Por Raquel López Alonso
Graduada en Óptica y Optometría y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutor: Antonio L. Amores

RESUMEN

El daño cerebral adquirido (DCA) es una lesión encefálica que produce un daño neurológico permanente, producida principalmente por accidentes cerebrovasculares o traumatismos craneoencefálicos. El defecto visual más prevalente en esta patología es una alteración del campo visual: la hemianopsia homónima, fundamentalmente izquierda. Los pacientes con hemianopsia homónima presentan afectación de su vida diaria, con lo que es necesario un programa de rehabilitación visual que les permita aprovechar su resto visual y realizar las actividades cotidianas con mayor independencia. Se debe realizar una evaluación de la función visual previa para conocer la afectación que presenta. En la actualidad las terapias de rehabilitación existentes son la terapia de sustitución, la terapia de compensación y la terapia de restitución del campo visual; éstas se deben combinar para conseguir el mejor resultado que permita aumentar la autonomía del paciente y reducir su sintomatología. En este trabajo se pretende mediante una revisión bibliográfica analizar cómo se pueden evaluar las alteraciones visuales en los pacientes con hemianopsia homónima por DCA y cuáles son las terapias visuales existentes para su mejoría.

ABSTRACT

Acquired brain injury (ABI) is an encephalic lesion that produces permanent neurological damage, mainly caused by cerebrovascular accidents or cranioencephalic trauma. The most prevalent visual defect in this pathology is an alteration of the visual field: homonymous hemianopsia, mainly left hemianopsia. Patients with homonymous hemianopsia are affected in their daily life, so a visual rehabilitation program is necessary to allow them to take advantage of their visual rest and perform daily activities with greater independence. A previous visual function evaluation should be performed to know the visual impairment. At present, the existing rehabilitation therapies are substitution therapy, compensation therapy and visual field restitution therapy; these should be combined to achieve the best result to increase the patient’s autonomy and reduce their symptoms. The aim of this work is to analyze through a bibliographic review how visual alterations can be evaluated in patients with homonymous hemianopsia due to ABI and which are the existing visual therapies for its improvement.

Definición de Daño Cerebral Adquirido (DCA)

El daño cerebral adquirido (DCA), también nombrado en la nomenclatura hospitalaria como daño cerebral sobrevenido (DCS) como bien definen Castellanos et al. (2017) es un término clínico con una definición confusa en la literatura médica. Esta confusión tiene lugar en la heterogeneidad que supone esta patología, ya que no tiene una etiología concreta y carece de una sintomatología común dependiendo de la gravedad. Pese a esto, podemos definir el daño cerebral adquirido como una lesión en el encéfalo que causa un deterioro neurológico permanente y que debe cumplir los siguientes criterios:

  1. Afectar a una parte o la totalidad del encéfalo
  2. Tener un inicio agudo, que transcurra entre unos segundos y unos pocos días.
  3. Existir una deficiencia objetiva a través de una exploración clínica.
  4. Producir un deterioro de su capacidad funcional y de la calidad de vida, respecto a la situación previa.
  5. Se excluyen las enfermedades hereditarias, degenerativas y las lesiones ocurridas en periodos de gestación y perinatal.

Como ya se ha comentado anteriormente no existe una etiología concreta si no que es múltiple; para determinar la importancia de cada causa es importante considerar su frecuencia global, el perfil de la población afectada y el porcentaje de supervivientes con deficiencias neurológicas graves secundarias a la lesión. Teniendo en cuenta esto, en orden de mayor a menor importancia, las causas más comunes serían:

  • Ictus: presenta el mayor porcentaje de pacientes con discapacidad moderada o grave.
  • Traumatismos craneoencefálicos: presenta una incidencia similar al ictus, pero en población de edad notablemente más joven.
  • Encefalopatía anóxica: presenta menor incidencia, pero mayor porcentaje de pacientes con discapacidad grave.
  • Infecciones del sistema nervioso central: menos frecuentes, la más común es la encefalitis herpética.
  • Tumores del sistema nervioso central: son una excepción; no cumplen estrictamente los criterios de definición del DCA porque no presentan un inicio agudo, pero hay pacientes que tienen buen pronóstico vital y un deterioro neurológico moderado-grave y pueden beneficiarse de una rehabilitación intensiva.

De Noreña et al. (2010) exponen que el daño cerebral adquirido independientemente de su causa tiene como consecuencia fundamental la pérdida de funciones cerebrales que estaban previamente desarrolladas, afectando así al funcionamiento cognitivo, las emociones, las habilidades comunicativas, y la capacidad de regulación de las emociones y la conducta. Esto provoca una pérdida de la independencia funcional que deriva en una discapacidad suponiendo una sobrecarga de su entorno más próximo.

Prevalencia del DCA en España

Rius et al. (2014) determinan que la discapacidad visual es la sexta causa principal de discapacidad en el mundo, habiendo 285 millones de personas que presentan discapacidad visual, siendo 39 millones totalmente ciegas. Se estima que el 85% de la discapacidad visual es evitable.

La Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE,2019) publicó un estudio denominado “Desigualdades territoriales en atención al daño cerebral en España” en el que se indica que en España en el año 2008 viven 420.064 personas con daño cerebral adquirido.

  • Prevalencia según etiología: el 78% se debe a accidentes cerebrovasculares y el 22% corresponde a las demás causas.
  • Prevalencia según sexo: el 52,5% de las personas con DCA son mujeres frente al 47,5% que son hombres.
  • Prevalencia según edad: el 69,3% se encuentra por encima de los 65 años.
  • Prevalencia según discapacidad: el 89% presenta discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria.

Funcionamiento de la Vía Visual Aferente

Se definirá el funcionamiento de la vía visual aferente detallando cada una de sus partes:

  • Retina: De Moraes (2013) indica que la luz atraviesa las capas internas de la retina y llega a los fotorreceptores, conos y bastones, que son las neuronas especializadas en la recepción y conducción de estímulos visuales. Estos estímulos visuales viajan a otras capas de la retina a través de neurotrasmisores. Desde los fotorreceptores el impulso se transmite a las células bipolares y luego llega a las células ganglionares, que son las primeras neuronas de la vía visual, sus axones llegan a la capa de fibras nerviosas de la retina donde convergen en la cabeza del nervio óptico.
  • Nervio óptico: Uturbia (1996) determina que la longitud total del nervio óptico hasta el quiasma es de 5-6 cm. De Moraes (2013) concluye que la cabeza del nervio óptico está dividida en cuatro regiones que son: capa de fibras nerviosas, región prelaminar, lámina cribosa y región retrolaminar. Fuera del globo ocular el nervio óptico se divide en tres porciones: una intraorbitaria recubierta de mielina y de las meninges que cubren el sistema nervioso central, una intracanalicular recubierta de dura madre y una intracraneal, rodeada por líquido cefalorraquídeo antes de alcanzar el quiasma óptico.
  • Quiasma óptico: De Moraes (2013) comenta que se localiza en el espacio subaracnoideo, encima de la silla turca y la glándula pituitaria, y es el punto donde se encuentran los dos nervios ópticos. En él las fibras nerviosas que se originan en la retina nasal de cada ojo se decusan para unirse a las fibras temporales del otro ojo. Tanto en el nervio óptico como en el quiasma las fibras nerviosas mantienen una distribución retinotópica. Rojas y Saucedo (2014) desarrollan que el defecto quiásmatico más frecuente es la hemianopsia bitemporal heterónima, que presenta la agudeza visual normal si el defecto no rebasa el meridiano vertical, pero tiene alteración de la percepción de profundidad. Si el quiasma se comprime de manera lateral se produce una hemianopsia binasal, pero es una alteración poco frecuente.
  • Tracto óptico: De Moraes (2013) expone que los axones de la capa de células ganglionares van desde el quiasma por el tracto óptico hasta hacer sinapsis con las células localizadas en el núcleo geniculado lateral. El tracto óptico también presenta una distribución retinotópica. Rojas y Saucedo (2014) profesan que las lesiones en este punto presentan una triada: hemianopsia homónima incongruente, atrofia óptica y anomalías pupilares.
  • Núcleo geniculado lateral: De Moraes (2013) aclara que sus células son las segundas neuronas de la vía visual y están distribuidas en seis capas. Hay dos tipos principales de neuronas en el núcleo geniculado lateral: las grandes (localizadas en las capas magnocelulares) y las pequeñas (localizadas en las capas parvocelulares). Entre las capas parvocelulares y las magnocelulares hay una capa distribuida irregularmente denominada capa koniocelular. El núcleo geniculado lateral presenta una organización retinotóptica tal que la porción central recibe fibras maculares, y las astas lateral y medial reciben fibras de la retina inferior y la retina superior, respectivamente. Rojas y Saucedo (2014) formulan que la afectación aislada del núcleo geniculado lateral es extremadamente rara. Sus lesiones pueden producir defectos campimétricos de manera aislada o acompañarse de signos neurológicos por afectación oftálmica.
  • Colículo superior, núcleo pretectal y núcleo supraquiasmático: De Moraes (2013) indica que las fibras del tracto óptico que no hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral, se conectan con otros núcleos ubicados en el mesencéfalo. Los colículos superiores son los responsables de coordinar los movimientos oculares y de la cabeza ante estímulos visuales repentinos y sensoriales. Sus neuronas reciben información de otros órganos sensoriales, así como de la corteza visual. Los núcleos pretectales reciben información aferente de las células ganglionares de la retina, esta información viaja a través de las conexiones duales a cada núcleo de Edinger-Westphal, desde allí las fibras parasimpáticas viajan a través del oculomotor, los nervios al ganglio ciliar y son responsables del control del tamaño de la pupila y el reflejo consensual.
  • Radiaciones ópticas: De Moraes (2013) señala que a través de ellas las segundas neuronas envían axones a la corteza visual desde el núcleo geniculado lateral. Estas fibras se proyectan primero en dirección anterior y luego posterior hacia el lóbulo occipital. Uturbia (1996) señala que las fibras más anteroinferiores forman el asa de Meyer, en el que se contienen las proyecciones de los cuadrantes retinianos inferiores homónimos, que representan los campos visuales superiores contralaterales. Rojas y Saucedo (2014) sostienen que si la afectación se da en el lóbulo temporal el defecto típico es la cuadrantanopsia homónima superior contralateral; mientras que si la anomalía se da en el lóbulo parietal el defecto más típico es la cuadrantanopsia homónima inferior contralateral, y si la lesión es extensa causa hemianopsia homónima incompleta con mayor densidad en la zona inferior, siendo la agudeza visual en ambos casos normal.
  • Corteza visual: De Moraes (2013) declara que los axones de las seis capas del cuerpo geniculado lateral viajan a lo largo de las radiaciones ópticas y hacen sinapsis en la corteza visual primaria (V1). Los axones de las capas parvocelulares hacen sinapsis con la capa IVc-beta mientras que los de las capas magnocelulares hacen sinapsis en la capa IVc-alfa. La representación macular está muy magnificada en el mapa retinotópico de la corteza visual. Su vascularización proviene de las arterias cerebrales posteriores y sus ramas, exceptuando el área del polo occipital correspondiente a la visión central, que también le llega suministro de sangre de las ramas de la arteria cerebral media. Rojas y Saucedo (2014) exponen que la afectación en la corteza visual produce defectos homónimos casi de manera exclusiva y que el respeto macular, es decir, la ausencia de alteración campimétrica en los 5º centrales, se debe a la circulación colateral abundante de la arteria central media y a que la representación macular está a nivel occipital.

Desde la corteza visual primaria (V1) la información viaja a áreas estriadas responsables de características específicas de la visión (color, movimiento…).

Defectos Visuales Asociados a DCA

Huertas et al. (2015) dicen que las personas que han sobrevivido a un daño cerebral adquirido presentan secuelas que afectan tanto a componentes sensomotores, como emocionales, cognitivos o conductuales.

Según estudiaron Rowe et al. (2013) entre un 8 y un 67% de las personas que sufren un daño cerebral adquirido presentan pérdida del campo visual; esta pérdida puede ser central o periférica, aunque lo más habitual después del DCA es que la pérdida sea periférica.

Es importante determinar si la pérdida de campo visual se atribuye al accidente cerebro vascular reciente o si el daño visual era preexistente, ya que puede deberse a un ictus previo o por una patología ocular coexistente.

Las áreas del cerebro que más comúnmente producen pérdida del campo visual al verse afectadas son los lóbulos occipitales y/o parietales, aunque también se pueden deber a lesiones periventriculares e intraventriculares, lesiones en cerebelo, troncoencéfalo, tálamo, ganglios basales, cápsula externa e interna, lóbulos temporal y frontal, accidentes cerebrovasculares lacunares e infartos de las arterias cerebrales anterior, media y posterior.

Se pueden presentar diferentes tipos de pérdida visual de campo; considerando el tipo de pérdida de campo y la ubicación de la lesión por accidente se presentan:

  • Cuadrantanopsia inferior y superior, se produce la pérdida de un cuadrante del campo visual. Son más prevalentes en los accidentes del lóbulo occipital, parietal y temporal.
  • Campos visuales constreñidos, prevalecen en lesiones de los lóbulos parietal y temporal e infartos de la arteria cerebral media y posterior.
  • Escotomas, defectos altitudinales y defectos de media luna temporal, se asocian con lesiones del lóbulo occipital.
  • Hemianopsia homónima, es el defecto que más prevalece entre las personas con DCA y pérdida visual, presentándose en dos tercios, supone la pérdida de la misma mitad del campo visual en ambos ojos. Prevalece en lesiones del lóbulo occipital y en los infartos de la arteria cerebral media y posterior.

Existe una preponderancia ligeramente mayor de la pérdida del campo visual del lado izquierdo, siendo más común que la del lado derecho.

Se estudiaron un total de 479 personas que habían padecido un daño cerebral adquirido y además presentaban defectos de campos, y los resultados obtenidos se reflejan en la figura 3.

Hemianopsia

Como indican Ruddy y Cárdenas (2021) la hemianopsia es el término clínico utilizado para describir la pérdida de la mitad de un campo visual que resulta de la interrupción de las vías visuales dentro del sistema nervioso central.

