Por María del Rocío Martínez Rísquez
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutora: Dra. Elena Santolaria Sanz

“A mis padres, a mi hermano y a toda mi familia, gracias a quienes soy quien soy hoy en día y hacia quienes sólo puedo expresar mi sincero agradecimiento por apoyarme durante la etapa académica que hoy acaba”

“A mi pareja, por ser mi fuente de inspiración en la vida”

“A mis compañeras de trabajo, mi otra familia, las cuales me han ayudado con su apoyo y fuerza y han aportado su conocimiento al mío propio”

“A mi tutora Elena, por su consejo y apoyo durante la elaboración de este trabajo”

Objetivos: Recopilar los fundamentos teóricos y los diversos aspectos, tanto generales como específicos, que todo contactólogo dedicado a la práctica de la Ortoqueratología en su gabinete, debe saber.

Métodos: Descripción del tratamiento (diseños de lentes de geometría inversa disponibles en el mercado actualmente y cálculo de la lente), descripción del gabinete y presentación del protocolo establecido según el número de visitas según los estudios realizados hasta el momento.

Resultados: La ortoqueratología es, hoy en día, un sistema de corrección refractiva reversible que se realiza gracias a la utilización de lentes de contacto de geometría inversa durante el periodo de descanso (Ortoqueratología nocturna), dando lugar a la reducción total o parcial del error refractivo. Además, permite controlar la evolución miópica en pacientes niños y jóvenes

Conclusiones: Una de las grandes ventajas que ofrece la Ortoqueratología frente a otros sistemas de compensación refractiva es que el uso de las lentes de contacto es nocturno, dotando al paciente de una independencia de otros métodos de corrección durante el día. Es eficiente en el control de la miopía evolutiva en pacientes pediátricos y es también una alternativa de corrección óptica para aquellos pacientes que por necesidades fisiológicas, personales o profesionales no puedan usar lentes de contacto, gafas o recurrir a cirugía refractiva. La ortoqueratología, a día de hoy, es un método de compensación seguro, reversible y avalada por evidencia científica de primer orden.

Objective:  Collect the theoretical basis and the various aspects, both general and specific, that every contactologist dedicated to the practice of Orthokeratology in his cabinet, should know.

Methods: Description of the treatment (currently available reverse geometry lens designs and lens calculation), description of the cabinet and presentation of the protocol established according to the number of visits according to the studies carried out so far.

Results: Orthokeratology is, today, a reversible refractive correction system that is carried out thanks to the use of contact lenses of reverse geometry during the rest period (nocturnal orthokeratology), resulting in the total or partial reduction of refractive error. In addition, it allows controlling myopic evolution in children and young patients.

Conclusions: One of the great advantages offered by Orthokeratology compared to other refractive compensation systems is that the use of contact lenses is nighttime, giving the patient an independence from other correction methods during the day. It is efective in the control of evolutionary myopia in pediatric patients and is also an alternative of optical correction for those patients who due to physiological, personal or professional needs can not wear contact lenses, glasses or resort to refractive surgery. Orthokeratology today is a method safe, reversible compensation and backed by first-order scientific evidence.

AV: Agudeza visual.

CRT: Terapia Corneal Refractiva

D: Dioptrías.

ECC: Espesor corneal central

FDA: Food and Drug Administration (Administración de Medicamentos y Alimentos).

GI: Geometría Inversa

ICL: Lente intracameral

J: Factor Jessen

PRK: Photorefractive keratectomy (Queratotomía fotorrefractiva).

LASIK: Laser assisted in Situ Keratomileusis.

LC: Lente de Contacto.

mm: milímetros.

µm: micras

OK: Orto-K.

RPG: Rígidas permeables al gas.

FDA: Food and Drug Administration, cuya traducción en español es Administración de Alimentos y Medicamentos.

Ecuaciones

Ecuación 1:  

1. INTRODUCCIÓN

1.1 MIOPÍA

1.1.1. DEFINICIÓN

La miopía es un defecto refractivo que se da cuando el ojo posee una potencia refractiva alta sin acomodación, de manera que la imagen del infinito converge en un punto por delante de la retina, al atravesar el sistema óptico ocular. En este punto, delante de la retina, se formará una imagen nítida, mientras que sobre la retina se obtendrá una imagen borrosa. En otras palabras, el punto remoto se encuentra a una distancia finita.

Figura 1: Representación de marcha de rayos en un ojo miope.

En la figura anterior se presenta una marcha de rayos en la cual, con la flecha roja se señala el punto de focalización de un ojo miope de los rayos procedentes del infinito. Con la flecha azul, se señala el punto donde convergen los rayos procedentes de una zona comprendida entre el punto remoto y el punto próximo del ojo miope, zona en la cual, con o sin acomodación, la visión es nítida.

La población miope en el mundo se encuentra en continuo crecimiento. Se calcula que alrededor de cinco mil millones de personas serán miopes en 2050, con lo cual, esto afectará a la mitad de la población mundial para entonces (Montes, et al., 2000).  La miopía es un problema de salud a nivel global que se da en todos los continentes y en todas las edades, produciendo consecuencias notables en la calidad de vida de las personas. Esto se debe a que hay mayor probabilidad de sufrir una amplia gama de patologías oculares, especialmente cuando supera la 6 D (Saw et al., 2005). Sin embargo, la conciencia habitual respecto a la miopía es limitada, lo que lleva a prescripciones pobres y tratamientos incompletos (Gaceta de Optometría, 2019).

1.1.2. CLASIFICACIÓN DE LA MIOPÍA

Según la causa, la miopía se puede clasificar en:

  • Miopía axial: debido a que la longitud axial (longitud del eje anteroposterior) del ojo en cuestión, es superior a lo habitual.
  • Miopía de índice: debido a que varía el índice de refracción de los medios refractivos del ojo, con lo cual varía también la potencia dióptrica del mismo.
  • Miopía de curvatura: debido a que disminuyen los radios de curvatura del cristalino o córnea.
  • Miopía mixta: se da una situación en la que se combinan todos o algunos de los casos anteriores (Herranz, 2011).

Cualquiera de las situaciones anteriores (mayor longitud axial, mayor índice de refracción o mayor curvatura de medios ópticos oculares) provoca que los rayos procedentes del infinito converjan en un punto anterior a la retina.

