia de los acinos por presión con rarefacción de los meibocitos, dándose una desestructuración de los lípidos que segregan, de forma que se produce una secreción más espesa. Se aumenta así la tendencia a la obstrucción junto a los restos de células queratinizadas y se llega, finalmente, a una degeneración quística en la cual se pierden las glándulas.
Se sabe que la blefaritis crónica es un factor de riesgo para la obstrucción del conducto terminal de las GM. Sin embargo no está claro cuál es el mecanismo por el cual los procesos inflamatorios contribuyen a la patofisiología de la obstrucción de las glándulas. Se piensa que la estasis crea también un aumento del crecimiento bacteriano, que producen lipasas y la liberación de mediadores tóxicos. Estos factores actúan como autorrefuerzo de retroalimentación de la hiperqueratinización primaria y la alteración de la composición de meibum, formándose así un círculo vicioso. Por tanto se conduce hacia la pérdida glandular progresiva (Knop et al., 2009).
Existen estudios que relacionan las anomalías en la diferenciación y renovación de los meibocitos con la DGM. Mediante el estudio del receptor nuclear peroxisoma proliferador activado del receptor gamma (PPARγ), que es el regulador maestro de la diferenciación y función de los meibocitos, se ha constatado que con la edad se disminuye la expresión y renovación de meibocitos, de manera que se va encaminando hacia la atrofia de las GM, como se aprecia clínicamente en la DGM.
Así, se sugiere que ante la observación de signos clínicos de DGM sin evidencia de hiperqueratinización la causa de ojo seco puede ser la atrofia glandular. También se sugiere que las condiciones externas, como la desecación, pueden acelerar los cambios que se producen por la edad.
Jester, Parfitt y Brown (2015) observaron en ratones que según tenían más edad había más pérdida de glándulas, pérdida de su volumen y migración de la unión anterior mucocutánea hacia el orificio glandular, dándose estos signos en también en humanos. Se encontró, de esta forma, que la atrofia glandular también muestra taponamiento epitelial sin la presencia necesaria de la hiperqueratinización. Además encontraron que al someter a los ratones a situaciones de desecación de lágrima a corto plazo se dilataban los conductos glandulares y se aumentaba la síntesis de meibum, aunque su calidad bajaba ya que la proporción proteína/lípido aumentaba volviéndose más inestable la película lagrimal.
Más recientemente, Reyes et al. (2018) han descubierto que los neutrófilos polimorfonucleares (PMN´s) promueven la obstrucción de las GM en un modelo de inflamación ocular en ratones. Además, estos neutrófilos polimorfonucleares se presentan en proporciones elevadas en la película lagrimal de pacientes con obstrucción de GM y existe una correlación con la severidad de la obstrucción. Hasta el momento sólo se sugiere que los PMN´s contribuyen a la etiología de la obstrucción de las GM y la progresión de la DGM.
The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction definió formalmente la DGM cómo una anormalidad crónica y difusa de las GM caracterizada por la obstrucción de los conductos y/o cambios cuantitativos/cualitativos en la secreción glandular; pudiendo desembocar en alteración de la película lagrimal, síntomas de irritación ocular, inflamación ocular aparente y problemas en la superficie ocular (Nelson et al., 2011).
Clínicamente podemos encontrar cuatro tipos de DGM: DGM cursando sin síntomas o según transcurra tiempo dando síntomas; DGM asociada con afectación en la superficie ocular; DGM asociada a ojo seco evaporativo; y DGM asociada a otras anomalías oculares, como la queratoconjuntivitis meibomiana, blefaritis anterior, conjuntivitis papilar gigante (CPG) y la intolerancia a las LC (Tomlinson et al., 2011).
Se ha encontrado una prevalencia de DGM muy variada basados en estudios de población en general y en estudios clínicos. Esta variación es debida a una falta de definición común de la DGM, diferencias en la metodología y una variación en la DGM dentro de diferentes grupos de edad y etnia. Por ejemplo, Mathers, Shields, Sachdev, Petroll y Jester (1991) refiere una prevalencia del 20% en población normal mayor de 20 años. Según Alghamdi et al. (2016), se encuentra un 59% con al menos un parámetro anormal de DGM dentro de una muestra de 233 pacientes entre 27 y 89 años (media de 63 años). Rabensteiner, Aminfar, Boldin, Schwantzer y Horwath-Winter (2018) encontraron un porcentaje del 70,3% con signos de DGM en un estudio retrospectivo de una unidad de ojo seco con 1372 pacientes (edad media 55,4 años, DST o desviación estándar 16,6 años). En general, los cambios en la morfología de las GM aumentan con la edad (Arita et al., 2008) y también su funcionalidad se ve afectada (Hykin et al., 1992).
Se puede clasificar la DGM en dos tipos según el tipo de secreción que se encuentre:
- DGM con hiposecreción de meibum o de tipo obstructivo. Se provoca una deficiente capa lipídica y un ojo seco evaporativo. Estudios de histopatología caracterizan este tipo con queratinización de los orificios de salida. También se provoca un tapón por espesamiento de meibum y acumulación de desechos celulares en glándulas con atrofia o hipertrofia (Mathers et al., 1991).
- DGM con hipersecreción de meibum o de tipo seborreico. Con un componente lipídico exagerado en la película lagrimal se origina principalmente una reacción inflamatoria en la superficie ocular que ocasiona los síntomas de irritación ocular. En este tipo de DGM no se observan cambios en la morfología de las GM (Arita et al., 2010).
La secreción de meibum alterada, tanto en calidad como en cantidad (exceso o defecto) afecta a la estabilidad de la lágrima. Por esta razón se evapora antes la lágrima y se dan síntomas de sequedad ocular. De hecho, “la DGM bien pudiera ser la principal causa de ojo seco en todo el mundo” (Tomlinson et al., 2011).
Lemp et al. (2012) revelaron en su estudio que el porcentaje de pacientes con signos de ojo seco evaporativo debido a DGM fue del 50%, un 36% de pacientes con coexistencia de signos de ojo seco evaporativo y acuodeficiente, y un 14 % de ojo seco acuodeficiente sin alteración de DGM. Por lo tanto la observación de la morfología de las GM aporta información sobre el grado de estabilidad de la película lagrimal y se corrobora, cómo se ha comentado, que la alteración de las GM es la principal causa de SOS.
Respecto al diagnóstico clínico del ojo seco y de la disfunción de GM se necesita el análisis de varias pruebas de evaluación de la función lagrimal cuyos resultados dependen del grado de afectación. No existe una prueba de referencia para el diagnóstico de la alteración de la lágrima, de manera que sólo el análisis en conjunto de varias pruebas diagnósticas permite comprender la clínica de cada paciente individualmente y establecer un diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades.
La secuencia de cuestionarios y pruebas que se recomienda seguir para el diagnóstico clínico según García-Catalán et al. (2009), The DEWS (2007), Latkany et al. (2014), Versura et al. (2013) y The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction (2011) es la siguiente:
- Anamnesis
- Cuestionario Ocular Surface Disease Index (OSDI), cuestionario McMonnies
- Agudeza visual (A.V.)
- Altura del menisco lagrimal o tear meniscus height (TMH)
- Tiempo de ruptura lagrimal (BUT)
- Tiempo de ruptura lagrimal no invasiva (NIBUT)
- Test de Schirmer
- Osmolaridad (Tear Lab)
- Tinciones (fluoresceína, rosa de Bengala, verde de Lisamina)
- Test hilo rojo de fenol
- Interferometría, observación de los bordes palpebrales y orificios de salida de las GM, con la evaluación de meibum secretado por presión (cantidad y calidad)
- Meibografía
Otro signo que se encuentra en pacientes con ojo seco son los pliegues conjuntivales paralelos al párpado (PCPP). Se forman justo por encima del párpado inferior a consecuencia del aumento de fricción por la falta de volumen de lágrima o por la alteración de la composición. Su presencia agrava la sintomatología de ojo seco ya que ocasiona desestabilización de la película lagrimal y dificulta el mecanismo de evacuación de la lágrima. De esta forma, su observación y clasificación ayuda a completar el diagnóstico del ojo seco (Höh et al., 1995).
Concretamente, para el diagnóstico de la DGM, no sólo las pruebas directas de observación de GM y orificios de salida aportan información para determinar el grado de afectación, sino que las pruebas indirectas sobre la función de las glándulas son importantes (test Schimer I, BUT, NIBUT e interferometría). Por ejemplo Arita, Fukuoka, y Morishige (2017) establecieron un protocolo para la evaluación clínica del ojo seco y también de la DGM mediante la meibografía no invasiva, de la que se hablará a continuación, y la interferometría que permite el análisis cualitativo y cuantitativo de la capa lipídica de la película lagrimal. Además se combinó el NIBUT y la interferometría para determinar la clasificación del tipo de ojo seco.
El meibum mantiene la osmolaridad y previene la evaporación de la capa acuosa, de forma que la osmolaridad de la lágrima muestra una alta correlación con la gravedad de la enfermedad y ayuda, como prueba indirecta, a predecir cómo será la respuesta ante el tratamiento. La propia hiperosmolaridad de la lágrima sería directamente la responsable de la irritación de la superficie ocular en la DGM, esto se explica porque la pérdida de meibum conlleva un incremento de la evaporación que resulta en un incremento de la osmolaridad (Gillan, 2013). Aunque hay que tener en cuenta que la hiperosmolaridad de la lágrima es una característica de cualquier causa de SOS, no sólamente para la DGM.