Si la lesión tiene lugar en el quiasma óptico interrumpiendo las fibras nasales decusadas mediales, se producirá hemianopsia bitemporal, mientras que si la alteración se da en el tracto óptico y la corteza visual primaria se produce hemianopsia homónima.

Cuando la hemianopsia homónima cursa con defecto pupilar aferente la lesión se localiza en el tracto óptico, estando el defecto pupilar presente en el lado opuesto de la lesión; mientras que, si la hemianopsia homónima presenta preservación del campo visual central, también denominada preservación macular, el daño tendrá lugar en la corteza visual primaria.

Como apuntan Perez y Chokron (2014) si la hemianopsia es homónima derecha la parte afectada será la temporal del ojo derecho y la nasal del ojo izquierdo, presentando dificultades para detectar los objetos situados al lado derecho; por el contrario, si la hemianopsia es homónima izquierda se verá afectada la zona temporal del ojo izquierdo y la zona nasal del ojo derecho teniendo mayor dificultad en la detección de objetos situados al lado izquierdo.

La hemianopsia homónima es el defecto más prevalente en el daño cerebral adquirido según indican Ruddy y Cárdenas (2021), siendo su etiología más común el accidente cerebrovascular además del traumatismo craneoencefálico, las lesiones ocupantes de masas, los procedimientos quirúrgicos invasivos o las afecciones neurológicas como esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer y epilepsia. La línea divisoria que separa la zona con visión de la zona sin visión puede eludir a la mácula y respetarla totalmente.

En las hemianopsias altitudinales Perez y Chokron (2014) determinan que se puede ver afectado la mitad del campo visual superior que repercute en la apreciación de objetos altos o la mitad inferior que interfiere en los desplazamientos.

Figura 4. Visión en hemianopsia homónima izquierda.

Afectación en la Vida Diaria

Se define la “calidad de vida” como la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones.

Los pacientes que presentan hemianopsia por daño cerebral adquirido ven alterada su calidad de vida en diferentes ámbitos al tener limitaciones en sus actividades diarias. Tal y como define Trauzettel-Klosinski (2011) son los más relevantes:

  • Lectura: para mantener la capacidad de leer se necesita resolución adecuada en la parte de la retina que se utiliza, es decir, buena agudeza visual, un tamaño adecuado de campo visual y una oculomotricidad correcta. En las hemianopsias si el paciente tiene preservación macular puede no notar disminuida su capacidad lectora, sin embargo, si no hay preservación macular tendrá una alta discapacidad en la lectura. En la hemianopsia homónima la capacidad lectora depende del tamaño del campo visual residual. También es importante el lado de la pérdida del campo visual, ya que es peor si se encuentra en la dirección de lectura, por tanto, los pacientes con hemianopsia del lado izquierdo tienen mayor dificultad al no poder encontrar el comienzo de la siguiente línea, lo que provoca también una disminución de la velocidad lectora.
  • Movilidad y orientación: para ellas se requiere un campo visual periférico intacto, buena sensibilidad al contraste, visión en movimiento óptima y una atención visual normal. Las personas que presentan discapacidad hemianópica tienen problemas para orientarse y en la movilidad, produciéndose normalmente choques con personas y objetos; esto provoca restricciones en su vida cotidiana ya que reducen su vida social y disminuye su calidad de vida.
  • Factor social: según Lange et al. (2021) a la gente con pérdida del campo visual les resulta más difícil mantener las relaciones sociales cercanas, como puede ser con su cónyuge, aunque estas personas cercanas pueden ayudarles en su día a día ejerciendo de defensores, guías videntes y conductores, y facilitándoles las funciones sociales con otros amigos y familiares. Su visión afecta a sus relaciones interpersonales, además de verse afectadas por la incapacidad de conducir o realizar actividades que anteriormente realizaban con sus amigos o familiares. Les resulta complicado conocer gente y construir nuevas relaciones porque tienen dificultad para hacer contacto visual con otras personas y reconocer sus rostros.
  • Bienestar emocional: la visión limitada provoca en ellos sentimientos de frustración, lo que en muchas ocasiones les provoca trabajar a un ritmo más lento ya que tropiezan y chocan con las cosas. Esto les suele hacer sentirse avergonzados e incluso padecer ansiedad. Otros sentimientos habituales también son la tristeza, la ira y la depresión clínica que se producen como respuesta a su nueva condición con pérdida de la independencia. Es común la aparición de impotencia al cuestionarse porqué les ha pasado a ellos.
  • Conducción: al no poder conducir se sienten aislados y limitados en sus actividades sociales y en el trabajo, ya que dependen de los demás. Su movilidad depende del transporte público o de alguien cercano que les ayude. También supone esta incapacidad para conducir que sean inelegibles para ciertos puestos de trabajo.

Figura 5. Ámbitos de la vida afectados.

Rehabilitación Visual: Definición

Rehabilitar significa volver a habilitar al ser con el objetivo de mantener la unidad hombre-medio ambiente, volver a darle habilidades.

La Asamblea General de las Naciones Unidas definió en 1994 con la Resolución 48/96 la rehabilitación como “un proceso encaminado a lograr que las personas con discapacidad estén en condiciones de alcanzar y mantener un estado funcional óptimo desde el punto de vista físico, sensorial, intelectual, psíquico o social, de manera que cuenten con medios para modificar su propia vida y ser más independientes. La rehabilitación puede abarcar medidas para proporcionar o restablecer funciones o para compensar la pérdida o la falta de una función o una limitación funcional. El proceso de rehabilitación no supone la prestación de atención médica preliminar. Abarca una amplia variedad de medidas y actividades, desde la rehabilitación más básica general hasta las actividades de orientación específica.”

Tal y como definen Lopera et al. (2010) esto es la definición literal, pero la rehabilitación es el proceso por el que una persona con discapacidad logra construir internamente o desarrollar su verdadera independencia y su autonomía personal, usando sus recursos intelectuales, físicos y materiales, y haciendo uso de las herramientas que le han facilitado los profesionales, las instituciones y el medio ambiente. Es importante que la rehabilitación se centre en la persona con discapacidad como protagonista de su propio proceso.

Tabla 1. Características de la rehabilitación.

CARACTERÍSTICAS REHABILITACIÓN

A tener en cuenta

–                 No cura la enfermedad

–                 Es individual y no colectiva

–                 Los logros no son iguales

–                 La rehabilitación es relativa, no absoluta

–                 Se trabaja con los potenciales reales de la persona

–                 La duración del proceso es individual

–                 Las técnicas grupales están dirigidas a fomentar la autonomía individual

Es necesario para llevarla a cabo

–                 Tener condiciones físicas adecuadas

–                 Haber perdido total o parcialmente alguna de las capacidades

–                 Mantener una compensación que permita realizar el proceso

Condicionantes para los logros

–                 Compromiso y voluntad de la persona

–                 Eficiencia, idoneidad y calidez del equipo rehabilitador

–                 Tiempo que necesita la persona para desarrollar al máximo sus potencialidades

–                 Aspiraciones, necesidades, potencialidades y experiencias de la persona con discapacidad

Participantes

–                 La persona con discapacidad

–                 La familia

–                 El equipo rehabilitador

–                 La sociedad

En todos los procesos de rehabilitación se encontrarán un rehabilitando, un rehabilitador y un ambiente particular:

  • Rehabilitando: es la persona que llega al servicio de rehabilitación, suele manifestar inseguridad, temor, angustia, baja autoestima… Ha perdido autonomía y se ve sometido a los prejuicios sociales sintiendo una condición de invalidez, de incapacidad y siendo objeto de compasión. Además, frecuentemente presenta movimientos torpes, faltos de coordinación, y se ve físicamente rígido. Con el proceso de rehabilitación irá logrando gradualmente más autonomía, podrá ponerse metas, resolver problemas, tomar decisiones y reconocer sus capacidades y limitaciones.
  • Rehabilitador: es el profesional encargado del proceso de rehabilitación. Debe tener capacidad para establecer con el rehabilitando una relación cálida, empática y auténtica. En cuanto a su personalidad debe presentar seguridad personal, aceptación de sí mismo y tolerancia a las frustraciones pudiendo servir de modelo al rehabilitando. Asimismo, debe ser claro y específico con los objetivos propuestos.