Otra posible clasificación de la miopía es aquella que tiene en cuenta la cantidad del error refractivo, pudiendo establecer dos grupos:

  • Miopía simple: Aquellas menores de 6 D de miopía, sin alteraciones anatómicas.
  • Miopía magna: Aquellas miopías mayores a 6 D y en aumento, que se asocian a cambios neurodegenerativos en la retina y en la mácula (Martín y Vecilla, 2013).

1.1.3. MÉTODOS DE COMPENSACIÓN

Actualmente, tenemos a nuestra disposición diferentes técnicas que nos permiten compensar el error refractivo miópico, pudiendo así gozar de una buena calidad visual. Se conocen los siguientes métodos:

Lentes oftálmicas. En este caso, se trata de lentes monofocales de potencia negativa o divergentes, que restan potencia al ojo y consiguen llevar la imagen a retina.

Lentes de contacto (LC). Bien en materiales de hidrogel blando o su formato semirrígido también llamadas lentes permeables a los gases (RPG). Son lentes negativas que, al igual que las anteriores, restan potencia dióptrica al ojo miope y permiten mejorar la AV.

Ortoqueratología (OK). Es un tratamiento que permite compensar el error refractivo miópico gracias al aplanamiento corneal que se consigue gracias a una LC de geometría especial. A lo largo de este trabajo, se desarrollará en detalle.

Entendemos por compensación aquel método que deja de ser efectivo al cesar su utilización (métodos reversibles). Por otro lado, como método de corrección, definitivo y no reversible, disponemos de la cirugía refractiva. Algunas técnicas utilizadas en la actualidad son LASIK, ICL, y PRK, entre otras.

1.2 CÓRNEA

La córnea es un tejido transparente y avascular de 10-11 mm de diámetro vertical y 11-12 mm de diámetro horizontal. El espesor corneal central (ECC) es de aproximadamente 550 µm, aumentando progresivamente de centro hacia la periferia hasta unas 1000 µm. Tiene una forma prolata (excentricidad negativa), esto implica que el radio de curvatura en su zona central es menor al de la periferia. Al llegar a la periferia corneal, esta da paso a la esclera. La zona de transición entre ambas estructuras se denomina limbo esclerocorneal.

Figura 2: Configuración geométrica de la córnea.

La superficie externa de la córnea está bañada por una fina película lagrimal y su superficie interna por el humor acuoso.

Figura 3: Conformación de la película lagrimal (Pintor, 2017).

La córnea es uno de los tejidos más sensibles del cuerpo debido a la gran densidad en fibras nerviosas que posee. La finalidad de esta sensibilidad sirve fundamentalmente como protección. Está ricamente inervada por nervios sensitivos, que derivan de ramas terminales del V par craneal (Trigémino). Los nervios entran en la córnea por el estroma y discurren hacia adelante en forma radial hasta el centro de la córnea. Por lo general, los filamentos nerviosos no pierden su vaina de mielina hasta que han atravesado un milímetro o más de la córnea. Por ello, en la periferia de la córnea pueden verse fibrillas bastante gruesas.

Figura 4: Fibrillas corneales antes de perder su vaina de mielina. – Clínica Active Vision Center.

Además de la protección que supone esta estructura para el ojo, otra de las funciones de esta es permitir la transmisión de la luz. El poder refractivo corneal supone las dos terceras partes del poder refractivo ocular (Puell, 2006).

La córnea es el principal medio refractivo del ojo y, del mismo modo, es una estructura externa de fácil acceso, lo que la convierte en el principal objetivo de las diferentes técnicas empleadas para reducir las ametropías, entre las que se encuentra precisamente la OK (Fernández, 2006).

1.2.1 HISTOLOGÍA

Histológicamente se pueden diferenciar 6 capas en la córnea: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana o capa de Dua, membrana de Descemet y endotelio.

  • Epitelio corneal: es un epitelio plano poliestratificado no queratinizado. Se trata de una superficie lisa y regular. Existe una proliferación celular basal continua que permite la integridad del epitelio corneal y garantiza el recambio celular en un plazo de aproximadamente 7 días. Representa el 10% del espesor corneal total.
  • Membrana de Bowman: está formada por fibras de colágeno tipo I y III, con un espesor medio de 12 µm. La terminación de la membrana de Bowman coincide con el comienzo del limbo esclerocorneal.
  • Estroma: el estroma está compuesto por una matriz extracelular formada por colágeno y proteoglicanos. El estroma constituye el 90% del espesor corneal. Su ordenada colocación es de gran importancia para la transparencia corneal.
  • Membrana Dua: situada entre el estroma y la membrana de Descemet. Mide tan solo 15 µm (de las 550 µm aproximadamente que mide el total de la córnea), y su principal característica es la de ser muy resistente.
  • Membrana de Descemet: membrana basal segregada por el endotelio corneal. Constituida por fibrillas de colágeno diferentes a las del estroma. Finaliza periféricamente en la línea de Schwalbe y tiene capacidad de regenerarse parcialmente después de una rotura. Tiene un espesor de 10-12 micras.
  • Endotelio: Está formado por una única capa de células hexagonales distribuidas en forma de mosaico. La densidad de células endoteliales en el adulto es de unas 2500 células/mm2. Las células que forman esta capa no se regeneran (Durán de la Colina, 1998).
Figura 5: Capas de la córnea. Extraído de: Anatomía-de-la-cornea - Clínica Vista Sánchez Trancón
Figura 6: Sección con lámpara de hendidura en la que se diferencian el endotelio, estroma y endotelio.

Como se ha comentado anteriormente, el aporte de oxígeno a la córnea se lleva a cabo desde la atmósfera en el caso de la superficie epitelial (la córnea se nutre el oxígeno disuelto en la lágrima) y desde el humor acuoso en el caso de la superficie endotelial. Cuando se utilizan lentes de contacto, el oxígeno que aporta la atmósfera se ve reducido y el paso del mismo (transmisibilidad al oxígeno o Dk/t) dependerá del material y el espesor de la lente de contacto (González-Méijome et al., 2007).

 

1.3 ORTOQUERATOLOGÍA

La Ortoqueratología (OK) También llamada terapia corneal refractiva (CRT) es una técnica que se usa para reducir el error refractivo temporalmente. Mediante el uso de lentes de contacto de geometría inversa (GI) se produce a nivel epitelial un aplanamiento central y un encurvamiento en la media periferia de la córnea reduciendo el valor del error miópico y produciendo una mejora en la visión del paciente sin ayuda adicional de otros métodos de compensación óptica durante el día. En el caso de la miopía, estas lentes alteran la curvatura corneal prolata para hacerla esférica o levemente oblata. Por el contrario, para la corrección de la hipermetropía, la zona central corneal se engrosa mientras que la medio-periférica se adelgaza, lo que da como resultado una geometría prolata mayor (Efron, 2010).