Otra prueba de evaluación de la lágrima es la meibometría que es una técnica desarrollada para medir por fotometría los niveles basales de meibum en el borde palpebral. El problema con esta prueba es que la DGM puede ser focal o difusa, de manera que las medidas pueden ser inconsistentes dependiendo del lugar del párpado en el que se toma el meibum (Chew et al., 1993).
Un ejemplo de test de evaluación adicionales es el InflammaDry. Este test evalúa los valores de matriz metaloproteinasa 9 que es un biomarcador de inflamación que se presenta en niveles elevados en pacientes con ojo seco. Se ha demostrado que este test es un método rápido para detectar la presencia de inflamación, incluso para tener datos fiables antes de una cirugía refractiva o de cataratas (Sambursky et al., 2013).
El diagnóstico de la DGM sería incompleto sin la observación de la estructura de la GM. Por ello, y con el beneficio de ser una técnica no invasiva, la meibografía es una prueba necesaria para su diagnóstico. Esta prueba se basa en un estudio especializado de la imagen de los párpados posteriores con transiluminación para la visualización directa de la morfología de las GM in vivo. Las GM normales, que se observan con color blanquecino, describen líneas rectas, continuas y sin engrosamientos, pudiéndose apreciar áreas de ausencia, sin glándulas. Arita et al. (2008) mejoraron la toma de las meibografías utilizando la iluminación infrarroja, permitiendo que un examinador experimentado puede completar el estudio en poco tiempo y con mínimo disconfort para el paciente, a diferencia de la transiluminación convencional que es molesta.
Hay que indicar si la observación y valoración clínica de la conjuntiva tarsal se realiza in situ sin el examen de las fotografías, en ese caso se habla de meiboscopía en lugar de meibografía. La valoración de imágenes meibográficas proporcionando una mayor objetividad. Muchos estudios han verificado la utilidad de la meibografía en el diagnóstico y evaluación de la DGM (Wise et al., 2012).
Existen varias escalas de gradación para la cuantificación de la pérdida de glándulas. Estas se centran en los aspectos características de la observación del borde palpebral con lámpara de hendidura. En esta evaluación del margen palpebral se evalúan la presencia de hiperemia, telangilectasia, congestión vascular, taponamiento de los orificios de salida glandulares y la caracterización de la secreción de meibum tras la aplicación de presión. Las escalas ayuda al diagnóstico de la DGM
Hay equipos de meibografía que tienen incorporado en su software este tipo de clasificación según escalas de gradación y existen otros equipos que necesitan utilizar un programa externo, como el Image J.™, para el análisis informático de las meibografías. Como ejemplo, Arita et al. (2014) desarrollaron un producto software que mediante filtros puede incrementar el contraste y disminuir el ruido en la imagen, identificando mejor la luminosidad de las GM para una cuantificación automática de la pérdida. A parte de esta clasificación automática del software, el examinador puede clasificar la meibografía por comparación con una escala de referencia estandarizada como las descritas anteriormente.
Tabla 1. Escalas de gradación para la cuantificación de la pérdida de glándulas de Meibomio
Matsumoto, Sato, Ibrahim, Dogru, y Tsubota (2008) midieron la densidad y el diámetro de las glándulas sanas usando microscopía confocal in vivo. Se ha desarrollado una clasificación basada en esta técnica para clasificar la DGM de forma objetiva: tipo 0, para normalidad; tipo 1, para obstrucción; tipo 2, para obstrucción; y tipo 3, para fibrosis. Se ha encontrado una fuerte correlación entre la puntuación de la microscopía confocal in vivo y la meibografía (Randon et al., 2019).
La medida de la cantidad de secreción todavía es un parámetro que no está ampliamente recomendado ya que depende de la fuerza y la duración de la presión que se ejerce. Para la facilitar la ejecución de la valoración de las secreciones se limita la región observada a pequeñas porciones del borde palpebral y sólo de un párpado, normalmente el inferior. La evaluación de un párpado sólamente es aceptado para la valoración global del estado de las GM del ojo, ya que se encuentra una buena correlación entre las medidas, incluyendo la pérdida de glándulas, del párpado superior y el párpado inferior (McCann et al., 2009). Sin embargo, esto no es válido en el caso de alteraciones que se focalicen en una porción definida del párpado. Por otro lado se ha encontrado que en la tercio nasal se da un mayor número de glándulas con secreción frente al tercio temporal del párpado inferior (Korb et al., 2008).
La expresión de secreción está estrechamente relacionada con la funcionalidad de las GM, por esto, aunque no es en sí misma una medida de la actividad natural secretoria, se considera que la expresión de la secreción tras la aplicación de presión es una medida sustitutiva de la propia secreción. La aplicación de presión con el dedo es muy común, pero existen algunos métodos alternativos para estandarizar la aplicación de presión.
La cantidad de expresión de la secreción de las GM se ha establecido mediante escalas que se basan en contar el número de glándulas que segregan meibum.
Tabla 2. Escalas de gradación de la cantidad de expresión de la secreción de meibum.
Simultáneamente, se han constituido varias escalas de clasificación para la calidad de la expresión de secreción de meibum atendiendo a diferentes criterios en cuanto a la apariencia, color y fluidez; siendo el meibum fluido y transparente considerado como el normal.
Tabla 3. Escalas de gradación de la calidad de expresión de la secreción de meibum
Como tratamiento de la DGM se ha demostrado que el tratamiento de luz pulsada intensa junto con el masaje palpebral para estimular la secreción de las GM mejoran significativamente los síntomas y signos clínicos (Albietz et al., 2017). El mismo tratamiento fue estudiado por Arita, Mizoguchi, Fukuoka y Morishige (2018) en pacientes con DGM de tipo obstructivo con un diseño prospectivo en tres lugares diferentes de Japón; se muestra una mejora en los signos y síntomas clínicos de la DGM después de sesiones de tratamiento en intervalos de tres semanas.
Los hallazgos en los parámetros de cantidad de lágrima, estabilidad, osmolaridad y morfología/función de las GM facilitan la investigación de la causa principal de la anomalía de la película lagrimal, lo que ayuda a la selección del mejor tratamiento.
Los efectos del porte de lentes de contacto sobre la lágrima son variados; como la variación de la estabilidad de la lágrima por los cambios en la capa lipídica (Guillon et al., (1997) y el adelgazamiento significativo de la película que queda sobre la lente (Nichols et al., 2004). De esta forma se puede dar un aumento de los índices evaporación durante el porte de las lentes de contacto (Nichols et al., 2005b).
Otra alteración es la lesión arcuata epitelial superior se da con el uso de LC hidrofílicas debida a la desecación, al efecto mecánico en una zona de mayor desalineamiento y a los depósitos en la cara posterior de la lente (Sankaridurg et al., 1999). Esta alteración se produce en la región superior por encima del limbo y se aprecia con tinción de fluoresceína. Su incidencia es superior con uso prolongado que con uso diario. También se puede producir una erosión epitelial con lentes de alto contenido en agua que deshidratan la córnea central o central inferior porque disminuyen la película lagrimal post lente (Holden et al., 1986).
Un aspecto importante es que la lente de contacto es un superficie sobre la cual se pueden adherir depósitos y esto puede verse favorecido por la distribución desigual de la película lagrimal y una menor reposición de lágrima del ojo, así se aumenta la precipitación de solutos en la lágrima. Los depósitos pueden estar formados por mucina, y sobre esta, se suman microorganismos procedentes del borde libre de los párpados, en este caso se denominan biofilm. De esta forma una limpieza ineficaz o la presencia de blefaritis también colaboran en la formación del biofilm (Patel et al., 2018).
Las complicaciones oculares que derivadas de los depósitos no sólo tienen un origen infeccioso, como en la queratitis microbiana, sino que también pueden ser de origen alérgico o tóxico, como queratitis infiltrativa estéril, conjuntivitis papilar, ojo rojo e hiperemia conjuntival. Concretamente la conjuntivitis papilar se da por un excesivo movimiento de la lente de contacto que provoca un trauma mecánico y por una respuesta inmunitaria tipo I a las proteínas desnaturalizadas de la película lagrimal (Elhers et al., 2008). Se acompaña de un aumento de segregación de mucina, probablemente en respuesta al trauma mecánico, favoreciendo la formación de depósitos que desencadenan la reacción inflamatoria sobre todo en uso prolongado (Allansmith, 1989).
Independientemente de llevar lentes RPG o lentes hidrofílicas, se ha constatado que el uso prolongado incrementa significativamente el riesgo de sufrir queratitis microbiana comparado con el uso diario (Stapleton et al., 2008).
Hay que tener en cuenta que la película lagrimal actúa como medio en el que se interrelacionan sus propios componentes con microorganismos, antígenos de origen microbiano, hongos, sustancias tóxicas, glóbulos blancos, mediadores de inflamación, factores quemotácticos derivados de células dañadas y cuerpos extraños. Esto hace que la lágrima sea el medio a través del cual la posible enfermedad se origine y se propague.
