Por María Lourdes Lara Palacios
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA

Acrónimos:

AV: Agudeza visual.

D: dioptrías.

FDA: Food and Drug Administration (Administración de Medicamentos y Alimentos).

PRK: Photorefractive keratectomy (Queratotomía fotoreactiva).

LASIK: Laser assisted in Situ Keratomileusis.

LC: Lente de Contacto.

logMAR: Logaritmo del mínimo ángulo de resolución.

m: mes / meses

mm: milímetros.

OD: Ojo derecho.

OI: Ojo izquierdo.

OK: Orto-K.

RPG: Rígidas permeables al gas.

SD: Desviación standard.

INTRODUCCIÓN:

Miopía y su Tratamiento

La miopía es el defecto visual con mayor prevalencia en el mundo. Se calcula que hay aproximadamente 1.600 millones de personas miopes, lo que representa una cuarta parte de la población mundial. Sin embargo, su prevalencia se ha incrementado en las últimas décadas y depende de múltiples factores como la raza y la edad.

Así, la miopía es más frecuente en niños y adolescentes que en adultos y afecta más a población asiática que a europeos o norteamericanos. Por ejemplo, en población asiática la miopía puede llegar a afectar al 70-80% de niños o adolescentes y al 40% en adultos, mientras que en personas caucásicas puede afectar al 60% de niños o adolescentes y un porcentaje similar en la población adulta (40-45%), disminuyendo ligeramente en población hispana o de raza negra (20-30%) como indican Villa y González-Méijome (2007). Es por esto que en la comunidad asiática exista un mayor interés por desarrollar nuevas estrategias que consigan impedir o retrasar la progresión de la miopía.

Definición de Miopía

La miopía es una ametropía que se caracteriza por presentar una potencia refractiva excesiva y tiene su origen en una deformidad física del globo ocular que consiste en una elongación del mismo a lo largo de su eje, de esta forma, los rayos luminosos se enfocan por delante de las células fotosensibles de la retina, y no sobre ésta, por lo que se forma una imagen borrosa de los objetos lejanos. Environmental Health Perspectives (2014).

Clasificación según la fisiopatología de la miopía:

  • Miopía axial: La longitud del eje anteroposterior está aumentada (el ojo es más grande de lo normal).
  • Miopía de índice: Se produce una variación del índice de refracción de los medios oculares, la causa más común es el aumento de la refracción del cristalino debido a la formación de cataratas.
  • Miopía de curvatura: Los radios de curvaturas de las superficies refractivas del globo ocular están disminuidas. Martín y Vecilla (2013).

Clasificación según la cantidad de error refractivo de la miopía:

  • Miopía simple: Miopías menores de 6,00 D sin alteraciones anatómicas.
  • Miopía Magna o miopía patológica: Miopías superiores a 6,00D y progresivas asociadas a cambios neurodegenerativos en la retina y en la mácula. Martín y Vecilla (2013).

Tratamientos Ópticos

En general, la corrección óptica de la miopía consiste en el empleo de lentes negativas o divergentes, de forma que consigan que los objetos situados en el infinito formen una imagen nítida sobre la retina.

La compensación de la miopía se puede llevar a cabo mediante:

  • Lentes oftálmicas (Gafas)
  • Lentes de contacto: Pueden ser lentes RPG o hidrofílicas, ofreciendo ventajas ópticas frente a las gafas como son un mayor campo visual y la corrección de la anisometropía induciendo menos aniseiconia. Martín y Vecilla (2013).

 

Actualmente existe un gran interés por desarrollar técnicas para el control y la reducción de la miopía:

  • Terapia visual: Existen programas de entrenamiento visual, ejercicios acomodativos y control de biofeedback para disminuir la respuesta acomodativa que demuestran que la agudeza visual puede mejorar ligeramente mediante este entrenamiento. Martín y Vecilla (2013).
  • Ergonomía visual: Normas de higiene visual destinadas a mejorar el ambiente y a intentar que el exceso de trabajo en visión próxima produzca el menor estrés o esfuerzo al sistema visual de forma que la miopía no progrese.
  • Adiciones positivas en visión próxima: Debido a la relación entre la progresión de la miopía y el trabajo en cerca relacionado con la acomodación, se disminuye la demanda acomodativa mediante el uso de lentes positivas en visión próxima. Martín y Vecilla (2013).
  • Tratamiento quirúrgico: Se puede llevar a cabo un tratamiento quirúrgico mediante la cirugía refractiva:
    • A nivel corneal: Aplanando la superficie corneal para la reducción de la miopía (PRK, LASIK).
    • A nivel intraocular: Implantando lentes intraoculares, sobre todo en miopías elevadas. Martín y Vecilla (2013).
  • Lentes de contacto RPG y ortoqueratología (OK): Consiste en compensar la miopía aplanando la superficie corneal anterior mediante el uso nocturno de lentes de contacto de geometría inversa de forma que el paciente tenga buena agudeza visual a lo largo del día sin necesidad de utilizar ninguna ayuda óptica. Martín y Vecilla (2013).

Terapia Refractiva Corneal con Lentes de Contacto para Ortoqueratología

La ortoqueratología es la compensación total o parcial de los defectos de refracción esféricos y astigmáticos regulares. Las lentes de contacto para ortoqueratología producen una redistribución reversible del tejido corneal, provocada por la aplicación de lentes de contacto RGP de geometría inversa, de forma que el paciente pueda prescindir de cualquier compensación visual durante el día.

Los cambios inducidos en la córnea son temporales por lo que las lentes deben ser usadas de forma periódica generalmente durante el sueño. Fundamentalmente, su prescripción se realiza en base a una de estas dos razones:

– Para permitir a los pacientes disfrutar de una buena visión durante el día sin ayuda de corrección.

– Para frenar el aumento de la miopía progresiva en pacientes jóvenes.

Mecanismo Ortoqueratológico

Respecto al mecanismo por el cual la ortoqueratología puede frenar el aumento de la miopía controlando la elongación del globo ocular, se propone que el desenfoque hipermetrópico de la imagen periférica puede desencadenar la elongación axial, por lo que la hipermetropía periférica podría actuar como un desencadenante para aumentar el crecimiento del ojo. Datos publicados por Charman et al. pusieron de manifiesto que la corrección refractiva aportada por las lentes de ortoqueratología sería favorable a la creación de un efecto de refracción periférica miópica que, según las teorías actuales, podría limitar el crecimiento axial del ojo.

Así, las lentes de ortoqueratología reducen el desenfoque hipermetrópico de la imagen periférica lo que reduce el aumento de la elongación del ojo por lo que se produce una progresión más lenta de la miopía.

A nivel corneal, las lentes de ortoqueratología producen un aplanamiento temporal de forma que se modifica la geometría corneal pasando de ser una elipse prolata a ser esférica u oblata, haciendo que el centro sea igual o más plano que la periferia. Este efecto de aplanamiento temporal que provocan las lentes ortoqueratológicas, es debido a las fuerzas hidrodinámicas que se generan entre la lente de contacto y la córnea, gracias a la capa lagrimal de espesor variable que existe entre ambas superficies. Salvestrini (2018).

Eficacia y Seguridad del Tratamiento

La seguridad del tratamiento para modificar la córnea mediante el uso de lentes rígidas ha sido cuestionada en varias ocasiones, ya que al ser un tratamiento en el que se modifica la curvatura de la córnea y algunas de sus estructuras, siempre cabe la posibilidad de sufrir alteraciones tanto macro como microscópicas.

Además, como en cualquier uso de lentes de contacto, siempre existe el riesgo de sufrir infecciones oculares, más aun teniendo en cuenta que el paciente duerme con las lentes de contacto puestas, sin embargo, estudios realizados indican que las lentes de ortoqueratología son seguras y carecen de efectos fisiológicos adversos para la córnea y la visión, así la mayoría de los estudios concluyen que la reducción de la miopía mediante las lentes de geometría inversa es temporal, por lo que en caso de aparecer efectos adversos, bastaría con interrumpir el uso de las lentes para devolver a la córnea su forma original.

Cambios topográficos asociados al uso de lentes de OK

Lara (2016) encontró lo siguiente:

La Ortoqueratología produce un cambio en la forma normal de la córnea, por tanto, el conocimiento de la topografía corneal se hace imprescindible en la práctica clínica de esta técnica contactológica.

La topografía corneal se utiliza para conocer la curvatura de la córnea y está basada en el análisis de la imagen de los discos de Plácido reflejados en la superficie ocular. A través de ella se puede analizar la anchura y la separación de los anillos mediante un software específico en múltiples puntos de la superficie, y así, se deduce la curvatura corneal.

La topografía corneal determina la forma de la córnea mediante el conocimiento del radio apical y de la excentricidad. El radio apical (ápex corneal) se localiza en el punto más elevado de la córnea, generalmente se encuentra cerca de su centro geométrico, aunque su ubicación puede variar.

La forma normal de la córnea es la de una elipse, la gran mayoría de las córneas son elipses prolatas, lo que indica que la zona central es de mayor curvatura y va aplanándose según nos alejamos del centro hacia la periferia. El resto son elipses oblatas, en las que por el contrario la zona central es más plana que la periférica.

El objetivo de la ortoqueratología es convertir una córnea  prolata en esférica u oblata.

La cuantificación del aplanamiento se representa mediante el valor de la excentricidad “e”, que nos dará una idea de la diferencia de curvatura entre las zonas central y periférica de la córnea. El valor de excentricidad de la córnea, determinará en gran medida el número de dioptrías que pueden ser tratadas mediante el uso de lentes de ortoqueratología.

Dos parámetros equivalentes a la excentricidad son el factor de forma “p” y la asfericidad o factor “Q” donde “p = 1-e2” y “Q = -e2”. Los valores normales para córneas prolatas sanas son: “e“= +0,45, “p“= +0,74 y “Q“= -0,26. El parámetro más utilizado en la literatura oftalmológica actual es el factor “Q“.

Tanto la excentricidad, como el factor de forma y la asfericidad son expresiones matemáticas que indican cuánto se aplana la córnea desde el centro hacia la periferia.

Swarbrick (2006) realizó una revisión de varias publicaciones acerca de los cambios topográficos en la córnea inducidos por las lentes de geometría inversa. Indicó que el mapa topográfico inducido por las lentes de ortoqueratología es una reminiscencia de una topografía corneal después de una cirugía refractiva (PRK y LASIK) para miopía, ya que inducen un aplanamiento de la córnea central y un engrosamiento de la zona periférica media (Figuras 6 y 7).

El cambio de dioptrías en la zona apical de la córnea, resultante del aplanamiento corneal, fue estudiado por Sridharan en 2001 y Alharbi en 2005. Los autores encontraron una, relativamente, pobre correlación entre los cambios en la córnea apical y el error refractivo después del uso de lentes de ortoqueratología. Lo que sugería que los cambios en la forma de la córnea podían estar ocurriendo en otra parte de la superficie corneal y podrían contribuir al resultado final de la refracción.

El centrado de la lente de ortoqueratología en la zona de tratamiento, depende de la ubicación de la lente en el ojo cerrado. Diferentes autores han investigado cómo este aspecto interviene en el éxito del tratamiento con las lentes OK. Así, Alharbi (2005) observó la tendencia a un ligero descentramiento temporal de las lentes. Por su parte, Tahhan et al. (2003) y Yang, Gong, Dai, Wei y Li (2003) encontraron una tendencia similar con lentes de diseños diferentes, por lo que es probable que el descentramiento esté relacionado con las diferencias topográficas regionales entre la córnea nasal y temporal.

El Hage et al. en el año 2007 determinaron la eficacia de ajustar las lentes empíricamente a partir de la topografía corneal sin lentes de diagnóstico. Para ello y, conociendo que el factor de forma medio en córneas sanas era de +0,74, encontraron que el factor de forma utilizando topografía corneal aumentaba de 0,85 ± 0,13 hasta 1,28 ± 0,32 en el ojo derecho y de 0,85 ± 0,15 hasta 1,30 ± 0,29 en el ojo izquierdo. En la figura 8, se puede observar la progresión del factor de forma a lo largo de los 6 meses que duró el estudio.

Los autores encontraron que la topografía mostraba un cambio de forma de la córnea desde prolata a oblata y mostraron que había una buena correlación con los cambios en el error refractivo, obteniendo con el tiempo una disminución de la miopía, a la vez que aumentaba el factor de forma.

Posteriormente Zhong et al. en 2009, adaptaron lentes OK a un grupo de 56 adultos con miopía media y, los evaluaron a corto plazo (1 día) y a largo plazo (5 años). Constataron que, tanto a corto como a largo plazo, se producía un aplanamiento de la córnea central y que la topografía de la córnea, parecía ser más regular a medida que aumentaba el tiempo de uso de las lentes de ortoqueratología.

El aplanamiento de la córnea por el uso de lentes a corto plazo lo atribuyeron al engrosamiento de la córnea periférica media. Sin embargo, el aplanamiento por el uso de lentes a largo plazo lo asocian, no solo al engrosamiento de la córnea periférica media, sino también al adelgazamiento del epitelio corneal central.

Dos años más tarde Van Meter et al. (2011) publicaron una revisión, en la que citaban un estudio realizado por Alharbi et al. en 2003, según el cual, la ortoqueratología con lentes de geometría inversa reducía la miopía mediante el aplanamiento central de la córnea.

Los autores establecieron que la cantidad de aplanamiento central, medido mediante topografía, estaba estrechamente relacionado con la cantidad de miopía reducida. Por otra parte, estudios histológicos realizados, in vivo, por Alharbi et al. en 2003 establecieron que, el epitelio corneal experimentaba un adelgazamiento central, lo que reducía la altura sagital corneal y por tanto, la reducción de la miopía.

Más recientemente Cheng et al. (2015), examinaron la eficacia de las lentes de ortoqueratología con un material altamente permeable a los gases, Boston XO2. Para su estudio, seleccionó un total de 126 individuos miopes entre 9 y 62 años a los que realizó topografías corneales con Orbscan II.

Observaron un ligero aplanamiento en la curvatura corneal desde la primera visita hasta la semana 4 tanto en vertical como en horizontal, sin embargo no apreciaron cambios posteriores, produciéndose una mejora significativa en la esfera y alcanzando una esfera meseta a partir de la cuarta semana. Por todo ello consideraron a las lentes de ortoqueratología de material XO2 Boston eficaces y seguras para la reducción temporal de la miopía.

Cambios morfométricos asociados al uso de lentes de OK

Cambios en el espesor corneal

Lara (2016) encontró lo siguiente:

Las lentes de ortoqueratología redistribuyen el tejido corneal por los cambios que generan las fuerzas hidrodinámicas ejercidas por la película lagrimal existente entre la lente y la córnea. Estas fuerzas, actúan hidráulicamente induciendo una redistribución de las células epiteliales bajo la lente, desde el centro hasta la periferia. Tal redistribución, provoca una reducción de la altura sagital corneal, causando así un acortamiento de la longitud axial del ojo. El cambio de esta longitud hace que la imagen de objetos lejanos se proyecte más cerca de la retina, reduciendo así la potencia del error refractivo.

El adelgazamiento del epitelio corneal central por el uso de lentes de ortoqueratología ha sido confirmado por diferentes autores, Nichols, Marsich, Nguyen, Barr y Bullimore (2000), Soni, Nguyen y Bonanno (2003), Alharbi y Swarbrick (2003) o Haque, Fonn, Simpson y Jones (2004). No obstante, fueron los trabajos realizados por Swarbrick et al. (1998 y 2003) los que sentaron las bases anatómicas que actualmente permiten comprender cómo se producen las modificaciones topográficas en la superficie anterior de la córnea.

En 1998, Swarbrick et al. demostraron, por primera vez, que las lentes OK para corrección de la miopía, ocasionaban un adelgazamiento del epitelio central de la córnea, a la vez que producía un engrosamiento de la zona media periférica.

Posteriormente Alharbi y Swarbrick (2003) analizaron durante tres meses los cambios de espesor corneal, con el fin de confirmar los resultados obtenidos por Swarbrick et al. (1998) con lentes OK de geometría inversa. Concluyeron que el uso de este tipo de lentes, efectivamente, producía un rápido adelgazamiento del epitelio corneal central, a la vez que se observaba un engrosamiento en la zona periférica.