Con materiales de lentes hiper permeables, las LC se usan de manera segura durante la noche, mientras el paciente está durmiendo. Por lo tanto, el paciente tiene una buena visión durante las horas en las que está despierto. Los cambios que produce la OK en la córnea son temporales, por lo tanto, para mantener su efecto se deben usar cada noche. Las regresiones de error refractivo van en función del error refractivo inicial (mayores a mayor miopía inicial), por tanto, si estas son lentas, permiten que algunos pacientes usen las lentes de OK solo cada dos o tres noches, pero el uso periódico de las lentes es necesario para mantener el cambio refractivo con una buena AV sin compensación (Nathan, 2010).

La primera referencia a la Ortoqueratología (OK) se encuentra en China, hacia el siglo XVII, cuando para reducir el valor dióptrico de la miopía, los soldados chinos utilizaban sacos de arena colocados encima de los párpados mientras dormían (Gutiérrez et al., 2012). Sin embargo, la aplicación de la OK no comienza hasta la década de los sesenta, en el siglo XX, cuando George Jessen intentó modificar el defecto refractivo en miopes con una técnica que denominó Orthofocus (Jessen, 1962). Entendía por dicha técnica aquella que permitía adaptar una lente lo suficientemente plana como para que, con una potencia nula, se obtuviera sobrerrefracción igual a cero. Durante más de dos décadas la OK no obtuvo gran aceptación por parte de la población debido fundamentalmente a la negativa comunidad científica, que defendía que no era seguro alterar la curvatura corneal central (Serrano, 2011).

La introducción de la topografía corneal supuso disponer de un rigor científico mayor para llevar a cabo el tratamiento ya que permitía hacer un seguimiento más controlado de los cambios corneales y, por ende, más segura (Serrano, 2011).

A día de hoy, entendemos por OK aquella subespecialidad de la contactología cuya finalidad es la reducción temporal de defectos refractivos gracias al aplanamiento corneal producido por una lente de contacto rígida permeable al gas de geometría inversa. Es una técnica reversible. Permite compensar defectos refractivos como miopía, astigmatismo e hipermetropía. Aunque a día de hoy se siguen llevando a cabo estudios sobre la cuantía de ametropía que este tratamiento nos permite compensar, este consigue mejores resultados en miopías de leves a moderadas y bajos astigmatismos.

 En este trabajo, vamos a centrarnos fundamentalmente en lo que respecta a miopía y bajos astigmatismos. No trataremos el caso de la hipermetropía debido a que muchos aspectos del tratamiento son diferentes en este tipo de ametropía.

Esta técnica ha tenido muchos cambios desde la técnica Orthofocus, descrita por George Jessen en 1962. Empezó como una colocación secuencial programada de lentes de contacto neutras de PMMA cada vez más planas, y también más planas que la curvatura corneal del paciente. Así, era posible alterar la curvatura corneal anterior y corregir temporalmente la miopía, aprovechando el menisco lagrimal negativo que quedaba entre la lente y la córnea.

El punto negativo de la técnica propuesta por Jessen era que las lentes eran muy inestables, con lo cual se producían grandes descentramientos que frecuentemente daban lugar a astigmatismos irregulares que impedían conseguir una buena visión (Hiraoka et al., 2007).

La OK ha tenido un gran auge en los últimos años, debido a la aparición de nuevos materiales y diseños que han facilitado su aplicación.

En enero de 2002 fue aprobada por la Federal Drugs Administration (FDA) para las lentes de OK de Paragon en tratamientos de hasta 4D.

La OK, además de ser útil para compensar la miopía, también sirve para controlar la progresión de la misma en niños y jóvenes, ralentizando su progresión comparado con cualquier otro tipo de compensación óptica, ya sea gafa o lente de contacto (Cho et al, 2005).

Diversas investigaciones proponen que el desenfoque hipermetrópico periférico que producen ciertos métodos de compensación óptica, desencadena lo que conocemos como elongación axial, es decir, crecimiento de la longitud anteroposterior del ojo. Y es justo en este punto donde actúa la OK. Las lentes que se utilizan en este tratamiento reducen el desenfoque hipermetrópico de la imagen periférica, lo cual limita el aumento de la longitud axial del ojo y, por ende, la progresión miópica será menor (Cho et al, 2005).

Este control se consigue gracias al desenfoque miópico periférico en retina que permite el tratamiento ortoqueratológico.

No debemos olvidar que para llevar a cabo de manera correcta la adaptación de este tipo de lentes de contacto, hemos de asegurarnos que el paciente no sufra ninguna patología que afecte a la superficie ocular, como puede ser distrofia de la membrana basal epitelial o endotelial, o algún tipo de ectasia, como es el caso del queratocono. También tiene gran influencia el tamaño de la pupila debido a que, si el paciente posee pupilas muy grandes en condiciones de iluminación escotópicas, este puede apreciar muchas aberraciones y halos cuando se encuentre en ambientes con esas condiciones lumínicas, algo que puede resultar realmente incómodo (Villa et al., 2007).

1.3.1. DESCRIPCIÓN DE LA LENTE ORTOQUERATOLÓGICA.

Actualmente hay diversidad de diseños de lentes de GI. Existen en el mercado lentes tricurvas, cuatricurvas y pentacurvas según el fabricante. En el caso de las lentes CRT de Paragon, el diseño consta de cuatro curvas posteriores (Figura 7), cuyo objetivo es tener las bandas periféricas más cerradas que el radio base, lo que mejora el centrado y la eficacia de la lente: (Quigley et al., 2006).

  1. Zona de tratamiento, que ejerce presión positiva en forma de compresión del epitelio central. El radio de la zona óptica se calcula en función de las dioptrías a reducir e incrementándose en el factor de Jessen (J) o regresión. El factor de Jessen viene dado por el laboratorio para la lente con la que trabajamos.

         Ecuación 1 

Donde Rzo es el radio de la zona óptica que queremos calcular; Km la queratometría media del paciente en milímetros; Rx la refracción del paciente, expresada en milímetros, teniendo en cuenta que cada 0.25 D de error refractivo corresponde a 0.05mm de aplanamiento; y J el factor de Jessen, también expresado en milímetros.

