Por  Belinda Najarro Bañares
Óptico-Optometrista y alumno del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA

Analizar la prevalencia de problemas visuales no detectados en niños en edad escolar, que pueden afectar a su alfabetización y educación, por lo tanto, que son relevantes para su futuro.

Revisar los estudios publicados donde se tratan los distintos protocolos de actuación.

Plantear un screening visual adaptado, capaz de detectar el mayor número de escolares con discapacidad visual, o que presentan alteraciones o una agudeza visual (AV) reducida, y que puede estar afectando a su aprendizaje y desarrollo futuro. Todo ello con pruebas rápidas, sencillas y que no suponen un coste económico elevado.

Existen muchos métodos para la detección y tamizaje de los problemas visuales en escolares y, es nuestra obligación como optometristas intentar paliar los deficientes o nulos screening que se realizan actualmente en las escuelas. La mayoría de padres desconocen que su hijo puede tener una deficiencia visual mientras no presenta signos, así un gran número de escolares pasan desapercibidos, encontrándonos que menos de un tercio que precisa llevar corrección óptica, están correctamente compensados. 

Encontramos numerosos estudios que avalan, que gran parte de la población no está informada de la importancia de estos exámenes, por lo que no lleva a sus hijos a una revisión completa de sus funciones visuales, bajo la idea de que estos se realizan de manera rutinaria por los médicos de atención primaria o en las escuelas, pasando desapercibidos un gran número de casos.

La visión sigue desarrollándose desde que nacemos hasta los 10 años, este periodo se le denomina periodo crítico en el desarrollo visual, en el cual la corteza visual se adapta a las influencias derivadas del ambiente, por lo que un estímulo de mala calidad ocasionará alteraciones sensoriales secundarias.

En el momento del nacimiento, el sistema visual es funcional, pero se encuentra muy limitado. La AV es muy baja 1/20, es durante los primeros seis meses cuando se produce una maduración de todo el sistema neurorreceptor y continúa durante la primera década de la vida. Para favorecer que el desarrollo del sistema visual sea correcto, el cerebro deberá recibir de manera simultánea imágenes igualmente focalizadas de ambos ojos. Si existen factores que interfieren en ese proceso de aprendizaje, se puede dar lugar a que la AV se vea mermada, o incluso gravemente reducida, llegando incluso a la ceguera.

La experiencia visual del niño añadida a la experiencia motriz que durante el desarrollo se va alcanzando, forman el desarrollo del aparato oculomotor, y esto tiene como consecuencia el proceso de evolución de la binocularidad y la estereopsis.

Los niños pequeños pueden ser más difíciles de detectar, estos no siempre se dan cuenta del problema o no son capaces de explicar los síntomas que presentan ya que para ellos no existe otra realidad y toman la suya como la normal. En la escuela, estos niños pueden tardar más en aprender a leer, escribir y hacer cálculos y en años posteriores, su aprendizaje se puede ver comprometido debido a que su velocidad de lectura es menor, porque no alcanzan a ver bien la pizarra o a ser más torpes en deportes debido a una falta de coordinación ojo-mano.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018), a nivel mundial, se estima que aproximadamente 1300 millones de personas viven con alguna forma de deficiencia visual. Con respecto a la visión de lejos, 188,5 millones de personas tienen una deficiencia visual moderada, 217 millones tienen una deficiencia visual de moderada a grave y 36 millones son ciegas (Bourne et al., 2017; Resnikoff, Pascolini, Mariotti y Pokharel, 2004). Las principales causas de la visión deficiente son: errores de refracción no corregidos, cataratas, degeneración macular diabética, opacidad de la córnea, tracoma. Y los más comunes son errores de refracción no corregidos y las cataratas. Aproximadamente el 80% de todos los casos de visión deficiente a nivel mundial se consideran evitables.

Las estimaciones más recientes de la OMS sobre la magnitud mundial y las causas de la discapacidad visual confirman que existe una excelente oportunidad de cambiar la vida de millones de personas: un 80% de las causas de discapacidad visual son prevenibles o curables. Aunque parece bastante fácil que se cumpla esta premisa, por razones muy diversas tanto los errores de refracción como las cataratas continúan ocupando un lugar destacado en la agenda pendiente de la atención pública de salud oftálmica.

Las causas varían de un país a otro. Por ejemplo, la proporción de deficiencia visual atribuible a las cataratas es mayor en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos. En los países de ingresos altos, las enfermedades como la retinopatía diabética, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con la edad son más frecuentes (Bourne et al., 2017).

1. DESARROLLO DE LA VISIÓN INFANTIL

DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 12 MESES:

Cuando nace el bebe tiene una agudeza visual AV muy baja, aunque suficiente para adaptarse al medio, a las cuatro semanas aparece el reflejo de fijación. El reflejo de fusión va evolucionando, siendo capaz de seguir un objeto que se encuentra dentro de su campo visual, hasta que comienza a coger objetos entrando en juego la manipulación. A partir de los seis meses entra en la etapa binocular, el bebe trata de arrastrarse a por objetos que le llaman la atención, teniendo que poner en funcionamiento los dos lados del cuerpo y los dos ojos trabajan a la vez, se alinean y empiezan a saber cómo calcular distancias.

El error refractivo del recién nacido se distribuye en la mayoría de los estudios con un valor medio de +2,00/+3,00D, y con una desviación estándar de 2,75D (Fonj, 1992; Goldschmidt, 1969; Grosvenor y Flom, 1991; Hopkisson, Arnold, Billingham, McGarrigle y Shribman, 1992), aparecen también valores miópicos de hasta -6,00D, hipermetropías elevadas y un gran número de astigmatismos, que disminuyen en los primeros meses de vida (Saunders, 1995).

La longitud axial media en los recién nacidos es de 18mm, y hasta los 12 meses es cuando el ojo sufre el mayor aumento de tamaño, alcanzando una longitud axial media de 20mm a los 9 meses, que será el 85% de la longitud axial del niño a los 6 años. Se ha comprobado que durante los primeros meses de vida se produce la parte más importante del proceso de emetropización (entre los 3 y los 6 meses), se trata de un proceso activo en el que el ojo humano está programado para alcanzar la emetropía al poco tiempo de nacer, y mantenerla a lo largo de la vida (Brown, Koretz y Bron, 1999).

DESDE EL AÑO A LOS SEIS AÑOS:

Del año a los tres años: se consolida el patrón contralateral, las conexiones neuronales y la visión maduran, la AV aumenta de manera considerable.

De los tres años a los 6 años: acaba de desarrollarse todo el sistema visual: la percepción del espacio, el esquema corporal y la lateralidad. La AV habrá alcanzado aproximadamente el 100%, existiendo la coordinación motriz entre ambos ojos, la percepción de las tres dimensiones, la capacidad de enfocar a distintas distancias, todo ello le permitirá al niño superar las exigencias visuales de la etapa escolar.

En esta etapa el proceso de emetropización continua, pero de una forma más lenta, a los seis años el ojo tiene aproximadamente una longitud axial de 22-23 mm, a esta edad han desaparecido gran parte de las miopías, hipermetropías y astigmatismos altos, presentando en los estudios una prevalencia de error refractivo entorno a +1,00 y +2,00D (Saunders, 1995; Mutti et al., 2005; Kuo, Sinatra y Donahue, 2003).