Establecieron que se producía una disminución significativa del espesor epitelial durante los tres meses de uso de las lentes. Esta disminución era máxima el primer día y luego parecía estabilizarse hacia el décimo día. Después ya no observaron disminuciones significativas a lo largo de toda la prueba. Simultáneamente, determinaron un significativo incremento en el espesor de la córnea periférica a los 4 días de uso y concluyeron que este incremento era debido al engrosamiento del estroma. Concluyeron, así mismo que, los incrementos de espesor señalados, eran mayores a ojo cerrado que a ojo abierto.

En marzo de 2003, Ramkumar y Swarbrick publicaron un estudio en el que investigaron los cambios corneales, a corto plazo, producidos por las lentes de geometría inversa. Utilizaron lentes OK que adaptaron en condiciones de ojo abierto y de ojo cerrado. Después de 10 minutos de uso, la lente en el ojo abierto ya había generado un aplanamiento, que avanzaba con el tiempo de uso.

Respecto al ojo cerrado y tras 8 horas de uso de la lente, establecieron que la asfericidad corneal se desplazaba hacia la esfericidad. Por lo que concluyeron que, la córnea responde rápidamente a la aplicación de lentes de geometría inversa con un aplanamiento corneal central significativo y una mejora de la agudeza visual después de solo 10 minutos de uso de la lente. Con sus resultados, los autores sugerían que el epitelio corneal era capaz de ser modelado, o rápidamente redistribuido, en respuesta a las fuerzas producidas por la película lagrimal bajo la lente de geometría inversa.

Posteriormente, en julio de 2003, Swarbrick y Alharbi, publicaron un nuevo estudio donde analizaron a 18 jóvenes adultos a los que les adaptaron lentes de geometría inversa durante 3 meses.

Los resultados obtenidos, establecieron que se producía un aplanamiento central de la córnea de origen epitelial desde el día 1, y que el cambio del estroma en esta zona era insignificante. En la zona media periférica confirmaron un engrosamiento de origen estromal desde el día 4 (Figura 9). En la zona corneal periférica no determinaron ningún cambio en el espesor.

Sin embargo, estudios anteriores de Nichols et al. (2000) usando Orbscan y posteriores de Haque et al. (2004) usando OCT, no encontraron ningún engrosamiento en la zona media periférica.

En la misma línea, Wang et al. (2003), demostraron, mediante OCT, que las lentes de geometría inversa, producían cambios de espesor a nivel estromal y epitelial, tanto a nivel central como periférico, e indicaron que estos cambios desaparecían 30 minutos después de quitar las lentes. Estos resultados confirmarían los obtenidos por Wang, Cai y Li (2002), y apoyarían la hipótesis de que la principal causa de los mismos está directamente relacionada con la cantidad de oxígeno existente bajo este tipo de lente.

En 2004, Haque et al., utilizando OCT, encontraron resultados similares a los establecidos por Wang et al. (2003), salvo que afirmaron que el tiempo de recuperación corneal era de tres días.

Los autores investigaron los cambios de grosor total de la córnea y del epitelio corneal en el meridiano horizontal después de 4 semanas de uso de lentes de ortoqueratología. Determinaron un adelgazamiento del epitelio central de un 7,3% y un engrosamiento del epitelio medio periférico del 13%. Se alcanzó un adelgazamiento epitelial máximo del 13,5% después de 4 días de tratamiento. También se observó que la córnea recuperaba el grosor a lo largo del día, teniendo lugar la mayor recuperación durante las 3 primeras horas, tras retirar la lente. Tres días después de la finalización del estudio, el espesor de la córnea y del epitelio se había recuperado a los valores basales.

Por su parte, Alharbi, Hood y Swarbrick (2005) confirmaron que las lentes de OK ocasionaron una reducción en el espesor corneal central y, que tal reducción se debía, tanto a la reducción del espesor del epitelio, como del estroma. Para explicar tal afirmación, consideraron que la lente ejercía un efecto de sujeción central en la córnea, causante del adelgazamiento de los componentes estructurales del estroma.

Debido a la disparidad de resultados respecto a los estudios de Nichols et al.(2000), Haque et al. (2004) y El Hage et al. (2007) estudiaron a 28 sujetos miopes usuarios de lentes OK durante 6 meses a los que midieron el espesor corneal con tres instrumentos diferentes: ConfoScan3, CorneaGage Plus y Orbscan II. Los autores no encontraron variaciones significativas del espesor corneal total o epitelial respecto a las medidas base al inicio de su estudio. Así observaron que los cambios en las medidas del espesor corneal total y epitelial, utilizando instrumentos diferentes, eran contrarios a los resultados encontrados por otros autores como Swarbrick en 2003.

El sistema Orbscan II mostró resultados de espesor diferentes de ConfoScan3 y CorneaGage Plus, por lo que los valores de espesor mostraban variaciones en función del instrumento utilizado y el tiempo de las mediciones. Los autores concluyeron que la diferencia en la instrumentación podía explicar por qué no se observaba ninguna reducción significativa del espesor del epitelio y de la córnea total, así como la diferencia de resultados con otros estudios.

En 2008 Lu et al. examinaron la forma de la córnea y el espesor corneal y epitelial después de terapia con lentes de ortoqueratología, no solo para corregir la miopía, sino también para la hipermetropía. Para ello y mediante OCT, midieron los espesores corneal y epitelial a 20 sujetos miopes e hipermétropes, después de 15, 30 y 60 minutos de uso de las lentes. Observaron que se había producido un adelgazamiento del epitelio corneal central y un engrosamiento del mismo en la zona media periférica, como puede observarse en la Figura 10.

Por el contrario, en el caso de las lentes de terapia para la hipermetropía se observó un engrosamiento del epitelio corneal central y un adelgazamiento del mismo en la zona media periférica, como puede observarse en la Figura 11.

Los autores concluyeron que las lentes de ortoqueratología inducían cambios estructurales significativos en tan solo 15 minutos de uso, y en particular el epitelio demostró ser especialmente maleable, con un rápido engrosamiento central en las lentes de hipermetropía y un claro aplanamiento en las lentes de miopía.

Haque et al. (2008) continuaron la investigación de los cambios en el espesor del epitelio después del uso de lentes para la corrección de hipermetropía. Al igual que los hallazgos de Lu et al. (2008), los autores determinaron que se producía un engrosamiento del epitelio en la zona central de la córnea, aunque la cantidad de engrosamiento era muy superior a la encontrada por Lu et al. (2008).

Tal diferencia podía atribuirse a que en el estudio de Haque et al. (2008), las lentes se portaban durante una noche, es decir, durante más tiempo. Dado que la causa del engrosamiento epitelial central no estaba clara, postularon que podía deberse a la existencia de presiones negativas de la película lagrimal por zonas de reserva lagrimal bajo la lente (Figura 12) o, a la retención de fluido lagrimal que causaría edema epitelial.

Por todo ello, concluyeron que se necesitaban más estudios para investigar los cambios producidos por las lentes para la corrección de hipermetropía durante períodos de tiempo más largos.

La diferencia más notable encontrada respecto al estudio de Lu et al. (2008) es que Haque et al. (2008), no llegaron a establecer adelgazamiento epitelial en la zona media periférica, imprevistos como este, también fueron encontrados en el estudio de Jayakumar y Swarbrick (2005) que, investigaron los cambios después de la corrección miópica con OK, y encontraron que se producía un adelgazamiento del epitelio central, acompañado por una ausencia de engrosamiento de la zona media periférica.

Villa et al. (2009), postularon dos posibles mecanismos para explicar estos rápidos cambios epiteliales. En el primero, abogaba por la redistribución de las células epiteliales y, en el segundo, se inclinaban por la compresión de las células epiteliales. Así, los autores afirmaron que la rápida redistribución y posterior recuperación del espesor del epitelio corneal sería el resultado de la compresión de las células epiteliales, en lugar de la redistribución de las mismas. Además, esta afirmación coincidía con un estudio anterior realizado por Choo et al. (2004) donde se mostraron pruebas histológicas en la córnea de gato que indicaban que tras el uso de las lentes OK (hasta ocho horas en el ojo cerrado), la respuesta observada en el epitelio central de la córnea se debía a la compresión de las células y no al movimiento o la pérdida de las capas de las células.

En la misma línea, Zhong et al. (2009) observando los cambios corneales acontecidos en usuarios de lentes OK a largo plazo (5 años) y corto plazo (1 noche), y establecieron que el aplanamiento corneal, en uso a corto plazo, era principalmente debido al engrosamiento de la zona media periférica de la córnea. Sin embargo, el aplanamiento asociado al uso a largo plazo dependía, no sólo del engrosamiento de la zona media periférica de la córnea, sino también del adelgazamiento del epitelio de la zona central.

Recientemente, Liu et al. (2016) apuntan que, tras el uso de las lentes de ortoqueratología se produce un adelgazamiento corneal central de hasta 20 micras asociado a un engrosamiento medio periférico de hasta 25 micras. La aparición del adelgazamiento central se observó tan pronto como 24 horas después del inicio del uso de las lentes y por lo general alcanzaba un máximo después de una semana de tratamiento. El adelgazamiento central era predominante en la capa epitelial, sin embargo, en el engrosamiento periférico medio estaban implicados tanto la capa epitelial como el estroma.

Li et al. (2016) publican un meta-análisis recogiendo las publicaciones más relevantes sobre los cambios producidos en el espesor corneal central, en el tratamiento con ortoqueratología de pacientes con miopía. El artículo concluye que el epitelio es la estructura más maleable de la córnea, lo que significa que es fácil de deformar y que, independientemente de la técnica de medición empleada, el uso de este tipo de lentes, produce adelgazamiento del epitelio central. Esta afirmación concuerda con las aportaciones realizadas por Alharbi y Swarbrick (2003), Wang et al. (2003) y Reinstein, Gobbe, Archer, Couch y Bloom (2009). Por otra parte, constatan que la disparidad de resultados existente respecto a los cambios de espesor del estroma central, no permite establecer conclusiones fiables al respecto.

En sentido contrario se habían postulado Zhong et al. (2009), ya que había establecido un significativo engrosamiento central del estroma después de 8 horas de uso de lentes OK. Paralelamente, Reinstein et al. (2009) también establecieron un engrosamiento del estroma en pacientes con miopía leve, pero demostraron que la magnitud del engrosamiento del estroma era inferior a un tercio de la magnitud de la reducción epitelial. Por ello concluyeron que, el adelgazamiento epitelial era el responsable de la reducción total del espesor corneal central.

Respecto a los plazos en los que se producían los cambios de espesor, los estudios realizados por Mika, Morgan, Cron, Lotoczky y Pole (2007) y Mao, Huang y Lü (2010) confirmaron que el espesor corneal central se reducía significativamente durante la primera semana. Sin embargo, Fan et al (1999), informaban que la mayor parte de la reducción se producía durante las dos primeras semanas de uso de las lentes. Por otra parte, Alharbi y Swarbrick (2003), establecieron que la mayor reducción de espesor se producía después de la primera noche y tendía a estabilizarse rápidamente a los 10 días. Por su parte, Soni et al. (2004), apuntaron que el 70% de la variación del espesor se producía el primer día y, Jayakumar y Swarbrick (2005) determinaron que el adelgazamiento de la córnea central ocurría tras una hora de la apertura de los ojos después del uso de la lente OK. Por último Lu et al. (2016) informaban que el cambio de espesor se producía tan solo 15 minutos después del uso de OK. Por lo que los autores concluyeron que el meta-análisis mostraba que la mayor parte de la reducción del espesor corneal central se producía durante la primera semana y se mantenía hasta un mes.

Recientemente, Xie y Guo (2016), han realizado una valoración de los cambios en el espesor corneal ocasionados por el uso prolongado de lentes OK, basándose en los trabajos publicados por Xie et al. (2007), Jin et al. (2011), Mao et al. (2010 y 2012), Guo y Xie (2014) y Zhou et al. (2014). Los autores afirman que los resultados clínicos a corto y largo plazo indican que después del uso de lentes OK nocturnas, durante 6 meses a 7 años, se produce un adelgazamiento corneal central en todos los casos, Asimismo, concluyen que, el endotelio corneal no mostraba cambios significativos ni en la densidad celular ni en el tamaño de las células, tanto en miopías moderadas-bajas como en miopías elevadas. Atribuyeron los resultados al hecho de que el endotelio es una capa celular tan delgada que el cambio de espesor puede ser ignorado.

Cambios en la longitud axial

Lara (2016) encontró lo siguiente:

La longitud axial del ojo es la distancia desde la cara anterior de la córnea hasta la retina, generalmente medida mediante interferometría de coherencia parcial. En el feto humano, el globo ocular crece de 14 a 17 mm aproximadamente durante el tercer trimestre de embarazo hasta alcanzar 17–17,5 mm de longitud en el nacimiento. Hasta los 3 años, se produce un crecimiento muy rápido alcanzando los 23 mm. A partir de ese momento, el crecimiento se ralentiza hasta alcanzar el tamaño adulto de 24 mm a los 13 años. Esta longitud, medida mediante ultrasonidos, es aproximadamente de 22 a 27mm (Figura 13).

Diferentes autores como Swarbrick (2015), Lin (2014) o Sun (2015), entre otros, han señalado que la miopía es uno de los errores refractivos más comunes en niños. Generalmente, es causada por una excesiva longitud axial que hace que los rayos de luz procedentes de los objetos lejanos se proyecten por delante de la retina, provocando una visión borrosa de los objetos distantes.

Teniendo en cuenta que el valor aproximado de longitud axial para un ojo emétrope es de 24,62 ± 0,38 mm, se puede decir que el ojo miope es un “ojo largo” con unos valores aproximados de 26,68 ± 0,75 mm y el ojo hipermétrope es un “ojo corto” de 23,63 ± 0,92 mm aproximadamente. Así pues, la progresión de la miopía se entiende como un aumento de la longitud de la cámara vítrea y por ende de la longitud axial del ojo. Aproximadamente el aumento de 1 mm de longitud axial equivale a un cambio refractivo de 3,00 D.

En la progresión de la miopía, también influye la retina periférica, ya que al formarse las imágenes desenfocadas en la misma, se genera un aumento de la longitud axial. Es decir que, para que la imagen de la retina periférica sea tan nítida como la de la retina central, el ojo aumenta la longitud axial provocando así un aumento de la miopía. Por tanto, aplicando lentes de ortoqueratología, se logra inducir un engrosamiento de la zona media periférica del epitelio corneal. Esto hace que los rayos focalicen por delante de la retina periférica, disminuyendo el aumento de la longitud axial y con ello, el aumento de la miopía.

En los últimos años, numerosos estudios clínicos han demostrado que el uso de lentes de ortoqueratología, en niños, inhibe la elongación de la longitud axial y contribuye a la reducción de la progresión de la miopía. Por ello, se aboga sobre los grandes beneficios que el uso de este tipo de lentes podrían suponer para ralentizar o detener el progreso de la miopía en niños y adolescentes.

Cho et al. (2005) establecieron que la longitud axial aumentaba 0,29 ± 0,27mm en el grupo de pacientes con lentes OK, frente a 0,54 ± 0,27 mm en el grupo de control tratados con gafas durante 2 años de seguimiento.

Posteriormente Walline, Jones y Sinnott (2009) aportaron hallazgos similares, ya que determinaron un incremento medio de la longitud axial, tras 2 años de 0,25 mm en el grupo que usaban lentes OK y 0,57 mm en el grupo de control. El estudio fue realizado con pacientes norteamericanos, en los que según los informes, la progresión de la miopía es más lento que en la población asiática, lo que puede explicar el menor aumento de la longitud axial en su estudio.

Kakita et al. en 2011 obtuvieron similares resultados, 0,39 ± 0,27 mm en el grupo de usuarios de lentes OK frente a 0,61 ± 0,24 mm en el grupo control, usuarios de gafas durante un periodo de 2 años.

En el mismo año, Cho y Cheung (2011) estudiaron a 78 niños miopes de entre 6 y 10 años (37 usuarios de lentes OK y 41 usuarios de gafas monofocales). Después de 2 años concluyeron que, en los usuarios de lentes OK, se producía un aumento medio de la longitud axial de 0,36 ± 0,24 mm, mientras que este aumento era de 0,63 ± 0,26 mm en usuarios de gafas monofocales. Por tanto concluyeron que, las lentes OK retrasan la elongación de la longitud axial. Además añadieron que, dado que los niños de menor edad tendían a tener un alargamiento axial más rápido, el uso temprano de este tipo de lentes podría beneficiarse significativamente. Los autores concluyeron que el uso de lentes de ortoqueratología desacelera la elongación de la longitud axial un 43% además de reducir el porcentaje de sujetos jóvenes con un alargamiento axial más rápido (desde un 65% a un 20% en sujetos de edades comprendidas entre 7-8 años). Por tanto, se mostraron partidarios de usar el tratamiento con lentes OK en niños miopes jóvenes, dados los beneficios establecidos.