  1. Zona inversa, que produce una presión contraria a la de la zona de tratamiento. Actúa como zona de reservorio lagrimal. Esta curva puede tener diversos diseños, y puede indicarse en dioptrías de cierre (respecto el radio de la zona óptica), en milímetros (haciendo la correspondiente equivalencia), en altura sagital o especificando el radio. Si cerramos esta curva haremos que la lente de contacto se levante, separándose de la córnea, aumentando su sagita y, por tanto, la distancia apical entre la córnea y la lente de contacto. Si, por el contrario, abrimos la curva de retorno, haremos que la lente se acerque a la córnea disminuyendo la separación apical lente-córnea.

Para que el efecto ortoqueratológico sea el adecuado, la separación apical debe estar entre las 5 y 10 µm. Ello significa que la lente de contacto no debe tocar físicamente la córnea, sino que ambas superficies quedarán separadas por una fina capa de lágrima (que no teñirá con fluoresceína, pues para que la fluoresceína sea observada con la luz azul cobalto debe tener un grosor superior a las 20 micras) (Mountford et al., 2004).

  1. Zona de alineación, que permite la alineación adecuada para el centrado del lente. También hace la función de reserva lagrimal. La función de esta zona es conseguir que la lente tenga un movimiento ajustado y que quede bien centrada, ya que ambos factores son esenciales para un buen resultado visual. Justo en el extremo de la zona de alineamiento, como en todas las lentes, hay una curva final que determina el levantamiento de borde, destinada a favorecer el intercambio lagrimal y la comodidad de la lente.
  2. Curva del borde periférico, que consigue un levantamiento del lente más conveniente, lo que ayuda al funcionamiento de la tercera curva y al intercambio lagrimal (García, 2013).

Figura 7: Especificación de las zonas en una lente ortoqueratológica.

 

La zona de reserva lagrimal de las lentes posee una curvatura mayor a la zona de tratamiento. Esto hace que entre ambas superficies (cara posterior de la lente y cara anterior corneal) exista una capa lagrimal de espesor variable. Durante la noche, se generan una serie de fuerzas hidrodinámicas en la córnea y se genera una zona de presión positiva en la zona central y en la zona de reservorio lagrimal, una fuerza de succión. Estas fuerzas inducen una redistribución de las células epiteliales bajo la lente desde la zona central hasta la zona periférica de la córnea. Con ello, aumentamos el radio de curvatura en la zona central de la córnea, lo que se traduce en un aplanamiento y una reducción del error refractivo, en valor absoluto. Así, se reducirá el poder refractivo total del ojo del paciente miope. También con esta redistribución epitelial de las células, se obtiene una disminución de la longitud axial del ojo, que ayuda a que la imagen focalice más cerca de la retina.

Los diámetros de las lentes ortoqueratológicas deben estar entre 10 y 11 mm. Se calcularán en función del diámetro horizontal de iris visible y han de ser lo suficientemente grandes como para optimizar la zona de tratamiento, cuyo diámetro debe ser de unos 5-6 mm, con el fin de cubrir plenamente la pupila en las diferentes condiciones de iluminación. Esto, como se comentó al inicio de este trabajo, es imprescindible para evitar molestias o aberraciones en la visión del paciente cuando la zona de tratamiento no cubre por completo el diámetro pupilar.

Como dato de interés comentaremos que las lentes suelen tener distinto color dependiendo del ojo al que corresponda. Es decir, que el reflejo de la lente es de un color para la lente del ojo derecho y de otro diferente para el ojo izquierdo. Normalmente los tonos con los que trabajan los laboratorios son rojo, azul o amarillo para la coloración aplicada en las lentes. Así evitamos que el usuario pueda equivocarse de lentilla en la manipulación y ponerse las lentes en el ojo contrario al que corresponda.

En este trabajo se van a tratar todos aquellos aspectos que nos lleven a entender en qué consiste la OK, cómo llevar a cabo la adaptación de este tipo de lentes y también determinados conceptos básicos que tenemos que conocer para poder desarrollar esta rama de la contactología con el mayor rigor y el mejor resultado posibles.

Hablaremos del tratamiento y los avances que se han conseguido a lo largo de los años desde sus inicios. También incidiremos en la adaptación que requiere este tratamiento, la geometría de las lentes, y los tipos de errores refractivos susceptibles de ser compensados.

3.1. MATERIAL

En este apartado vamos a describir los instrumentos que deberían estar presentes en todo gabinete especializado en la técnica que nos ocupa. Todos ellos se consideran necesarios para llevar a cabo una adaptación adecuada. Además, se acompañarán con fotografías propias de ejemplos de cada uno.

  • Retinoscopio: Con este instrumento logramos determinar la refracción del paciente de manera objetiva, interpretando el movimiento de las sombras que aparecen sobre la retina al proyectar la luz del retinoscopio sobre la misma.
  • Autorrefractómetro: Determina la refracción de manera automática analizando la imagen que se proyecta en retina.
  • Foróptero: Esto puede ser complementado o también sustituido por una gafa de prueba junto con una caja de lentes de prueba. Estos instrumentos nos ayudarán a determinar la refracción del sujeto en cuestión de manera subjetiva. Es útil tanto antes del tratamiento como después, para determinar el estado refractivo del ojo tras el efecto de la OK, es decir, la sobrerrefracción.
  • Test de AV: Estos son necesarios para determinar la agudeza visual del paciente tanto inicialmente para la refracción subjetiva, como posteriormente para evaluar el tratamiento con las lentes ortoqueratológicas. Pueden ser de tipo proyector o de pantalla, el cual es el más utilizado a día de hoy por la mejora en la calidad de la imagen.
  • Biomicroscopio: También llamado Lámpara de Hendidura. Imprescindible. Nos permite la exploración de la superficie ocular para la detección de cualquier daño previo a la adaptación, estado de la lágrima y también cualquier alteración que haya podido surgir durante el tratamiento ortoqueratológico. Además, permite observar medios internos del ojo. Es muy útil en las adaptaciones de LC RGP y por tanto en las de OK para observar la imagen patrón de fluoresceína y así asegurar la adaptación.
  • Topógrafo: Elemento imprescindible para la adaptación de este tipo de lentes. Nos permite conocer la curvatura de la superficie anterior de la córnea para así calcular los parámetros que debe tener la lente ortoqueratológica. También nos servirá para realizar un seguimiento de los cambios que se van produciendo en la superficie corneal tras la adaptación.