Un estudio realizado en niños australianos de 6 años refleja los datos más habituales obtenidos a esta edad en casi todos los países (Ojaimi et al., 2005). Se encontró una refracción media de +1,26 D y una longitud axial media de 22,6 mm.

Figura 1. Curva de distribución de la refracción en niños de australianos de 6 años.

EDAD ESCOLAR DESDE LOS SEIS A LOS QUINCE AÑOS:

Finaliza la maduración del sistema visual, es en esta etapa en la que se consolidan todas las habilidades para un buen rendimiento escolar.

Entre la edad de 6-15 años se produce una fase de desarrollo ocular más lenta, se produce un aumento de la longitud axial de algo menos de 1 mm. En este intervalo de edad se producen pequeños cambios en casi todos los componentes oculares en el crecimiento normal del ojo: el aplanamiento de la córnea y la disminución de la potencia del cristalino equilibran el aumento en la longitud axial que se produce en estos años, lo que consigue mantener el ojo emétrope.

En el estudio CLEERE realizado en EEUU, en el que se han incluido participantes de diferentes etnias, se evaluaron los cambios producidos en la refracción y los distintos componentes oculares en un grupo de 2583 niños de entre 6-14 años de edad, sin restricción en cuanto a su refracción (Zadnik et al., 2003). Los resultados mostraron un patrón general de crecimiento ocular: no se observaron diferencias en la potencia de la córnea con la edad, sin embargo, sí se encontraron diferencias significativas en los demás componentes oculares evaluados. El cristalino disminuía su potencia y su grosor, y tanto la cámara anterior, la cámara vítrea y la longitud axial aumentaban con la edad.

Respecto al error refractivo, se producía una disminución del error refractivo hacia valores más miopes o menos hipermétropes. El valor refractivo medio pasaba en las niñas de +0,88 D a los 6 años a -0,46 a los 14 y en los niños de +0,81 D a los 6 años a -0,11 D a los 14.

Después de los primeros años de vida, el proceso de emetropización es muy pequeño, y el cambio que se produce en los componentes oculares con la edad es el mismo en los niños emétropes, hipermétropes, y en hipermétropes altos. Esto hace que las hipermetropías altas no disminuyan con la edad. En el estudio CLEERE, realizado en niños mayores de 6 años, solo un 5% de los niños con hipermetropías elevadas alcanzaron la emetropía.

2. FUNCIONES DE LA VISIÓN:

2.1 AGUDEZA VISUAL: Definición o detalle con el que perciben los objetos. Capacidad de nuestro sistema visual para ver detalles u objetos finos en nuestro campo visual (CV) y determina la calidad de nuestra visión.

Figura 2: Ángulo a en la medida de la Agudeza Visual (AV)

Se define como el mínimo ángulo de resolución que podemos discernir, y viene dado como AV = d/h= distancia al optotipo / tamaño de la letra.

La Clasificación Internacional de Enfermedades 11 (OMS, 2018) clasifica la deficiencia visual en dos grupos según el tipo de visión: de lejos y de cerca.
Deficiencia de la visión de lejos:

  • Leve: AV < 6/12 pero >6/18.
  • Moderada: AV < 6/18 pero >6/60.
  • Grave – AV < 6/60 pero >3/60.
  • Ceguera – AV < 3/60.

Deficiencia de la visión de cerca:

  • AV de cerca inferior a N6 o N8 a 40cm con la corrección existente.

CAUSAS DE UNA AV REDUCIDA: Tanto los errores de refracción como las patologías oculares pueden afectar al valor de la AV, por eso medirla es imprescindible para la evaluación de la salud visual.

TEST DE MEDIDA: Dependiendo de la edad utilizaremos métodos objetivos o subjetivos:

Edad pre-verbal (de recién nacido a los 2 años) métodos objetivos, como son: potenciales visuales evocados, reflejo rojo de Brückner, movimientos de fijación y seguimiento, estudio de la reacción pupilar, nistagmus optocinético, test de Teller o mirada preferencial.

Edad verbal (a partir de los 2 años) métodos subjetivos: test de dibujos (de los 2 a los 4 años), como son: test de Pigassou, test de LEA; a partir de los 3 años: test de E de Snellen o test de C de Landot (ruedas rotas); a partir de los 4-5 años: test de Letras aisladas HOTV; y a partir de los 6-7 años test de letras y números, o test ETDRS.

VALORES ESPERADOS DE AV SEGÚN LA EDAD Y NOMENCLATURA: Si en este estudio se ha mostrado interés por la edad escolar, este es un punto importante en la elección ya que:

  1. En la edad escolar la gran mayoría de niños son capaces de colaborar en el examen de la AV.
  2. La AV está llegando a su desarrollo máximo, pudiendo identificar los casos en que hay un retraso en el desarrollo de esta.

EDAD

AV Snellen 20 pies

Av Snellen 6 metros

AV logMAR

AV Decimal

Recién nacido

20/400

6/120

 

0,05

1

20/140

6/42

0,8

0,10

2

20/60

6/20

0,5

0,30

3

20/46

6/14

0,4

0,40

4

20/40

6/12

0,3

0,50

5

20/33

6/9

0,2

0,70

6

20/20

6/6

0,0

1,00

2.2 CAMPO VISUAL: Es el espacio que se abarca con la visión al mirar al frente.

Deficiencia del campo visual según la OMS:

  • Deficiencia leve: un campo visual menor o igual a 20 grados en uno de los dos ojos.
  • Deficiencia visual grave (baja visión): un campo visual menor o igual a 10 grados desde el punto de fijación, pero que usa, o puede llegar a usar potencialmente la visión para planificar y realizar una tarea.

CAUSAS DE PERDIDA DE CAMPO VISUAL: las principales causas son: glaucoma, desprendimiento de retina, DMAE.

MEDIDA: para su medición existen campímetros; y en prevención del glaucoma se tendría que incluir en el protocolo de examen visual la toma de la PIO.

2.3 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE: capacidad para discriminar un objeto del fondo en el que se encuentra.

2.4 PERCEPCIÓN DEL COLOR: capacidad para distinguir los colores y la luz que emiten.

2.5 AGUDEZA DE VERNIER: capacidad para discernir la discontinuidad en una línea.

2.6 AGUDEZA ESTEREOSCOPICA: percepción de la profundidad.

2.7 UMBRAL DE ADAPTACIÓN A LA OSCURIDAD: capacidad del sistema visual de adaptarse en lugares con baja iluminación.

2.8 LATERALIDAD: función compleja de organización del sistema nervioso (manual, podal, ocular y auditiva), que determina la utilización de un lado o el otro del cuerpo para realizar ciertas acciones. La lateralidad cruzada mano-ojo puede provocar problemas de aprendizaje de la lectura y la escritura.

2.9 PERCEPCIÓN VISUAL: proceso activo de localización y extracción de la información obtenida del medio externo, colaborando con el desarrollo cognitivo.

 

3. DEFICIENCIAS VISUALES EN LA ETAPA ESCOLAR

La proporción de deficiencia visual atribuible a las cataratas es mayor en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos. En los países de ingresos altos, las enfermedades como la retinopatía diabética, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con la edad son las más frecuentes en la edad adulta. Sin embargo, en escolares, las deficiencias visuales más comunes son: los errores refractivos no corregidos, ambliopías y estrabismos.