Se considera la rehabilitación visual el proceso a través del cual una persona con baja visión puede mejorar su eficiencia y funcionalidad a partir de un diagnóstico oftalmológico, prescripción de ayudas ópticas y no ópticas y el entrenamiento oportuno. Por lo general suele ser un proceso breve, que no se demora mucho en el tiempo. La rehabilitación visual contempla diferentes fases, siendo estas:

  • Evaluación de las necesidades y registro de la situación socioeconómica de cada paciente.
  • Diagnóstico y pronóstico de su patología.
  • Prescripción de ayudas ópticas y no ópticas y entrenamiento en su uso.
  • Evaluación final del proceso de rehabilitación visual.

El proceso de rehabilitación visual es un trabajo multidisciplinar, en el cual la optometría y la oftalmología no se consideran totalmente responsables de la adaptación social y psicológica de las personas con baja visión, si no que el rehabilitador tiene que trabajar de manera cooperada con especialistas de otros campos como son la psicología, psiquiatría y asistencia social. Antes de planificar el programa individual sobre el que va a trabajar el paciente es fundamental definir el rol específico que cada profesional cumplirá.

Los objetivos fundamentales de la rehabilitación visual son:

  1. Proporcionar la mejor agudeza visual posible tanto para visión lejana como cercana
  2. Prescribir las ayudas ópticas y no ópticas que le ayuden al paciente a satisfacer los objetivos marcados
  3. Determinar el efecto de la salud general, la alteración ocular y el estado psicológico sobre la capacidad del paciente para usar dichas ayudas.
  4. Remitir a las personas que requieran del servicio de otros profesionales.

Este trabajo se basa en una revisión bibliográfica y en él se detallan los pasos que se deben realizar en un programa para rehabilitar visualmente a pacientes con hemianopsia como consecuencia de un daño cerebral adquirido.

Un porcentaje significativo de las personas que presentan DCA tienen pérdida del campo visual, siendo la forma más prevalente la hemianopsia. Ésta supone afectación en la calidad de vida (lectura, movilidad…) que provoca pérdida de autonomía. Al presentar el DCA un inicio agudo los pacientes experimentan un deterioro de su capacidad funcional repentino con respecto a la situación previa y esta falta de independencia les puede afectar a nivel psicológico comprometiendo su bienestar emocional. Todo esto determinará el programa de rehabilitación.

Es por ello que se considera interesante realizar una revisión bibliográfica que englobe las fases del programa de rehabilitación para tratar a estos pacientes.

Objetivo principal

Seleccionar las terapias de rehabilitación más efectivas para las personas que presentan una alteración de campo visual, hemianopsia, como consecuencia de un daño cerebral adquirido.

Objetivos secundarios
  • Instaurar un protocolo de exploración que permita conocer el estado visual del paciente con daño cerebral adquirido.
  • Establecer los materiales y métodos de rehabilitación principales que permitan tratar a pacientes con alteración visual asociado al DCA.
Hipótesis

La combinación de la terapia de sustitución, la terapia de compensación y la terapia de restauración es la mejor opción para el tratamiento de la hemianopsia por daño cerebral adquirido.

La metodología utilizada para llevar a cabo la realización de este trabajo ha sido una revisión bibliográfica basada en la búsqueda de artículos científicos, tanto en castellano como en inglés, en las siguientes bases de datos: Pubmed y Google Académico, así como en diferentes libros.

Para realizar la búsqueda en las bases de datos se emplearon las siguientes palabras clave: hemianopsia, visual rehabilitation, brain injury, visual field defects, prisms, daño cerebral adquirido y low vision. Se obtuvieron un total de 121.578 artículos.

Criterios de inclusión y exclusión

El criterio de aceptación que los artículos científicos debían cumplir se basó en:

  1. Ser artículos científicos indexados en las bases de datos citadas anteriormente.
  2. Tener un tamaño de muestra notorio, siendo superior a 50 participantes.
  3. Presentar resultados con fiabilidad, mostrando los datos tanto en tablas como en gráficos y haciendo desgloses detallados de la muestra.

Paralelamente se excluyeron los artículos que:

  1. No presentaban objetividad por presentar un conflicto de intereses.
  2. No tenían un número de referencias relevante.
  3. Presentaban anterioridad a 1994.

Tras estos criterios se obtuvieron un total de 85.876 artículos, de los cuales se utilizaron para esta revisión bibliográfica 19 artículos.

Medición de la Función Visual

Se debe realizar al paciente un examen clínico que debe constar de una batería de pruebas que confirmen el estado de su resto visual y la posibilidad de utilización de ayudas visuales que permitirán con el entrenamiento adecuado la rehabilitación del paciente. Se deben usar las pruebas adecuadas con respecto a su condición ocular.

  • Anamnesis

Como indica Montés (2011) en la anamnesis se deben recoger los datos sobre el estado del paciente y establecer el primer contacto paciente-examinador. Es necesario saber escuchar al paciente para entender lo que intenta transmitir y realizar las preguntas adecuadas para poder obtener detalles cruciales. Debe realizarse una anamnesis completa teniendo en cuenta que nunca termina ya que el paciente durante el examen nos puede proporcionar más información que antes no recordaba. Se deben recoger los siguientes datos:

  • Datos demográficos: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, sexo, dirección….
  • Observación general: tanto del físico (posición anómala de cabeza, asimetría facial, etc.) como de la personalidad (indeciso, tímido, etc.) e incluso cómo se relaciona con los acompañantes, porque son datos importantes que podrían llegar a modificar el diagnóstico o el tratamiento. Se debe tener en cuenta que en los defectos de campo visual la inclinación de la cabeza suele ser en la dirección de la parte del campo visual afectada.
  • Queja principal: motivo principal por el cual acude a nosotros, se debe anotar con sus propias palabras sin omisiones, para evitar una mala interpretación de la respuesta. Escuchar las dificultades que presenta: lectura, cocinar, ver la televisión…
  • Historia médica del paciente: que permita conocer el estado actual de la salud del paciente y enfermedades que haya tenido recientemente o con anterioridad ya que pueden presentar relación con manifestaciones oculares.
  • Historia ocular del paciente: se debe conocer de manera exacta la alteración que presenta, para ello es fundamental que traiga sus informes previos, que nos permita conocer desde cuándo presenta el DCA y la afectación visual. Así como las ayudas y materiales que usa, cuándo los usa y si ya no los usa el porqué del abandono.
  • Historia médica y ocular familiar: que nos permita conocer la existencia de alteraciones hereditarias, como son alteraciones en la visión del color, degeneración macular…
  • Medicamentos e hipersensibilidades: que puedan producir diferentes alteraciones en el ojo, como disminución de la agudeza visual, diplopía, etc.
  • Objetivos: es fundamental fijar unos objetivos explicándole con detalle y sentido realmente qué vamos a hacer y qué objetivos queremos alcanzar, determinados por sus necesidades en actividades concretas.
  • Evaluación de la función pupilar