El porte de las LC provoca alteraciones en el volumen lagrimal. Puede encontrarse en fases iniciales de adaptación que haya una excesiva secreción lagrimal producida por la sensación de cuerpo extraño pero este reflejo se normaliza cuando el usuario lleva una lente adecuada y se acostumbra a llevarla. El problema se da cuando existen zonas de desecación con ausencia de intercambio lagrimal, donde se favorece la acumulación de depósitos y se disminuyen las sustancias antibacterianas de la propia lágrima, aumentando el riesgo de participación de microorganismos (Bourcier et al., 2003). La reducción del parpadeo, el parpadeo incompleto, un material de baja humectación, un material que disminuya el volumen lagrimal, una superficie corneal irregular, una superposición no uniforme entre globo ocular y párpados o los líquidos de mantenimiento inadecuados (baja humectación) son aspectos que aumentan la desecación. Se puede aumentar la incidencia de la desecación con las LC, sobre todo con hidrofílicas, presentando así sintomatología de SOS. En el estudio de Moss, Klein y Klein (2000), de base poblacional, en el que se destacaron los factores mencionados anteriormente, la prevalencia de ojo seco entre los portadores de LC alcanza solo un 15,3%, frente al 12,8% en los no portadores.
La disminución del volumen de la película lagrimal también provoca la absorción de agua desde la córnea subyacente por hiperosmolaridad que desemboca en queratitis por exposición, típica en LC rígidas a las 3 y a las 9. Con lentes hidrofílicas, el propio material puede provocar la excesiva desecación, encontrándose lesiones epiteliales que se ven en forma de punteado central- inferior o inferior.
La estructura de la película lagrimal también puede verse afectada por el porte de las LC, apreciándose una alteración de la capa mucínica y lipídica.
Se pueden observar puntos de mucina que son acúmulos esféricos translúcidos que se alojan entre la lente de contacto hidrofílica y la córnea que se observan tras poner la inserción. Estos puntos de mucina pueden llegar a ser embebidos en la córnea y dejar depresiones en el epitelio al retirar la lente que se solucionan en menos de un día, aunque se han observado que se estimula la proliferación de las células del estroma (Ladage et al., 2002). Una córnea con alta curvatura y menor humectabilidad de la superficie posterior de las lentes producen una mayor presencia de los puntos de mucina, los cuales representan una mayor concentración de la capa mucínica. Aunque su significancia clínica no está clara, un estudio estableció que se da una asociación significativa entre la presencia de puntos de mucina con una disminución de la incidencia de infiltración corneal durante el uso prolongado de lentes de hidrogel de silicona ya que aumenta la respuesta inmune (Szczotka-Flynn et al., 2011).
En cuanto a la afectación de la capa lipídica por las LC, Henriquez y Korb (1981) fueron los primeros en hablar de la hiperqueratinización de los orificios de salida de los bordes palpebrales con síntomas que podían ser mínimos o llegar hasta síntomas de disconfort que conduzcan a la intolerancia a las LC. Además, estas agrupaciones de detritus y material sebáceo pueden favorecer la proliferación bacteriana y su liberación junto a sus productos tóxicos hacia la película lagrimal. Hay estudios que consideran que el porte de LC es un factor ambiental que conduce hacia la hiperqueratinización del epitelio ductal, al aumento de la viscosidad del meibum y a la obstrucción de la glándula o de su orificio de salida, aunque no encuentran diferencia en la correlación entre la DGM obstructiva y el porte de LC comparado con no usuarios (Knop et al., 2009).
Arita et al. (2009), en cuanto a la pérdida de las GM, han encontrado correlación con la duración del porte de LC de uso diario independientemente del tipo de material lente de contacto. De esta forma se ha ido descartando la hipótesis que señalaba la flexión de las LC ultrafinas de hidrogel como la causante de la DGM obstructiva, ya que no hay diferencias significativas comparando con las lentes RPG. Además, las pérdidas son parecidas a las que se van presentando con el envejecimiento y explican que no está claro el mecanismo patológico que causa este cambio de morfología glandular Los mismos autores, que establecieron una gradación de la pérdida de glándulas por observación con meibografía que llamaron Meiboscore, registraron una alta prevalencia de pérdida glandular junto con síntomas de ojo seco en usuarios de LC. Particularmente observaron un mayor acortamiento de las glándulas en el extremo distal y en el párpado superior pudiendo así sugerir que el trauma mecánico sea una de las posibles causas. Se encontraron con pacientes con treinta años con grados de pérdida de glándulas parecidos a la población normal de sesenta a noventa años, concretamente, la media de puntuación Meiboscore de usuarios de LC es similar a la media del grupo control sano entre 60 y 69 años (Arita et al., 2008). No está claro si la DGM se puede recuperar tras el cese del porte de LC.
Ong y Larke (1990) indican que en los momentos iniciales dentro de las adaptaciones de las LC se encuentra un incremento en los índices de DGM, independientemente del tipo de lente de contacto y postulan que el trauma mecánico que producen es la causa de la hiperqueratinización y bloqueo de los conductos de las GM.
Mathers y Billborough (1992) encontraron signos y síntomas de DGM en pacientes usuarios de LC con conjuntivitis papilar gigante (CPG), que respalda la implicación de mediadores de la inflamación en la patogénesis de la DGM. Concretamente encontraron una mayor pérdida de glándulas y mayor viscosidad de secreción en portadores de LC con CPG que los que no presentaban esta patología. De hecho, Martin, Rubinfeld, Malley y Manzitti (1992) revelaron que la severidad de la CPG está correlacionada con la severidad de la DGM.
Mediante microscopía confocal láser, que permite un estudio de tejidos in vivo, se ha revelado una disminución de la densidad de células epiteliales basales, un menor diámetro de los acinos y una mayor heterogeneidad en los intersticios periglandulares en usuarios de LC respecto a un grupo control de no usuarios de lentes (Villani et al., 2011), tomando estos cambios como signos de DGM obstructiva e inflamación glandular.
En un estudio de Alghamdi, Markoulli, Holden y Papas (2016) se registraron los primeros cambios en la morfología y función de las glándulas a los dos primeros años de porte de LC y sugieren que después de este tiempo no parece que se encuentren más modificaciones importantes. Destacaron diferencias significativas comparando con no portadores de LC. Además no encontraron recuperación glandular tras el cese del porte de las lentes. Siguiendo la misma línea Uçakhan y Arslanturk-Eren (2019) valoraron el efecto de las lentes hidrofílicas sobre las GM en tres grupos con diferente duración de porte respecto a un grupo control, encontrando una puntuación Meiboscore significativamente superior entre el grupo de pacientes con una duración de porte de lentes entre tres y siete años comparando con el grupo de pacientes con menos de tres años. No encontraron diferencia significativa al comparar con el grupo de más de siete años de porte.
La calidad del meibum y las alteraciones en los bordes palpebrales se correlacionan con la duración del porte de las LC comparado con no usuarios según Machalińska et al. (2015).
Para conocer los diferentes efectos entre las variables “ser usuario previo de LC de hidrogel de silicona” y “presentar signos de DGM previos” se diseñó el siguiente estudio; con cuatro grupos: usuarios de lentes de hidrogel de silicona con DGM, usuarios de lentes de hidrogel de silicona sin DGM, pacientes con DGM no usuarios de LC y pacientes sanos no usuarios de LC (grupo control). Se encontró que el BUT fue significativamente menor en todos los grupos comparando con el grupo control, las tinciones superficiales y la puntuación del cuestionario OSDI fueron significativamente mayores en el primer grupo de usuarios de lentes de silicona con DGM comparando con el grupo control, pero no hubo diferencia significativa entre los otros dos grupos y el grupo control. No encontraron biomarcadores de inflamación en ningún grupo. Se concluye de esta forma que el uso de LC de hidrogel de silicona cuando se tienen signos de DGM puede tener un efecto sobre la función lagrimal y presentarse así síntomas de ojo seco (Yucekul et al., 2019).
Estos cambios en la estructura de la película lagrimal que producen las LC pueden compararse mediante métodos objetivos. Como ejemplo y de manera general se encuentra una disminución del tiempo de distorsión y rotura de la película lagrimal al llevar las LC (Maissa et al., 2015).
Basado en el cuestionario de ojo seco para usuarios de LC (CLDEQ-8), se ha constatado que las irregularidades morfológicas de las GM y las alteraciones de la secreción de meibum están asociadas con los síntomas de disconfort en los usuarios de LC (Siddireddy, et al., 2018).
Otro efecto directo del porte de las LC sobre la función lagrimal es la dificultad que inducen al intercambio de oxígeno y dióxido de carbono a partir de la atmósfera. Si la lágrima no transmite el oxígeno suficiente a la córnea se produce hipoxia y si no se desecha el suficiente dióxido de carbono se produce hipercapnia corneal. En estas condiciones la córnea se daña en forma de tinciones, neovascularización, microquistes epiteliales y edema corneal. Se piensa que la resistencia de la córnea disminuye ya que se alteran las uniones celulares, se disminuye la renovación celular y se reduce la sensibilidad corneal en usuarios de LC de larga duración. En definitiva, se piensa que la hipoxia aumenta la adherencia bacteriana a la superficie celular, disminuyendo la resistencia de la córnea a una infección (Liesegang, 2002), además de aumentar el riesgo de erosión en casos de hipoxia prolongada. De esta forma, se podría llegar a pensar que cada material con su característica Dk/t tendrá una incidencia propia de infección pero se ha revelado que la mejor transmisión de oxígeno de algunos materiales no se traduce en una menor incidencia de complicaciones como la queratitis microbiana, incluso en uso prolongado (Robertson, 2013). Esto se debe a que los materiales de hidrogel de silicona, con mayor transmisibilidad, reducen las complicaciones relacionadas con la hipoxia pero no eliminan la exposición a organismos patógenos.