Con estos instrumentos y un conocimiento adecuado de su utilización, podemos llevar a cabo las adaptaciones OK sabiendo en todo momento los datos con los que trabajamos y los cambios que se están provocando en la superficie corneal del paciente.

Junto a todos estos instrumentos, también se precisan para la adaptación:

  • Fluoresceína sódica: con ella evaluaremos la superficie corneal del paciente (si hay presencia de lesiones epiteliales, etc.) y los patrones fluoresceínicos.
  • Solución salina: se utilizará tanto para impregnar las tiras de fluoresceína sódica, como para aclarar la lente ortoqueratológica una vez se extraiga de las diferentes soluciones de mantenimiento, desinfección y limpieza. Nunca deberán aclararse las lentes con agua del grifo previamente a su inserción en el ojo.
  • Lágrima artificial: imprescindible para el uso de este tipo de lentes de contacto. Antes de colocar la lente en el ojo, esta debe de estar completamente llena de lágrima artificial ya que, como se dijo anteriormente, el efecto causante del aplanamiento son las fuerzas hidrodinámicas que se crean gracias al líquido que queda entre la córnea y la lente. Además, la lágrima que usemos debe ser sin conservantes para así asegurarnos que este fluido, que estará en contacto con la superficie corneal durante toda la noche, no creará ninguna reacción tóxica. Es importante mencionar, que sin el uso de la lágrima artificial dentro de la lente ortoqueratológica, el efecto resultante no sería el deseado y al quitar la lente por la mañana, la visión no sería satisfactoria. Se debe de usar como relleno en el momento de la inserción, en el momento de acostarse y en el momento de despertarse para comenzar con el despegado de la lente.

Necesitaremos, por otro lado, los líquidos de mantenimiento propios de este tipo de lentes, y serán utilizados de la siguiente forma:

  • Jabón en base alcohólica: es un jabón especial para lentes de contacto. Se deben frotar las lentes con él cada mañana. No es abrasivo e impide que las lentes se rallen o deformen al limpiarlas. En el caso de que se quiera evitar la manipulación directa del paciente con la lente, también podremos usar sistemas de limpieza a base de peróxidos, y si incluyen limpieza enzimática muchísimo mejor.
  • Solución humectante: En el caso de usar jabón. Se sumergirán las lentes en ella para conservarlas durante el día.
  • Hipoclorito sódico: Limpieza en profundidad que se deberá realizar al menos una vez al mes o mes y medio para la desinfección en profundidad.

Es preciso destacar, que antes de la inserción en el ojo por la noche, antes de ir a dormir, las lentes deben estar limpias y se deben llenar de lágrima artificial.

Antes de cualquier manipulación de la lente (esta o cualquier otra) o contacto con el ojo, debemos lavarnos muy bien las manos con agua y jabón neutro y después secarlas muy bien para evitar que cualquier microorganismo presente en el agua del grifo dañe la superficie ocular y corra el riesgo de sufrir algún tipo de infección.

La lente ortoqueratológica debe reponerse anualmente. Esto no significa que después del año esta deje de hacer su función, sino que no se puede garantizar un porte seguro por el envejecimiento del material y posible deformación de su superficie. Así se evitan riesgos de infecciones o disminución de la calidad de visión.

Al igual que sucede con cualquier uso de lentes de contacto, en la OK también existe riesgo de sufrir infecciones oculares. Teniendo en consideración que el paciente duerme con las lentes puestas, es imprescindible insistir en una buena limpieza e higiene para evitar cualquier tipo de infección por microorganismos.

 

3.2 MÉTODOS

A nivel refractivo, dado que el efecto ortoqueratológico es temporal y reversible, cualquier forma no deseada que pueda adquirir la córnea, puede solucionarse simplemente interrumpiendo el tratamiento y esperando al borrado de la huella errónea. Así, devolvemos la córnea a su estado original y subsanamos ese problema.

Diversos estudios realizados indican que las lentes ortoqueratológicas son seguras y carecen de efectos fisiológicos adversos para la córnea y la visión (Cheng, et al., 2016).

3.2.1. CÁLCULO DE LA LENTE ORTOQUERATOLÓGICA

Para calcular la lente con la que trabajaremos para la adaptación ortoqueratológica, se necesitan los valores queratométricos y la excentricidad corneal del paciente. También se necesita conocer el error refractivo del paciente y el diámetro corneal.

A partir de estos valores se obtienen los parámetros de la lente con la ayuda de un software proporcionado, o bien por el propio contactólogo mediante los normogramas suministrados por el fabricante.

Figura 8: Ejemplo de software informático y normogramas para el cálculo de la lente inicial en OK. (Arance et al., 2005)

 

Como se explicó en apartados anteriores, la curvatura de la zona óptica de la lente que necesitamos, vendrá dada por la expresión de la Ecuación 1.

El cálculo de la curva de la zona de aplanamiento se hace de tal forma que esta sea tan plana o cerrada como la curvatura final que la córnea ha de adoptar para compensar el defecto refractivo del paciente, en el caso que nos ocupa, defectos miópicos. Se adiciona también un factor de aplanamiento adicional denominado factor Jessen (J).

La córnea normal (sin recibir ningún tratamiento ni cirugía) tiene el perfil de una elipse prolata, es decir, su radio de curvatura es menor en el centro que en la periferia o, dicho de otra forma, se va aplanando del centro hacia la periferia. Cuando se llevan a cabo este tipo de tratamientos OK, ese perfil se invierte quedando una córnea oblata. Los radios de curvatura en la periferia tienen entonces un valor mayor al del centro.

Por otro lado, el diámetro total de la lente suele ser de 0.5mm a 1 mm menor que el diámetro horizontal del iris visible.

3.2.2. MANIPULACIÓN DE LA LENTE DE CONTACTO.

Uno de los pasos fundamentales a la hora de realizar la adaptación de este tipo de lentes de contacto, es explicar y mostrar al nuevo usuario la manipulación e inserción en el ojo de la lente. Es recomendable dar por escrito estas normas o incluirlas en el consentimiento informado y a ser posible que el paciente nos lo firme.

Una vez que cogemos la lente de su envase (aquella que corresponda a cada ojo, dependiendo del color de la misma y su colocación en el envase) debemos llenar la lentilla de lágrima artificial. Es fundamental que no quede ninguna burbuja en su interior y que quede colmada de lágrima.