En 2013 Chen et al., realizaron el primer ensayo clínico para investigar la efectividad de las lentes OK, de diseño tórico sobre el control de la progresión de la miopía en niños miopes con astigmatismo medio–alto, durante 2 años. Sus resultados indicaron que la elongación axial final era de 0,31 ± 0,27 mm en los usuarios de OK y de 0,64 ± 0,31 mm en los usuarios de gafas monofocales. Es decir, el alargamiento de la longitud axial fue un 52% más lenta en los usuarios de lentes OK. Los resultados de este ensayo proporcionaron, una vez más, pruebas a favor de que las lentes OK tóricas pueden, también, reducir la velocidad del alargamiento de la longitud axial de forma eficaz.

En 2014, Lin et al. compararon, durante un periodo de tres meses, la eficacia de la atropina frente a las lentes de ortoqueratología en el control de progresión de la miopía y el alargamiento de la longitud axial. Sus resultados apuntaron un aumento de la longitud axial de 0,28 ± 0,08 mm/año en usuarios de lentes OK y de 0,37 ± 0,11 mm/año en el grupo de los usuarios de atropina. A la vista de los resultados, los autores se mostraron poco partidarios del uso de atropina, especialmente por el riesgo de sus efectos secundarios.

Swarbrick et al. (2015) trabajaron, durante un año, con niños miopes asiáticos, de entre 10 y 17 años, a los que adaptaron una lente nocturna OK en un ojo y una lente RPG diurna, en el ojo contralateral. Midieron la longitud axial desde el inicio del estudio y cada 3 meses y determinaron un aumento de la longitud axial de 0,04 ± 0,06 mm en el ojo portador de la lente RPG. Sin embargo, en el ojo portador de la lente OK apenas encontraron cambios -0,02 ± 0,05 mm. Después de 12 meses, no hubo cambios en la longitud axial en el ojo con la lente de ortoqueratología -0,04 ± 0,08 mm. Sin embargo, el ojo con la lente RPG mostró un crecimiento significativo de la longitud axial de 0,09 ± 0,09 mm. Por tanto, concluyeron que, al menos en los primeros meses de uso de lentes de ortoqueratología nocturna, se inhibe el crecimiento axial del ojo y por ende de la progresión de la miopía en comparación con las lentes RPG convencionales.

Por su parte, Sun et al. (2015) publicaron un meta-análisis en el que evaluaron los efectos del tratamiento clínico de la ortoqueratología para retrasar la progresión de la miopía. Sus resultados establecieron que la tasa de elongación de la longitud axial era frenada en 0,14 mm/año en el grupo de pacientes que usaban OK con respecto al grupo control. Es decir, que se establece una disminución de la miopía de casi un 45%. Por lo que el estudio ilustra que las lentes OK pueden retardar la progresión de la miopía en niños de edad escolar.

En el mismo sentido, Si et al. (2015) publican otro meta-análisis en el que informaban que, la elongación de la longitud axial en pacientes usuarios de lentes OK, era de un 36 a 56% más lenta que en pacientes que usaban gafas. Con ello, volvían a confirmar la eficacia de la ortoqueratología en el control de la miopía.

En julio 2015 Zhou et al. publicaron los efectos de la ortoqueratología, a largo plazo (5 años), en niños miopes. Seleccionaron 30 pacientes con miopía alta y edades comprendidas entre 15 ± 2 años. Después de 5 años de estudio establecieron que el alargamiento de la longitud axial era, una vez más, retardado por el uso de lentes OK.

En ese mismo mes, se publicó un estudio de Fu et al. (2015) donde se investigaba la relación entre el aumento de la longitud axial y la esfera equivalente de errores refractivos elevados en niños que utilizan lentes OK. El ensayo se realizó sobre 102 niños chinos a lo largo de 2 años y con sus resultados, establecieron que las esferas de errores refractivos más elevados se asocian con menores aumentos de la longitud axial, lo que podía atribuirse al uso de lentes OK. En estudios anteriores Cho et al. (2005) y Hiraoka et al. (2012) habían llegado a las mismas conclusiones, es decir, los sujetos más miopes al inicio del estudio, experimentaron menos alargamiento axial y la progresión de la miopía fue más lenta. La esfera más elevada puede facilitar el efecto de las lentes OK para frenar el aumento de la longitud axial y controlar el desarrollo de la miopía. Así los resultados sugieren que las lentes de ortoqueratología son una opción factible para la reducción y el control de la miopía en niños con miopía elevada, en los que la progresión de la misma es más rápida.

Cambios refractivos

Lara (2016) encontró lo siguiente:

La ortoqueratología permite cambiar temporalmente la refracción de los pacientes. Mediante la adaptación de lentes de geometría inversa se induce el aplanamiento central de la córnea dando como resultado una disminución de la miopía y una mejora de la Agudeza Visual (AV) sin compensación óptica.

La mayoría de los pacientes tratados con lentes de ortoqueratología encuentran una mejora de la Agudeza Visual. Varios estudios publicados por Lui y Edwards (2000), Rah et al. (2002), Soni et al. (2003) o Berntsen et al. (2005) entre otros, mostraban evidencias de que las lentes de geometría inversa eran eficaces en la corrección de la miopía hasta aproximadamente 4,00 D, tanto para las modalidades de uso diario como nocturno.

En 1997 Mountford fue el primero en informar de los resultados clínicos obtenidos mediante el uso de lentes de ortoqueratología. Realizó un estudio retrospectivo sobre 60 pacientes con una miopía inicial comprendida entre -1,00 a -5,00 D y que usaron lentes OK durante aproximadamente 2 meses. Encontró una reducción significativa de la miopía 2,19 ± 0,57 D (de 0,50 a 3,50 D) con una reducción máxima de hasta 5,00 D.

Un año más tarde, Swarbrick, Wong y O’Leary (1998), realizaron un estudio sobre pacientes con una miopía inicial media comprendida entre -0,75 a -3,25 D informando de una reducción media de la miopía de 1,71 ± 0,59 D después de un mes de uso de las lentes OK.

Fan et al. (1999) realizaron un estudio en China e informaron de los cambios refractivos producidos en una población de 54 pacientes adolescentes (11-15 años) que usaron lentes OK durante 6 meses con defectos refractivos comprendidos inicialmente entre -1,25 a -10,75 D de miopía y 3,00 D de astigmatismo antes del tratamiento. Observaron una reducción media de la miopía de 3,00 D comprendida entre 1,25 D hasta 5,00 D y alrededor de dos tercios del astigmatismo.

En el primer trabajo publicado por Nichols et al. (2000), se estudiaron a pacientes usuarios de lentes OK durante 2 meses, partiendo de una miopía inicial que variaba entre -1,00 a -3,50 D. Encontraron una reducción media de la miopía de 1,83 ± 1,23 D, con un rango de 0,50 a 3,50 D y obteniendo una aumento de la AV de -0,55 ± 0,20 logMAR. En la misma línea Lui y Edwards (2000) publicaron los resultados de un estudio realizado sobre pacientes con una miopía inicial media de -2,12 ± 0,51 D y que portaron lentes OK durante 3 meses. Los autores informaron que se producía una reducción media de la miopía de 1,50 ± 0,45 D y un aumento de la AV de -0,64 ± 0,22 logMAR (alrededor de 6,5 líneas). Alcanzando una AV media de +0,20 ± 0,20 logMAR.

Rah et al. (2002) realizaron su estudio sobre 31 pacientes que completaron el ensayo durante 3 meses con lentes OK. La miopía media inicial en cada ojo era, en el ojo derecho de -2,14 ± 0,98 D y en el ojo izquierdo de -2,16 ± 1,00 D encontrando una reducción de la miopía en el ojo derecho de 2,08 ± 1,11 D y en el ojo izquierdo de 2,16 ± 1,05 D. Después del tratamiento se encontró una AV de 6/6 en el 74% de los ojos derechos y en el 61% de los ojos izquierdos.

Tahhan et al. (2003) realizaron un estudio retrospectivo comparando cuatro diseños diferentes de lentes de geometría inversa. No encontraron diferencias significativas, ni en la refracción ni en los resultados visuales obtenidos con los diferentes diseños. Con miopías iniciales comprendidas entre -1,00 a -4,00 D de miopía se produjo una reducción media de la misma de 2,00 ± 0,34 D y una mejora de la AV de 7 líneas, alcanzando una AV de +0,02 ± 0,14 logMAR.

Ese mismo año se publicaron varios estudios como el de Soni et al. (2003) que investigaron sobre 8 pacientes que completaron el estudio con lentes OK durante 3 meses con miopía media de -1,76 ± 0,70 D antes de iniciar el tratamiento encontrando una reducción media de la miopía de 2,12 D y un aumento de la AV de -0,62 logMAR, alcanzando una AV final media de 100% o más. De la misma forma Alharbi and Swarbrick (2003) en un estudio con 18 pacientes usando lentes OK durante 3 meses con errores refractivos antes del tratamiento comprendidos entre -1,25 a -4,00 D observaron una reducción de la miopía de 2,63 ± 0,57 D. Como también Joslin et al. (2003) analizaron sobre 9 pacientes con miopía inicial entre -2,25 a -6,00 D y usuarios de lentes OK durante un mes observando una reducción media de la miopía de 3,08 ± 0,93 D, alcanzando una AV de -0,07 ± 0,18 logMAR.

Respecto al tiempo de inicio y la regresión de los efectos clínicos de las lentes de geometría inversa, Sridharan y Swarbrick (2003) informaron que la aparición de cambios inducidos por las lentes se producían en las primeras 8 horas de uso y estiman que para un cambio de refracción de 2,00 D, el 60% del cambio se producía después de una hora de uso de las lentes y el 80% del efecto se alcanzaba después de la primera noche de uso de las lentes.

Los estudios clínicos de Alharbi y Swarbrick (2003) están de acuerdo en que el cambio del error de refracción se produce, desde las primeras noches de uso de las lentes hasta que se alcanza la estabilidad, después de 7 a 10 noches de uso de las lentes, como se ilustra en la figura 14. Además Fan et al. (1999) y Owens et al. (2004) afirmaban que la corrección de defectos refractivos más elevados tardaban más tiempo en producirse que en los defectos más bajos.

En 2004, Owens et al. observaron en 20 pacientes con tratamiento de ortoqueratología durante un mes y miopías previas comprendidas entre -1,00 a -4,00 D una reducción media de la miopía de 2,27 D e Hiraoka et al. (2004) en 31 pacientes con lentes OK durante 12 meses y miopías previas entre -0,50 a -6,00 D encontraron una reducción media de la miopía de 2,16 D. Observando una mejora de 8 líneas de AV, alcanzando una AV final de -0,07 ± 0,10 logMAR. Un estudio de la Children’s Overnight Orthokeratology Investigation llevado a cabo por Walline et al. (2004) determinó el cambio de refracción esférica inducido por las lentes OK durante un período de 6 meses. Los resultados mostraron que el error refractivo cambió desde -2,44 ± 1,38 D hasta -0,16 ± 0,66 D después de 6 meses de tratamiento. Respecto a la agudeza visual, el 47,4% de los ojos estudiados alcanzaron una AV de 20/20 o mejor y el 100% logró una AV de 20/40 o mejor. Los autores determinaron que la AV ideal se lograba después de una semana de tratamiento y se obtenía un efecto duradero a lo largo del día después de 2 semanas de tratamiento.

En 2005 Sorbara et al. en un estudio con 23 pacientes que completaron su estudio durante 1 mes con miopía previa media de -3,00 ± 1,03 D, observaron una reducción de la miopía de 2,59 ± 0,77 D (entre 1,25 a 3,88 D) y una mejora de 9 líneas de AV, alcanzando una AV final del 100% en el 83% de los pacientes. Al igual que Berntsen et al. (2005) en un estudio con 20 pacientes durante un mes de uso de las lentes, con miopía inicial entre -1,00 a -5,50 D encontraron una reducción media de las misma de 3,33 ± 0,96 D.

Debido a que las lentes de ortoqueratología nocturna no se usan durante el día, se produce una regresión de los cambios inducidos en la córnea y por ende del error refractivo a lo largo del día. Estudios clínicos realizados por Mountford (1998), Nichols et al. (2000), Rah et al. (2002), Sorbara et al. (2005), y Alharbi (2005) encontraron patrones similares e informaron que al inicio del uso de las lentes puede haber una regresión del error refractivo clínicamente significativa, pero una vez alcanzada la refracción objetivo y el cambio de error de refracción se estabiliza, se produce una regresión entre 0,25 D y 0,75 D a lo largo del día, encontrando una tasa de regresión mayor en las correcciones de errores refractivos más elevados. Para tolerar esta regresión, en las adaptaciones tiende a realizarse una ligera sobrecorrección de la miopía en el momento que se retira la lente por la mañana, lo que hace que la regresión que se produce durante el día no comprometa la visión sin compensación óptica a lo largo del día.

En un análisis de la recuperación de la refracción después de interrumpir el uso de las lentes de ortoqueratología. Barr et al. (2004) encontraron que 72 horas después de dejar de usar las lentes OK durante de 6 a 9 meses de uso, se producía un 90% de recuperación del error refractivo. Del mismo modo, Soni et al. (2004) informaron que después un mes de uso de las lentes OK, la regresión a la refracción inicial no se producía hasta 2 semanas después de la interrupción del tratamiento, aunque existían importantes diferencias individuales en las tasas de recuperación, como ya había informado Sridharan (2001) que afirmaba que después de una noche de uso de lentes OK había encontrado que algunos sujetos mostraban una recuperación completa del error inicial a las 8 horas de la retirada de las lentes, mientras que otros sujetos tardaban hasta 72 horas.

En la misma línea, El Hage et al. (2007) realizaron su ensayo sobre 29 sujetos con miopía inicial entre -1,00 a -4,00 D y un astigmatismo no superior a 1,50 D completaron el tratamiento durante 6 meses con lentes OK. Al final del estudio encontraron que después de 6 meses de tratamiento la agudeza logMAR sin compensación mejoró desde 0,78 ± 0,26 hasta 0,06 ± 0,18 en el ojo derecho y desde 0,75 ± 0,22 hasta 0,04 ± 0,16 en el ojo izquierdo. Además, encontraron una reducción de la miopía desde -2,55 ± 0,87 D hasta +0,45 ± 0,74 D en el ojo derecho y desde -2,47 ± 0,89 D hasta -0,17 ± 0,69 D en el ojo izquierdo. Los autores afirmaron que la reducción de la miopía mediante el tratamiento de ortoqueratología era insignificante después de una semana e indicaron que el efecto completo se conseguía a partir de una semana de tratamiento.

Hiraoka (2009) publicó el primer estudio para mostrar la reversibilidad de la ortoqueratología después de un año de tratamiento. Para su estudio analizó 34 ojos de 17 pacientes que completaron el ensayo durante un año de seguimiento. Los datos del estudio mostraron que la ortoqueratología reducía el error refractivo de forma manifiesta, el equivalente esférico cambiaba desde -2,17 D al inicio del estudio hasta -0,17 D después de 12 meses de tratamiento y la AV sin corrección mejoraba desde 0,72 logMAR hasta -0,06 logMAR al concluir el tratamiento. No obstante, el autor afirmaba que la ortoqueratología aumentaba de forma significativa el astigmatismo irregular de la córnea y las aberraciones de alto orden, lo que implicaba la disminución de la calidad óptica del ojo. Además, indicó que todos los parámetros visuales y refractivos volvían a los valores de pre-tratamiento en un plazo de una semana tras la interrupción del uso de las lentes OK. En base a los hallazgos, el autor concluyó que la ortoqueratología era un procedimiento totalmente reversible en cuanto a la calidad óptica del ojo, la calidad de visión, la refracción y la agudeza visual, aunque indicaba que estarían justificados más estudios en pacientes jóvenes sobre la recuperación de los parámetros clínicos.