A nivel neurológico la vía aferente y eferente son responsables de la función pupilar, con lo que con esta evaluación podemos observar si hay alteraciones. Si existe una lesión aferente la pupila no responderá al reflejo directo, pero sí al consensual, mientras que si la lesión es en la vía eferente no responderá ni al fotomotor directo ni al consensual pero el ojo contralateral sí responderá a ambos.

-Características morfológicas: se deben evaluar tamaño, posición, forma y color de ambas pupilas haciendo un análisis comparativo. La norma es pupilas redondas, iguales y centradas con un diámetro en reposo entre 2 y 6mm.

-Reflejo fotomotor directo y consensuado: se evalúa la reacción de ambas pupilas bajo la exposición de la luz y la acomodación.

Si todo está dentro de lo normal en la historia clínica se indica como “PIRRLA”, esto significa que las pupilas son iguales, redondas y responden a la luz y a la acomodación.

  • Salud ocular

Segmento anterior: su exploración es una parte fundamental ya que permite la evaluación de la salubridad de la porción anterior del ojo y su estado fisiológico, además de evaluar cualitativa y cuantitativamente la morfología de los componentes que la conforman. La herramienta más utilizada para ello es la lámpara de hendidura; es conveniente seguir una secuencia lógica en las técnicas de iluminación de manera que el examen sea lo más eficiente y completo posible en el menor tiempo.

Tabla 2. Técnicas de iluminación en lámpara de hendidura.

Segmento posterior: se ha de incluir una evaluación de la salubridad de las estructuras retinianas. El examen funduscópico se puede llevar a cabo con diferentes técnicas, ya sean técnicas más clásicas como la oftalmoscopia (directa, indirecta monocular y binocular, de linterna, indirecta con lámpara de hendidura…) o con tecnologías más avanzadas como son los retinógrafos o las tomografías de coherencia óptica (OCT). Se debe evaluar el disco óptico, las arcadas vasculares, la región macular y el resto de estructuras del fondo de ojo y documentar cualquier alteración como son hemorragias, exudados, roturas, etc.

  • Agudeza visual (AV)

Como indican Williams et al. (2008) la agudeza visual se define como la capacidad de resolución espacial, o lo que es lo mismo, la capacidad del ojo para resolver detalles finos. Lo que se mide es la resolución mínima reconocible, y se realiza mediante símbolos estandarizados (letras, números, imágenes o símbolos independientes de la alfabetización) denominados optotipos.

Existen diferentes test para su medición, el más común es el test de Snellen, pero no resulta útil en baja visión ya que presenta hacinamiento con letras muy juntas que requiere movimientos oculares muy precisos y la proporción entre líneas no es constante.

El test más utilizado en ensayos y en baja visión es el ETDRS, ya que presenta ciertas ventajas como son: el mismo número de optotipos por cada línea, el espaciado entre optotipos y entre líneas es proporcional al tamaño del optotipo y además es un test retroiluminado. Tal y como señalan Usón et al. (2007) este test además puede ser utilizado a distancias inferiores a lo estándar, siendo lo más habitual utilizarlo a 4, 2 o 1 metros en función a lo que requiera el paciente y siempre anotando la agudeza visual con la distancia a la que ha sido tomada, siendo expresada en decimal y en notación M, logMar.

Tanto la toma de agudeza visual como la posterior refracción se debe realizar con gafa de prueba para proporcionar mayor libertad de movimientos, que permita la visión excéntrica, evitar acomodación instrumental y apreciar tanto los movimientos oculares como la fijación.

  • Estado refractivo

Refracción objetiva: no depende de la respuesta del paciente; se debe realizar mediante retinoscopía o esquiascopía, restringiendo el uso de autorrefractómetro a ciertos casos. Como señala Montés (2011) la retinoscopía es una técnica objetiva que determina y mide el estado refractivo con el ojo desacomodado. Consiste en realizar movimientos con el retinoscopio desplazando la luz del mismo, lo que provoca movimiento de la imagen en la retina del paciente examinado y un movimiento del reflejo retinoscópico y de las sombras observadas a través de la pupila.

Refracción subjetiva: Córdova et al. (2014) apuntan que se realiza tras la refracción objetiva, y su propósito es determinar la combinación de lentes necesarias para situar artificialmente el punto remoto de cada uno de los ojos en el infinito. En pacientes con baja visión se debe calcular la mínima diferencia apreciable (MDA), para ello se toma en cuenta la agudeza visual; a peor agudeza visual mayor será la MDA.

Tabla 3. Relación agudeza visual con mínima diferencia apreciable

AV

MDA

Lentes a utilizar

0.4

0.50

+00.25/-00.25D

0.2

1.00

+00.50/ -00.50D

0.1

2.00

+01.00/ -01.00D

0.05

4.00

+02.00 / -02.00D

  • Sensibilidad al contraste

Montés (2011) explica que la sensibilidad al contraste es un indicador más representativo de la función visual que la agudeza visual, ya que en las tareas diarias entran en juego factores como deslumbramientos y cambios de contraste de los objetos. La función de sensibilidad al contraste (CSF) establece de una forma fiable los límites de la percepción visual y está relacionada con la capacidad del sistema visual para distinguir entre el objeto y su fondo. Uno de los test más utilizados para la medida de la sensibilidad al contraste es la carta de letras de Pelli-Robson, se trata de un panel impreso con ocho líneas de seis letras cada línea (agrupadas en dos grupos de tres) con el mismo tamaño, en el que disminuye el contraste desde la parte superior a la inferior y desde la parte izquierda a la derecha.

  • Campo visual

Según apunta Vila et al. (1994) es necesario examinar el campo visual completo, es decir, toda la porción del espacio que el ojo percibe simultáneamente sin realizar movimientos, ya que el rendimiento visual depende en gran medida de la visión periférica. Se usan para su medición campímetros; existiendo dos tipos de campimetría: dinámica y estática.

La realización de la campimetría sirve tanto para la confirmación de ciertas patologías como para ver la evolución de ciertos procesos.

  • Visión cromática

La evaluación de la visión cromática tiene interés como diagnóstico diferencial en determinadas patologías, además de tener en pacientes con baja visión un interés desde el punto de vista funcional, ya que puede orientar a los colores que mejor distingue, tal y como definen Vila et al. (1994).