Los productos de mantenimiento de las LC también pueden desencadenar reacciones alérgicas que interfieran en el volumen y estructura de la película lagrimal.
Todas estas alteraciones que las LC provocan en la lágrima y que afectan a la salud y al confort ocular pueden conducir hacia una intolerancia y al abandono del porte de las lentes.
El porte durante la noche de las lentes de Orto-K conlleva una serie de alteraciones en la superficie ocular que pueden derivar en determinadas complicaciones.
Las revisiones de seguimiento durante el tratamiento son necesarias ya que es usual que se vean tinciones, ligeros daños en la superficie ocular (Mika et al., 2007).
Sin embargo, en general, podemos decir que las complicaciones que se pueden encontrar durante la adaptación no llegan a alcanzar el empeoramiento de la mejor A.V. corregida (Lipson, 2008).
La queratitis microbiana es una complicación grave del asociada al uso nocturno de las lentes de Orto-K, cuya incidencia estimada es de 7,7 por 10.000 pacientes / año (Bullimore et al., 2013), siendo el riesgo con Orto-K inferior a otras modalidades de uso prolongado con lentes hidrofílicas, 20 por 10.000 pacientes / año (Stapleton et al., 2008). Por otro lado, la incidencia de las lentes permeables en uso diario es de 0,44 por 10.000 pacientes / año (Lam et al., 2002).
En la revisión Kam, Yung, Li, Chen y Young (2017) de casos de infecciones en pacientes de Orto-K se destaca que el 69,4% de las infecciones se debían a pseudomonas aeruginosa y acanthamoeba, siendo los agentes más comunes. A pesar de la intervención temprana, la mayoría de las infecciones acabaron en cicatrices corneales y casi el 10% necesitaron cirugía.
Otras alteraciones que se han encontrado en niños usuarios de Orto-K son la queratitis punteada, infiltración estromal y depósitos de hierro en la córnea. Estas complicaciones se solucionan cesando el uso de las LC y con el tratamiento temprano oportuno (Miao et al., 2017).
Además, la calidad de la película lagrimal se ve afectada. Wang et al. (2019), en un reciente estudio, han revelado que la Orto-K aumenta los síntomas de ojo seco y disminuye la función de la lagrimal. Se hicieron revisiones de seguimiento con el Keratograph 5M al mes, a los tres meses, a los seis meses, al año y a los dos años de uso de lentes Orto-K y se encontró un aumento significativo de la TMH al mes y a los tres meses de uso comparado con los valores previos a la adaptación. También obtuvieron un aumento del NIKBUT (tiempo de rotura lagrimal queratográfico no invasivo) en todas las revisiones pero sin mostrar cambios significativos y no se encontraron variación en las puntuaciones de la pérdida de GM estadísticamente significativa. También se encontró un aumento significativo en las anormalidades del borde palpebral a los seis, doce y veinticuatro meses y las puntuaciones de secreción de meibum aumentaron en todas las revisiones sin mostrar cambios significativos.
Na et al. (2016) en un estudio similar encontraron también la incidencia de tinciones corneales y conjuntivales pasados los 2 – 3 años de uso de las lentes de Orto-K. Además de mostrar síntomas de alteración de la película lagrimal con el test OSDI. Sí que indicaron una afectación de las GM, en el 3,5% de los pacientes en los primeros meses, y en el resto de pacientes de la muestra se encontró un desarrollo de la hipertrofia papilar y DGM a los 2 años de uso de las LC. La observación de la conjuntiva tarsal se realizó con meibografía no invasiva. En este estudio realizaron un análisis de los biomarcadores de inflamación que no tuvieron cambios significativos tras el tratamiento. Ante los resultados obtenidos destacaron que el tratamiento de Orto-K induce cambios en la película lagrimal y potenciales cambios en las GM, indicando que habría que tener especial atención a los niños que tuvieran ya distorsiones de las GM o condiciones alérgicas.
González-Pérez et al. (2012) estudiaron los cambios de los mediadores de inflamación, durante un año, en pacientes que llevaban lentes de Orto-K, en pacientes que llevaban lentes de hidrogel de silicona en uso prolongado y en pacientes que no llevaban LC, como grupo control. Encontraron que los biomarcadores de inflamación (interleukina-6, interleukina-8 y Matriz metaloproteinasa 9) aumentaron sólo en los pacientes de Orto-K, asociándose esta diferencia a la miopía corregida y a la presencia de tinción corneal.
Durante la noche, al permanecer los párpados sobre la córnea, se produce un estado hipóxico que causa inflamación corneal. Holden y Mertz (1984) fueron los primeros en estimar los requerimientos mínimos de transmisibilidad de oxígeno que una lente de contacto debe proporcionar para que el edema corneal resultante no supere el 4%, y en posteriores estudios, se determinó que la Dk/t mínima de una lente de contacto para uso prolongado debe de ser como mínimo de 125 barrer (Harvitt et al., 1999). Estas condiciones se deben cumplir para el uso nocturno de las lentes de Orto-K.
Choy, Cho, Benzie y Ng (2004) compararon los niveles de Ascorbato, inmunoglobulina A, albúmina y lactato deshidrogenasa después de una noche de porte de lente Orto-K y pasando una noche sin tratamiento. Encontraron un aumento significativo de estos componentes de la lágrima en los dos casos, siendo significativamente mayor la noche que llevaron las lentes de Orto-K, sugiriendo que la superficie ocular está bajo un estrés adicional de hipoxia durante el porte nocturno de la lente de Orto-K.
Se puede afirmar que la ortoqueratología no tiene casi efectos sobre la morfología endotelial (Cheung et al., 2018).
2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
2.1 Objetivos
Los objetivos de este trabajo son conocer si a corto plazo (3 meses de uso) las lentes de Orto-K producen cambios en la película lagrimal antes del tratamiento y postratamiento, según las variables:
1) Media de la altura del menisco lagrimal (TMHav) en milímetros de tres puntos del borde palpebral medidos con Keratograph.
2) Tiempo medio de ruptura de la película lagrimal queratográfico no invasivo (NIKav-But) en segundos con Keratograph .
3) Grado de pérdida de GM según la escala de clasificación de la Meibografía del software de Jenvis Research (Keratograph), suma de la gradación del párpado superior y del inferior de cada ojo.
2.2 Hipótesis
- El TMHav no sufrirá una disminución tras el porte de lentes de Orto-K durante tres meses.
- El NIKav-But no disminuirá tras el porte de lentes de Orto-K durante tres meses.
- El grado de pérdida de GM no se verá afectado a corto plazo durante los primeros meses de porte de lentes de Orto-K durante tres meses.
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 Muestra
El número inicial de pacientes que participaron en el estudio fue de 6, pero solamente 4 de estos concluyeron hasta los 3 meses. Las causas de los 2 abandonos fueron: por la falta de compromiso al porte de lentes todas las noches y otro debido a que el tratamiento no cubría las expectativas de enfoque entre cerca y lejos por ser présbita. Por tanto se decidió excluirlos de la muestra.
Este estudio tiene una sola muestra de pacientes, los cuales fueron debidamente informados de la naturaleza del estudio y firmaron su compromiso a través del consentimiento informado (Anexo A) tras aclarar todas las dudas sobre este, siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki.
Los criterios de inclusión y exclusión para seleccionarlos fueron:
Pacientes con miopía en ambos ojos que desean y necesitan una reducción de la miopía. El equivalente esférico de los ojos entre -0,75 y -5,50 Dioptrías (D). No se incluyeron pacientes cuyos ojos tenían astigmatismos: contra la regla, iguales o mayores a 1,5 D, mayores de la mitad de la esfera, ni astigmatismos internos. Tampoco se incluyeron los pacientes cuyas topografías eran de córnea irregular. No se tuvo en cuenta el método de compensación de su ametropía que habían estado usando previamente.
Tabla 4. Muestra de pacientes al inicio del estudio
Todos los pacientes eran candidatos para el tratamiento de Orto-K en ambos ojos, sin contraindicaciones en el uso de LC.
Los pacientes que habían padecido patologías oculares, tales como, queratocono, pterigium, glaucoma u otras patologías oculares fueron excluidos del estudio. Tampoco se incluyeron los casos de ojo seco severo, ojo rojo, ni casos de inflamaciones o infecciones en el segmento anterior. Por esta razón se excluyeron los pacientes con medidas inferiores de BUT de 9 segundos y menisco lagrimal inferior a 0,1 milímetros (mm).