3.1 ERRORES REFRACTIVOS: MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO.

CAMBIOS EN EL ESTADO REFRACTIVO EN LA EDAD ESCOLAR

En la edad escolar, considerada como tal hasta la pubertad, se produce un cambio considerable de la refracción ocular hacia la miopía (Grosvenor y Flo, 1991; Lin y Chen, 1988; Zadnik, 1997; Saw et al., 2001). En estos casos se produce un aumento de la longitud axial sin que se produzca una reducción compensatoria de la potencia del cristalino. Para más de la mitad de los niños la refracción ha alcanzado los valores adultos a la edad de seis años, siendo generalmente una hipermetropía pequeña que sufre un ligero descenso en los años posteriores. Sin embargo, hay un grupo de niños que se vuelven claramente miopes.

En general, los estudios han demostrado que durante esta edad se produce una disminución del valor refractivo, con un aumento de la prevalencia de miopía, una disminución de la hipermetropía y el astigmatismo no cambia (Kleinstein et al., 2003).

Este cambio refractivo no es igual en todos los niños, y parece que varia dependiendo del estado refractivo del que parten. En los niños hipermétropes, en general la refracción permanece estable. En un estudio realizado sobre la evolución de la refracción en Inglaterra (Pointer, 2001) se encontró que, aunque entre los 7 y los 13 años se producía un aumento de la prevalencia de miopía, y una variación del error refractivo medio hacia valores más negativos, en los niños hipermétropes no se producía variación en su refracción en el periodo de seguimiento de 6 años.

Aunque se producen pequeños cambios en los componentes oculares durante el crecimiento normal del ojo a esta edad, no implica un cambio en el error refractivo. Por el contrario, el cambio refractivo se relaciona en mayor medida con los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de miopía.

MIOPÍA

Podemos diferenciar entre la miopía simple, que aparece entre los 7 y los 18 años, normalmente aumenta hasta los 20 años, y no suele ser mayor de 6D; en general no está relacionada con lesiones retinianas. Y la miopía patológica, que se inicia antes y va progresando a lo largo de la vida, llega a más de 6D y puede cursar con lesiones retinianas.

En general se observa un aumento considerable de la miopía coincidiendo con la pubertad. A los 14-15 años, la longitud axial media es de 24 mm y la refracción de +0,9 D. La prevalencia de miopía a esta edad varía según los estudios, pero parece situarse alrededor del 15% (Grosvenor y Flom, 1991). Estos datos varían considerablemente dependiendo del país.

La miopía es una causa importante de baja visión, y de ceguera en el mundo. Algunas de las patologías que se relacionan con la miopía suponen también una causa importante de ceguera según la OMS, especialmente las cataratas, que son la causa más común de ceguera a nivel mundial (39%), y el glaucoma (10%).

En 1999 se estableció la iniciativa mundial «VISIÓN 2020: el derecho a ver», una alianza entre la OMS y el Organismo Internacional de Prevención de la Ceguera, con objeto de eliminar la ceguera evitable (OMS, 2000). Una de las prioridades de este programa consiste en la prevención de errores refractivos (Dandona, L. y Dandona, R., 2006). Entre las actuaciones propuestas por la OMS se encuentran el promover e integrar la salud ocular en todos los niveles de la atención de salud e integrar la protección de la salud ocular en los programas de promoción de la salud. Se calcula que para el año 2020 un tercio de la población mundial estará afectada por la miopía.

HIPERMETROPÍA

La hipermetropía puede considerarse fisiológica en la primera infancia hasta las 2-3D, las hipermetropías inferiores a 4D van disminuyendo progresivamente hasta los 10 años, mientras que las superiores a 4D suelen mantenerse incluso en la adolescencia.

Las hipermetropías mayores de 3D será necesario prescribirlas en pacientes con otras afectaciones asociadas: astenopia, astigmatismo, anisometropía o dificultades en las tareas en cerca, y habitualmente se hipocorrige una dioptría para no interferir en el proceso de emetropización y para que sea mejor tolerada.

A partir de 5D es necesario poner toda la graduación, para mejorar la AV y para prevenir problemas del sistema oculomotor, ya que la acomodación no es capaz de compensar dicho error de refracción, o cualquier cantidad de hipermetropía si va asociada a un estrabismo convergente.

La hipermetropía en la primera infancia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de ambliopía y endotropia (Colburn et al., 2010).

ASTIGMATISMO

Muchos bebés, como vimos en el desarrollo de la visión, nacen con astigmatismo que se consideran fisiológicos y que van disminuyendo en el proceso de emetropización, por lo que un astigmatismo de menos de 2D en menores de 2 años no se debe prescribir y de 0,5D a partir de los tres años, hasta los 6 años puede evolucionar y es en esta edad cuando se estabiliza. El astigmatismo en la edad escolar tiene implicaciones importantes debido a la asociación entre el astigmatismo y la ambliopía. 

Si tomamos como referencia los astigmatismos mayores o iguales a 1D, varios estudios demuestran la alta incidencia de astigmatismo en la edad escolar:

En un estudio en Reino Unido (O’Donoghue et al., 2011), tanto el astigmatismo refractivo como el corneal son relativamente estables entre las edades de 6–7 y 12–13 años, y su prevalencia es alta: 20, 25% respectivamente.

3.2 AMBLIOPÍA.

La ambliopía se define como la pérdida de agudeza visual en un ojo (monocular) o, menos frecuente, en ambos ojos (binocular) como consecuencia de una falta de estimulación visual, impedimento o alteración durante el desarrollo visual y cerebral. La pérdida de visión ocurre porque las vías nerviosas que van del ojo al cerebro no se estimulan adecuadamente, ya que la imagen borrosa del ojo “ambliope” es ignorada por el cerebro para evitar la confusión dando prioridad al ojo sano. Suelen cursar sin causa orgánica, y es la causa más común de discapacidad visual en niños (Flynn, 1991).

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la ambliopía (García, 2014) son la falta de alineamiento visual (estrabismo), una visión desigual entre los dos ojos (anisometropía) o una visión borrosa en ambos ojos (error de refracción bilateral). Una vez que se ha completado la maduración visual, a partir de los 6-8 años, desaparece el riesgo de desarrollo de ambliopía (Levi, 2012). Asimismo, el tratamiento de la ambliopía será menos eficaz o incluso ineficaz si se inicia tardíamente, una vez completado el desarrollo visual.

Se manifiesta entre el nacimiento y los 8 años, y puede persistir durante toda la vida. Flynn (1991) indicó que la ambliopía afecta entre el 1% y 2% de la población en países desarrollados, con una media del 2% en los estudios de San Francisco, 1997. En personas adultas afecta a un 2,9%, siendo la causa más frecuente de pérdida de visión antes de los 45 años.

EFECTO DE LA EDAD POR SEVERIDAD DE LA AMBLIOPÍA.

El Grupo de Investigadores de Enfermedades de los Ojos Pediátricos (PEDIG) realizaron un metanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatorizados metacéntricos previos para el tratamiento de la ambliopía. El metanálisis incluyó datos de 996 niños de 3 años a menos de 13 años (Holmes et al., 2011).