Hecho esto, el usuario ha de colocarse sobre una superficie lisa a corta distancia para que en el caso de que la lente se caiga, esta no vaya al suelo y pueda perderse, dañarse o ensuciarse. Lo más fácil es poner un espejo sobre la mesa, con su superficie paralela al plano horizontal de la misma. Con la lente en la punta del dedo colmada de lágrima, se debe colocar justo en el centro de la córnea, tal y como esta debe quedar a lo largo de la noche.

Para extraer la lente de contacto, generalmente se pueden aplicar diferentes técnicas. Una de ellas es, sujetando el párpado inferior con un dedo (normalmente el índice), lo llevamos justo al borde de la lente y hacemos presión en este punto intentando levantar esta zona haciendo movimiento de “palanca”. Cuando entre algo de aire en este espacio, la lente se despegará. Debe siempre poner la otra mano debajo del ojo para cogerla cuando esta se despegue.

Otra forma de extraer la lente es tirando horizontalmente del ángulo externo de la comisura del ojo, justo donde se comunican el párpado superior con el párpado inferior. De esta forma, la lente queda adyacente a la línea de ambos párpados y cuando entra algo de aire bajo la misma, esta se desprende del ojo. Al igual que en el método anterior, es muy importante posicionar la otra mano debajo del ojo para cogerla cuando esta se despegue.

Por último, otra técnica posible de usar es utilizando ventosas, aunque solamente lo recomendaremos en el caso de que la lente quede en esclera. Es conveniente que cuando retiremos la lente con este objeto, el movimiento sea como la apertura de una puerta. Es decir, una vez pegada la lente a la ventosa, no se tirará de esta perpendicularmente a la superficie corneal, sino que se atraerá primero de un borde y luego de otro (movimiento como si abriésemos una puerta). Así se evitará que la lente “haga ventosa” y que la superficie corneal sufra algún daño.

 

3.2.3. ADAPTACIÓN Y SEGUIMIENTO

Previamente a la adaptación, debemos hacer una evaluación y selección del paciente con el que vamos a tratar, teniendo en cuenta ciertas características, como son:

  • Motivación. Es muy importante que el paciente muestre motivación por el tratamiento, bien desde el punto de vista profesional, como de ocio, o cualquier otra razón. Esto favorece su colaboración y compromiso.
  • Refracción:
    • Puede llevarse a cabo la adaptación hasta 6 D de miopía con lentes de diseño estándar. Recordemos que, aunque el estudio que se presentó a la FDA fue de esta cantidad, se puede adaptar incluso para valores superiores sólo en determinados casos y utilizando diseños especiales.
    • Cilindro y eje. El rango dióptrico que actualmente nos permiten compensar las lentes ortoqueratológicas es hasta -00D de astigmatismo en córnea, obteniéndose mejores resultados en astigmatismos directos que en los inversos. En el caso de que el astigmatismo sea interno, no se podrá compensar en su totalidad, no siendo buenos candidatos aquellos pacientes cuyo astigmatismo interno es mayor a -0.75D.
    • Relación entre la esfera y el cilindro. Cuanto mayor sea el cilindro en relación a la esfera, peor el pronóstico debido a la mayor probabilidad de descentramiento de la lente.
  • Visión de halos: Debido al cambio de la geometría corneal por el moldeo, se induce en el ojo un cambio en su aberrometría que originará a su vez una pérdida inicial en su calidad de visión, recuperándose tras 1 mes de tratamiento (Santolaria-Sanz et al., 2016). Por tanto, se debe informar al paciente de la posibilidad de distorsión luminosa sobre todo en ambientes de baja iluminación.
  • Usuario actual de otro tipo de lentes de contacto:
    • Lentes de contacto de hidrogel o hidrogel-silicona: debe dejar de usarlas una semana antes de comenzar con el tratamiento ortoqueratológico.
    • Lentes de contacto rígidas permeables al gas: debe cesar su utilización entre dos y tres semanas antes de comenzar con el tratamiento para evitar cualquier moldeo (warpage) que pueda alterar el cálculo de la lente OK (González-Méijome et al., 2010).
  • Debe comprometerse a seguir las pautas dadas por el profesional para llegar a un buen resultado en el tratamiento.
  • Debe asumir el consentimiento informado, del cual se hablará más adelante.

En cuanto a la potencia de la lente ortoqueratológica, este tipo de lentes no están pensadas para su uso durante el día, pero a pesar de ello, tienen una potencia tal que permiten que la calidad de visión sea buena con ellas puestas. Sabemos que la lente crea un menisco lagrimal igual al defecto refractivo que queremos corregir, hipercorrigiendo este en un valor igual al factor de Jessen dado por el laboratorio.

Pasamos ahora a hablar de manera más minuciosa del paso a paso para la adaptación de este tipo de lentes:

Una vez que se ha determinado la potencia y el diseño de la lente a adaptar, se debe colocar la lente de prueba en el ojo del paciente y comprobar mediante sobrerrefracción y fluoresceinograma que el radio base es el correcto.

La imagen del fluorograma centrando la lente en el ojo del paciente nos dará la idea exacta sobre la correcta adaptación (fluorograma estático).

Podemos obtener diferentes patrones fluoresceínicos una vez que se coloca la lente en el ojo. Entre ellos, el patrón en diana u ojo de buey es el ideal que debemos de conseguir en cualquier adaptación de este tipo. En este tipo de patrón se pueden distinguir claramente las zonas de reserva lagrimal y de alineamiento.

Figura 9: Ejemplos de fluoresceinogramas. (González-Méijome, 2010)

 

 

En las figuras inferiores y superior izquierda podemos apreciar lentes que una vez colocadas, quedan planas sobre la córnea del paciente; sabemos esto porque hay un exceso de fluoresceína en la zona periférica de la lente. En la figura superior derecha tenemos una adaptación cerrada; el exceso de fluoresceína en la zona central de la lente es lo que nos dice que dicha adaptación es cerrada. En la imagen central podemos observar una adaptación correcta con su perfecto patrón en ojo de buey.

Complementariamente a la lámpara de hendidura, podemos utilizar un filtro amarillo para mejorar el contraste en la observación de patrones fluoresceínicos. Este se posiciona delante del sistema de observación del biomicroscopio.