Todos los pacientes de este estudio han sido evaluados con el topógrafo Keratograph 5M en el mismo centro de optometría. Son habitantes de la Comunidad Autónoma de Madrid. Todos fueron revisados en un plazo de tres meses contados desde la revisión inicial previa a la adaptación. Y se requirió a seguir con las revisiones de seguimiento programado. De manera que se fueron anotando en su ficha de registro de resultados (ANEXO B) las medidas de los parámetros en estudio a los tres, seis y doce meses desde la revisión previa preadaptación, según se les iba citando.
3.2 Rutina de Examen y Evaluaciones Pre y Postadaptación Orto-K
En la primera revisión se realizó un examen visual con estas pruebas:
- Anamnesis
- Anotación de la compensación habitual del paciente / A.V.
- Topografía y autorrefracción objetiva con Topógrafo VK100 (Visonix)
- Refracción subjetiva / A.V. biocular, monocular y binocular
- Pruebas con Keratograph 5M (Oculus)
- Topografía
- Medida de la TMH
- Medida del NIKBUT
- Meibografía del párpado superior e inferior
- Examen de lámpara de hendidura (Biomicroscopio VX 70, Visionix)
- Fluoresceína + Filtro azul cobalto
- BUT
En las revisiones de seguimiento se realizaron estas mismas pruebas más una comprobación del fluorograma con las lentes de Orto-K.
3.3 Descripción del topógrafo Keratograph 5M
El topógrafo Keratograph 5M de Oculus y el ordenador de sobremesa (Hewlett-Packard) forman el sistema de topografía corneal avanzada que permite, de forma no invasiva, conseguir pruebas de mayor precisión para el diagnóstico y la clasificación del ojo seco. El Keratograph 5M se basa en el método de proyección de discos de Plácido para la obtención de la topografía corneal anterior. Dispone de una cámara digital CCD (Charge Coupled Device) de alta resolución en color, con diferentes sistemas de iluminación para estudiar la lágrima..
El software del Keratograph incluye un asistente para la detección de irregularidades corneales y una base de datos de LC para la selección de la lente teórica basándose en una simulación del fluorograma. Se permite el seguimiento de la evolución de la medida, pudiéndose hacer comparativas con las nuevas evaluaciones. Además dispone de un software de cálculo de la aberrometría de la superficie anterior de la córnea, mediante un análisis de Fourier y descomposición en Zernikes.
El Keratograph 5M dispone diferentes medidas de los parámetros de la película lagrimal gracias a los diferentes sistemas de iluminación, siguiendo siempre el orden de pruebas, que debe ser siempre de menos a más invasiva.
La iluminación blanca de los anillos de Plácido o función Tear Film Scan (TF-Scan) se utiliza para la topografía corneal, para la medida de la altura del menisco lagrimal (TMH), para medir el tiempo de rotura lagrimal queratográfica de forma no invasiva (NIKBUT) y también para la observación de la capa lipídica del película lagrimal.
La iluminación infrarroja de los anillos de Plácido o función R-Scan (Red Scan, 880 nm) se utiliza para la gradación automática del enrojecimiento de la conjuntiva bulbar. También se utiliza esta iluminación infrarroja para la pupilometría.
La iluminación infrarroja por puntos o función Meibo-Scan (función Meibomio Scan, 840 nm) se utiliza para la visualización de la meibografía de párpado superior e inferior.
La iluminación azul (465 nm) por puntos (función Imaging) permite la observación de la dinámica de la película lagrimal teñida de fluoresceína, ver la existencia de tinciones corneales y fluorogramas para la adaptación de LC. Permite también gradar las tinciones manualmente según una escala.
La iluminación blanca por puntos en disposición inferior (función TF-Scan puntos Led inferiores) se utiliza para la visualización de la dinámica de la película lagrimal sin deslumbramiento porque sólo se ilumina la zona inferior de la córnea, no la pupila.
Figura 6. Funciones de iluminación del Keratograph 5M, Oculus y campos empleados.
Además el Keratograph 5M tiene 3 opciones de magnificación, de 10, 15 y 26 mm de campo. Para cada prueba de medición u observación le corresponde una magnificación concreta para la observación de la zona de mayor interés.
El software del topógrafo incluye un módulo de evaluación de diagnóstico de ojo seco. Estas pruebas se disponen siguiendo un orden recomendado de menor a mayor invasión:
- TMH
- NIKBUT
- Dinámica de la película lagrimal
- Capa lipídica
- Parpadeo
- R-Scan (grado de enrojecimiento de la conjuntiva bulbar)
- Queratitis punteada superficial de la córnea (escalas de clasificación)
- Exploración de los bordes palpebrales
- Meibografía
- Medición de los PCPP
El motivo de dicho orden es el de permitir obtener datos de la superficie ocular sin haber provocado una secreción refleja significativa, de manera que se recoge información más fiable de la superficie del ojo. Sin embargo, también se puede adaptar el orden en función de las necesidades que encuentre el examinador.
Además se incluye dentro del software el cuestionario de ojo seco OSDI o McMonnies para obtener información subjetiva de los síntomas del paciente. En el orden de presentación de las pruebas viene definido antes de la meibografía para establecer una pausa en medio de las pruebas.
Los datos sobre las pruebas de calidad de lágrima se recogen en un informe llamado Jenvis Dry Eye Report (Informe de ojo seco Jenvis). Jenvis es el instituto de investigación independiente que han desarrollado el software y el diseño de pruebas de diagnóstico de ojo seco junto con Oculus. Jenvis, fundado en 2005, coopera con el departamento de Optometría de Ernst-Abbe-University de ciencias aplicadas de Jena, Alemania. Cómo se expondrá, han desarrollado la escala de clasificación Jenvis Research de GM adaptada de la de Arita et al. (2008).
El informe tiene un formato de presentación para el paciente en el cual se exponen los resultados de las pruebas, recomendaciones y una explicación comprensible para el propio paciente. De esta forma, se busca facilitar que se entiendan las posibles causas de la patología e involucrar al paciente en el cumplimiento terapéutico. Además en este informe se incluye un diagrama de colores en forma de hexágono en el cual se visualizan los parámetros más deficitarios de la lágrima (altura del menisco lagrimal, NIKBUT, enrojecimiento, meibografía, cuestionario de ojo seco y conjuntivocalasia).
Este informe se puede complementar con los resultados de otras pruebas reconocidas de calidad de lágrima cómo: test de Schimer I y II, prueba del hilo rojo de fenol, prueba del helecho lagrimal y osmolaridad.
Figura 7. Versión imprimible del informe Jenvis Pro Dry Eye Report.
Las pruebas de valoración de la calidad de lágrima que se incluyeron en este estudio para la evaluación de su posible cambio con el uso de lentes de Orto-K son: TMH, NIKBUT y meibografía.
La medición de la TMH es la primera prueba no invasiva que se debe realizar para evaluar la película lagrimal para que ninguna otra prueba provoque secreción refleja y distorsione esta medida. Se realiza mediante meniscometría especular o reflectiva. Para la toma de la medida el topógrafo inicia automáticamente la iluminación infrarroja para observar la imagen del menisco lagrimal. Esta iluminación es mínimamente invasiva porque el ojo humano es mucho menos sensible a la luz por encima de 700 nm de longitud de onda. Se utilizan automáticamente los 26 mm de campo que proporciona una visión general de la curva que describe el menisco lagrimal a lo largo del margen del párpado. Se lleva el topógrafo hacia delante o hacia atrás, para enfocar el menisco antes de capturar la imagen. Se puede agregar luz blanca disminuida para mejorar la calidad de la imagen y dotarla de color, aunque el valor predeterminado es el infrarrojo para reducir el resplandor y facilitar la medida del menisco lagrimal sobre una imagen en blanco y negro que queda resaltada con mayor contraste. Sobre la imagen capturada se mide la altura del menisco utilizando el cursor sobre el borde superior del párpado inferior hasta el borde superior del menisco lagrimal. La ampliación digital de la imagen facilita la medición. En caso de conjuntivocalasia o PCPP la medida puede ser difícil.
Figura 8. Medición de la TMH.
En cada ojo se realizaron tres medidas de la TMH en localizaciones aproximadas tomando el centro pupilar como referencia: bajo el centro pupilar perpendicular al margen libre del párpado inferior, un cuarto de diámetro de iris hacia nasal y un cuarto de diámetro de iris hacia temporal desde el centro pupilar. El software realiza la media aritmética de esas tres medidas para cada ojo y se obtiene un valor de altura de menisco lagrimal para cada ojo en mm (TMHav). Este valor de TMHav de cada ojo se clasificó según la tabla 5.
Tabla 5. Grado de la altura del menisco lagrimal según TMHav
La medida de la TMH es una prueba que nos da información sobre la cantidad de lágrima que tiene el ojo y así realizar comparaciones a lo largo del tiempo, por esta razón, en este estudio se toma esta media de la altura lagrimal en mm para su comparación en el tiempo. La repetitividad intraobservador de esta prueba no invasiva está en discusión al igual que el método convencional con lámpara de hendidura, no obstante, al comparar la medida de la TMH con el Keratograph 4M (antecesor del 5M con el mismo software) con la medida de la TMH con biomicroscopio se mostró una alta correlación para la evaluación de la TMH. Por otro lado la medida se estandariza ya que la iluminación varía muy poco y además no se altera la secreción refleja (Sickenberger et al., 2010).