Sobre la base del análisis del cambio en la agudeza visual en función de la edad según la gravedad de la ambliopía en el momento de la inscripción en el estudio, los autores encontraron una disminución en la respuesta al tratamiento con el aumento de la edad que era más evidente en los niños con ambliopía más grave. Después de realizar ajustes para las covariables, los niños de 7 a 13 años tuvieron una mejoría menor que los niños de 3 a 7 años, tanto para la ambliopía moderada como para la grave.

Los autores no encontraron diferencias en la respuesta al tratamiento entre niños de 3 años a menos de 5 años y niños de 5 años a menos de 7 años para la ambliopía moderada; sin embargo, encontraron una sugerencia de una mayor capacidad de respuesta al tratamiento en los niños en el grupo de edad más joven (de 3 años a menos de 5 años) para la ambliopía grave.

Los autores señalan que, a pesar de la reducción en la respuesta al tratamiento de los niños mayores en comparación con los niños más pequeños observados en el análisis, “aún había una mejoría en la agudeza visual media con el tratamiento, y algunos individuos respondieron dramáticamente”.

3.3 ESTRABISMO.

Defecto visual que consiste en la pérdida de paralelismo de los ojos, de modo que cada ojo mira en una dirección diferente. En niños normalmente cursan sin sintomatología, ellos no suelen ver doble, ni tienen dolores de cabeza, ni se quejan de que ven mal por un ojo, y aunque los padres muchas veces llevan a sus hijos a un examen visual porque les parece que tuerce un ojo, algunos no son tan evidentes, por lo que es muy importante añadir pruebas de detección en los protocolos de exploración visual en niños.

Los estrabismos pueden derivar en: pérdida de la función binocular, reducción de la visión del ojo desviado (ambliopía) y un aspecto estético desfavorable.

Los estrabismos se clasifican según:

Dirección: hacia adentro (convergente o endotropia), hacia afuera (divergente o exotropia), hacia arriba (hipertropia) o hacia abajo (hipotropia).

Persistencia en el tiempo: aparece solo en determinadas circunstancias, luego aún existe visión binocular (intermitente) o aparece de forma permanente (constante).

Preferencia o no por un ojo: se emplea indistintamente un ojo u otro y las AV son similares (alternante) o es el mismo ojo el que se desvía y tiene más predisposición a desarrollar ambliopía (monocular).

Constancia del valor prismático: igual en todas las direcciones de mirada (comitante) o varía dependiendo de la dirección de mirada (incomitante).

Valor de dioptrías prismáticas: ángulo muy pequeño prácticamente imperceptible (microestrabismo)

Desviación vertical Disociada (DVD): uno de los dos ojos se desvía espontáneamente hacia arriba de una forma más o menos frecuente.

Detección y medida: Cover Test (a partir de los tres años o con colaboración), Test de Hischberg (desde bebes o si no hay colaboración), Test de Krimsky.

3.4 ANISOMETROPÍA.

Se produce cuando existe al menos una dioptría de diferencia de graduación entre los dos ojos y/o una diferencia de 2 o más líneas de AV entre ambos ojos. No se conoce exactamente por qué se la causa que lo produce, aunque parece que tiene que ver con una obstaculización del proceso de emetropización, ya que, en algunas patologías oculares, su incidencia es mayor: ptosis unilaterales o angiomas palpebrales.

La existencia de anisometropía puede ser perjudicial para el equilibrio del sistema visual y su visión binocular, acomodación, motilidad, etc. Frecuentemente una anisometropía no tratada puede desencadenar ambliopía y/o estrabismo. En los casos de anisometropía en niños es recomendable prescribir toda la graduación y si la diferencia entre ambos ojos es mayor a tres dioptrías valorar la posibilidad de prescribir lentes de contacto para minimizar el efecto de la diferencia de imágenes retinianas.

3.5 DISFUNCIONES BINOCULARES NO ESTRABICAS.

Existen tres grados de Visión Binocular:

Percepción simultánea: cada ojo es capaz de percibir las imágenes por sí solos, y pueden ver la misma figura al mismo tiempo. Examen: prisma 6D BI (o más si es necesario) en OD y luz puntual, para que exista percepción simultanea deberá ver dos luces.

Fusión: capacidad de los ojos de fusionar dos imágenes muy parecidas en una sola. Examen: luces de Worth en lejos y cerca (entre otros), respuesta esperad 4 luces (dos o tres suprime un ojo, cinco diplopia).

Estereopsis: nos permite ver en tres dimensiones y percibir la profundidad. Examen: normalmente uso de gafas polarizadas o rojo-verde, existiendo varios test: Randot, Timus, Bernell, Frisby y TNO.

Que exista o no visión binocular va a depender del funcionamiento correcto de: VERSIONES Y VERGENCIAS

Las versiones y las vergencias son movimientos oculares en los que los dos ojos se mueven hacia la misma dirección (versiones) o en dirección opuesta (vergencias), y se rigen por la Ley de igual inervación de Hering, que dice que “en todo movimiento binocular coordinado, el influjo nervioso es enviado en igual cantidad a los músculos extraoculares de los dos ojos responsables del movimiento”. Son necesarios para conseguir fijación foveal, estereopsis y poder calcular distancias.

Examen:

1.Punto próximo de convergencia (PPC): determina la convergencia máxima en ambos ojos manteniendo la binocularidad. Valor esperado: 8-10 cm o menor.

2.Estereopsis: se pretende medir la percepción de profundidad del paciente. Valores esperados: 5 años 70”, 5-8 años 40”, a partir de los 8años 40” o menos.

3.Reservas fusionales: solo si el niño colabora y tiene sintomatología. Mediante disociación con prismas, considerando rotura y recobro.

4.Foria: solo si colabora y la mediremos con el Cover Test.

Disfunciones:

Insuficiencia de convergencia/divergencia; exceso de convergencia/divergencia; disfunción de vergencia fusional, endoforia o exoforia básica.

ACOMODACIÓN:

La acomodación es la capacidad del sistema óptico para cambiar su poder refractivo mediante un aumento de la curvatura del cristalino, lo que permite cambiar el enfoque de visión de lejos a cerca y viceversa, junto a ella trabajan la convergencia y la miosis.

Medida:

 1.Amplitud de acomodación (AA): monocular para evitar convergencia; método Donders y Sheard, u objetivamente con retinoscopía. Valores esperados: formula Hofstetter AA=15-1/4 de la edad.

2.Retardo de acomodación: retinoscopía MEM. Valores esperados: +0,50 o +0,75.

3.Flexibilidad de acomodación: en lejos y cerca, mono y binocular con -2D.

 Disfunciones:

Insuficiencia de acomodación, exceso de acomodación, mal sostenimiento de la acomodación, inflexibilidad, hipermetropía latente y pseudomiopía.

SISTEMA OCULOMOTOR:

Se van desarrollando hasta los 12 años. Sacádico (cambio rápido y preciso de un objeto a otro); seguimiento (movimiento más lento, permite seguir un objeto en movimiento) y fijación.

Medida: Test DEM, distintas posiciones de mirada; la norma SPEC (suaves, precisos, extenso y completo). Disparidad de fijación (Maddox, prisma, test de Worth)

Disfunciones: Estrabismos, parálisis o paresias musculares, nistagmus, tortícolis, síndromes alfabéticos, Síndrome Duane, Síndrome de Brown, etc.

4. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA DE LAS DEFICIENCIAS VISUALES EN LA ETAPA ESCOLAR.