Kakita et al. (2011) realizaron su estudio en Japón comparando la eficacia del tratamiento con ortoqueratología en niños usuarios de lentes OK frente a niños usuarios de gafas. Después de 2 años de tratamiento encontraron que en el grupo de niños con tratamiento de ortoqueratología se produjo un cambio del error refractivo (en equivalente esférico) desde -2,55 ± 1,82 D hasta -0,68 ± 1,02 D. Sin embargo en el grupo usuario de gafas el error refractivo cambió desde -2,59 ± 1,66 D hasta -3,83 ± 1,76 D. La diferencia fue estadísticamente significativa, mostrando la eficacia de las lentes de ortoqueratología en la corrección de la miopía.

Chen et al. (2013) estudiaron en China la eficacia de las lentes OK tóricas en el control de la miopía en niños miopes con astigmatismo medio-alto. El estudio se llevó a cabo durante 24 meses sobre 80 sujetos con miopía comprendida entre -0,50 y 5,00 D y astigmatismo a favor de regla entre -1,25 y -3,50 D. Después de 6 meses de tratamiento observaron una reducción de la miopía desde -2,46 ± 1,32 D hasta -0,18 ± 0,37 D y el astigmatismo se redujo desde -1,86 ± 0,64 D hasta -0,37 ± 0,39 D. Los valores de miopía y astigmatismo no mostraron diferencias significativas en las siguientes visitas de control desde los 6 meses, hasta los 12, 18 y 24 meses de seguimiento. Sin embargo se produjo un aumento de la miopía desde -2,04 ± 1,09 D hasta -3,17 ± 1,22 D y el astigmatismo se mantuvo sin cambios durante el período de estudio en los sujetos de control que usaron gafas como compensación óptica (Figura 15).

Analizaron los cambios en la agudeza visual con alto y bajo contraste, los cambios en la AV mejor corregida no mostraban diferencias significativas entre ambos contrastes en los dos grupos de estudio en cada las visita. Los cambios en la AV con alto contraste variaron desde 0,08 ± 0,11 hasta -0,03 ± 0,05 logMAR en el grupo de usuarios de OK y desde 0,08 ± 0,13 hasta -0,04 ± 0,03 log MAR en el grupo de control usuarios de gafas. Los cambios con bajo contraste variaron desde 0,36 ± 0,15 hasta 0,20 ± 0,08 logMAR en el grupo de usuarios de OK y desde 0,27 ± 0,41 hasta 0,14 ± 0,05 logMAR en el grupo de control usuarios de gafas (Figura 16).

Los autores informaron que los resultados del estudio mostraban que las lentes OK tóricas podían proporcionar una visión clara en niños miopes con astigmatismo medio-alto sin ayuda de compensación óptica y además podían disminuir la velocidad de aumento de la miopía con eficacia en estos niños.

Al igual que en estudios anteriores, Chuan Cheng et al. (2015) examinaron la eficacia de la ortoqueratología como método de corrección temporal de la miopía. Analizaron un total de 126 sujetos con una edad media de 20,4 ± 11,5 años con una AV inicial de 0,8 ± 0,3 logMAR. Los sujetos completaron el ensayo usando lentes de contacto de geometría inversa durante 24 semanas. Los resultados mostraron una disminución significativa de la AV en logMAR desde el día 1 hasta la semana 24. Se observó una marcada disminución desde el día 1 hasta la semana 4, después de la cual se mantuvo un logMAR estable con una tasa de éxito de corrección de logMAR < 0,1 en cada una de las visitas. Respecto al cambio en el error refractivo, se encontró a lo largo del estudio una disminución significativa de la esfera en ambos ojos, alcanzando una esfera meseta a partir de la semana 4. Se produjo una disminución de la esfera desde de -3,3 ± 1,3 D hasta -1,48 ± 1,36 D en el ojo derecho y desde -3,0 ± 1,2 D hasta -1,54 ± 1,07 D en el ojo izquierdo. Los autores concluyeron que las lentes de ortoqueratología utilizadas en su estudio eran un método eficaz y seguro para la reducción temporal de la miopía.

Por último, Xie et al. (2016) analizaron los cambios producidos por la ortoqueratología durante un período superior a 7 años en pacientes jóvenes miopes. Los resultados mostraron que el error refractivo disminuyó de forma significativa desde -4,76 ± 2,20 D hasta -2,06 ± 2,90 D mostrando estos valores diferencias estadísticas significativas. Además, observaron los cambios que se producían cuando se descontinuaba el uso de las lentes, encontrando que después de 1 a 3 meses de discontinuación el aumento de miopía calculada por año era de 0,08 D para miopías inferiores a -4,00 D y de 0,07 D para miopías mayores de -4,00 D y cuando se discontinuaba el uso durante más de 3 meses se observaba un aumento de la miopía de 0,12 D por año en miopías inferiores a -4,00 D y 0,15 D para miopías superiores a -4,00 D (Figura 17).

Cambios histológicos asociados al uso de lentes de OK

Lara (2016) encontró lo siguiente:

Los cambios en el espesor corneal, ocasionados por las lentes de ortoqueratología, van acompañados de cambios, más o menos relevantes, en su estructura histológica. Tales cambios son susceptibles de comprometer las características histofisiológicas de los tejidos corneales y, alterar su capacidad de respuesta frente a la invasión de determinados microorganismos patógenos.

Para estudiar este tipo de cambios en la morfología celular, es preciso acudir a la microscopía, ya sea óptica, electrónica o confocal. En los dos primeros casos, se estudian las células in vitro, por lo que es preciso enuclear el ojo para poder preparar las muestras, y por ello, los trabajos encontrados se basan en diferentes modelos animales experimentales (conejos, gatos, monos).

En el caso de la microscopía confocal, se trata de una técnica que permite obtener cortes ópticos seriados de forma no invasiva en trabajos clínicos realizados in vivo y en humanos, por lo que, a priori, parecen proporcionar una información más real de los que está ocurriendo en esa estructura viva que es la córnea. No obstante, la microscopía confocal aporta información que, si bien es muy válida, no deja de ser sesgada, ya que su poder resolutivo es más limitado que el de las otras dos técnicas microscópicas y en muchas ocasiones no alcanza a determinar la estructura histológica real.

A lo largo de la presente revisión, hemos podido constatar que este tema viene suscitando interés desde hace años. Así, en 2002, Ladage et al. estudiaron cómo las lentes OK, en régimen de uso diario y nocturno afectaban al tamaño de las células epiteliales superficiales y a la tasa de exfoliación celular. Al mismo tiempo y, en un modelo animal (conejos), observaron los cambios producidos por las lentes de uso nocturno en la viabilidad de las células superficiales de la córnea, en la proliferación de las células basales y en los patrones de migración celular. En sus conclusiones afirman que, las lentes de uso nocturno suprimen, significativamente, la proliferación celular (células basales), retardan el tiempo de exfoliación celular, aumentan el tamaño de las células, retrasan la muerte de las células superficiales y, reducen el espesor del epitelio.

Paralelamente, Matsubara et al. (2004) valoraron los cambios histológicos e histoquímicos ocasionados por las lentes OK en un modelo animal (conejo). En su trabajo establecen los cambios acaecidos tras el uso diario de las lentes (8 horas/día) después de 7, 14, 21 y 28 días de uso de las lentes. Tras 7 días de uso de las lentes, constataron que el espesor del epitelio corneal mostraba cambios. En la zona central aparecía adelgazado, en la zona intermedia, engrosado y en la zona periférica el espesor se reducía gradualmente hasta llegar al limbo. Además, constataron que este tipo de cambios se mantenían desde los 7 días de uso, hasta los 28 (Figuras 18 y 19).

El epitelio central, aunque más delgado que el control, seguía manteniendo el número habitual de capas. Estas capas aumentaban hasta 8 o 10 en la zona intermedia y, además mostraban una estratificación irregular. En esta zona, además, las células basales aparecían alargadas verticalmente y mostraban diferencias significativas con las células basales de la zona central (Figura 20). Hacia la zona periférica, tanto el espesor como la morfología del epitelio aparecen con la configuración normal. Respecto al estroma, no encontraron cambios reseñables en su espesor. Paralelamente, determinaron que no se apreciaba vascularización, inflamación ni edema. Finalmente, confirmaban la ausencia de cambios metabólicos debidos a la fuerza compresiva ejercida por este tipo de lentes.

Shin et al. (2005) establecieron el efecto producido por el uso de diferentes tipos de lentes, incluidas las OK, en la tasa de multiplicación celular. Trabajaron con conejos, a los que sacrificaban el día 1, 3, 7 y 14 de uso de las lentes. Llegaron a la conclusión que, este tipo de lentes modifica los patrones de proliferación celular del epitelio corneal. Así, en la zona central, la tasa de proliferación celular del epitelio va disminuyendo, desde el primer día hasta el día 14. No está claro si ello es debido al hecho de que hay menor descamación y, por tanto, no se da renovación, o si es la falta de proliferación la que motiva la no descamación. En todo caso, y aunque se sabe que las lentes de contacto, en general, modifican la tasa de proliferación celular, en este trabajo, los autores demuestran que las lentes OK reducen esta tasa bastante más que las RGP, por ejemplo. Tanto como un 58% en la zona del epitelio central al cabo de una semana y, un 63% a los 14 días de uso.

En esta misma línea de estudios, Choo et al. (2008) analizaron los cambios del epitelio corneal ocasionado por las lentes OK para control de la miopía y de la hipermetropía. En su trabajo y, al igual que Shin et al. (2005), utilizaron un modelo animal, concretamente, trabajaron con gatos. En su caso, establecieron la secuencia de cambios acaecidos en el epitelio tras 4h, 8h, y 14 días de uso de las lentes. Los autores determinaron que, las lentes OK para corrección de la miopía reducían el espesor del epitelio corneal central en un 10% con respecto al control, tras 4 horas de uso de las lentes. Tras 8 horas, el epitelio parecía recuperarse ligeramente (6% más delgado que el control) y, tras 14 días de uso, el espesor caía bruscamente hasta alcanzar una reducción de más del 30% con respecto al control. Así mismo, constataron que a 3 mm de la zona central de la córnea, el uso de las lentes OK producía un efecto inverso, es decir, que en los tres tiempos estudiados se producía un incremento del espesor del epitelio. Constataron que el adelgazamiento del epitelio central se producía por compresión de las células, mientras que el engrosamiento, era debido tanto a un alargamiento de las células basales como a un incremento en el número de capas celulares (Figura 21). En el caso de las lentes OK para corrección de la hipermetropía, el resultado era justamente el contrario (Figura 22).

Los resultados de este estudio, confirman que el epitelio desempeña un papel fundamental en los cambios inducidos por las lentes de ortoqueratología y sugieren que la forma y el grosor del epitelio están fuertemente influidos, tanto por el tiempo de uso como, por el diseño posterior de la lente de contacto.

Respecto a la existencia de cambios en el espesor del estroma, los autores no se atreven a hacer afirmaciones, ya que el proceso histológico de preparación de las corneas suele generar, per se, un incremento estromal. Sin embargo y basándose en los resultados clínicos presentados por Alharbi y Swarbrick (2003), no descartan esa posibilidad. Finalmente, concluyeron que el epitelio corneal es la estructura que experimenta mayor número de cambios con el uso de lentes OK y, que los defectos epiteliales encontrados, dependían del tiempo de uso de las lentes y del diseño de las mismas.

Posteriormente y ya utilizando un modelo animal más parecido al humano, Cheah et al. (2008) realizaron un estudio piloto para investigar los cambios histológicos inducidos por la OK a corto plazo en la córnea de primates. Utilizaron microscopía electrónica, para evaluar los espesores de la zona central y media periférica de la córnea, así como los cambios ultraestructurales en el epitelio corneal, estroma y endotelio en respuesta al uso de las lentes OK para períodos de 4, 8, 16 y 24 horas.

Observaron que aunque el epitelio corneal central se aplanaba en todas las córneas tratadas, las capas totales de células epiteliales se mantenían en un rango de 7- 8 capas, igual que en las córneas control. Del mismo modo, se mantenían las mismas capas en la zona media periférica para los grupos de uso de 16 y 24 horas, por lo que no encontraron evidencia de una ganancia o pérdida de las capas epiteliales. A nivel microscópico, la córnea central mostró que el adelgazamiento epitelial iba acompañado por alteraciones morfológicas en las células epiteliales. Así, las células basales de una sola capa aparecían aplanadas en lugar de tener la forma prismática habitual (Figura 23). Estos cambios en la forma celular ocurrían sin comprometer la integridad estructural de los desmosomas.

La zona media periférica también mostró alteraciones morfológicas en las células epiteliales, en particular, las células escamosas superficiales mostraban una superficie aumentada y los núcleos aparecían con forma oval en lugar de aplanados como en las córneas control. Por último, indicaron que la presencia de la lente OK sobre la córnea no influía en las microestructuras de las microvellosidades y micropliegues del endotelio, ni en la distribución de colágeno en el estroma.

Trabajando también en primates, Hui Ding et al. (2012) intentaron predecir las repuestas negativas del ojo frente al uso a largo plazo de lentes OK y RPG. Valoraron pues, los cambios topográficos y microestructurales acaecidos en la córnea después de 1 noche y 30 noches de uso de las lentes. Establecieron, mediante microscopía óptica, que después de una noche de uso de las lentes, se apreciaba una morfología normal en todas las capas de la córnea, tanto para ojos que usaron lentes OK como RPG (Figura 24). Sin embargo, la histología de los ojos que utilizaron OK 30 noches, mostraban un adelgazamiento del epitelio corneal central (Figura 25) y un engrosamiento del epitelio de la zona media periférica, cuando se comparaba con el uso de lentes RPG durante el mismo período de tiempo (Figura 26).

A la vista de los resultados obtenidos, los autores señalaron que, la reducción del espesor corneal después de 30 noches de uso de las lentes OK, probablemente era debida a la redistribución del epitelio corneal durante el uso de las lentes. Sin embargo, teniendo en cuenta los resultados obtenidos con, microscopía confocal, por Zong et al. (2009), que indicaban una disminución de la densidad en las células basales epiteliales y de los queratocitos después de 5 años de uso de las lentes, los autores sugieren que el adelgazamiento de la córnea después del uso de las lentes a largo plazo, podría estar relacionado con una menor actividad metabólica de toda la córnea o, con un aumento de la apoptosis de los queratocitos en la córnea central. Por tanto, la redistribución del epitelio corneal y el adelgazamiento de la córnea central, parecen ser efecto de las lentes OK. Además, sugieren que, el adelgazamiento del estroma central, podría estar más relacionado con el uso a largo plazo de las lentes.

Respecto a los cambios microestructurales, observaron con microscopía electrónica de transmisión, que las uniones intercelulares del epitelio corneal, después de 30 noches de uso de lentes OK, eran mucho más laxas que después de una noche de uso (Figura 27). Sin embargo, la densidad y la morfología de los desmosomas eran similares en ambos casos.

Finalmente, los autores concluyeron que, si bien las lentes OK podían corregir la miopía de forma efectiva, a través de la remodelación de la zona anterior de la córnea, habría que tener muy presente que, la disminución de las uniones intercelulares acaecidas después del uso de las lentes a largo plazo, podría comprometer las funciones del epitelio corneal como barrera mecánica.

El efecto de la ortoqueratología sobre la permeabilidad del epitelio corneal y las propiedades biomecánicas de la córnea fue estudiada por Thao et al. (2013). Después de 30 noches de uso de OK y, al menos 4 horas después de retirar la lente, los autores no consiguieron demostrar la presencia de cambios significativos en la permeabilidad epitelial. Ello sugería que la integridad superficial de las células epiteliales, así como las uniones intercelulares se recuperaban a lo largo del tiempo.

El primer trabajo encontrado sobre los cambios producidos por las lentes OK mediante microscopía confocal, es de Zong et al. (2009). Los autores establecieron que, después del uso de las lentes durante 8 horas, no se apreciaban diferencias significativas en la morfología, el grosor y la densidad de las células basales del epitelio corneal central, comparado con la misma región antes del uso de la lente (Figura 28). Sin embargo, Wang et al. (2003) mediante OCT y Alharbi et al. (2003) mediante paquimetría, habían informado que se producía un adelgazamiento significativo en la zona corneal central, después de una noche de uso de las lentes. Este adelgazamiento no era detectable mediante microscopía confocal por lo que los resultados indicaban que la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la paquimetría podían ser más sensibles que la microscopía confocal en la detección de pequeños cambios biométricos en el epitelio corneal.