Existen diferentes test para determinar la discriminación de colores, Usón et al. (2007) definen que los más empleados son el test de Fansworth (más preciso) y el test de Ishihara (sólo informa de alteraciones hereditarias). Además, Vila et al. (1994) determinaron que el test de Ishihara en casos de baja visión resulta más complicado ya que no consiguen discriminar la figura.

  • Tonometría

Para la toma de la presión intraocular (PIO) Usón et al. (2007) determinan que se utiliza normalmente un tonómetro de aplanación o de rebote porque se considera que ambos dan valores muy fiables, llegando a relacionarse las medidas de ambos sistemas, siendo 1.34 mmHg superior la medida tomada con el tonómetro de rebote sobre el de aplanación. Se puede utilizar también un tonómetro de aire o neumotonómetro, pero los valores pueden diferir más.

  • Pruebas complementarias

Vila et al. (1994) consideran que además de las pruebas citadas con anterioridad se pueden realizar otras que requieren de instrumentos médicos de mayor precisión para precisar los diagnósticos, como pueden ser:

  • Angiografía fluoresceínica: tras inyectar el contraste permite fotografiar toda la circulación retiniana, permitiendo encontrar trastornos de coroides o retina según las imágenes obtenidas. Si la hemianopsia tiene lugar por la presencia de un tumor, este ocultará el contraste, efecto conocido como “pantalla”.
  • Pruebas electrofisiológicas: permiten conocer el estado funcional de las células nerviosas implicadas en la función visual desde la retina hasta la corteza visual, como son electrooculograma, electrorretinograma o potencial evocado visual.
Evaluación del caso

Tras la medida de la función visual y con los resultados obtenidos se debe realizar la evaluación del caso, que como indica la Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE) (2011) debe ser rigurosa y permite tanto identificar las necesidades reales como tomar decisiones que faciliten el programa de rehabilitación.

Es importante que la evaluación sea abierta, dinámica, flexible, continua y sistemática para garantizar su validez; además, debe ser revisada de manera constante permitiendo que se ajusten los objetivos, metodología y aprendizajes a la evolución que se lleve a cabo durante el entrenamiento y tiene que ser lo más objetiva posible.

La evaluación del caso tiene como fin principal tomar decisiones durante las diferentes fases de la rehabilitación y sus objetivos son tanto conocer las necesidades reales del paciente en todos los ámbitos de su vida (social, familiar, laboral…) como sus intereses y expectativas ante la rehabilitación.

Ayuda también a conseguir otros propósitos como:

  • Aumentar la motivación conociendo lo que le puede aportar la rehabilitación.
  • Conocer cuál era su autonomía anterior a la hemianopsia.
  • Conseguir que su entorno familiar coopere en el grado adecuado.
  • Determinar la conveniencia de un plan interprofesional, ya que como señala Roberts et al. (2016) hay investigaciones que respaldan la necesidad de un enfoque integral para el cuidado de la visión después de una lesión cerebral.
  • Implicar al paciente haciendo que sea el eje de su programa, participando de los resultados de la evaluación.

Uno de los factores que se debe evaluar y que como narran Vila et al. (1994) influirá en el diseño del programa es la edad del paciente porque no se tienen las mismas necesidades en la infancia que siendo adulto y tampoco es igual la capacidad de adaptación a situaciones nuevas o la habilidad en el manejo de los aparatos ópticos más complejos.

Diseño del Programa de Rehabilitación

Con los resultados obtenidos en la evaluación se determinan las necesidades para diseñar el programa. La ONCE (2011) señala que el programa de rehabilitación debe tener los objetivos que se irán logrando bien definidos, no siendo éstos muy rígidos y pudiéndose adecuar a la evolución del paciente, es decir, debe ser una programación semiestructurada que permita introducir nuevas metas y realizar los cambios oportunos.

La recuperación de la autonomía es hacia donde se dirigen los objetivos generales, y para ello se planifican objetivos específicos con actividades correspondientes para lograrlos.

Vila et al. (1994) manifiestan que un elevado porcentaje del éxito del programa de rehabilitación visual depende de la correcta selección de los objetivos, que deben ser:

  • Escalonadamente fáciles de conseguir y en el menor tiempo posible evitando así la desmotivación tanto por parte del rehabilitando como del rehabilitador.
  • Reales y adecuados a las posibilidades del paciente, descartando los irrealizables o posponiendo los que ofrezcan dudas sobre su consecución.
  • Funcionales, que el rehabilitando vea aplicación inmediata en su actividad diaria.

Como explica la ONCE (2011) el programa debe hacerle ver al paciente la posibilidad de otras nuevas vías de acceso a la comunicación, movilidad y actividad laboral a través de ayudas ópticas y no ópticas, que le proporcionarán unos rendimientos reales, funcionales y rápidos.

  • Sesiones

Vila et al (1994) sostienen que las sesiones se deben programar seleccionando los contenidos y en cada sesión se trabajará una actividad, teniendo un principio y un final, o si el nivel de dificultad lo requiere se retomará en la siguiente sesión.

Es necesario organizar cada sesión y valorar su eficacia cuando finaliza. Esta valoración sirve para comprobar el grado de consecución de los objetivos, y se debe analizar el desarrollo desde diferentes puntos de vista, indicados en la tabla 4.

Tabla 4. Puntos de vista para el análisis del desarrollo de las sesiones del programa de rehabilitación visual.

Entrenamiento

La finalidad del entrenamiento como expone ONCE (2011) es la utilización eficiente de la visión, a pesar del campo reducido, y debe contribuir a que se consiga un procesamiento adecuado de la información visual recibida para integrarla con la obtenida de los otros sentidos y conseguir un óptimo rendimiento.

Un programa de entrenamiento correcto tal como describen Vila et al. (1994) es la base para que el uso posterior de la visión residual con ayudas ópticas se produzca de manera satisfactoria y no se abandone. Debe basarse en las necesidades concretas del individuo y tener una secuencia ordenada y lógica.

Las posibilidades de utilizar el resto visual dependen de múltiples factores como son la causa de la deficiencia, el grado, la edad en la que se manifestó, la inteligencia del paciente, la experiencia visual, y por supuesto, la motivación.

En el caso de la hemianopsia por daño cerebral adquirido, ONCE (2011) afirma que, al ser una pérdida de visión reciente, la experiencia visual acumulada conlleva un nivel perceptivo adecuado con lo que el entrenamiento se dirigirá fundamentalmente a las habilidades visuales.

Lopera et al. (2010) sostienen que el rehabilitador trabajará con el paciente según las sesiones que sean necesarias y siempre de manera individual.

Vila et al. (1994) manifiestan que hay aspectos del entrenamiento que se deben tener en cuenta, y estos son:

  • La conciencia del resto visual por parte del rehabilitado debe ser el punto de partida, también se debe considerar las repercusiones funcionales que le produce la patología y cómo optimizar su funcionamiento tanto con instrumentos auxiliares como con otros recursos. En la mayoría de los casos el paciente ha experimentado su deficiencia visual pero no hay una conciencia de las características y posibilidades de la visión.
  • Es imprescindible la inclusión en el entrenamiento de las habilidades visuales, adecuándose siempre al nivel perceptivo-cognitivo del paciente, ya que en ocasiones pierde práctica en la ejecución de las tareas visuales y de las habilidades requeridas.
  • Es importante la adaptación a las nuevas condiciones, ya que la realización de las tareas en ningún caso se hará en las mismas condiciones que cuando la visión es normal.