Haciendo una búsqueda exhaustiva del tema en diversas plataformas científicas, cabe destacar PubMed, Medline, Science Direct, encontramos un metanálisis de Uchenna C. Atowa, Rekha Hansraj y Samuel O. Wajuihian, publicado en Int J Ophthalmol, el 18 de julio de 2019, que se titula “Problemas visuales: una revisión de los estudios de prevalencia sobre la discapacidad visual en niños en edad escolar” (Atowa, Hansraj, y Wajuihian, 2019) este estudio sugiere que tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, la mayoría de las discapacidades visuales es prevenible o tratable (Gilbert y Foster, 2001; Keeffe, 2004). En este metanálisis se documentan la prevalencia y las causas de la discapacidad visual en niños en edad escolar de diversas regiones del mundo. Extrapolando los datos sólo mencionaré aquellos estudios que examinan niños comprendidos entre los 5 a los 15 años y que toman como Umbral de AV =<6/12, umbral que está definido por la OMS como deficiencia visual leve.

Viendo la tabla comparativa de las causas de la discapacidad visual en varios países, todos los estudios reunidos apuntan a que más del 59% de los problemas visuales que provocan discapacidad visual en la población infantil son causados por errores refractivos no corregidos, excepto el estudio Taylor et al. (2009) en que la incidencia era del 47%. La siguiente causa en la mayoría de los estudios fue la ambliopía con una incidencia de entre el 2% y el 19%, exceptuando una mayor prevalencia de trastornos en la retina en el estudio Naidoo et al. (2003), en Sudáfrica.

TABLA 2: Prevalencia y causas de la discapacidad visual en distintos países

PREVALENCIA MIOPÍA

En España (Montés-Micó y Ferrer-Blasco, 2000) se ha encontrado una prevalencia de miopía relacionada con la edad, glaucoma, retinopatía muy baja (2,5%) en el grupo de edad de 3-8 años, que aumentaba hasta el 25,7% en el grupo de entre 9-19 años. En Polonia (Czepita, Zejmo y Mojsa, 2007) se obtuvo una prevalencia de miopía a la edad de 15 años del 18,2%. En Chile se encontró́ un 12,5% de miopía (Maul, Barroso, Munoz, Sperduto, y Ellwein, 2000) en el grupo de edad de 14-15 años. En Asia la prevalencia de miopía a esta edad es mayor. En China se encontró́ un 38,8% de miopes a la edad de 15 años (Zhao et al., 2000).

Sin embargo, aunque este es el Patrón de la evolución de la refracción con la edad en la mayoría de los países, se han encontrado poblaciones en las que la distribución de los errores refractivos se mantiene centrada en valores emétropes en todos los grupos de edad. Esto se ha encontrado por ejemplo en indígenas de las amazonas (Thorn, Cruz, Machado y Carvalho, 2005), en los que la prevalencia de miopía era muy baja en todas las edades (alrededor del 2,3%).

PREVALENCIA HIPERMETROPÍA

En España (Montés-Micó et al., 2000) la prevalencia de hipermetropía no se encontró un cambio tan marcado como en la miopía según los grupos de edad, aunque la definición que emplearon era muy baja (> + 0,25 D) por lo que sobrestima su prevalencia. En el grupo de 3-8 años, la tasa de hipermetropía era del 35,6%, y en el de 9-19 años había disminuido al 29,4%.

En Polonia (Czepita et al., 2007), se encontró que la refracción media en niños de 6 años era bastante hipermétrope (+1,51 D), e iba disminuyendo con la edad, hasta pasar a ser negativa a los 18 años (- 0,25 D).

En niños en países en vías de desarrollo, se ha observado que se mantienen hipermétropes durante la adolescencia, aunque se produce también una disminución de la misma. En un estudio realizado en niños tibetanos (Garner, Yap, Kinnear y Frith, 1995) se encontró́ una refracción media de +1,07 a los 6 años, y de +0,67 a los 16. La prevalencia de miopía era solo del 3,9%. En estos niños no se produjeron cambios en el radio corneal, la longitud de la cámara anterior, ni en el grosor del cristalino. Se halló sin embargo un aumento significativo en la longitud de la cámara vítrea, y el cristalino se aplanó y disminuyó su potencia, también de forma significativa.

PREVALENCIA ASTIGMATISMO

En países occidentales, un estudio en Estadios Unidos (Kleinstein et al., 2003) obtuvo una prevalencia del 28,4%, sin embargo, en otro estudio en Suecia (Larsson, Rydberg y Holmstrom, 2003) solo encontraron una prevalencia del 4,1%, aunque la muestra era muy pequeña.

En los países asiáticos, según varios estudios (He et al., 2004; Zhao et al., 2000; Goh, Abqariyah, Pokharel y Ellwein, 2005) que siguen el protocolo RESC (definen astigmatismo como mayor o igual a 0,75D) la incidencia de astigmatismo es mayor en áreas urbanas 21-26% que en áreas rurales 10%.

En los países en vías de desarrollo, podemos encontrar esa similitud en el caso de 5 estudios en Chile, Nepal, India y Sudáfrica (Maul, Barroso, Munoz, Sperduto y Ellewein, 2000; Dandona et al., 2002; Murthy et al., 2002; Pokharel, Negrel, Munoz y Ellwein, 2000; Naidoo et al., 2003) en los que la prevalencia de astigmatismo era mayor en las poblaciones urbanas que en las rurales; con una prevalencia entre el 10-27% en áreas urbanas y el 3,5-7%; habría que hacer más estudios para saber las causas de estas diferencias.

PREVALENCIA AMBLIOPÍA

Diversos estudios poblacionales (García et al., 2014) han encontrado una prevalencia de ambliopía de entre el 1 y el 5% aproximadamente en niños menores de seis años, y una prevalencia de estrabismo que oscila entre el 1 y el 3% en edades de 6 a 72 meses (Friedman et al., 2009; Pai et al., 2012; Williams et al., 2008). En un estudio realizado en Valladolid en 1997 la prevalencia de ambliopía fue del 7,5% (Martínez, Canamares, Saornil, Almaraz y Pastor, 1997). Aunque habitualmente se considera como un trastorno propio de la infancia, la ambliopía es la causa más frecuente de pérdida visual monocular en adultos de 20 a 70 años. La prevalencia de los errores de refracción es más elevada, oscilando entre el 15% y 20% (Borchert et al., 2010; Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group, 2010; Fozailoff et al., 2011), lo que indica que la mayoría de los niños con factores de riesgo no desarrollará una ambliopía.

TABLA 3: Prevalencia hipermetropía, miopía y astigmatismo en distintos países.

5. DIFERENCIAS ENTRE SCREENING VISUAL Y EXAMEN VISUAL COMPLETO.

           

Un examen visual se realiza bajo condiciones controladas, lo realiza un experto oftalmólogo u optometrista especializado en ese rango de edad, y conlleva un tratamiento final o prescripción. Sin embargo, un screening visual se realiza en el lugar de trabajo, en este caso en las escuelas, puede realizarlo otros profesionales entrenados para ello y no ofrece una prescripción o tratamiento, sino que sirve de filtro para derivar al paciente al especialista más indicado.