Respecto al estroma, informaron que, tras 8 horas de uso de las lentes, se producía un aumento significativo del espesor estromal central, a la vez que una disminución de la densidad de queratocitos en todo el espesor del estroma. En el estroma posterior, los queratocitos aparecían puntiagudos y alargados, lo que demostraba que la actividad celular en esa zona parecía verse aumentada. Como habían informado Wang et al. (2003) y Albarbi et al. (2005), los resultados sugerían que el engrosamiento del estroma central era debido a un edema tisular temporal en respuesta a la presión mecánica de la lente OK y la hipoxia relativa producida por la condición de los ojos cerrados durante la ortoqueratología nocturna.

Los autores realizaron este mismo estudio a lo largo de 5 años y concluyeron que, el epitelio corneal central aparecía un 15% más delgado, lo que podía estar relacionado con una disminución significativa de la densidad de las células basales. Sin embargo, aunque la densidad de los queratocitos disminuía en un 15%-16% tanto en la zona anterior como posterior del estroma, el espesor del estroma central no mostraba cambios significativos respecto al grupo de control.

Comparando sus resultados, observaron que los queratocitos parecían ser más reactivos al uso de lentes a corto plazo, lo que sugería que la córnea se adapta gradualmente al uso de lentes OK con el tiempo. Por otro lado, el espesor total de la córnea central se mantenía sin cambios durante el uso de las lentes OK a largo plazo. Sin embargo el espesor en las 4 zonas paracentrales de la córnea aumentaba al doble en los portadores de lentes a corto plazo. A diferencia del uso de lentes a corto plazo, el espesor mínimo de la córnea se mantenía sin cambios en el uso de lentes a largo plazo. Estos resultados, indicaban que durante el uso de lentes a largo plazo se producía una reordenación en la topografía corneal en lugar de mostrar una respuesta edematosa como ocurría en el uso de lentes a corto plazo.

También con microscopía confocal, Nieto-Bona, González-Mesa, Nieto-Bona, Villa-Collar y Lorente-Velázquez (2011) estudiaron los cambios morfológicos acontecidos a lo largo de un año de uso de lentes OK, así como su reversibilidad después de discontinuar el uso de las lentes durante un mes. Establecieron una disminución del 12% a 15% en la densidad de las células basales del epitelio. Estos resultados eran consistentes con los aportados por Sheng et al. (2007), que ya habían informado de una pérdida significativa del 11% de las células basales. En la misma línea Choo et al. (2007) apuntaron que la compresión y la deformación de las células epiteliales parecían ser los factores dominantes de la respuesta al tratamiento con OK.

Respecto al estroma, Nieto et al. (2011), determinaron un engrosamiento de alrededor del 3%. Además observaron que la densidad de células de las tres capas del estroma se mantenía sin cambios a lo largo del estudio. No obstante, detectaron un aumento de queratocitos activados en el estroma anterior, a los que definieron como queratocitos con núcleos muy reflectantes. Argumentaron que este aumento de la actividad en el núcleo celular, podía deberse a algún proceso que tuviera lugar como respuesta a la reparación de una lesión corneal. Por tanto, era posible que la presencia de queratocitos activos estuviera influenciada por el engrosamiento observado del estroma y, en particular, por los cambios en las células epiteliales. En ese mismo sentido, Choy et al. (2004) ya habían indicado que el aumento de queratocitos activos podía estar relacionado con el estrés hipóxico adicional durante el uso de lentes OK.

Referente al endotelio, no encontraron diferencias significativas, tan sólo un aumento del polimegatismo, que se recuperaba tras dejar de usar las lentes. Para concluir, los autores indicaron que después de suspender el tratamiento con OK durante un mes, la mayoría de los cambios morfológicos y biométricos observados eran reversibles. En concreto, los cambios morfológicos celulares epiteliales (disminución de la densidad de las células basales) y en las capas estromales (aumento de los queratocitos activados) se recuperaban después de la suspensión del tratamiento.

Finalmente y, para cerrar este apartado, nos gustaría reseñar el estudio realizado por Lum et al. (2012) sobre cómo afecta a la inervación corneal el uso de lentes OK. Los autores observaron, mediante microscopía confocal y, por primera vez, el plexo nervioso sub-basal, localizado entre el epitelio basal y la capa de Bowman. Su intención, no fue otra que la de querer comprender los cambios epiteliales, así como el origen de las líneas fibrilares que aparecen durante el tratamiento con lentes OK.

En estudios anteriores Cheung et al. (2006) y Lum et al. (2007) ya habían sugerido que, la aparición de líneas fibrilares al inicio del tratamiento de OK pueden representar la alteración de las fibras nerviosas en el plexo nervioso sub-basal, pero esta hipótesis aún no había sido demostrada. En el estudio de Lum et al. (2012) se establece que, en los ojos que no habían portado lentes, los nervios irradiaban hacia una compleja espiral centrada en la zona inferonasal. Sin embargo, en ojos que habían usado lentes OK, este patrón espiral estaba ausente y era reemplazado por una red tortuosa de fibras nerviosas en el centro, y fibras curvilíneas más gruesas en la zona media periférica, en particular en la zona nasal inferior y regiones temporales.

Hallaron que las zonas donde la densidad de las fibras nerviosas se encontraba reducida, se correspondían con las zonas de aplanamiento corneal relativa de los mapas topográficos. Al mismo tiempo los nervios curvilíneos en la zona media-periférica, por debajo de la zona corneal central, parecían coincidir con los bordes exteriores de la zona de aplanamiento corneal relativa. Las áreas centro periféricas, que aparecían sin cambios, se correspondían con un ligero incremento de la curvatura corneal (Figura 29).

Teniendo en cuenta que autores como Auran et al. (1995), Patel et al. (2005) y Cheung et al. (2006) habían sugerido que, en las corneas sanas, los nervios y las células migran en tándem, este patrón sugiere que en un ojo normal, las células migran centrípetamente hacia la córnea inferior-central. Sin embargo, este patrón no aparece en los portadores de lentes OK, y es reemplazado por una red tortuosa de nervios en la zona central y un patrón curvilíneo en la zona periférica, lo que sugiere una interrupción del patrón normal de migración de las células epiteliales. Por todo ello, los autores especularon que, los cambios en el contorno de la córnea, después del tratamiento con lentes OK, no solo podían ser el resultado del cambio de espesor, sino también de una redistribución de las células epiteliales. En sus conclusiones indicaron que el estudio evidenciaba que el uso de lentes OK alteraba la distribución normal del plexo nervioso sub-basal, pero afirman que se requieren más estudios para determinar la posible recuperación de los cambios inducidos en el plexo nervioso, así como los cambios funcionales tales como la alteración de la sensibilidad corneal.

Cambios microbiológicos asociados al uso de lentes de OK

Lara (2016) encontró lo siguiente:

Como se ha observado en apartados anteriores, la mayor parte del efecto refractivo que se obtiene con las lentes de ortoqueratología es debido al adelgazamiento que se induce en el epitelio corneal central. Este hecho es importante debido a que el epitelio central tiene una función protectora y, constituye una barrera ante las infecciones bacterianas. Por tanto, los cambios histofisiológicos que puedan ocasionar las adaptaciones de las lentes OK implican un mayor riesgo de infecciones bacterianas.

Las infecciones corneales son una complicación poco frecuente, pero potencialmente grave, asociadas al uso de las lentes de contacto. La experiencia acumulada ha permitido identificar los principales factores de riesgo en el desarrollo de las infecciones inducidas por el uso de las lentes de contacto, Barry y Bartly (2002). A pesar de que la magnitud exacta de todos los factores de riesgo no puede ser cuantificada, a continuación se indican algunos factores mediante los que poder identificar un “perfil de riesgo” y así valorar las contraindicaciones para ofrecer una orientación adecuada.

Uso prolongado y tratamiento refractivo. En las lentes OK, debido a su etiología mecánica, cuanto mayor sea el tratamiento deseado, mayor será el riesgo de infección bacteriana.

Hipoxia. La hipoxia inducida por la lente de contacto sobre la superficie de la córnea compromete el metabolismo del epitelio, lo que le hace menos resistente frente a las infecciones bacterianas.

Incumplimiento del mantenimiento. La falta de cumplimiento del cuidado de las lentes de contacto aumenta el riesgo de infecciones bacterianas. Mostrando una relación directa entre la falta de higiene y cuidado de las lentes de contacto y las infecciones corneales.

Blefaritis. Los pacientes que presentan signos de blefaritis o dacriocistitis se cree que están expuestos a un mayor riesgo de infección, debido a la existencia de una fuente de microbios patógenos en las proximidades de la superficie ocular. Los Staphylococcus sp. son agentes importantes en la blefaritis e incluso artrópodos como Demodex folliculorum.

Diabetes mellitus. Los pacientes diabéticos tienen anomalías metabólicas sistémicas por las que teóricamente tienen más riesgo de contraer infecciones bacterianas.

Traumatismo epitelial. Cuando se producen abrasiones en el epitelio, bien por el uso de las lentes, o bien al ponerlas o retirarlas, la barrera que constituye el epitelio frente a los agentes patógenos deja de estar intacta, por lo que aumenta el riesgo de infecciones corneales.

Uso de esteroides tópicos. Los esteroides suprimen los mecanismos de defensa inmunológica e inflamatoria, por lo que pueden enmascarar la gravedad de una infección.

Queratitis bacterianas

Lara (2016) encontró lo siguiente:

La queratitis es una lesión superficial corneal que implica la ausencia de algunas células epiteliales, lo que permite que la lágrima teñida con fluoresceína penetre en los espacios intercelulares de las zonas afectadas que, generalmente se localizan en la zona central de la córnea.

La queratitis bacteriana es, con toda seguridad, la complicación más frecuente en los pacientes sometidos a ortoqueratología nocturna y, han venido representando la complicación más seria y, la mayor amenaza para la visión en los usuarios de diferentes tipos de lentes de contacto, incluidas las OK.

A lo largo de la revisión bibliográfica realizada, hemos constatado que la mayoría de los casos presentados proceden de Taiwán, Hong Kong y de China Continental. En ellos se aprecia que no existe una asociación clara entre la presencia de queratitis bacteriana y el nivel de miopía, el género o la marca de lente utilizada.

En general, en los países asiáticos, este tipo de complicación, se asocia a la falta de experiencia de los adaptadores, a adaptaciones improcedentes, a la incorrecta manipulación de las lentes por parte de los usuarios, al uso de inadecuados sistemas de mantenimiento y, por último, a la falta de seguimiento del proceso. En todo caso, hemos podido constatar que, en las publicaciones revisadas era frecuente encontrase con resultados basados en muestras poblacionales bajas, casos esporádicos, diferentes técnicas de adaptación, diferentes rangos de edad, diferentes modalidades de uso y, un largo etcétera que nos lleva a plantarnos el término “alto riesgo”.

De hecho, a medida que avanzábamos en la revisión, hemos comprobado que, la corrección de los defectos, anteriormente citados, han mejorado bastante los resultados y, aunque el riesgo sigue existiendo, ya no parece tan apropiado seguir utilizando el calificativo “alto”. No obstante y, debido a las serias consecuencias derivadas de las queratitis bacterianas, estas, siguen siendo la mayor preocupación a la hora de adaptar las lentes OK.

Diferentes autores aseguran que existen tres factores principales que aumentan el riesgo de infecciones bacterianas. El primero y más significativo es el uso prolongado de las lentes durante la noche (Edwards et al. (2009)), ya que, probablemente, las bacterias disponen de más tiempo para colonizar la lente, adaptar el entorno y transformarlo en más virulento (Fleizig et al. (2010)).

El segundo factor está relacionado con la falta de mezcla entre la lágrima pre y post-lente, lo cual reduciría la capacidad defensiva de la superficie ocular frente a las bacterias (Lin et al. (2002)).

El tercer factor, está relacionado con la geometría de la lente, cuyo diseño puede reducir la integridad epitelial debido a su efecto compresivo sobre la córnea (Hsiao et al. (2005)).

Ladage et al. (2004) estudiaron, sobre córneas de conejos, la relación existente entre la adhesión de Pseudomonas aeruginosa al epitelio corneal y el uso de lentes de ortoqueratología a corto plazo, durante 24 horas. Encontraron que las lentes OK producían una descamación significativa sobre la superficie epitelial corneal, similar a la producida por las lentes convenciones RPG con baja transmisión de oxígeno.

Además, observaron que cuando se utilizaba lentes RPG de un polímero altamente permeable al oxígeno, no se producían daños significativos en la superficie epitelial ni en la adhesión de Pseudomonas aeruginosa en la córnea de conejos. Sin embargo, el mismo polímero en un diseño de lentes OK, producía un aumento de la adhesión de Pseudomonas y se ocasionaban cambios en la superficie corneal, similares a los observados en las lentes RPG con transmisión de oxígeno media.

Los datos sugerían que, incluso utilizando lentes de alta transmisibilidad de oxígeno, la presión mecánica inherente al diseño OK ejercida sobre la superficie corneal parecía estar asociada con un aumento de la adhesión de P. aeruginosa a las células epiteliales corneales. Ello podría plantear un mayor riesgo de queratitis microbiana relacionada con las condiciones de uso nocturno y con los ojos cerrados. Los autores concluyeron que eran precisos más estudios para determinar la prevalencia, incidencia y tasas de riesgo relacionadas con el uso de lentes OK en comparación con otras modalidades de uso de lentes de contacto, así como si se obtenían resultados similares en humanos.

Boost y Cho (2005) estudiaron la flora ocular en 41 estudiantes mediante múltiples cultivos conjuntivales, antes y durante el uso de lentes OK. Encontraron que no había diferencia significativa en los niveles o tipos de patógenos con el uso de lentes de contacto. Llegaron a la conclusión de que la flora ocular no era alterada por el uso de las lentes OK. Opinaron que la falta de atención hacia los regímenes de limpieza y desinfección de las lentes de contacto, era el factor que más podía influir en la presencia de bacterias y queratitis microbiana. Por lo que afirmaban que la queratitis microbiana podía ser el resultado de la introducción en las células epiteliales de la córnea de patógenos oportunistas que ya estaban presentes en la superficie ocular.

Macsai (2005) estudió dos casos de niños usuarios de lentes de ortoqueratología que habían desarrollado úlceras corneales. Utilizaron lentes de alta transmisión de oxígeno, al pensar que se trataba de una lente más cómoda y que disminuía el riesgo de queratitis bacteriana. Sin embargo, observaron que el uso de las lentes de geometría inversa durante la noche, daba lugar a microabrasiones en la zona apical de la superficie corneal, al margen de su transmisibilidad. Dichas microabrasiones permitían la adhesión y reproducción de las bacterias presentes en la película lagrimal. Indicaron que las microabrasiones en la zona apical podían ser consecuencia de los movimientos oculares rápidos que se producían durante el sueño, ya que la capa epitelial era más delgada en esa zona. Por tanto, el autor coincidía con Ladage et al. (2004) en que el riesgo aumentaba más por la geometría de la lente que por su transmisibilidad.

Con el fin de definir el espectro de las queratitis bacterianas, e identificar los posibles factores de riesgo, Watt y Swarbrick (2005) recogieron los 50 primeros casos de queratitis microbiana registrados desde 2001. Informaron que la mayoría de los casos se registraron en Asia Oriental (88%) y los pacientes más afectados eran niños y adolescentes entre 9 a 15 años. Aunque Pseudomonas aeruginosa era el organismo predominante en la mayoría de los casos (52%), encontraron una alta frecuencia de infección por Acanthamoeba (30%). Lo que sugería que el uso del agua del grifo para el aclarado de las lentes debía ser eliminado durante el cuidado de las mismas.

Las autoras apuntaban a factores externos al tipo de lente, tales como, el inadecuado procedimiento de cuidado de las lentes con exposición a agua contaminada, la falta de cumplimiento de las instrucciones por parte del paciente y persistir en el uso de las lentes a pesar de notar molestias. Finalmente, afirmaban que el estudio no revelaba la incidencia absoluta, o el riesgo relativo de queratitis microbiana en la ortoqueratología nocturna. En consecuencia, consideraban precipitado atribuir un mayor riesgo bacteriano a estas lentes, en comparación con otras modalidades de lentes de contacto. Las autoras animaban a realizar más estudios para establecer estimaciones fiables del riesgo de queratitis microbiana en la ortoqueratología.