Hecho esto, se harán los cambios pertinentes en la curvatura y diseño de la lente y una vez hallada la definitiva, el paciente se llevará las lentes a casa y volverá a revisión tras la primera noche de porte (8 horas de uso). El seguimiento que debe hacerse en este tipo de adaptación es:

  • En la primera consulta (45 min de uso) la evaluación se va a centrar primordialmente en la observación y estudio del fluoresceinograma. De esta forma, se determina si la adaptación es satisfactoria en cuanto a zona de tratamiento, extensión corneal de la lente y centrado de la misma. También es importante valorar el movimiento de la lente y la sobrerrefracción con ellas para valorar que el tratamiento será satisfactorio.
  • Tras la primera noche valoraremos la topografía corneal tras la retirada de las lentes. Existen dos opciones posibles para la retirada de lentes: El paciente se las quita en casa, y viene a valorarse durante esa mañana o el paciente puede venir con las lentes puestas y retirarlas en consulta, aunque en este caso el paciente debe acudir antes de las 2h de estar despierto, así se evitaría el efecto de la gravedad. Una vez hecha la topografía, estudiado los mapas diferenciales y haber hecho la toma de AV y sobregraduación, se pasará a hacer un examen con la lámpara para ver si existe edema corneal y también usando fluoresceína, para detectar cualquier tinción corneal, habitual en grados leves tras la primera noche de uso.
  • Tras 3 días. Se hace una topografía, se toma la AV y se sobregradúa al paciente. Finalmente haremos una exploración con lámpara para asegurar la NO tinción corneal.
  • Tras 1 semana. Haremos seguimiento con topografía corneal, AV y sobregraduación. Si todo está correctamente se puede dar el alta al paciente.
  • Después del primer mes. Control de seguimiento con topógrafo y AV.
  • A los tres meses. Control de seguimiento con topógrafo y AV.
  • A los seis meses. Control de seguimiento con topógrafo y AV.

 

 

  • Después de un año de utilización de las lentes. En esta visita se realizará el seguimiento con topógrafo y AV y la sustitución de las lentes. Es importante respetar la reposición anual de las lentes, por higiene y para que la lente siga haciendo su efecto correctamente.

Así pues, resumiendo, en cada una de las visitas se realizarán obligatoriamente las siguientes pruebas, cuya finalidad es llevar un control minucioso de la adaptación:

  • Biomicroscopía: utilizando fluoresceína y sin la lente ortoqueratológica puesta, comprobaremos que la córnea se mantiene intacta tras el tratamiento. También con la lente puesta, comprobaremos el fluoresceinograma.
  • Topografía corneal: gracias al topógrafo corneal, podemos realizar un seguimiento del tratamiento analizando los cambios de la geometría corneal. Con las lentes se induce un aplanamiento central y un encurvamiento periférico en la córnea. El patrón ideal que debemos obtener en toda adaptación ortoqueratológica es en ojo de buey o diana.

Figura 10: Ejemplos de mapas diferenciales. (Imágenes de Clínica Oftalmológica Antonio Moreno)

 

  • Medida de la AV sin compensación: A ojo desnudo, comprobaremos que la agudeza visual es satisfactoria en todas y cada una de las pruebas realizadas.

De esta forma podremos encontrar posibles causas en el caso de que el paciente tenga mala visión cuando se retira la lente.

Los posibles problemas de adaptación que pueden darse con el tratamiento son:

  • Lente descentrada:
    • Cuando la lente se descentra superior o lateralmente, se debe a que la lente tiene una profundidad sagital reducida o plana. Puede inducir astigmatismo. Para solucionar este problema bastaría con aumentar la profundidad sagital de la lente para conseguir un buen centrado. La profundidad sagital de la lente es la distancia perpendicular desde el vértice de la curva base de la lente a una línea de intersección de los dos extremos de la lente.
    • Si se desplaza hacia la zona inferior corneal, la lente está “cerrada” y puede hacer distorsión corneal. El proceso a seguir será el contrario al anterior, disminuiremos la profundidad sagital para conseguir un correcto centrado de la lente en córnea.

En cualquier caso, la topografía nos ayudará a interpretar el porqué del descentramiento y estudiar sus posibles soluciones. Además, otra posible causa de descentramiento puede ser por la presencia de astigmatismos medios o incluso bajos, que crecen del centro hacia la periferia. Por ello, a día de hoy, existen también lentes personalizadas con posibilidad de diseñar la zona óptica, alineamiento periférico, y adaptarse a cualquier diámetro de iris visible. También podemos incluso elegir la forma de la zona óptica (circular u ovalada).

  • Zona de tratamiento pequeña o ausente: La lente está “cerrada” y no está realizando el tratamiento correcto. Debemos disminuir la profundidad sagital de la lente para poder obtener un adecuado aplanamiento. Al disminuir el valor de la altura sagital de la lente, también se acorta la distancia que queda entre esta y la córnea.
  • Ausencia de zona de apoyo: Si en el fluoresceinograma no se aprecia la presencia de la zona de apoyo, será porque la lente es “plana” y puede resultar incómoda. En este caso, la solución sería reducir el levantamiento de borde cerrando la banda periférica o aplanando la zona de reserva lagrimal.
  • Zona de apoyo muy delimitada: La lente está cerrada e inmóvil en este caso. Debemos hacer una modificación de la lente aumentando el levantamiento de borde aplanando la banda periférica.
  • Sobrerrefracción positiva: La lente es demasiado plana y por ello obtenemos un aplanamiento mayor a lo deseado. Debemos cerrar el radio de curvatura base.
  • Sobrerrefracción negativa: La lente no realiza todo el aplanamiento necesario para compensar el defecto refractivo del paciente. Debemos aplanar el radio de curvatura base de la lente ortoqueratológica.

Actualmente, gracias a los avanzados diseños de software disponibles, nos aseguramos poder realizar unos cálculos fiables, pudiendo así prescindir de ciertas pruebas y diseñando cada lente específicamente para cada ojo de nuestros pacientes.

Las adaptaciones de lentes para la OK nocturna requieren del óptico optometrista una preparación especial, en cuanto a formación se refiere como en aparataje para su gabinete. Existen diferentes laboratorios que ofrecen este tipo de lentes y cada uno tiene sus propios diseños de lentes y por tanto la guía de adaptación varía de un laboratorio a otro. Algunos usan el set o caja de pruebas y otros fabricantes disponen de un software de cálculo. En el primer caso las adaptaciones son empíricas, en las que se decide la lente final básicamente por el fluorograma y en el caso de las lentes resultantes del software de cálculo las adaptaciones son más teóricas y las suele resolver el servicio técnico del fabricante.