El procedimiento del screening visual simplemente sirve para dividir a los niños en dos grupos:

  1. Aquellos con deficiencia visual y/o riesgo de desarrollar una deficiencia; por lo tanto, serán informados, ya que precisan de una derivación para un estudio completo y posterior tratamiento.
  2. Aquellos que no presentan problemas y/o riesgo y han superado el screening, por lo que simplemente serán informados.

 

EXAMEN OPTOMÉTRICO COMPLETO EN PACIENTES DE 5 A 12 AÑOS:

 

  • Historia clínica: anamnesis completa: antecedentes, nacimiento, síntomas y signos detectados…
  • Agudeza visual: con el test más apropiado según la edad del paciente monocular y binocularmente.
  • Estado refractivo: auto refractómetro y/o retinoscopía sin cicloplégia.
  • Visión del color.
  • Alineamiento ocular: cover test, cover-uncover.
  • Motilidad ocular: versiones / ducciones / PPC con repetición.
  • Visión binocular: test de worth lejos y cerca, test de estereopsis, vergencias fusionales, flexibilidad y amplitud acomodativa.
  • Lateralidad, lectura y procesamiento de la imagen: Test de Harris, Test DEM, Test TVPS.
  • Salud ocular; biomicroscopía estructuras anteriores y fondo de ojo.

Una vez terminada la valoración optométrica, el optometrista deberá analizar la información obtenida y establecer así un diagnóstico al igual que el plan de tratamiento. En algunos casos habrá necesidad de referir al paciente a un oftalmólogo especializado en niños y/o realizar más pruebas referentes a la percepción visual o la lateralidad.

Para poder llevar a cabo un examen así se necesita mucho tiempo y colaboración, posiblemente la necesidad incluso de dividirlo en varios exámenes, dependiendo de la edad y la colaboración.

Hay que buscar una manera que sea coste efectiva y rápida y que, en nuestro caso, en España, sea aplicable por optometristas, sin la necesidad de usar medicamentos midriáticos, ya que limitaría su práctica a los profesionales médicos oftalmólogos y conllevan un a necesidad de un tiempo muy amplio por cada alumno; y que a la vez den unos resultados fiables y el menor número de falsos positivos.

El principal objetivo de los programas de detección de la visión infantil es la ambliopía, el estrabismo y los errores refractivos no corregidos. Sin embargo, en un estudio realizado en Reino Unido deja claro que con los protocolos actuales no se cumplen de manera efectiva. Los screening que se realizan se basan en las medidas de AV, un estudio epidemiológico titulado: “Las medidas de AV no detectan de forma confiable el error refractivo infantil” (O’Donoghue, Rudnicka, McClelland, Logan y Saunders, 2012) concluye que las mediadas de la AV pueden detectar de manera confiable la miopía, pero no la hipermetropía o el astigmatismo (Leone, Mitchell, Morgan, Kifley y Rose, 2010).

Los proveedores de detección precoz deben ser conscientes de ello si la detección de los errores refractivos son su aspiración. Extrayendo los resultados de este estudio: En miopías y astigmatismos ligados a miopía sin corregir la reducción de la AV es muy marcada, en cambio, un gran número de niños con hipermetropía y/o astigmatismo lograron una AV no corregida de 0,20 logMAR (AV 6/12) o mejor, demostrándose que la medida de la AV en visión lejana es deficiente a la hora de detectar problemas visuales distintos a la miopía.

La hipermetropía es un factor de riesgo para el desarrollo del estrabismo y la ambliopía (Colburn et al., 2010). En Inglaterra (Williams et al., 2008) han demostrado que el 34% de los niños con hipermetropía ›=+2,00D tienen endotropia. Existiendo también una creciente evidencia de que la hipermetropía no corregida puede tener un impacto en el logro educativo (Williams, Latif, Hannington y Watkins, 2005; Shankar, Evans y  Bobier, 2007).

La Asociación Americana de oftalmología Pediátrica y Estrabismo identifica las hipermetropías ›+3,50D y el astigmatismo ›1,50Dcomo factores de riesgo ambliogénico (Donahue, Arnold y Ruben, 2003). Sin embargo, se han demostrado que los niveles más bajos de astigmatismo ›=1,00D provocan déficits de la mejor AV corregida, AV de Vernier, sensibilidad al contraste y estereopsis, (Harvey, Dobson, Clifford-Donaldson y Miller, 2007) debiendo tener una prueba de gafas, para saber si puede beneficiarse con la corrección.

Varios autores han hablado sobre los procedimientos a seguir a la hora de realizar un screening, para que después sea comparable con otros estudios, en este sentido cabe destacar como protocolo estrella el Protocolo RESC: “Estudio del error refractivo en niño: métodos de muestreo y medición para una encuesta multipaís” (Negrel, Maul, Pokharel, Zhao y Ellwein, 2010), ya que sus resultados son confiables, precisos y están aceptados por la Academia Americana de Oftalmología (Negrel y Ellwein, 2000). Consiste en: valoración a 4 metros de la AV con un optotipo retro-iluminado E direccional en escala logMar, evalúa Hischberg y cover test, así como el segmento anterior, retinoscopía bajo cicloplégia en niños con AV<0,5, se determina la mejor visión mediante subjetivo y finalmente se realiza fondo de ojo y biometría ocular (Resnikoff, 2007).

Sin embargo, la mayor desventaja de este protocolo es la utilización de gotas cicloplégicas para determinar el error refractivo, aumentando mucho el tiempo de duración y limita su utilización por optometristas. Por ello están surgiendo otros protocolos cuyo coste-efectividad es mayor ya que solo requieren instrumentos básicos y el tiempo se reduce considerablemente.

Actualmente se está evaluando la aplicabilidad de un nuevo protocolo denominado RARESC (Rapid Assessment of Refractive Error in School Children) (Quisaguano, 2017); consiste en medida de AV monocular con E direccional en LogMar a 3 metros, y se evaluó también anteponiendo una lente de +2,00D, para poder clasificar a los niños como hipermétropes (buena AV con la lente +), emétropes (peor AV con la lente +), y miopes (mala AV con y sin lente); a parte se tomó también AV con estenopeico y se descartó cualquier alteración realizando oftalmoscopia.

Por último, pero no menos importante, voy a detallar el protocolo actual que se está llevando a cabo en Ceuta, gracias a compañeros optometristas, como Javier Garnica que, con el apoyo de otros profesionales, y de la Consejería de Sanidad de esta comunidad, ha sacado adelante y que él mismo me ha facilitado.

PRUEBAS PARA UN SCREENING EN ESCUELAS:

Lo ideal sería detectar lo antes posible todos los problemas visuales no resueltos, a la edad de 5 años la mayoría de niños colaboran perfectamente, por lo que el protocolo de examen que muestro esta realizado para niños de entre 5 y 6 años, lo realizo un compañero optometrista, Javier Garnica y su asociación sin ánimo de lucro A.V.I. (Asociación por la visión Infantil); desde 2015 se está llevando a cabo en la comunidad de Ceuta, y desde el 2018 subvencionado por la Consejería de Sanidad; tras demostrar años antes su efectividad y necesidad. En caso de querer llevar a cabo la misma secuencia para edades superiores solo es necesario modificar el corte de AV, que en este caso se plantea en 0,8, acorde a la edad del escolar.