De la misma forma, Lin et al. (2006) llegaron a similares conclusiones. Indicaron que las úlceras corneales en pacientes de ortoqueratología son principalmente el resultado de la P. aeruginosa, debido a que esta bacteria se adhiere más ávidamente a las lentes de contacto y al epitelio corneal que otras bacterias. Por lo que concluyeron que las lentes de ortoqueratología nocturna podían comprometer el epitelio corneal actuando como un vector de la enfermedad.

Sun et al. (2006) realizaron un estudio más amplio sobre 28 casos de queratitis infecciosa relacionados con el uso de lentes de ortoqueratología. Encontraron que Acanthamoeba y P. aeruginosa eran, una vez más, los patógenos más comunes en estos casos. Indicaron 3 factores que hacían posible que los microorganismos patógenos se unieran más fácilmente a la córnea y que podían contribuir al desarrollo de esta infección.

En primer lugar, la geometría inversa de las lentes podía comprometer al epitelio corneal central. En segundo lugar, algunos estudios como Lin et al. (2002) habían demostrado que el uso de las lentes durante la noche, incluidas las lentes de alta transmisión de oxígeno, podían inducir edema corneal como consecuencia de la falta de oxígeno. En tercer lugar, el uso de las lentes OK con los párpados cerrados durante la noche provocaba un incremento de temperatura entre la lente y la córnea que facilitaría el proceso de incubación. Además, no existían las fuerzas físicas del parpadeo para eliminar la colonización bacteriana. Los autores afirmaban que la queratitis bacteriana era una complicación grave asociada al uso de lentes de ortoqueratología nocturna, por lo que los oftalmólogos debían prestar atención a esta complicación en la práctica clínica.

Watt y Swarbrick (2007) estudiaron 123 casos de queratitis e informaron que Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba eran las dos principales agentes causantes de las mismas. Vieron que la incidencia era mayor en niños que en adultos y la atribuyeron a descuidos en la manipulación y mantenimiento de las lentes, por lo que los autores abogaron por la necesidad de eliminar el uso de agua del grifo en el sistema de mantenimiento de las lentes

Chee et al. (2007), investigaron a niños que habían desarrollado queratitis infecciosa y, encontraron que los cultivos de todos los pacientes eran positivos para Pseudomona aeruginosa. Los pacientes fueron tratados con antibióticos (cefazolina y gentamicina) y respondieron correctamente al tratamiento. Observaron que aunque la mayoría de los pacientes alcanzaban una agudeza visual de 0,5 o más después de resolverse la infección, todos ellos mostraban una cicatriz residual central o paracentral. Por lo que indicaron que a pesar de que la ortoqueratología ofrece una corrección temporal de la miopía, su uso se asociaba a complicaciones bacterianas y, por tanto debían ser adaptadas con mucha precaución en niños.

Green et al. (2008) realizaron un estudio con el fin de establecer los factores de riesgo, organismos causantes, nivel de resistencia a los antibióticos, y demografía de los pacientes, en los casos de queratitis bacterianas en Australia. Tras estudiar 230 casos de queratitis, llegaron a la conclusión de que, el principal factor de riesgo era el uso de lentes de contacto y el principal organismo causante de tales queratitis, una vez más, era Pseudomonas Aeruginosa.

Stapleton et al. (2008) investigaron el factor de riesgo que suponía el uso de distintos tipos de lentes de contacto en la presencia de queratitis bacterianas. En sus conclusiones, afirman que el uso de nuevos tipos de lentes no reducía la incidencia de queratitis bacterianas y, que el uso nocturno de las mismas, entre las que situaban las lentes OK, representaba un riesgo más alto que el uso diario.

Van Meter et al. (2008) realizaron una revisión de más de 100 casos publicados desde 2001 de queratitis infecciosas asociadas al el uso de lentes OK. Informaron que el patógeno más importante era Pseudomonas, seguido de Acanthamoeba, Serratia, úlceras fúngicas, Staphylococcus, y Nocardia. La amplia variación de microorganismos, tratamientos y la respuesta de los pacientes mostraba gran variación en los resultados ya que no todos los pacientes con queratitis infecciosa habían sufrido daños a causa de la complicación.

En ello radica la dificultad de evaluar la seguridad de la ortoqueratología, ya que la gravedad de la infección a menudo viene determinada por el diagnóstico precoz y la eficacia del tratamiento administrado. Los autores concluyeron que la prevalencia e incidencia de las complicaciones asociadas con el uso de OK no podían ser determinadas en su estudio, ya que las publicaciones solo describían una serie de casos que representaban observaciones en una población indefinida de usuarios de lentes OK.

Para conocer en qué medida se adherían las bacterias a las lentes OK, Choo et al. (2009) realizaron un ensayo sobre córneas de gatos en el que compararon la acción de las lentes OK frente a las lentes RPG. Después de 2 y 6 semanas, las lentes fueron retiradas y sumergidas en un cultivo de Pseudomona aeruginosa, durante 10 minutos, y de nuevo fueron reinsertadas en las respectivas córneas por un período de 16 horas. Tras retirarlas y cuantificar la cantidad de bacterias adheridas a las lentes, observaron que las lentes de ortoqueratología retenían mayor número de bacterias que las lentes estándar. Por ello, los autores avisaron de la importancia en el correcto cuidado de las lentes de OK y de establecer una adecuada educación al paciente, respecto a la necesidad de mantener una correcta higiene de sus lentes.

Szcozotka-Flynn et al. (2010) trataron de establecer el papel que, las lentes de contacto y sus estuches de mantenimiento jugaban a la hora de transmitir patógenos capaces de generar queratitis bacterianas. Para ello, realizaron una revisión de los artículos publicados en los últimos 30 años sobre la identificación, enumeración y clasificación de los microorganismos adheridos a las lentes de contacto y a sus accesorios. En sus conclusiones, informaron que más de la mitad de las lentes, extraídas asépticamente del ojo, estaban contaminadas con bacterias de diferentes tipos. Así mismo, la presencia de contaminación en los estuches, superaba el 50% y, en el caso de las soluciones de mantenimiento, determinaron que todas ellas estaban contaminadas. Estos resultados, sin duda alarmantes, pusieron de manifiesto la necesidad de controlar el manejo de las lentes de contacto, especialmente de aquellas que, como las OK modifican la resistencia de los tejidos corneales frente a los microorganismos oportunistas.

En la misma línea, Wu et al. (2010) estudiaron el papel que desempeñaban los estuches de almacenamiento de las lentes de contacto en el proceso de contaminación de las mismas. Determinaron que, a pesar del uso de soluciones desinfectantes, el nivel de contaminación bacteriana en los estuches era extremadamente alto. Proponían, por tanto, reemplazarlos con asiduidad para evitar riesgos de queratitis bacterianas.

Boost et al. (2012) buscaron la relación existente entre los niveles de contaminación bacteriana y el diseño de los estuches. Trabajaron con estuches de lentes OK cilíndricos y planos y concluyeron que en un 30% de los casos, tanto la superficie interna, como los tapones de rosca, en ambos diseños, mostraban contaminación bacteriana. No obstante, establecieron que la contaminación con elementos potencialmente patógenos, aumentaba en el caso de los estuches planos. Así pues, afirmaron que el diseño del estuche, era otro factor a considerar a la hora de prevenir futuras contaminaciones.

Más recientemente Bullimore et al. (2013) estimaron la incidencia de queratitis microbiana asociada al uso de lentes de ortoqueratología nocturna, comparando las tasas en niños y adultos. En su estudio retrospectivo aleatorio incluyeron a 1317 pacientes, 640 adultos (49%) y 677 niños (51%), con al menos 3 meses de uso de las lentes OK. Encontraron casos de infiltrados corneales asociados a ojo rojo doloroso y casos clasificados como queratitis microbianas, tanto en niños como en adultos, con una incidencia superior en los niños. La evidencia de que la tasa era más elevada en niños, llevó a los autores a la necesidad de informar a profesionales y padres acerca de este riesgo, ya que era una parte importante de la relación riesgo-beneficio.

Bullimore et al. (2013) también compararon la incidencia de queratitis bacteriana de las lentes OK con otras modalidades de uso. Encontraron que la incidencia de queratitis asociada a las lentes OK era superior a la asociada al uso de lentes rígidas de uso diario. Sin embargo, era muy similar a la asociada al uso de lentes blandas de uso nocturno. Los autores concluyeron que el uso nocturno de cualquier lente de contacto se asocia a un mayor riesgo de queratitis que en lentes de uso diario, por lo que el riesgo de queratitis bacteriana de las lentes de ortoqueratología nocturna, es similar a la de otras modalidades de uso durante la noche.

Debido a los hallazgos de diferentes autores, indicativos de una mayor adhesión de bacterias en las lentes de ortoqueratología, Wang et al. (2013) investigaron el impacto del tratamiento de plasma sobre la superficie de las lentes de contacto en la adhesión bacteriana. Esta tecnología mejora la humectabilidad, la tensión superficial y dificulta la absorción de proteínas, lípidos y bacterias de las lentes, Huang et al. (2004), además, promueve las propiedades hidrofílicas de la lente, lo cual facilita la distribución lagrimal y, subsecuentemente reduce la deposición de lípidos y proteínas, Ren et al. (2008), Xu et al. (2011).

Para su estudio utilizaron lentes Boston XO y lentes de contacto XO2 en las que modificaron su superficie utilizando la tecnología de plasma. Las mismas lentes, no tratadas, se utilizaron como lentes de control. Las lentes con plasma y las de control se incubaron en soluciones que contenían Staphylococcus aureus o Pseudomona aeruginosa y se utilizó el método de conteo y microscopía electrónica de barrido para medir la adhesión bacteriana. Los resultados mostraron diferencias significativas entre ambos grupos de lentes, encontrando un menor número de colonias tanto de Staphylococcus aureus (Figura 30) como de Pseudomona aeruginosa (Figura 31) en las lentes tratadas con plasma. Además, la microscopía electrónica de barrido sugería una morfología diferente en el patrón de adhesión bacteriana de las lentes tratadas con plasma frente a las lentes de control.

El estudio confirmaba que la modificación de la superficie de las lentes de contacto con tratamiento de plasma, disminuía significativamente la adherencia bacteriana a las lentes de contacto de acrilato de fluorosilicona, lo que suponía una mejora en la seguridad de las lentes de contacto.

Chan et al. (2014) realizaron un estudio retrospectivo analizando casos de queratitis infecciosa asociados con la ortoqueratología en Hong Kong entre 2003 y 2013. En los casos estudiados encontraron alteraciones, tales como infiltrados corneales en un 60,9% de los casos y perineuritis corneal en un 52,2%. Determinaron que el principal organismo encontrado era Pseudomonas aeruginosa, seguido de Staphylococcus coagulasa negativo y en tercer lugar de Acanthamoeba. La duración media de la infección se extendía entre 31,9 + 34,9 días y todos los pacientes respondieron correctamente al tratamiento. Afirmaron que, a pesar de la mejora del tratamiento de ortoqueratología, seguían apareciendo casos de queratitis infecciosas asociadas al uso de las lentes OK, por lo que seguía siendo un problema grave, especialmente en las regiones con alta prevalencia de la miopía. Indicaron que afortunadamente, con el aumento de la vigilancia, el diagnóstico microbiológico precoz y el tratamiento intensivo se obtenían mejores resultados visuales.

Recientemente Sun et al. (2015) realizaron un meta análisis para evaluar los efectos del tratamiento clínico de ortoqueratología. Informaron que durante los años 2001 a 2008, se publicaron más de 100 casos de queratitis infecciosa asociada a bacterias y a Acanthamoeba. Sin embargo, en los últimos estudios analizados no se observaron casos de queratitis en los grupos de usuarios de OK. En todo caso, el tamaño de la muestra del meta análisis no era lo suficientemente grande como para evaluar a fondo la seguridad de las lentes OK. Los autores abogan por la necesidad de aplicar un alto nivel de vigilancia durante todo el período de uso de las lentes.

Xie y Guo (2016) han realizado una revisión de artículos de estudios clínicos, realizados en China, donde analizan el actual desarrollo y manejo de la ortoqueratología. Gracias a los resultados aportados, la Administración de Alimentos y Medicamentos de China ha regulado unas estrictas medidas para aumentar la seguridad de esta modalidad de lentes.

Probablemente debido a estas medidas tomadas, en el trabajo realizado por Xie and Gou (2016) se informa de una reducción en los casos de keratitis bacterianas asociadas a las lentes de orto-K (OK), en China. No obstante, insisten en la presencia de otros tipos de alteracioines, tales como, tinciones corneales, reacciones conjuntivales inflamatorias, anillos corneales pigmentarios, impresiones corneales y, alteraciones visuales.

Recientemente, Liu y Xie (2016) han realizado una revisión sobre los artículos publicados, en inglés y chino, acerca de la seguridad de las lentes de OK. Concluyen que, aunque la incidencia de queratitis bacterias es mayor en niños que en adultos, los resultados deben interpretarse con precaución. Aseguran que el número de casos no es suficientemente grande como para garantizarlos. Por otra parte, apuntan que las vías de selección y participación de los pacientes no son uniformes y, que la naturaleza retrospectiva de los estudios analizados, podría desviar la dirección de la estimación hacia los pacientes más jóvenes. En cualquier caso, insisten en la necesidad de que, tanto pacientes, como profesionales y padres, deben de estar muy atentos a la aparición de los primeros síntomas de infección. No hay que olvidar, y en ello parece haber un acuerdo general, que Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba son los patógenos más frecuentes asociados a las lentes de OK, que requiere de un temprano diagnóstico y rápido tratamiento, para minimizar el riesgo de pérdida de la visión.

La práctica de OK hoy en día. Avances de los últimos años

La ortoqueratología nocturna es actualmente la técnica más efectiva en cuanto al grado de corrección alcanzada. En los últimos años, la ortoqueratología ha experimentado una gran expansión como un método reversible y seguro que permite compensar el error refractivo durante el sueño. Las técnicas ortoqueratológicas actuales son el resultado de las evoluciones acaecidas durante los últimos 40 años. Actualmente se identifican 3 factores fundamentales que explican los avances que se han producido para evitar los inconvenientes de las primeras técnicas ortoqueratológicas:

– Las técnicas de medida de la topografía corneal: Los avances en la topografía corneal han permitido controlar los cambios corneales de forma más precisa y han contribuido a reforzar el conocimiento clínico.

– Las mejoras en la precisión de los sistemas de fabricación: Las mejoras en los diseños de las lentes consiguen un mejor centrado y unos resultados más rápidos, precisos y predecibles.

– Los materiales RPG de alta permeabilidad han sido el motor de la ortoqueratología nocturna, ya que en la actualidad ha demostrado ser el mejor método, más rápido y eficaz para reducir o eliminar la miopía y el astigmatismo corneal bajo sin necesidad de depender de compensación óptica durante el día.

En la actualidad, la ortoqueratología nocturna es un procedimiento de elección, como método de compensación sin necesidad de ayudas ópticas por varias razones:

– El efecto ortoqueratológico conseguido es más rápido y se mantiene más estable que en terapia diurna.

– El período de adaptación a la sensación física de la lente es más rápido ya que las lentes con mejor toleradas en el uso nocturno.

– No hay interferencias con viento, polvo y síntomas de sequedad corneal, comunes en el uso diario de lentes de contacto, sobre todo al final del día.

– La terapia nocturna es más efectiva para los pacientes que la ven como una opción con menor dependencia de las lentes de contacto.

Villa y González-Méijome (2007).

Actualmente, la ortoqueratología es reconocida como una nueva oportunidad para el mercado de las lentes de contacto y en particular de las lentes de contacto RPG, ya que ofrecen una buena visión eliminando la necesidad de usar gafas y/o lentillas a lo largo del día mientras su efecto es reversible, a diferencia de la cirugía refractiva, además ralentizan la progresión de la miopía en niños y adolescentes, por lo que la ortoqueratología moderna es una de las especialidades contactológicas con una base científica más sólida y el reto más emocionante para los profesionales de la visión dedicados a la adaptación de lentes de contacto.

En los últimos años se han realizado nuevos avances en el campo del control de la miopía en niños con lentes de contacto blandas de uso diurno. Debido a que las lentes de ortoqueratología presentan ciertas limitaciones por ser una técnica que no es realizada por todos los optometristas ya que precisa una certificación especial, así como el uso de material específico como el topógrafo corneal y además no se puede realizar en miopías muy elevadas, surgen recientemente unas lentes de contacto progresivas blandas diseñadas en función del grado de miopía y en diferentes materiales que cubren casi todas las combinaciones de uso y graduaciones que no precisan de material específico como el topógrafo corneal.