ONCE (2011) declaran que en el caso de la hemianopsia presentan problemas para la localización, la exploración, el seguimiento, el cierre visual, la relación de las partes con el todo y para establecer relaciones espaciales; con lo que se deben entrenar:

  • Habilidades de eficacia visual: la fijación, seguimiento y enfoque se deben afianzar. Se requiere un cambio de hábitos, tanto en los movimientos oculares como en la forma de situarse para ver los objetos. Inicialmente se debe conocer el punto de visión más nítido, dirigir la fijación hacia allí y mantenerla en periodos que sean cada vez más largos y estables. Posteriormente, se debe realizar el seguimiento de un objeto manteniendo la fijación en él, y combinando los movimientos de ojos, cabeza y cuerpo. Para finalizar se debe seguir objetos con un movimiento que no se pueda prever y que sea irregular.
  • Habilidades de campo visual: requieren intencionalidad para compensar los problemas de la afectación de campo visual. Se debe entrenar la localización y la exploración. En la localización, inicialmente se deben localizar diferentes objetos colocados expresamente en una mesa y el paciente sentado, posteriormente, adquirir patrones de exploración sistemática (horizontales, verticales y circulares) en espacios que se ampliarán progresivamente, y para finalizar localizar objetos que forman parte de un entorno, primero en interiores y luego en exteriores (semáforo, nombre de una calle…). En el entrenamiento de la exploración se deben explorar espacios con una finalidad, como puede ser encontrar una puerta, una parada del autobús, etc. para ello debe planificarse en diferentes partes: establecer los límites del campo visual (debe ser consciente de la repercusión de su reducción de campo, de la influencia del tamaño y de la distancia a la que están situados los objetos), conocer el efecto del movimiento de los ojos cuando se explora el entorno más próximo al campo visual estático, explorar las zonas limitadas con realización de movimientos oculares para no perderse detalles y explorar en movimiento con patrones eficaces, primero lentamente y después a un ritmo normalizado.
  • Habilidades de análisis de la información visual: para asegurar la interpretación de la información visual que se recibe. Se debe discriminar objetos similares, fomentar la distinción figura-fondo con actividades de selección de objetos por categorías, etc., reconocer y clasificar objetos en distintas posiciones y modalidades de representación, reconocer objetos que no están completos, favorecer la memoria visual realizando ejercicios que requieran memorizar objetos aislados, secuencias visuales… y potenciar la coordinación visomotora con actividades de recortado, enhebrado, abotonar, atar/desatar, etc.
  • Terapias

Hay diferentes enfoques de la rehabilitación, Ajina y Kennard (2012) explican que actualmente existen tres enfoques principales, que incorporan el uso de ayudas visuales, técnicas de entrenamiento del movimiento ocular e intentos de restaurar el déficit en sí mismo.

Terapia de sustitución

Grunda et al. (2013) apuntan que la terapia de sustitución se refiere al entrenamiento para mejorar las estrategias de adaptación natural en pacientes con hemianopsia. Como indican Saionz et al. (2021) las ayudas ópticas de sustitución reubican partes para que la información que se proyecta en el hemicampo ciego se redirija al hemicampo intacto.

Ajina y Kennard (2012) exponen que se pueden usar varios dispositivos ópticos para ello, usándose normalmente prismas que se colocan en el lado de la pérdida de campo y reflejan las imágenes en el lado funcional de la retina. Los prismas se pueden colocar de manera monocular (proporciona sólo la expansión del campo cuando la mirada se dirige al prisma) o binocular (proporcionan la reubicación del campo, pero no la expansión). Saionz et al. (2021) consideran que actualmente la tecnología de sustitución principal es el prisma Peli Lens; que como declaran Grunda et al. (2013) es un prisma sectorial monocular, que amplía la visión periférica en todas las miradas laterales y se debe colocar en toda la longitud de la lente de las gafas, tanto por encima como por debajo de la pupila en el lado de la hemianopsia: crea una diplopía periférica, que es una condición natural en sujetos con visión normal. Este prisma permite a los pacientes con hemianopsia mejorar sus actividades de la vida diaria evitando obstáculos y ubicando objetos. Saionz et al. (2021) sostienen que dos tercios de los pacientes abandonan el uso de prismas por los efectos secundarios como el dolor de cabeza y la diplopía; motivo por el cual están emergiendo técnicas como la realidad aumentada (AR) y la realidad virtual (VR) que simulan encuentros con el mundo real en condiciones controladas permitiendo la evaluación, y mejorando las tareas de memoria y escaneo visual y la rotación mental, en la actualidad es un área de investigación.

Terapia de compensación

La terapia de compensación como describen Saionz et al. (2021) enseña a los pacientes a muestrear más sistemáticamente las porciones ciegas de su campo visual con movimientos de cabeza y ojos, ya que muchos de los pacientes no desarrollan este comportamiento sin un entrenamiento previo. Como explican Grunda et al. (2013) tienden a tener estrategias de exploración visual desorganizadas, con sacádicos de pequeña amplitud hacia el escotoma, repetición de trayectorias de escaneo, mayor tiempo de búsqueda y falta de movimientos sacádicos más grandes para observar la escena completa.

Yean et al. (2015) especifican que la terapia compensatoria mejora la función visual de los pacientes con hemianopsia, pero no están fácilmente disponibles porque como interpretan Saionz et al. (2021) la tendencia actual es hacia enfoques basados en internet con programas estandarizados, estando entre los más utilizados:

  • NeuroEyeCoach: enseña a optimizar los movimientos oculares. En un estudio con pacientes con hemianopsia por daño cerebral adquirido el 75% mejoró su tiempo de búsqueda y la tasa de error.
  • Read-Right: se encuentra en formato web de manera gratuita.
  • Eye-Search: como manifiestan Yean et al. (2015) se trata de una terapia basada en el movimiento ocular “paso de rampa” que requiere la búsqueda de un objetivo en movimiento seguido de un movimiento sacádico cuando el objetivo saltó. Tras la realización de un estudio obtuvieron mejoras objetivas en los tiempos de búsqueda visual y beneficios en las actividades de la vida diaria (AVD) dependientes de la guía visual.

Grunda et al. (2013) confirman que entre 10 y 25 sesiones de entrenamiento en un periodo de seis semanas pueden ser eficaces. Estas aplicaciones web presentan un éxito más limitado que los programas individualizados que enseñan estrategias explícitas según explican Saionz et al. (2021).

Los ensayos clínicos que intentan restaurar los campos visuales deficientes como formulan Grunda et al. (2013) se basan en la hipótesis de que la plasticidad persiste en el sistema nervioso central durante la edad adulta.

En pacientes con escotoma paracentral es frecuente un deterioro de la lectura, en estos casos el entrenamiento se basa en la mejora de los mecanismos de lectura oculomotores, comenzando el tratamiento con la lectura de un texto con palabras cortas que caben en la parte no dañada y a continuación sigue la lectura con palabras más extensas y la búsqueda de palabras en un texto. Estos entrenamientos mostraron mejora de velocidad y precisión lectora en los pacientes con hemianopsia; necesitando más sesiones de entrenamiento para lograr un nivel significativo de mejora los pacientes con hemianopsia derecha.