PROTOCOLO A.V.I.:

Solicitar al Director/a que facilite a los ópticos-optometristas que realizarán el examen visual, un listado con los niños de cada clase con 10 columnas. En esos listados es donde se anotarán los resultados de las pruebas de forma individual y son fundamentales para realizar el screening.

Hay que concretar la elección del aula donde se van a realizar las pruebas, pues debe tener una zona con luz tenue y al mismo tiempo que sea espaciosa para que se den las distancias recomendadas.

Una vez fijada la fecha de la campaña conviene dejar instalado el material que vamos a usar, especialmente el proyector y la pantalla, dejar los puntos de fijación preparados y el lugar que vamos a ocupar cada uno en el aula para realizar el trabajo.

Los niños hay que traerlos al aula donde se va a realizar el “screening” en grupitos de 5, por orden alfabético con ayuda y colaboración del personal del colegio. Queremos destacar la importancia de que el colegio se implique en una labor de este tipo, pues de ello dependerá en parte el éxito de la campaña.

EQUIPO HUMANO Y MATERIALES

Un óptico-optometrista y uno o dos colaboradores, que no necesariamente tienen que ser optometristas. Lo ideal son 3 personas.

Uno de ellos se encargará de ir anotando los resultados de las pruebas de forma individual en cada casilla del listado proporcionado por el colegio, conviene anotar los resultados deficientes en rojo y los correctos en azul.

Otro se puede ocupar de las pruebas que requieran el proyector de optotipos, como la toma de AV y test de Worth.

Y por último el óptico-optometrista, que se debe encargar de supervisar todas las pruebas y realizar aquellas que requieran mayor conocimiento, como el Cover test, seguimientos o retinoscopía.

MATERIAL

 El material necesario para realizar las pruebas no es muy sofisticado, casi todo cabe en una pequeña mochila. Se necesita: Un proyector de optotipos, parche pirata para ocluir, Linterna de Worth, gafa de estereopsis rojo/verde, lápiz de Lang, oclusor traslucido, puntos de fijación y retinoscopio de punto junto con las correspondientes barras de lentes. Material opcional: Refractómetro portátil.

PRUEBAS POR REALIZAR Y CRITERIOS DE APTITUD

Las pruebas técnicas que deben realizarse son las recomendadas en las diferentes Escuelas Universitarias de Óptica y Optometría. Este método es el recomendado por la Universidad Europea de Madrid adaptado por Javier Garnica. Básicamente las pruebas se dividen en 4 grupos: pruebas de agudeza visual, pruebas de visión binocular, pruebas de coordinación motora, y por último, pruebas de graduación objetiva rápida.

A.- PRUEBAS DE AGUDEZA VISUAL (AV)

Material necesario: Proyector de optotipos con máscara para proyectar caracteres aislados. Pantalla. Parche pirata.

Es la prueba más importante de todas y el hecho de hacerla en las escuelas tiene la ventaja de que los niños compiten entre ellos y disminuye el porcentaje de “no colabora”.

La prueba se realizará usando la E de Snellen y parche pirata que actuará como oclusor. La AV se anotará por separado en Ojo derecho y Ojo izquierdo. Es importante hacerla con la E de Snellen pues no necesita conocimiento, simplemente señalar con el dedo la dirección de la letra y tiene la ventaja de tener el mismo grado de dificultad para todos los caracteres.

El criterio para los que no pasen la prueba va a depender de las características del optotipo empleado. Aunque el tamaño de los test esté normalizado, no todos tienen exactamente el mismo tamaño. En nuestro optotipo se considera normal, para 5-6 años AV igual a 0,8 o superior. Por tanto, No Pasan AV por debajo de 0,8 en alguno de los dos ojos. Se anotará el resultado de la AV de cada ojo en el listado. En rojo las AV inferiores a 0,8 y en azul las de 0,8 o superiores.

Los “no colabora” hay que dejarlos para el final y no se irán hasta que no hagan correctamente la prueba. Es importante que en estos casos vean cómo lo hacen sus compañeros, pues a veces es cuestión de que el niño entienda bien la prueba y poco a poco se vaya enterando, simplemente con la observación. Si finalmente el niño no colabora, se le coloca un “No colabora” y se informa de ello a los padres con la carta correspondiente. Aunque es raro que esto ocurra conviene tenerlo presente.

B.- PRUEBAS DE VISIÓN BINOCULAR

Material necesario: gafas de estereopsis rojo/verde, proyector de optotipos con test de Worth, linterna de Worth para cerca, fijador para lejos de Cover Test (luz de bicicleta parpadeante), fijador para cerca (lápiz de Lang) y por último, oclusor para Cover Test, a ser posible traslúcido.

Otra de las pruebas fundamentales es la valoración de la visión binocular, para saber si el niño mira con los dos ojos simultáneamente, lo hace de forma alternativa o solo mira con un ojo. Es importante para detectar estrabismos, ambliopías y valoración del tipo de foria. Con estas dos pruebas es suficiente:

  • Test de Worth de lejos y cerca.
  • Cover Test de lejos y de cerca.

Ambas pruebas son complementarias, el test de Worth es una prueba subjetiva y muy sencilla de hacer que requiere respuesta por parte del niño y el Cover test es una prueba objetiva que depende más bien del examinador.

En Worth, no pasan todos aquellos que no vean las 4 luces del Test. Por eso se anotará el resultado en rojo en caso de que vean 2, 3 o 5 luces (pues esto tiene significado clínico). Si ven 4 se anotará en azul. La prueba hay que hacerla de lejos y de cerca. De lejos con el proyector y de cerca con la linterna de Worth.

El Cover Test hay que hacerlo de lejos y de cerca. No pasan las tropias o estrabismos, si es una foria acusada se anotará el resultado y se tendrá en cuenta por si falla en coordinación o en AV. Todas las tropias o estrabismos detectados hay que anotarlos en rojo.

C.-PRUEBA DE COORDINACIÓN MOTORA

Material necesario: lápiz de Lang o linterna puntual. Como complemento a las dos pruebas anteriores, que sin duda son las más importantes y donde se detectan la mayoría de los casos, valoraremos también la coordinación en las 9 posiciones de mirada y el punto próximo de convergencia (PPC). Estas pruebas se hacen a continuación del Cover Test de cerca y sin soltar el lápiz de Lang (o linterna puntual) que es el único material necesario para realizar.

Se valorará AV en cerca de forma binocular, punto próximo de convergencia y seguimientos binoculares en las 9 posiciones de mirada y forma de las pupilas. Y se tendrá en cuenta la velocidad, coordinación, saltos, posibles nistagmus, parálisis en alguna posición, colobomas de iris. No pasan aquellos niños con un punto próximo de convergencia (PPC) superior a 8 cm, o cualquier otra anomalía detectada.

D.- GRADUACIÓN OBJETIVA RAPIDA. RETINOSCOPIA DE PUNTO O REFRACTOMETRO

Material necesario: retinoscopio de punto, juego de lentes con mango, test fijador de lejos (el mismo punto de fijación del Cover Test puede valer). Refractómetro portátil (opcional).

Por último y como complemento a las pruebas anteriores, no debería faltar una prueba rápida de detección de problemas de refracción o graduación, especialmente en aquellos casos que hayan dado una Agudeza Visual inferior a 0,8 y los no colabora, ya que esta es una prueba objetiva, en la que no es necesario que el niño responda a las preguntas del examinador. Con esta prueba se confirmarían los resultados obtenidos en las pruebas anteriores y la causa que justificaría una disminución de la AV. Esta prueba no sirve para obtener la graduación exacta, pero si para la confirmación de los resultados. Se puede anotar lo observado en retinoscopia en la parte de atrás del listado, haciendo referencia al niño en cuestión.