Son lentes blandas con un diseño que, por su forma, hace que las imágenes que llegan al ojo no progrese la miopía. La modificación que consiguen tiene que ver con el diseño óptico de la lente, pero en este caso no moldea la córnea. Este tratamiento con lentes de contacto blandas es pionero a nivel mundial y controla el crecimiento de la miopía en niños, por lo que perfila como la alternativa más actual y accesible en casos de control de las miopías más elevadas.

Miedos y prejuicios. (Pacientes y profesionales)

Aunque la ortoqueratología está asentada como una técnica segura y carente de efectos fisiológicos adversos para la córnea y la visión, es cierto que existen miedos y prejuicios como consecuencia de diferentes efectos adversos que se manifiestan en algunos casos.

Según indican Villa y González-Méijome (2007)  las recomendaciones de la FDA, se debe informar a los pacientes potenciales usuarios de lentes OK que se pueden manifestar algunas complicaciones durante su uso:

– Picor de ojos, ardor, irritación o dolor.

– Disminución del confort.

– Sensación de cuerpo extraño.

– Lagrimeo excesivo.

– Secreciones oculares inusuales.

– Reducción de la agudeza visual.

– Visión borrosa, visión de halos alrededor de los objetos.

– Fotofobia.

– Sequedad ocular.

No obstante, alguna de estas complicaciones potenciales son comunes a otros tipos de lentes de contacto en regímenes de uso similares, por lo que se advierte que parece que el uso de lentes OK no implica mayor riesgo que el uso de otros tipos de lentes de contacto.

Una de las complicaciones más severas que se pueden dar con el uso de lentes de contacto es la queratitis bacteriana. Su mayor incidencia durante el uso nocturno de las lentes y su potencial devastador para la visión y para la integridad ocular, han hecho de ella el principal motivo para los detractores de las lentes de uso prolongado y la mayor preocupación para los profesionales.

Como exponen Villa y González-Méijome (2007), se enumeran algunas recomendaciones de la FDA para reducir las complicaciones en ortoqueratología nocturna:

  • Soluciones de mantenimiento:

– Utilizar solamente los líquidos recomendados siguiendo las indicaciones de los envases.

– No utilizar desinfección térmica.

– Utilizar siempre líquidos nuevos dentro del plazo de caducidad.

– No utilizar saliva u otras substancias diferentes de las indicadas para humectar las lentes.

– Mantener las lentes completamente sumergidas en las soluciones recomendadas cuando éstas son guardadas y no van a ser utilizadas.

  • Manipulación de las lentes: Lavar bien las manos antes de manipular las lentes y asegurarse que los dedos y las manos están libres de materiales extraños antes de tocar las lentes, ya que pequeños cuerpos extraños pueden dañar las lentes.
  • Uso de las lentes:

– No utilizar nunca las lentes más allá del período recomendado por el profesional.

– Si la lente deja de moverse en el ojo, seguir las instrucciones indicadas por el adaptador, ya que las lentes deben moverse libremente en el ojo.

– Si es necesario aplicar lacas, aerosoles u otros productos con las lentes puestas, se deben mantener los ojos cerrados durante la aplicación.

  • Estuche porta-lentes: Los estuches de lentes de contacto son un foco de crecimiento bacteriano, por lo que deben vaciar y enjuagar con solución estéril, dejándolos secar al aire después de cada uso y deben ser reemplazados regularmente.
  • Retirada inmediata de las lentes en presencia de reacciones adversas:

– Si la lente presenta algún daño, no colocar las lentes en el ojo.

– Si se siente incomodidad y ésta no disminuye, observar cuidadosamente las lentes de contacto.

– Si la lente presenta suciedad o algún cuerpo extraño, limpiar y colocar de nuevo.

– Si el problema continua, retirar las lentes y consultar al profesional de la visión, ya que podría estar sucediendo alguna complicación ocular severa.

Seguridad del tratamiento y de su reversibilidad

Analizando la seguridad del tratamiento, se han expuesto anteriormente los cambios que se producen a nivel ocular, merece especial mención el adelgazamiento central del epitelio corneal, lo que puede comprometer la integridad corneal aumentando el riesgo de la entrada de patógenos y por ende de infecciones a nivel ocular. A pesar de las evidencias de los cambios acontecidos a nivel corneal, no hay unanimidad entre los autores consultados, ya que algunos apuntan a que el uso de lentes de geometría inversa lleva asociado un mayor riesgo de contraer infecciones bacterianas, mientras que otros indican que las lentes de OK, simplemente presentan un riesgo similar a otras modalidades de lentes de contacto de uso nocturno.

Lara (2016) concluyó que en general, se encuentran autores como Boost y Cho (2005), Watt y Swarbrick (2007), Van Meter et al. (2008), Bullimore et al. (2013), Sun et al. (2015) y Liu y Xie (2016) que afirman que la flora ocular no se ve alterada por el uso de lentes de ortoqueratología y que los casos analizados no revelan un mayor riesgo de queratitis frente a otras modalidades de uso de lentes de contacto, y asocian las infecciones a descuidos en la manipulación y limpieza de las lentes de contacto y de los estuches, por lo que se puede concluir que la ortoqueratología es una técnica segura y eficaz siempre que se cumpla de forma responsable con las pautas de mantenimiento y limpieza dadas por los profesionales, y que se acuda de forma periódica a todos los controles pautados para poder detectar cualquier contrariedad de forma precoz.

Respecto al mantenimiento del efecto ortoqueratológico y la reversibilidad del tratamiento se debe mencionar que la mayor parte de la reducción del error refractivo (≈75%) se produce generalmente después de la primera noche de uso y el cambio de refracción objetivo se alcanza, aproximadamente, después de 7 a 10 noches de tratamiento. Se establece que se produce una regresión en la corrección del efecto entre 0,25 a 0,75 D a lo largo del día y se ha comprobado que la discontinuidad en el uso de las lentes ente 72 horas y hasta una semana, revierte los efectos del tratamiento hasta los valores iniciales. Por lo que se puede concluir que a día de hoy la ortoqueratología es una técnica segura y reversible para la compensación de la miopía.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Los objetivos de este proyecto son:

  • Definir la miopía así como sus tratamientos ópticos.
  • Explicar el mecanismo ortoqueratológico como método de control y corrección de la miopía.
  • Describir los cambios topográficos que se producen a nivel corneal.
  • Describir los cambios morfométricos que se producen respecto al espesor corneal, la longitud axial y la corrección del error refractivo.
  • Analizar los cambios histológicos que se producen durante el tratamiento ortoqueratológico.
  • Poner de manifiesto los cambios microbiológicos que se producen y las posibles complicaciones que se pueden presentar como la queratitis bacteriana.
  • Analizar la seguridad del tratamiento así como su reversibilidad.
  • Describir el gabinete ideal con los equipos básicos necesarios para llevar a cabo la técnica ortoqueratológica
  • Describir todo el proceso de adaptación de las lentes de ortoqueratología, desde la selección del paciente hasta las pautas de mantenimiento y controles de pre y post-adaptación.

Hipótesis

La ortoqueratología nocturna lleva a cabo la compensación del defecto refractivo del paciente mediante la inducción de ciertos cambios anatómicos y morfológicos en el epitelio corneal que deben ser controlados mediante un estricto calendario de revisiones.

Para la adaptación de estas lentes el paciente debe cumplir con ciertos requisitos para ser candidato y se debe disponer de una tecnología básica en el gabinete optométrico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción del “Gabinete ideal”

En la puesta en marcha de un gabinete de ortoqueratología serán necesarios unos instrumentos básicos para realizar la preadaptación de las lentes y los posteriores controles una vez realizada la adaptación.

Los principales instrumentos que se pueden encontrar en un gabinete ideal de ortoqueratología son:

  1. Retinoscopio: Instrumento para determinar el error refractivo de forma objetiva mediante la interpretación del movimiento de la luz reflejada sobre la retina al ser proyectada con el retinoscopio. (Figura 32)
  2. Autorefractómetro: Dispositivo para determinar la refracción objetiva del paciente de forma automática y computerizada. (Figura 33)
  3. Foróptero: Utensilio para realizar la refracción subjetiva del error refractivo, contiene diferentes lentes en el interior  que permiten comprobar el efecto que han producido las lentes de ortoqueratología sobre el error refractivo inicial del paciente. (Figura 34)
  4. Tablas de agudeza visual: Tablas para evaluar la agudeza visual del paciente tanto en el estudio inicial como en los posteriores controles, de esta forma se observa la evolución del tratamiento con las lentes de ortoqueratología. (Figura 35)
  5. Queratómetro: Instrumento para medir el radio de curvatura corneal, lo que es imprescindible para la elección de las lentes de contacto que mejor se adapten a la córnea del paciente. (Figura 36)
  6. Lámpara de Hendidura: Microscopio binocular para ver ampliado el ojo del paciente, de forma se puede valorar la salud ocular del paciente antes y a lo largo de la adaptación de las lentes de contacto. (Figura 37)
  7. Topógrafo: Dispositivo que crea un mapa tridimensional de la superficie corneal, lo que determina la elección de la lente de contacto, además sirve para realizar el seguimiento de las modificaciones que se van induciendo a nivel de la superficie corneal con el uso de las lentes de ortoqueratología. (Figura 38)
  8. Tonómetro: Instrumento que mide la presión intraocular. (Figura 39)
  9. Oftalmoscopio: Aparato que permite valorar la salud ocular del paciente ya que permite ver ampliado el fondode ojo. (Figura 40)

 

Líquidos de mantenimiento y accesorios:

  • Fluoresceína sódica para evaluar la superficie corneal del paciente. (Figura 41)
  • Solución salina para impregnar las tiras de fluoresceína
  • Limpiador para lentes RPG para limpiar las lentes de contacto cada día antes y después de su uso.
  • Líquido conservador para lentes RPG para guardar las lentes de contacto. (Figura 42)
  • Líquido humectante para aplicarlo sobre la lente de contacto antes de su inserción

Lágrima artificial para aplicar en el ojo durante su porte y antes de retirar la lente de contacto

 

Rutina de Examen y Evaluaciones Pre y Post-adaptación

Entrevista y selección del paciente

Antes de realizar el proceso de adaptación, se debe entrevistar al paciente para conocer sus condiciones iniciales así como las motivaciones que le llevan a someterse al tratamiento.

Para saber si el paciente es candidato a poder utilizar lentes de ortoqueratología existen varios requisitos que se debe cumplir para poder iniciar el tratamiento: Herrero (2014)

  • Error refractivo esférico entre -0,75 D hasta -4,50 D
  • Astigmatismo directo hasta 1,50 D
  • Astigmatismo inverso u oblicuo hasta 0,75 D
  • Astigmatismo refractivo igual o similar al corneal

Casos favorables al tratamiento de ortoqueratología:

  • Niños en crecimiento con aumento constante y progresivo de miopía
  • Pacientes cuya profesión requiere unos parámetros mínimos de agudeza visual sin corrección y en los que la cirugía refractiva es un criterio de exclusión (policías, bomberos, pilotos…)
  • Personas que realizan actividades deportivas o recreativas en las que sea favorable prescindir del uso de corrección óptica (deportistas de élite, nadadores…)

Casos en los que se debe descartar el tratamiento de ortoqueratología: Herrero (2014)

  • Córneas irregulares y ectasias corneales (Queratocono, etc.)
  • Operados post-Lasik
  • Ojo seco
  • Patologías oculares previas
  • Lesiones en el epitelio corneal (no deben haber tinciones previas)
  • Enfermedades generales como la diabetes
  • Poco compromiso con las revisiones y con el cuidado de las lentes
Examen previo a la adaptación

Como exponen Villa y González-Méijome (2007), se debe realizar un examen completo optométrico, así como valorar la salud ocular del paciente previo a la adaptación de las lentes

  • Antes del inicio del estudio se debe informar al paciente que en caso de ser usuario de lentes de contacto debe suspender su uso 48 horas antes de acudir a la visita.
  • Realizar una completa anamnesis para conocer la situación optométrica y personal de paciente, así como sus expectativas y motivaciones.
  • Tomar la agudeza visual del paciente y determinar el error refractivo que hace llegar a la mejor agudeza visual del paciente.
  • Realizar un examen con la lámpara de hendidura de toda la superficie ocular exterior:
    • Película lagrimal
    • Superficie corneal y conjuntival
    • Superficie palpebral
  • Toma de medida de parámetros oculares:
    • Apertura palpebral.
    • Diámetro pupilar en condiciones de iluminación corneal.
    • Diámetro horizontal de iris visible.
    • Tensión del párpado superior.
  • Topografía corneal de ambos ojos para obtener un mapa tridimensional de la superficie corneal, lo que proporcionará los datos para la selección de la primera lente
  • Queratometría: Es una prueba complementaria para medir los radios corneales, aunque disponiendo de topógrafo serán más determinantes los valores de la topografía en la selección de la primera lente.
  • Oftalmoscopia para valorar la salud ocular del fondo de ojo del paciente.

Adaptación de Lentes de Contacto de Ortoqueratología

  • Selección de la primera lente: En general, la selección de la primera lente se realiza mediante programas informáticos en base a los mapas topográficos y el error refractivo que se quiere corregir. Como norma general la lente no debe ser adaptada tan plana como para sellar la zona intermedia sino que debe tener un movimiento de 1 a 2 mm con el parpadeo. Villa y González-Méijome (2007).
  • Adaptación y control de seguimiento:

Primera cita: Se realiza la primera inserción de la lente donde el optometrista enseñará al paciente a manipular las lentes de contacto, tanto la inserción como la extracción de las lentes, así como el mantenimiento de las mismas. En esta primera cita se realizará el primer control después de aproximadamente 45 minutos de uso, de forma que se pueda valorar una vez que haya desaparecido el exceso de lágrima. Villa y González-Méijome (2007).

Inserción de las lentes de contacto: Se indica al paciente la forma de realizar la inserción de las lentes:

– Instilar un par de gotas de lágrima artificial monodosis en el interior de la lente.

– Colocar la lente de contacto de abajo hacia arriba, de forma que no se derrame la lágrima artificial que se ha depositado en el interior.

– Colocar la lente de contacto directamente en el centro corneal, de forma que se evite la aparición de burbujas en el espacio entre la lente de contacto y la córnea, ya que las burbujas disminuyen la eficacia del tratamiento ortoqueratológico. Pérez (2017)

Extracción de las lentes de contacto: Las lentes OK tienen tendencia a hacer ventosa sobre la córnea por la mañana al despertar, por lo que para su extracción se indica al paciente que debe instilar unas gotas de lágrima artificial para facilitar la extracción. La extracción de la lente se realiza con ayuda de los dedos corazón de ambas manos, apoyando los bordes palpebrales a las 12 y a las 6 horas en la esclera y justo al borde de la lente de contacto, se ejerce una suave presión hacia el globo ocular de forma que la lente de contacto sale automáticamente al entrarle aire por debajo. Pérez (2017).

Manipulación y cuidados de las lentes: Las condiciones higiénicas son muy importantes para que el tratamiento ortoqueratológico sea seguro, por lo que en la primera cita se indica al paciente el sistema de mantenimiento, los productos recomendados y el modo de uso:

– Limpieza diaria: Utilizar un limpiador de lentes permeables no abrasivo y aclarar con solución salina.

– Solución salina: Cada día, después de la limpieza y antes de la inserción, se aclara la lente con solución salina.

– Almacenamiento de las lentes: Se deben guardan en el estuche portalentes con solución acondicionadora, cambiando la solución cada día.

– Limpieza enzimática: Se debe realizar limpieza enzimática de forma semanal o quincenal.

– Lágrima artificial sin conservantes: Se utiliza diariamente en la inserción y en la extracción de las lentes.  Pérez (2017).

Control 1: Se realizará un primer control la mañana después de la primera noche de uso, donde el paciente acudirá a la consulta a primera de la mañana con las lentes de contacto puestas en los ojos y durante la revisión se valorará:

  • El fluoresceinograma
  • La biomicroscopía sin la lente de contacto para descartar posibles signos de edema corneal o queratitis
  • La topografía corneal para observar el patrón de cambio en el mapa de diferencias de curvatura
  • La agudeza visual sin compensación y la refracción residual

En caso de que las pruebas del control no obtengan resultados satisfactorios, el tratamiento con lentes de ortoqueratología deberá ser interrumpido.