Por otra parte, si se compara la medida de la TMH con el Keratograph y la técnica de tomografía de coherencia óptica (OCT, Fourier domain) se encuentra correlación entre estos métodos de medida y también con test convencionales (Schimer I, BUT y gradación de tinciones corneales). Además se obtiene una buena repetibilidad y fiabilidad en todos estos métodos de medida de la TMH, incluido con el Keratograph (Baek et al., 2015).
La medición de la estabilidad de la lágrima precorneal mediante este método no necesita la instilación de fluoresceína convirtiéndose en una prueba no invasiva. La medida del NIKBUT nos da información útil para conocer la estabilidad de la lágrima en el tiempo. Concretamente mide el tiempo de la primera ruptura de la película lagrimal y realiza una media del tiempo de ruptura de las áreas de la superficie evaluadas. Se puede utilizar la iluminación TF-Scan de proyección de anillos de Plácido con iluminación infrarroja o blanca. No se revelan diferencias entre las mediciones del NIKBUT con el Keratograph 4M (mismo software que 5M) con luz blanca, roja e infrarroja (Wittekind et al., 2012).
Para iniciar la prueba se le explica al paciente que parpadee dos veces y que a partir del tercer parpadeo debe aguantar con los ojos abiertos, momento en el cual se inicia el examen de evaluación de estabilidad del patrón reflejado. El tiempo mínimo para que se procese la medición es 13 segundos y finaliza automáticamente cuando pasan 24 segundos, cuando el paciente parpadea de nuevo o se mueve.
Figura 9. Mira de detección y mensaje “Blink one more time” o Tercer parpadeo antes del inicio del examen.
El topógrafo registra un vídeo sobre el que analiza la estabilidad del reflejo de los anillos de plácido sobre la película lagrimal. Detecta automáticamente cualquier distorsión o discontinuidad.
El análisis de la estabilidad de la lágrima se realiza en pequeños segmentos o sectores concéntricos. En cada una de estos segmentos evaluados se mide el tiempo desde el último parpadeo hasta la ruptura o discontinuidad de la estabilidad de la película lagrimal, siendo este el tiempo de ruptura de la película lagrimal para esta pequeña área. Este tiempo tiene una correspondencia de color que se muestra en la escala de resumen del examen. De esta forma, como resultado de la medición global, se muestra un mapa codificado por colores que expone cómo se expande la región afectada durante el tiempo de medición.d en el patrón anular reflejado sin intervención del examinador.
Figura 10. Detección automática de áreas afectadas. Distribución regular de la película lagrimal (izquierda), adelgazamiento o distorsión (centro) y ruptura o discontinuidad (derecha).
Los segmentos blancos pueden indicar dos situaciones, la primera es que la película lagrimal permaneció intacta en el transcurso de la medición y la segunda es que el tiempo de medición fue demasiado breve para permitir su clasificación como estable, apareciendo en este caso en color verde.
Figura 11. Ventana de evaluación de NIKBUT.
El tiempo de primera ruptura de la película lagrimal o Break-up first es el tiempo en segundos del primer segmento que registra la ruptura, es decir, cualquier segmento que tiene el tiempo más corto que marca el inicio de la inestabilidad de la lágrima.
El tiempo medio de ruptura de la película lagrimal queratográfico (NIKav-But o NIKBUT average) en segundos es el resultado de la media del tiempo de ruptura de la película de todos los segmentos o sectores evaluados que han registrado ruptura. La tabla 6 muestra la clasificación en grados según este tiempo medio o NIKav-But que establece el software. La validación de este método no invasivo se desarrolló usando el Keratograph 4M (antecesor del Keratograph 5M) en el cual se compararon y se clasificaron los resultados con técnicas de evaluación de lágrima, TMH, But, Schimer I, Mc Monnies-DEQ (Wiedemann et al., 2010).
Tabla 6. Grado del tiempo medio de ruptura NIKBUT
La ventana de resultados que se muestra al finalizar la medición muestra: el vídeo del reflejo de los anillos de Plácido sobre la lágrima, el diagrama de colores con cada sector concéntrico coloreado, la escala de correspondencia de color-tiempo de ruptura de la película lagrimal, la gráfica en la que se representa el porcentaje de superficie de ruptura en función del tiempo de transcurso de la prueba, los tiempos Break-up (first) y el NIKav-But; y el grado de clasificación de la estabilidad en el tiempo de la película lagrimal (respecto al NIKav-But).
Figura 12. Mapas de Resultados NIKBUT y Clasificación. Izquierda grado 0. Derecha grado 2.
La medida del NIKBUT nos da información útil para conocer la estabilidad de la lágrima en el tiempo. En el presente estudio utilizamos el resultado en segundos del NIKav-But.
Hong et al. (2013) expusieron la fiabilidad de la medida mediante el Keratograph en un estudio prospectivo con pacientes con ojo seco y pacientes control sin alteraciones. Se determinó una correlación entre el NIKBUT, el BUT con fluoresceína, los valores del test Schimer I y las medidas de la TMH (aunque se encontraron diferencias significativas con BUT). Se determinó una sensibilidad del 84,1 % y una especificidad del 74,6,1% para valores críticos inferiores de 2,65 segundos, además de una repetibilidad aceptable.
Incluso se ha utilizado esta prueba de calidad de lágrima en estudios comparativos de los efectos de desecación que producen diferentes LC y productos de mantenimiento. De esta forma se reduce la influencia subjetiva en estos estudios comparativos (Marx et al., 2017).
Para la meibografía se utiliza los diodos infrarrojos para iluminar los párpados evertidos (iluminación Meibo-Scan) y un campo de 26 mm para la observación del plano tarsal completo y las GM. La imagen que se obtiene se presenta en alto contraste para facilitar la evaluación. Existe la opción de incluir trans-iluminación de los párpados para tener una visión clara de toda la longitud de las GM.
Cómo es una prueba invasiva se realiza en último lugar dentro de las pruebas de evaluación de la calidad de la lágrima. Se debe seleccionar la opción de evaluación de los dos párpados, el superior y el inferior, y se enfoca más o menos el dispositivo antes de empezar con la eversión del párpado superior. Durante la captura de la imagen se sostiene la presión sobre el párpado superior para mantener la exposición de la conjuntiva tarsal. Para el registro de la imagen de evaluación se desplaza la cámara para que el párpado evertido quede dentro del recuadro rojo de centrado y que el tejido glandular aparezca nítido. Tras la captura de la imagen, se pasa directamente a la toma del párpado inferior, repitiendo el proceso anterior. La distancia de trabajo del topógrafo permite la eversión de los dos párpados.
Después se accede al informe de exploración para clasificar las meibografías bajo el criterio comparativo del examinador. De esta forma, la gradación de pérdida de GM es una medida subjetiva.
La captura de la meibografía se desplaza horizontalmente sobre una secuencia de imágenes de meibografías de referencia que tienen una morfología característica de las GM. Así, se clasifica la meibografía tomada del párpado superior, y posteriormente del párpado inferior.
Figura 13. Técnica de eversión del párpado superior con un bastoncillo desechable. | Figura 14. Evaluación de una Meibografía según escala de clasificación de Jenvis Research. |
La gradación de la meibografía de cada párpado por separado atiende al siguiente criterio: grado 0, visualización de las glándulas con total normalidad o sin insuficiencias; grado 1, leve DGM o región de insuficiencia o inferior a 1/3 de la conjuntiva tarsal observada; grado 2, moderada DGM o región de insuficiencia entre 1/3 y 2/3; grado 3, severa DGM o región de insuficiencia mayor a 2/3. Según se desplace la meibografía obtenida en el examen, se le asignará un valor decimal, quedando entre los grados de referencia con valor entero.
La escala de clasificación del software desarrollada por Jenvis Research adaptada de la escala de Arita et al. (2008). Esta escala se ha validado de acuerdo al estudio comparativo de fiabilidad intra escala e inter escala respecto a la propia escala de Arita et al. (Von Ahrentschildt et al., 2018).
El sumatorio del grado del párpado superior y el grado del párpado inferior es el grado de afectación de la integridad de las GM de ese ojo. Este valor obtenido, al darse con decimales, se redondea. De esta forma la clasificación global de cada ojo puede oscilar desde el grado 0 hasta el grado 6, y esta puntuación o grado, es el que se utiliza como variable en este estudio.
3.4 Adaptación de LC de Orto-K
Los pacientes que aceptaron someterse al tratamiento se llevaron el consentimiento informado de tratamiento de Orto-K para leerlo detenidamente. En este documento a parte de explicar las condiciones de uso de estas lentes informa al paciente sobre su inclusión en el presente estudio, siendo informados verbalmente sobre el proceso en la primera visita. De esta forma, el objetivo del documento era el de aportar información acerca del tratamiento más la aceptación de incluir sus datos dentro de este estudio clínico (ANEXO A). En la siguiente visita de la adaptación se solucionaron las dudas del paciente y nos fue entregado el consentimiento con los datos y firma del paciente.
En la primera visita de adaptación se utilizó la caja de prueba de las lentes Alexa AR (Alta Resolución) del laboratorio Tiedra aplicando su tabla de cálculo o codificación (ANEXO C) basada en la refracción de lejos y la queratometría media central.