La retinoscopía de punto puede ser sustituida por un refractómetro portátil, en caso de disponer de él.

Con las pruebas propuestas se detecta prácticamente el 100% de los problemas visuales a esas edades. Y se suele emplear una mañana por cada 2 clases de 30 alumnos, dependiendo de la fluidez con la que se hagan las pruebas. Se han eliminado algunas pruebas como el test de daltonismo o el TNO para estereopsis. La primera porque el daltonismo no es grave y además no tiene solución y la segunda, porque ya se hace una prueba para verificar la fusión binocular (test de Worth y Cover test). Ambas pruebas retrasarían demasiado el tiempo empleado por cada niño y no aportarían gran cosa a la detección, por eso han decidido eliminarlas.

En aquellos niños que ya usan gafas, aunque se le hagan las pruebas, no conviene intervenir, pues los padres ya están en contacto con algún óptico-optometrista o con algún oftalmólogo y ya están diagnosticados. Solo intervenir en caso de que la corrección este mal planteada o desactualizada, pues son unos años clave en el desarrollo de la función visual.

E.- ANEXO PARA COMPLETAR EL PROTOCOLO DE A.V.I.: EVALUACIÓN DE LA LATERALIDAD.

La lateralidad cruzada puede ser un factor de riesgo en las dificultades específicas del aprendizaje, por lo que es importante su evaluación a la hora de hacer un screening en las escuelas.

Al igual que el resto del protocolo, su valoración dentro del screening es rápida y sencilla. En el tema que nos ocupa: la lectoescritura, las funciones más importantes a evaluar serán: la dominancia manual y la dominancia ocular, aunque en un minuto podemos comprobar la dominancia manual, podal, ocular y auditiva.

Material necesario: bolígrafo, tijera, balón, rollo papel de cocina vacío o hoja de papel con un agujero, y un móvil o caracola de mar.

Procedimiento:

1-Pediremos al niño que escriba su nombre en un papel y lo corte; anotando con que mano realiza ambas actividades, anotaremos mano derecha D, mano izquierda I.

2-Pediremos que le dé una patada al balón y que lo saque de debajo de la silla con el pie, anotando pie derecho D, pie izquierdo I.

3-Pediremos que mire un objeto lejano a través del rollo de papel, o que ponga la hoja de papel delante de la cara mirando ese objeto y vaya acercándolo a la cara sin dejar de mirarlo, anotaremos ojo derecho D, ojo izquierdo I.

4-Le ofreceremos un móvil o una caracola de mar y le pediremos que escuche lo que se oye, anotaremos oído derecho D, oído izquierdo I.

Si presenta lateralidad cruzada, se anotará en los resultados.

COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS

El objetivo de la última fase es informar de todos los niños a los que se les ha detectado algún problema visual sin corregir, para que los padres lo lleven al médico y sean derivados al oftalmólogo o la óptica para un examen visual completo.

Presentar un listado por cada clase examinada con los resultados individuales de cada niño con las pruebas realizadas. Indicando:

– AV de cada ojo por separado.

 – Cover test lejos y cerca

– Test de Word lejos y cerca

– Seguimientos 9 posiciones (solo si falla)

– Punto próximo de convergencia (solo si falla)

– Resultado final de cada niño/-a, puede ser 3: Pasa, No pasa, No colabora.

– Datos retino o refractómetro (solo si fallan AV, se anotan por detrás).

Estos datos nos servirán para elaborar las cartas individuales con los resultados y pueden servirnos para elaborar estudios estadísticos para conocer los porcentajes de PVNC-7 (Problemas Visuales No Corregidos en menores de 7 años) que son de una enorme importancia, tanto por el volumen de la muestra, como por el dato que se analiza, pues no olvidemos que son niños con un elevado riesgo de no acabar de desarrollar la AV con todo lo que ello implica, tanto en el rendimiento escolar como en su futura calidad de vida.

 

En este estudio se incluyeron 941 alumnos de 5 años de la ciudad de Ceuta, de los cuales 866 fueron examinados, el resto: 75 no fueron examinados, bien porque ya eran usuarios de gafas (64) y ya estaban bajo control por un oftalmólogo u optometrista, o bien porque no colaboraron (11), pero se tuvieron en cuenta para los resultados. Se tomó como referencia AV 0,8 en cada ojo por separado, por lo que cualquier AV inferior a esta en cualquiera de los dos ojos se anotó como No pasa, y además se anotó los alumnos cuya AV era menor a 0,5, (AV definida por la OMS como deficiencia visual).

De todos los alumnos, 153 no pasaron la prueba de AV, el 16,26%, de los cuales, 66 tenía una AV igual o inferior a 0,5, el 7%. El total de problemas visuales en esta muestra fue del 23,06%, contabilizando los que ya estaban detectados 6,8% y los que no habían sido detectado 16,26%; estas cifras demuestran que son más del doble los problemas visuales no detectados que los que sí habían sido detectados. Y que con este protocolo sólo el 1,17% de los alumnos fueron clasificados como no colaboradores.

Por otro lado, se valoró el riesgo de que estos niños desarrollasen ambliopía monocular por las diferencias de AV entre los dos ojos, clasificándolos en:

Riesgo bajo: todos los alumnos clasificados como Si Pasan (82,34%) y los No Pasan en los que la AV entre ambos ojos fue igual o con una diferencia menor a 0,2 (13,05%).

Riesgo medio: alumnos clasificados No Pasan con diferencia de AV entre los dos ojos igual a 0,2 y menor de 0,4 (3,23%).

Riesgo alto: alumnos clasificados No Pasan con diferencia de AV entre los dos ojos mayor o igual a 0,4 (1,39%).

Por lo que un 4,62%, de los niños examinados, tenía un riesgo medio-alto de desarrollar ambliopía, la cual si no se detecta a tiempo corren el riesgo de que provoque un déficit visual de por vida.

Como queda demostrado es necesario revisar la visión en edades tempranas, un 23% de escolares de 5 años necesitan prescripción, y solo un 6,8% ya habían sido detectados. Todos sabemos que cuanto antes mejor, para que si existe alguna deficiencia sea posible su recuperación, y que mejor manera que en las escuelas, ya que todo padre tiene lo obligación de escolarizar a sus hijos. Ya se realizan en otros ámbitos, como prevención y chequeo de la dentición, vacunación, peso y talla para la prevención del sobrepeso, campañas de alimentación saludable, etc.

            No es algo inviable y así ha quedado demostrado, por lo que todos deberíamos concienciarnos y aportar lo posible. Tanto el material, como el método, y el equipo son mínimos, por lo que su coste-efectividad queda demostrado.

Quiero dar las gracias a mi tutora en este trabajo Dña. Elena Desamparados Tomás Verduras, por su paciencia con mi indecisión de cómo plantear este trabajo. A SAERA por apoyarme y facilitarme el acceso a cada artículo que les pedía. También a Javier Garnica que, con cada charla y cada trabajo, me ha dejado muy claro cuál quiero que sea el futuro de mi profesión.

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