Control 2: Si la prueba de la primera noche es satisfactoria, el próximo control se realizará después de 15 días de uso, donde ya se podrá observar la corrección total del defecto refractivo y la AV sin compensación se mantendrá a lo largo de todo el día.

Control 3: La siguiente revisión de control se realizará  después de un mes y medio del inicio del tratamiento y generalmente se dará el alta al paciente en caso que todos los controles hayan sido satisfactorios.

Control 4: El posterior seguimiento se realizará a los 3 meses del inicio del tratamiento.

Control 5: Por último se realizarían los posteriores controles a los 6 meses de haber sido iniciado el tratamiento y al menos, controles semestrales a lo largo del tratamiento y cambio de las lentes de contacto cada año. Los posibles problemas que pueden surgir en el seguimiento pueden ser de tipo fisiológico, de calidad de visión u ópticos por una topografía inadecuada debido a una adaptación no del todo precisa.

El protocolo de todos los controles, suelen realizarse por la tarde e incluyen la biomicroscopía, la topografía y la medida de la AV sin compensación. El paciente debe acudir a la cita con las lentes de contacto en el estuche por si fuera necesario comprobar el patrón de fluoresceína o verificar, en caso de regresión, que ésta sea real y no un cambio en la potencia miópica, para determinar si se trata de un aumento de la miopía se realizará sobre refracción con las lentes de contacto puestas y si la sobre refracción es igual a la inicial, no se habrá producido cambio en la miopía. Villa y González-Méijome (2007).

DISCUSIÓN

Al inicio del trabajo se pone de manifiesto como la miopía es el defecto visual con mayor prevalencia en el mundo y se muestra como la ortoqueratología ha experimentado una gran expansión como método de compensación reversible de esta ametropía y como técnica de control de la misma en niños y adolescentes.

A pesar de los numerosos beneficios de la técnica ortoqueratológica, ésta no está exenta de prejuicios ya que con el tratamiento se modifica la curvatura central de la córnea y algunas de sus estructuras, por lo que existe la posibilidad de sufrir infecciones oculares y alteraciones tanto macro como microscópicas, así revisando la bibliografía se ponen de manifiesto cambios sobre la topografía corneal a lo largo del tratamiento y en general varios autores (Alharbi et al. (2003), Swarbrick (2006), El Hage et al. (2007), Zhong et al. (2009), Van Meter et al. (2011) o Cheng et al. (2015)) coinciden en señalar que el tratamiento ortoqueratológico produce un aplanamiento central de la córnea y los estudios más recientes (El Hage et al. (2007), Zhong et al. (2009), Van Meter et al. (2011) o Cheng et al. (2015)) indican que la cantidad de aplanamiento que se produce en la curvatura corneal central, medido mediante topografía, está estrechamente relacionado con la cantidad de miopía reducida y que este aplanamiento se produce desde el primer día de tratamiento, encontrándose una regularización de la topografía corneal a medida que aumenta el tiempo de uso de las lentes, de forma que después de 4 semanas de tratamiento no se aprecian cambios significativos ni en la curvatura corneal ni en la reducción de error refractivo. Zhong et al. (2009) y Cheng et al. (2015).

Respecto al espesor corneal se encuentra que en general, los autores (Swarbrick et al. (1998), Nichols et al. (2000), Soni et al. (2003), Alharbi y Swarbrick (2001), Haque et al. (2004, 2007 y 2008), Lu et al. (2008), Villa et al. (2009), Zhong et al. (2009), Mao et al. (2010 y 2012), Guo et al. (2014), Liu et al. (2016) o Xie y Guo (2016)) coinciden en señalar que los cambios se  produce básicamente a nivel del epitelio corneal, encontrando una reducción en el espesor de la córnea central y un aumento en el de la córnea medio-periférica, afirmando que en la córnea central se da una disminución del espesor epitelial, mientras que en el epitelio medio-periférico se produce un incremento del mismo. Estos cambios en el espesor corneal van acompañados de cambios en la estructura histológica, y en general, los autores coinciden en señalar que la mayor parte de los cambios histológicos se producen a nivel del epitelio corneal, siendo la redistribución de las células epiteliales, el aumento de número de capas celulares y el cambio de su morfología de las células del epitelio central son los principales cambios señalados, cambios que hacen ser susceptibles de comprometer las características histofisiológicas de los tejidos corneales y alterar su capacidad de respuesta frente a la invasión de microorganismos patógenos.

La mayoría de autores (Matsubara et al. (2004), Cheah et al. (2008), Choo et al. (2008), Zong et al. (2009) y  Nieto et al. (2011))  señalan que, el epitelio central reduce su espesor un 10% después de 4 horas de uso de las lentes y, esta reducción llega hasta el 30% a los 14 días. Sin embrago, la reducción del epitelio central, no afecta al número de capas celulares, pero sí a la morfología de las células, Así, las células basales se aplanan y disminuyen en número, de forma que tras un mes de uso, la reducción puede llegar al 15% y, el resto de capas celulares, se comprimen y esta reducción podría deberse a una redistribución celular, a una disminución de la actividad de la córnea o a una apoptosis de los queratocitos estromales. Respecto al engrosamiento del epitelio medio periférico, los autores señalan que se debe a un aumento del número de capas y a un cambio en la forma de las células basales que aparecen más altas de lo habitual.

Por último, señalar que los estudios apuntan a la reversibilidad de la mayoría de los cambios morfológicos y biométricos después de la interrupción del tratamiento durante un mes.

Como método de control de la miopía en niños, los autores se centran en evaluar los cambios que se inducen sobre la longitud axial durante el tratamiento ortoqueratológico y en este caso, los autores (como Cho et al. (2005), Walline et al. (2009), Cho y Cheung(2011), Chen et al. (2013), Lin et al. (2014), Swarbrick et al. (2015), Sun et al. (2015), Si et al. (2015)) coinciden en señalar que el uso de lentes de ortoqueratología inhiben la elongación de la longitud axial lo que puede contribuir a la reducción de la progresión de la miopía, por lo que varios estudios clínicos coinciden en promover las lentes de ortoqueratología como un método efectivo para ralentizar o detener el progreso de la miopía, especialmente en niños y adolescentes con miopía elevada donde el progreso de la misma es más rápida.

A nivel refractivo se puede concluir que numerosos autores (Nichols et al. (2000), Rah et al. (2002), Soni et al. (2003), Owens et al. (2004), Sorbara et al. (2005), El Hage et al. (2007), Hiraoka et al. (2009), Kakita et al. (2012), Chen et al. (2013), Cheng et al. (2015), Xie et al. (2016))  señalan que el uso de las lentes de ortoqueratología ocasionan cambios refractivos en el ojo a la vez que mejoran la AV. En general se apunta que la magnitud de reducción de la miopía está comprendida entre -1,75 y -3,33 D, así en miopías inferiores a -4,00 D, suele conseguirse una reducción media aproximada de -2,00 D, mientras que en miopías más elevadas de hasta -6,00 D la reducción media conseguida llega hasta las -2,50 D y en miopías altas de hasta -10,00 D se ha llegado a conseguir hasta -5,00 D de reducción. La mayor reducción del error refractivo (aproximadamente el 75%) se produce generalmente después de la primera noche de uso de las lentes OK y, el cambio de refracción objetivo se alcanza, aproximadamente, después de 7 a 10 noches de tratamiento. Atendiendo al mantenimiento del error refractivo se ha comprobado que a lo largo del día se produce una regresión de la corrección entre 0,25 a 0,75 D y que la discontinuidad en el uso de las lentes entre, 72 horas y una semana, revierte los efectos hasta los valores de refracción iniciales, por lo que para mantener el efecto de corrección del error refractivo, las lentes se deben usar de forma periódica cada noche.

En lo que a la seguridad respecta, la preocupación se centra en que el adelgazamiento del epitelio central pueda comprometer la integridad de la barrera epitelial frente a la entrada de patógenos. La queratitis bacteriana es la complicación más frecuente entre los usuarios de lentes de ortoqueratología, siendo la Pseudomonas aeruginosa y la Acanthamoeba los microorganismos más predominantes en este tipo de infecciones, pero los estudios analizados no encuentran unanimidad en sus resultados ya que algunos autores apuntan a que el uso de lentes de ortoqueratología llevan asociado un mayor riesgo de contraer queratitis bacteriana, mientras que otros indican que estas lentes presentan un riesgo similar a otras modalidades de lentes de contacto de uso nocturno, autores como Boost y Cho. (2005), Watt y Swarbrick. (2007), Van Meter et al. (2008), Bullimore et al. (2013), Sun et al. (2015) y Liu y Xie (2016) afirman que es uso de lentes de OK no implican un mayor riesgo de queratitis y asocian las infecciones a descuidos en la manipulación y limpieza de las lentes de contacto así como de los estuches portalentes. Por tanto, aunque la incidencia de queratitis bacteriana es más alta en usuarios de lentes de OK es fundamental instruir al paciente en el manejo y mantenimiento diarios de las lentes, haciendo tomar conciencia de la importancia de seguir las pautas de limpieza de las lentes y los estuches cada día y de la necesidad de cumplir con el calendario de revisiones pautadas por el optometrista, de forma que se puedan realizar diagnósticos precoces que permitan establecer el tratamiento farmacológico más adecuado a cada caso.

Por tanto, a pesar de que las lentes OK no están libres de riesgos, se puede concluir que actualmente la ortoqueratología nocturna representa una técnica segura dada la reversibilidad de los cambios morfológicos que induce, por lo que se propone como técnica adecuada y segura para la corrección y control de la miopía.

            Cuando se plantea la puesta en marcha de un gabinete optométrico preparado para la adaptación de lentes de contacto de OK hay que destacar que es preciso disponer de equipos necesarios para la correcta adaptación y seguimiento del tratamiento ortoqueratológico, entre el material necesario cabe señalar el uso del topógrafo corneal que ayuda a conocer las condiciones corneales al inicio del tratamiento, así como a controlar la evolución del mismo, de forma que los controles sean más precisos y más concluyentes. Con el uso del topógrafo se crea un mapa tridimensional de la superficie corneal de forma que los laboratorios pueden calcular mediante software de cálculo especializado la lente apta para cada paciente en función de sus condiciones corneales y del error refractivo a corregir. En general, estos equipos son de elevado coste económico, lo que hace que no siempre los profesionales tengan acceso a ellos en todos los gabinetes, por lo que no todos los optometristas están formados en la adaptación de lentes de geometría inversa.

Destacar que en lo que respecta a la selección del paciente, no todos los pacientes, ni todas los defectos refractivos son candidatos a someterse a la terapia de lentes ortoqueratológicas, en general, los casos más adecuados para someterse al tratamiento son pacientes sin patologías oculares ni corneales y con miopías bajas y medias, comprendidas entre -0,75 D y -4,50 D y astigmatismo directo hasta -1,50 D. Especialmente favorables al tratamiento con ortoqueratología son los niños en crecimiento con aumento constante de la miopía, de forma que mediante el tratamiento ortoqueratológico se inhiba la elongación de la longitud axial para conseguir controlar el aumento de la miopía y evitar evolucionar hasta una miopía magna, con los riesgos patológicos que esto conlleva (cono miópico, lesiones maculares, lesiones retinianas en la periferia, alteraciones de vítreo, opacidades cristalineanas…).

Una vez iniciado el tratamiento, queda patente que es fundamental concienciar al paciente de la importancia de cumplir con las pautas de manipulación y mantenimiento, explicarle que debe ser minucioso en el cumplimiento con los sistemas de limpieza, para hacer de las lentes de OK una técnica segura para la corrección y control de la miopía. Transmitir, de igual forma, al paciente de la importancia de cumplir con los controles pautados al inicio del tratamiento y de mantener las revisiones cada 6 meses, de forma que en el caso de surgir cualquier problema a nivel ocular puede ser detectado de  forma precoz y así pueda ser atajado a la mayor celeridad.

Para tanto, haciendo balance de los riesgos y beneficios del uso de las lentes de geometría inversa, se puede concluir que la ortoqueratología nocturna representa una técnica segura para la corrección y control de la miopía con el fin de evitar el uso de sistemas de compensación óptica durante el día y de prescindir de la cirugía refractiva.

CONCLUSIONES

A partir del trabajo realizado se pueden extraer las siguientes conclusiones:

  • La miopía es el defecto visual con mayor prevalencia en el mundo y continúa progresando ya que se ha visto incrementado en la última década.
  • Las lentes de contacto de OK producen una redistribución reversible del tejido corneal, de forma que el paciente puede prescindir de cualquier compensación visual durante el día.
  • La ortoqueratología es un tratamiento efectivo para reducir la miopía entre 2,00 y 5,00 D proporcionando una mejora de la agudeza visual e inhibiendo la elongación de la longitud axial, contribuyendo a la reducción de la progresión de la miopía.
  • Los cambios refractivos se recuperan tras un corto periodo de abandono del uso de las lentes OK.
  • Las lentes OK inducen una remodelación de la córnea mediante el aplanamiento de la zona central, reduciendo el espesor de la córnea central y aumentando el de la córnea periférica lo que va acompañado de cambios en la estructura histológica.
  • Las lentes de OK son seguras aunque representan un riesgo relativo de infecciones, siendo las queratitis bacterianas la complicación más frecuente y Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba, los microorganismos más comunes.
  • La ortoqueratología es una terapia que precisa de revisiones continuadas y requiere un cuidadoso manejo y control de los sistemas de mantenimiento para garantizar su seguridad.

TRABAJO FUTURO

La ortoqueratología es una técnica actual para la corrección y reducción de la miopía. Aunque van surgiendo nuevos diseños de lentes para la corrección de la hipermetropía y el astigmatismo, en un trabajo futuro sería deseable que fueran desarrollados modelos más efectivos para la corrección de estos dos defectos refractivos, ya que uno de los mayores retos para la ortoqueratología es el desarrollo de lentes cada vez más efectivas de forma que se aseguren el éxito en la mayoría de los casos de tratamiento.

En la actualidad, se encuentran disponibles lentes multifocales blandas para el control de la miopía, estas lentes por un lado cubren más parámetros que las lentes de OK de forma que se podrían tratar casos que no serían candidatos a tratamiento con lentes de OK, además su coste económico es inferior, por lo que supone un gran avance en el campo del control de la miopía mediante la contactología.

Otro punto a estudiar sería el desarrollo de lentes que produjeran cambios más prolongados sobre la superficie corneal, de forma que el tratamiento ortoqueratológico no fuera preciso realizarlo cada noche, sino que pudiera realizarse en periodos de tiempo más espaciados.

Aunque la ortoqueratología está asentada como una técnica segura y carente de efectos fisiológicos adversos para la córnea y la visión, aún existen miedos y prejuicios como consecuencia de los efectos adversos que se manifiestan en algunos casos. A través de diferentes estudios se ha puesto de manifiesto cómo la complicación más frecuente es la queratitis bacteriana, y que esta complicación se asocia, en la mayoría de los casos, a incumplimientos en las pautas de manipulación y limpieza, por lo que es importante manifestar la seguridad de esta técnica y compartir la formación con los pacientes para continuar con el auge de esta modalidad de la contactología.

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LECTURAS RECOMENDADAS

Título: Ortoqueratología Nocturna

Editores:  J.M. González-Méijome y C. Villa Collar

Resumen: Este libro presenta un bagaje de conocimientos teóricos y prácticos sobre las aplicaciones de la ortoqueratología noctuna y del uso de las lentes de geometría inversa en la post-cirugía corneal más que suficiente para aquel o aquella que quiera introducirse y profundizar en esta técnica con lentes de contacto. Todo ello con un estilo claro y conciso.

Título: Atlas de Lámpara de Hendidura y Lentes de Contacto: Biomicroscopía Ocular

Autor: Javier González – Cavada

Resumen: Esta nueva edición consta de una primera parte que mantiene la estructura y los objetivos básicos de la primera edición: mostrar con imágenes y fotografías reales las distintas técnicas de iluminación, describir las técnicas con figuras esquemáticas y resaltar con dibujos los detalles más significativos de determinadas fotografías.

Además, en esta ocasión se incluye una sección de casos clínicos de Superficie ocular y Lentes de Contacto, en los que se presentan numeroso signos y condiciones oculares por estructuras, así como tinciones de la superficie ocular y patrones de fluorescencia de lentes de contacto permeables al gas con geometrías especiales. En cada uno de los casos, se explica la técnica de iluminación, el significado clínico y el manejo de los mismos.

 

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