Terapia de restitución

La restitución del campo visual (Visual Restor ative Training -VRT) tal y como precisan Ajina y Kennard (2012) es el término que se utiliza para la mejora del procesamiento visual dentro del propio campo dañado.

Se trata de un software el cual Grunda et al. (2013) concluyen que se puede personalizar para satisfacer la hemianopsia individual del paciente. El rehabilitando se debe fijar en un punto central, al mismo tiempo los estímulos visuales se presentan en la frontera entre sus campos ciego y visual, activándose supuestamente las neuronas residuales que están en la zona de transición isquémica. Goodwin (2014) estimó que implica un entrenamiento en casa que se realiza al menos una hora diaria durante seis meses.

Esta terapia como desarrollan Grunda et al. (2013) se basa en la continuación de la neuroplasticidad en la edad adulta; sin embargo, es una terapia con controversia ya que como define Goodwin (2014) no se conoce si la VRT expande realmente el campo visual utilizable o si es la fijación inestable la que da un aumento aparente del campo visual.

Ajina y Kennard (2012) declaran que esta estimulación repetitiva supuso que el 95% de los pacientes obtuvieran una expansión del campo visual de unos 5º, Grunda et al. (2013) afirman que esa ampliación representa una mejora suficiente para restaurar la ventana de percepción para la lectura, pero no se controlaron ni se tuvieron en cuenta los movimientos sacádicos, y se conoce que los pacientes desarrollan mecanismos compensatorios para aumentar los movimientos sacádicos en el hemicampo ciego. Otra crítica de este estudio es que la técnica de medición es idéntica a la usada en el entrenamiento, con lo que para determinar un efecto real de esta terapia se debería utilizar una medida estandarizada e independiente.

Pese a esto muchos pacientes afirman una mejora subjetiva en sus actividades en la vida diaria después del entrenamiento, ya que como señalan Grunda et al. (2013) se puede deber al aumento de la atención en su hemicampo ciego estimulado por los estímulos de luz VRT o por un movimiento ocular más frecuente hacia el campo ciego.

Las principales desventajas de esta terapia según Goodwin (2014) son que la pequeña ampliación obtenida del campo visual no es suficiente para mejorar la exploración del entorno y que el tratamiento tiene un gran coste económico.

Sainz et al. (2021) exponen que en ocasiones se combina VRT con estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS), proceso que administra pequeñas corrientes eléctricas direccionales a través del cráneo; actualmente se sigue investigando para afirmar de manera confiable su eficacia.

Finalización del Programa

El programa de rehabilitación según indica la ONCE (2011) llegará a su fin cuando los objetivos generales planteados se hayan cumplido, es decir, cuando se hayan llevado a cabo un número suficiente de prácticas de cada actividad planteada y en todas las circunstancias posibles, tanto favorables como desfavorables.

Si el programa resulta poco eficaz porque los objetivos del rehabilitando son poco ajustados se realizará un nuevo planteamiento teniendo presente el objetivo que se pretende e iniciando el trabajo desde la nueva perspectiva.

El rehabilitador cumplimentará un informe con el registro de los resultados finales que entregará al paciente.

Diferentes aspectos importantes de la visión son afectados por el DCA, como son la agudeza visual, los movimientos oculares, etc.  En la actualidad existe literatura científica sobre los efectos visuales que padecen y los beneficios de la rehabilitación visual.

Tras el análisis de los artículos científicos seleccionados se puede deducir que las terapias utilizadas actualmente para el tratamiento de la hemianopsia por daño cerebral adquirido son la terapia de sustitución, la terapia de compensación y la terapia de restitución del campo visual.

En relación a la terapia de sustitución todos los artículos coinciden en utilizar los prismas Peli Lens ya que reportan beneficios al paciente, a pesar de la tasa de abandono alta al finalizar el estudio por los inconvenientes que producen. No existe medida objetiva ni validada en los estudios analizados de las mejoras que provocan, con lo que no es posible la comparación entre ellos. Sería conveniente realizar más estudios con un tamaño muestral superior y con medidas objetivas y subjetivas estandarizadas que permitieran valorar de manera precisa los beneficios y efectos adversos de estos prismas.

En lo referente a la terapia de compensación la tendencia es a la utilización de aplicaciones web. Todos los estudios trabajan el entrenamiento lector, considerando la velocidad de lectura y los errores cometidos, pero no hay unanimidad en los textos utilizados, el contraste ni la iluminación ambiental. Consideran la terapia favorable, encontrando mejora del campo de búsqueda visual y del tiempo de respuesta de los pacientes, pero los resultados no son comparables entre los diferentes estudios, ya que deberían existir protocolos de terapia estandarizados y de mayor duración.

En cuanto a la terapia de restitución es una terapia con controversia ya que no se conoce si la expansión del campo visual utilizable es real. Todos los artículos analizados presentaban resultados positivos en cuanto a dicha expansión (5º). Se debería utilizar una medida estandarizada e independiente de la técnica de entrenamiento para que no condicionase los resultados. No existen estudios con muestras grandes, cuestionarios validados y protocolos establecidos que nos permitan valorar los resultados de forma eficaz y fiable.

Se debe considerar que todo lo discutido en esta revisión bibliográfica se basa en los resultados obtenidos del análisis de las publicaciones incluidas en el mismo. Por lo tanto, puede haber datos en otras publicaciones que no se hayan tenido en cuenta.

CONCLUSIONES

Después de la realización de esta revisión bibliográfica, se puede concluir que las causas principales de daño cerebral adquirido son el ictus y el traumatismo craneoencefálico; siendo el defecto visual más prevalente en el DCA la hemianopsia homónima, con una mayor incidencia la hemianopsia homónima izquierda. Los pacientes que lo sufren presentan afectación tanto en las funciones visuales como en las actividades de su vida diaria, impidiendo que las desarrollen con total autonomía. Por lo que se lleva a cabo la rehabilitación visual que les proporciona un mejor aprovechamiento de su resto visual y en algunos casos la posibilidad de una expansión del campo visual, lo que les permite desempeñar las actividades de la vida diaria de manera más independiente.

En la actualidad no existe un protocolo estándar para evaluar los efectos visuales que produce el DCA debiéndose realizar una selección dentro de las pruebas optométricas estandarizadas. En cuanto a las terapias de rehabilitación las disponibles actualmente son: la terapia de compensación, la terapia de sustitución y la terapia de restitución visual. En los pacientes con hemianopsia homónima por daño cerebral adquirido no se debe seleccionar un sólo tipo de terapia si no que se deben combinar buscando el mejor resultado que permita eliminar la sintomatología y hacer a la persona más independiente, ya que no existe un tratamiento concreto y estandarizado para este tipo de disfunciones.

Se deberían realizar más estudios, mejorando su calidad (tamaño de muestra más grande, grupo control…), tanto a nivel de evaluación como de rehabilitación de este déficit campimétrico asociado al DCA, permitiendo así conseguir un tratamiento adecuado que facilite la autonomía del paciente.

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