La lente Alexa AR es una lente permeable al gas que tiene un diseño de doble GI con cuatro curvas: curva base encargada del masaje hidráulico en el área central; curva de adaptación (1ª zona inversa) promueve la circulación de la lágrima y el moldeo corneal; curva de alineamiento (2ª zona inversa) que genera una fuerza periférica en dirección horizontal y favorece el centrado de la lente; y curva periférica cuya función es el intercambio lagrimal. La lágrima artificial instilada en la lente antes de su inserción es fundamental para que se den correctamente la actuación de las fuerzas hidrodinámicas sobre la córnea. El material de la lente es Paragon HDS 100, de tinte azul, dureza shore de 79, DK/t de 100 e índice de refracción de 1,44.
Se probaron las lentes de prueba necesarias hasta encontrar la lente que permitía observar un fluorograma óptimo, siempre partiendo de la lente correspondiente por queratometría media y refracción de lejos de la tabla de cálculo. Se colocó cada lente de contacto llenando su parte posterior con lágrima artificial y se dejaron 20 minutos puestas, pidiendo al paciente que se mantuviera con los ojos cerrados. Posteriormente se valoró la A.V., sobrerrefracción y el fluorograma. La sobrerrefracción ideal debía encontrarse entre neutro y +0,50 D. En cuanto al fluorograma, que se valoró con la aplicación de fluoresceína, debía cumplir los siguientes requisitos: centrado; movimiento mínimo, no superior de 0,05 mm; patrón de ojo de buey; zona de aplanamiento central mayor de 4 mm; reservorio lagrimal de 1 a 2 mm; toque continuo alrededor de los 360º en la banda de alineamiento periférico; y levantamiento de borde suficiente. El diámetro lo determinó por defecto el fabricante, aunque se tenía la posibilidad de modificarse.
Figura 15. Fluorograma de ojo de buey. Guía Alexa AR, laboratorio Tiedra.
La lente de caja de prueba o lente pedida al laboratorio que empíricamente satisfacía los requisitos de adaptación en cuanto a sobrerrefracción y fluorograma fue la que se llevó el paciente a su casa para que la llevase durante una noche. Se programó la visita de control la mañana siguiente al porte de las lentes para la medida de A.V., sobrerrefracción, topografía y valoración de la salud del epitelio corneal. La topografía debía mostrar: un aplanamiento corneal central de diámetro aceptable y centrado en pupila; y alrededor, un encurvamiento paracentral.
Previamente a entregar las LC, se enseñó al paciente cómo manipular las lentes, ponerlas y quitarlas, y cómo limpiarlas. Se debe añadir una gota de lágrima artificial y poner las lentes con la cabeza inclinada hacia abajo para evitar que se formen burbujas de aire entre córnea y lente. La lágrima artificial que se recomendó contiene ácido hialurónico al 0,2% (Acrifresh, Avizor). Se recomendó: el uso diario del líquido de mantenimiento (GP Multi, Avizor) y un limpiador de superficie de alcohol isopropílico (Veo Clean, Tiedra); y semanalmente un sistema de peróxido de hidrógeno de un sólo paso con limpieza de lípidos y proteínas (Ever Clean, Avizor).
Las medidas para el trabajo se tomaron al día siguiente después de la primera noche de porte, a la semana de porte nocturno, a los quince días y al mes. En cada una de ellas se verificó que no hubiera alteraciones como sequedad, ligeras tinciones, acúmulo de lípidos o blefaritis. Se recomendaron los tratamientos adecuados para mejorar la salud ocular en cada caso.
Tras la fase de adaptación se pidió la lente definitiva al laboratorio. Después de la revisión y comprobación final de la adaptación, se verificaron que las LC lograban unos resultados buenos de visión y salud ocular, y en ese momento se determinó la siguiente visita para la revisión de seguimiento (tres meses desde la revisión inicial) en donde se hicieron pruebas de salud ocular y medidas de los parámetros a estudiar en el presente estudio. Se citó al paciente a los tres meses, seis meses y al año desde la revisión inicial, incluyendo los resultados de las revisiones en su ficha de registro de resultados (ANEXO B).
En estas revisiones de seguimiento se siguió valorando la necesidad de realizar alguna modificación en el tratamiento de Orto-K; cambio de la lente de contacto por necesidad de cambio de algún parámetro, cambio de pauta de porte o utilización de tratamientos para mejorar la salud ocular.
3.5 Análisis Estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS v17.0.
Se evaluó la distribución de los resultados utilizando el Test de Kolmogorov-Smirnov (K-S). Se calcularon estadísticos descriptivos por medias (máximo, mínimo) en un primer lugar y en segundo lugar se han hecho análisis comparativos entre medias de muestras independientes o prueba T y correlaciones entre variables. Para efectos de significación estadística se consideró un valor P<0,05.
Para ver la relación entre las variables estudiadas se hicieron correlaciones entre todas las variables, calculando el coeficiente de correlación de Pearson (r) y así medir la fuerza de la relación lineal entre las dos variables.
4. RESULTADOS
4.1 Muestra
El número de pacientes que participaron en el estudio fue de 4.. Como requisito general, la duración del tratamiento en el momento del examen había de ser de 3 meses. A continuación pasamos a resumir en la tabla 8 las características de los pacientes que participaron en este estudio longitudinal. Durante el estudio no se observó ninguna complicación a nivel de salud ocular.
Tabla 8. Muestra de pacientes incluidos en el estudio. Media ± DST [Rango] (n=4).
Muestra que finalizaron el estudio | |
Muestra (mujeres / hombres ratio) Edad M (inicio) J0 (inicio) J45 (inicio) | 4 pacientes (4 / 0) 23,06 ± 9,02 años [10,09 a 29,92] -2,81 ± 1,83 D [-4,75 a -1,25] 0,04 ± 0,13 D [-0,06 a 0,23] 0,01 ± 0,07 D [-0,06 a 0,11] |
La graduación subjetiva, en el momento de la recogida de datos, se determinó con la combinación de esfera y cilindro, calculando el máximo positivo para la máxima AV. La medida de la TMHav se realiza en milímetros (mm) y el NIKav-BUT en segundos (seg). La gradación de la meibografía de cada párpado se grada del 0 al 3; siendo grado 0, la total normalidad o sin insuficiencias; grado 1 leve, grado 2 moderada y grado 3 severa. Para la gradación de pérdida de GM de cada ojo se sumaron los grados del párpado superior e inferior, de manera que se grada del 0 al 6. Para cada paciente se obtuvo el valor de estos parámetros como media aritmética del ojo derecho e izquierdo.
4.2 Resultados
En la siguiente tabla se muestran los valores obtenidos en el momento inicial del estudio y tras 3 meses de adaptación con lentes Orto-K, de las tres variables a estudiar: TMHav, NIKav-But y grado de pérdida de GM.
Tabla 9. Medidas preadaptación y medidas a los tres meses uso de Orto-K. Media ± DST, [Rango] (n=8).
| Preadaptación | 3 meses Orto-K | |
TMHav (mm) NIKav-But (seg) Grado pérdida GM | 0,265 ± 0,094 [0,153 a 0,436] 14,849 ± 5,377 [9,59 a 23,19] 1,913 ± 1,066 [0,4 a 3,5] | 0,235 ± 0,053 [0,156 a 0,29] 18,061 ± 4,878 [9,69 a 22,55] 2,025 ± 1,078 [0,5 a 4] |
En cuanto a la evolución de dichas variables a lo largo del tiempo se presenta la tabla 10, con las diferencias o incrementos con su DST, la significancia estadística p y la diferencia en %.
Como podemos observar en la tabla 10, la medida de la altura del menisco disminuye mínimamente aunque este aumento de la TMHav no obtuvo una diferencia significativa entre los valores preadaptación y los medidos a los tres meses del uso de Orto-K (p= 0,446).
Con la medida del NIKav-BUT, comparados los valores preadaptación y a los 3 meses de uso, el NIKav-But sufre un aumento del 21,63% con el uso de lentes de Orto-K a los tres meses, aunque esta diferencia tampoco alcanza valores estadísticos significativos (p= 0,231).
Tabla 10. Incrementos de las medias ± DST, % de diferencia y significancia estadística (p) desde el inicio hasta los 3 meses de uso de lentes Orto-K (n=8).
Tiempo | Diferencia ± DST | Sig. | % | |
TMHav (mm)
NIKav-But (seg)
Grado pérdida GM | Pre – 3 meses
Pre – 3 meses
Pre – 3 meses | 0,03 ± 0,04
-3,21 ± 2,57
-0,11 ± 0,54 | 0,446
0,231
0,837 | 11,32
-21,63
-5,88 |
De la misma manera, no hubo diferencia en la puntuación del grado de pérdida de GM entre las medidas preadaptación y las realizadas a los tres meses de uso de Orto-K. Aunque la puntuación obtenida tras el porte es mayor, este incremento del 5,88% no obtuvo valores estadísticos significativos (p= 0,837).
4.3 Correlación entre variables objetivas
A continuación pasaremos a detallar las correlaciones entre todas las variables en los dos momentos del estudio, en la preadaptación y pasados los 3 meses del tratamiento o porte de las lentes de Orto-K nocturna.