El resultado final que se desea conseguir en cualquier adaptación ortoqueratológica es pasar de un perfil corneal normalmente prolato a un perfil esférico o incluso oblato. Ello debe conllevar que el sujeto alcance una agudeza visual satisfactoria, que se prolongue a lo largo del día sin dificultades y que esto no produzca ningún daño a nivel corneal ni refractivo. La calidad del resultado dependerá directamente del buen centrado de la lente siendo la cantidad del error refractivo miópico inicial decisiva para la calidad de visión y durabilidad del tratamiento durante el día por la regresión.

Es preciso destacar también que, al retirar las lentes de contacto, si existiera alguna tinción corneal, no debería pasar de grado 2 (según la escala CCRLU) y que la higiene de manos y lentes durante la manipulación es vital para el correcto funcionamiento de la técnica. Por tanto, el seguimiento por parte del óptico optometrista forma parte del éxito.

Hoy en día estas lentes disponen de evidencia científica de primer orden en el que se demuestra el papel de estas en la ralentización de la miopía evolutiva.

5. DISCUSIÓN

Actualmente, existen muchos métodos para la compensación y corrección de ametropías. Existen, por un lado, técnicas quirúrgicas modifican el poder refractivo corneal como son la queratotomía radial, la queratectomía fotorrefractiva (PRK), la queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) o la implantación de lentes intraoculares (ICL), entre otras.

Por otro lado, encontramos las técnicas de compensación que actualmente conocemos, como son las lentes de contacto o las lentes oftálmicas. A lo largo de este trabajo hemos explicado detalladamente las ventajas y beneficios de este tipo de compensación frente a las técnicas quirúrgicas, como por ejemplo el hecho de que es reversible. Por este y todos los aspectos positivos de la OK es, hoy en día, una alternativa para la cirugía refractiva.

A pesar de todos los beneficios que ofrece este tratamiento, no debemos olvidar que se trata de un procedimiento invasivo en el que la lente ortoqueratológica se encuentra en contacto con la córnea durante períodos prolongados (durante el sueño). Por ello, existe la posibilidad de que se puedan desarrollar ciertas alteraciones que puedan afectar a la salud ocular del paciente, de ahí que uno de los mayores factores de riesgo de este tratamiento sea la queratitis microbiana. No es un tratamiento completamente exento de riesgos, de hecho, comparte todos los riesgos comunes al uso de lentes de contacto. Por tanto, es imprescindible informar al paciente y familia, no sólo el fundamento de la OK, sino también de todos los posibles riesgos de la misma, que pudieran incluso requerir atención médica.

La información que se le proporciona al paciente debe darse tanto oral como por escrito y esta debe quedar firmada por el paciente, padre, madre o tutor, en caso de menores. Es lo que conocemos como Consentimiento Informado, el cual es obligatorio en cualquier proceso sanitario que suponga riesgos médicos. Con él, el profesional queda exento de responsabilidades una vez realizada la adaptación, y no se hará cargo de sucesos previsibles si estos se dieran (Tomás et al., 2010).

Como se comentó al principio de esta memoria y aunque en todo momento hemos centrado el uso ortoqueratológico y a la compensación en sujetos miopes, también es posible llevar a cabo este tipo de tratamiento en hipermétropes. Los diseños de OK en ojos hipermétropes se basan en crear un aumento de la curvatura central corneal gracias a las fuerzas de succión y compresión de la lente ortoqueratológica. Esta ejerce presión en la periferia media corneal y con ello se consigue un buen centrado. Además, no solo se utiliza este tipo de corrección simplemente como método de compensación refractiva, sino que también se están desarrollando avances en el factor acomodativo de la hipermetropía, enfoques de terapia visual y soluciones para la presbicia.

 

6. CONCLUSIONES

La gran ventaja que ofrece la OK frente otros sistemas de compensación de los defectos refractivos es que las lentes ortoqueratológicas se usan únicamente mientras se duerme, pudiendo gozar de una buena visión durante todo el día sin necesidad de tener que llevar nada sobre los ojos (ni gafas ni lentes de contacto blandas o RGP) y sin tener que haberse sometido a una cirugía refractiva. Además, es un tratamiento que permite a aquellos pacientes con déficit de lágrima o intolerantes a las lentes de contacto blandas, poder renunciar a utilizar gafas o decantarse por la corrección con cirugía refractiva, ya se trate de láser o ICL.

Además, es también de gran utilidad e interés en pacientes que, por cualquier requerimiento profesional, necesitan tener un determinado valor de agudeza visual mínimo sin ningún tipo de compensación refractiva.

Y por supuesto, destacar el papel fundamental que este tipo de compensación tiene en el control de la miopía en niños y jóvenes.

Como futuras líneas de investigación relacionadas con este trabajo, se podría pormenorizar sobre el factor acomodativo de la hipermetropía y cómo aplicar el tratamiento de OK en esta rama de la optometría. Por otro lado, también se han determinado enfoques de OK en la terapia visual, y como una posible opción para la compensación de la presbicia, con lo cual, otra posible vía de estudio podría hacerse investigando sobre este asunto y aportando datos de una población determinada.

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LECTURAS RELACIONADAS

Título: Ortoqueratología Nocturna

Editores:  J.M. González-Méijome y C. Villa Collar

Resumen: Este libro presenta un bagaje de conocimientos teóricos y prácticos sobre las aplicaciones de la ortoqueratología noctuna y del uso de las lentes de geometría inversa en la post-cirugía corneal más que suficiente para aquel o aquella que quiera introducirse y profundizar en esta técnica con lentes de contacto. Todo ello con un estilo claro y conciso.

 

Título: Atlas de Lámpara de Hendidura y Lentes de Contacto: Biomicroscopía Ocular

Autor: Javier González – Cavada

Resumen: Esta nueva edición consta de una primera parte que mantiene la estructura y los objetivos básicos de la primera edición: mostrar con imágenes y fotografías reales las distintas técnicas de iluminación, describir las técnicas con figuras esquemáticas y resaltar con dibujos los detalles más significativos de determinadas fotografías.

Además, en esta ocasión se incluye una sección de casos clínicos de Superficie ocular y Lentes de Contacto, en los que se presentan numeroso signos y condiciones oculares por estructuras, así como tinciones de la superficie ocular y patrones de fluorescencia de lentes de contacto permeables al gas con geometrías especiales. En cada uno de los casos, se explica la técnica de iluminación, el significado clínico y el manejo de los mismos.

 

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