Tabla 11. Correlaciones en el momento preadaptación de las lente Orto-K.
Se resaltan (*) p<0.05 y r ≥0.3.
TMHav (mm) | NIKav-But (seg) | Grado pérdida GM | ||
TMHav (mm)
NIKav-But (seg)
Grado pérdida GM
| r p r p r p | 1
-0,422 0,297 0,525 0,182 | -0,422 0,297 1
-0,740* 0,036* | 0,525 0,182 -0,740* 0,036* 1 |
En el momento de la preadaptación, tabla 11, la correlación entre las medidas de TMHav y NIKav-But fue débil (r=0.425) e inversamente proporcional, y además no fue estadísticamente significativa (p = 0,46).
La correlación entre TMHav y el grado de pérdida de GM es un poco más fuerte que con NIKav-But y a diferencia de ésta, es directamente proporcional (r=0.525) aunque también carece de significancia estadística. Esto significa que a mayor grado de DGM mayor medida de la altura del menisco lagrimal.
Por contra, se observó una fuerte correlación inversa entre NIKav-But y el grado DGM (r=-0,740 y p=0.036), lo que significó que en el momento de la preadaptación, a menor grado de DGM mayor era el tiempo de rotura lagrimal.
Tabla 12. Correlaciones en el momento POST-adaptación de las lente Orto-K.
TMHav (mm) | NIKav-But (seg) | Grado pérdida GM | ||
TMHav (mm)
NIKav-But (seg)
Grado pérdida GM
| r p r p r p | 1
-0,330 0,425 -0,425 0,293 | -0,330 0,425 1
-0,358 0,384 | -0,425 0,293 -0,358 0,384 1 |
En la tabla 12 se muestran los resultados de las correlaciones entre las tres variables pasados 3 meses del inicio del tratamiento con Orto-K.
Los resultados entre las correlaciones obtenidas (TMHav, NIKav-BUT y grado de pérdida de GM) en este momento del estudio indicaron que la correlación fue inversamente proporcional entre todas ellas, siendo además de carácter débil. Dichas correlaciones no fueron estadísticamente significativas en ningún caso, tabla 12.
Debido a la escasa muestra estudiada, los resultados están limitados y son insuficientes para evaluar los efectos de la Orto-K sobre la película lagrimal y sobre la DGM obstructiva. En el presente estudio se emplearon dos parámetros objetivos (TMHav y NIKav-But) y uno subjetivo en base a una escala de referencia (grado de pérdida de GM con meibometría) que fueron medidos con el topógrafo Keratograph 5M, que hasta cierto punto aporta al estudio una mayor precisión. Se hubiera podido haber considerado la utilización de un software como el Image J.™ o el desarrollado por Arita et al. (2014) para una cuantificación automática de la pérdida de GM de manera que la gradación hubiera sido una medida objetiva.
A día de hoy, la salud ocular del paciente en tratamiento ortoqueratológico es una tema al que se le presta especial atención (Bullimore et al., 2013) . Sin embargo, no se han dado queratitis ni otras anomalías de menor importancia en este estudio.
En cuanto a la TMHav se obtuvo una disminución del 11,32% comparado con los niveles de dicha medida en la preadaptación. Aunque esta disminución no fue estadísticamente significativa (p = 0,446). Esto puede ser debido al pequeño tamaño muestral comparado con otros estudios, en los que encuentran un aumento significativo de la TMHav indicando un incremento de la secreción lagrimal en los primeros tres meses de porte de Orto-K (Wang et al., 2019).
Comparado con los valores preadaptación, el NIKav-But aumentó con el uso de lentes de Orto-K durante tres meses, pero no hubo diferencia estadística significativa (p= 0,231), de manera que podríamos afirmar que la Orto-K no afecta sobre la estabilidad de la película lagrimal. Con una muestra de 59 pacientes, Wang et al. (2019) encontraron un aumento del NIKav-BUT en todas las revisiones durante dos años, aunque dichos cambios tampoco fueron significativos.
Uno de los indicadores de la DGM es la gradación de pérdida de GM. Hay que tener en cuenta que la DGM se considera la principal causa del ojo seco evaporativo (Messmer, 2015). En el presente estudio no se dió una diferencia estadísticamente significativa en la puntuación del grado de pérdida de GM entre los valores preadaptación y los tomados tras tres meses de Orto-K (p= 0,837), de manera que no se alteró la estructura de las GM. Este dato concuerda con el estudio de Na et al. (2016), donde encontraron cambios con Orto-K pasados tras 24 meses de porte, y no encontraron cambios con una duración de porte inferior.
El estudio se podría haber mejorado con un mayor tamaño muestral y con una mayor duración a largo plazo, al menos 2 años, para que se alcanzase la significancia estadística. Con un mayor número de pacientes se hubiera podido establecer grupos comparativos en los que se hubiera tenido en cuenta si previamente eran usuarios de lentes blandas, semirrígidas o neófitos, por edades y sexo a parte de segmentar por grupos según el tiempo de porte de estos tipos de compensación.
Otra de las limitaciones que presenta el estudio es que no incluye un grupo control que recoja a no usuarios de Orto-K, así se hubieran tenido en cuenta los posibles cambios que hubieran sucedido durante el estudio al margen del efecto de las lentes de Orto-K.
La inclusión del cuestionario de ojo seco OSDI o McMonnies dentro de los parámetros medidos hubiera sido interesante para obtener información subjetiva de los síntomas del paciente antes de la adaptación y tras la adaptación (Na et al., 2016). La medida de la osmolaridad de la película lagrimal también hubiera sido un parámetro a destacar ya que es el método más fiable de diagnosticar el ojo seco según las actas del DEWS II (Craig et al., 2017).
Además hubiera sido interesante incluir dentro del estudio la exploración de anomalías en el borde palpebral, la clasificación de la cantidad de secreción de meibum, la clasificación de la calidad de la secreción, la interferometría o el análisis de inflamación ocular con InflammaDry. De este modo con alguna de estas pruebas se hubiera podido proporcionar un mayor entendimiento de la función de las GM ya que son pruebas que complementan la información que aporta la meibografía sobre la morfología de las GM. Concretamente, la DGM con hipersecreción de meibum hubiera sido detectado con estas pruebas complementarias debido a que produce cambios funcionales, no morfológicos (Arita et al., 2010). Por consiguiente, se necesitan más estudios para profundizar en el conocimiento completo sobre los efectos de las lentes de Orto-K sobre la película lagrimal.
A partir del trabajo realizado se pueden extraer las siguientes conclusiones:
- El volumen de la película lagrimal, valorado con la altura del menisco lagrimal, no sufre cambios con el tratamiento de Orto-K durante tres meses de tratamiento. No se obtuvieron cambios significativos.
- La estabilidad de la película lagrimal parece que aumenta con el uso de lentes de Orto-K durante tres meses, conforme a los cambios de tiempo de rotura lagrimal queratográfico no invasivo, aunque no alcanza significancia estadística.
- A corto plazo, el porte de lentes de Orto-K no induce cambios morfológicos en las GM, al menos en los tres meses de uso en los que se ha seguido a los pacientes. En este aspecto, la detección temprana de la DGM tiene una gran importancia, pues permite tomar decisiones acerca de su tratamiento.
- Para la práctica clínica es importante el desarrollo de métodos de diagnóstico básicamente no invasivos, que sean fáciles de integrar en nuestras consultas, que sean más cómodos para los pacientes, que registren de forma sistemática nuestros hallazgos y que los comuniquen con rapidez y eficacia a nuestros pacientes junto con las opciones de tratamiento individual recomendables. De esta forma se pueden abordar los problemas de superficie ocular más exhaustivamente y advertir los diversos factores que envuelven el diagnóstico del ojo seco para hallar su causa.
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Páginas: 190
El Manual de Terapia Visual que presentamos es una guía ideal para todos aquellos especialistas de la Salud Visual que deseen conocer las distintas técnicas que pueden utilizar para tratar las disfunciones de la acomodación ocular, la binocularidad y la motilidad ocular en general desde una perspectiva multidisciplinar.
A lo largo de este Manual veremos qué entendemos por terapia visual, también llamada entrenamientos visuales u ortóptica, su evolución histórica, las características personales que pueden afectar al éxito de esta terapia y los conceptos fundamentales que hay que tener en cuenta al aplicar cualquier programa de terapia visual. También se describirán los aspectos fundamentales a tener en cuenta para desarrollar con éxito un programa de terapia visual y cómo debe ser la atención que proporcionemos a los pacientes que requieran de este servicio profesional.
Por último, se describirán los procedimientos de evaluación y tratamiento de la ambliopía, el estrabismo, las disfunciones oculomotoras, las disfunciones de la acomodación ocular y las disfunciones binoculares, poniendo en cada capítulo el foco de atención en los ejercicios que podremos llevar a cabo en cada caso y en las modificaciones que podremos introducir para aumentar o reducir el nivel de dificultad de las tareas.
Se trata de una obra de consulta fundamental para todos los ópticos, optometristas, médicos o especialistas de la salud visual en general que desean conocer en qué consisten estas técnicas, su fundamento teórico y especialmente, sus posibilidades de aplicación a la práctica profesional.