Técnicas de Cirugía Refractiva: revisión bibliográfica.

Blog, Optometría

Por Noemí Molinero Ramos
Óptico-Optometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA
Tutor:  José Antonio Calvache Anaya

Después de un año de haber empezado el Máster en Optometría Clínica y Terapia visual, hoy concluyo estos estudios con la finalización de mi trabajo final de máster. Y por ello me gustaría mostrar mi agradecimiento a todas aquellas personas que me han ayudado y apoyado en todo momento.

En primer lugar, quiero agradecer a mi tutor el Dr. José Antonio Calvache Anaya por guiarme en todo momento, por su paciencia y su gran ayuda, ya que sin él no hubiese sabido cómo plantear este trabajo.

También quisiera agradecer a mis compañeros de Multiópticas Montigalà que durante este año se han tenido que acoplar a mis horarios para poder realizar mis prácticas y por toda la ayuda y ánimos que me han dado.

Y sobretodo, quiero agradecer a mi familia, por esos fines de semanas que no he podido pasar con ellos, para poder realizar este Máster. Por su paciencia y sobretodo el apoyarme y darme ánimos cuando pensaba que ya no abarcaba más.

Hoy en día, en la población española existe una alta prevalencia de defectos refractivos, (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia), los cuales son corregidos mediante compensaciones ópticas, tales como gafas o lentes de contacto.

El ser humano siempre ha intentado encontrar soluciones para poder prescindir de estas compensaciones ópticas; por este motivo, nació la cirugía refractiva. En 1896, se iniciaron los primeros experimentos para moldear la córnea mediante incisiones corneales, en 1885, se realizó la primera intervención quirúrgica tratando a un paciente con alto astigmatismo a través de incisiones limbares. En 1930, se realizaron los primeros intentos para aplanar la córnea por medio de incisiones radiales, llamando a esta técnica queratotomía radial (QR), pero no fue hasta 1949 cuando se desarrolló la primera técnica quirúrgica llamada queratomileusis en la que se esculpía la superficie corneal para modificar su curvatura y así poder eliminar la dependencia de gafas o lentes de contacto.

Desde entonces la cirugía refractiva ha evolucionado a pasos agigantados hasta nuestros días haciendo que existan diferentes técnicas quirúrgicas que se caracterizan por su eficacia, seguridad y estabilidad. Hoy en día la técnica más utilizada es el LASIK (laser assisted in situ keratomileusis) que, utilizando el láser excimer, consigue moldear la superficie corneal y corregir defectos refractivos de bajos a moderados. Para defectos refractivos elevados, se indica el implante de lentes fáquicas. A partir de los 45 años entra en juego la presbicia, por lo tanto, se utilizará una lente pseudofáquica multifocal que sustituye al cristalino del paciente permitiendo la visión de lejos y cerca.

Todas son excelentes opciones quirúrgicas, siempre dependiendo de las diferentes características de cada paciente a tratar. Por esta razón las pruebas preoperatorias, tanto optométricas como oftalmológicas, cobran una gran importancia para poder determinar la opción más conveniente según las características de cada paciente.

Nowadays, in the Spanish population there is a high prevalence of refractive defects, (myopia, hiperopia, astigmatism and presbyopia), which are corrected by optical compensation, such as glasses or contact lenses. The human being has always tried to find solutions to be able to do without these optical compensations; for this reason, refractive surgery was born. In 1896, the first experiments to mould the cornea began, in 1885, the first surgical intervention was performed treating a patient with high astigmatism through limbal incisions. In 1930, the first attempts were made to flatten the cornea by means of radial incisions, calling this technique radial keratotomy (RK), but it was not until 1949 when the first surgical technique called keratomileusis was developed in which the corneal surface was sculpted to modify its curvature and thus be able to eliminate the dependence of glasses or contact lenses.

Since then, refractive surgery has evolved rapidly to the present day, causing different surgical techniques that are characterized by their efficacy, safety and stability. Nowadays the most used technique is LASIK (laser assisted in situ keratomileusis) which, using an excimer laser, manages to mould the corneal surface and correct refractive defects from low to moderate. For high refractive defects, the implantation of phakic lenses is indicated. From the age of 45, presbyopia comes into play; therefore, a multifocal pseudophakic lens will be used that replaces the patient’s lens allowing distance and near vision.

All are excellent surgical options, always depending on the different characteristics of each patient to be treated. For this reason, preoperative tests, both optometric and ophthalmological, are of great importance in order to determine the most convenient option according to the characteristics of each patient.

1. INTRODUCCIÓN

El sentido de la vista es uno de los sentidos más importantes para el ser humano, ya que nos permite conocer e interpretar el entorno que nos rodea. Pero existen diversas anomalías que dificultan que la imagen se proyecte en la retina, produciendo borrosidad. 

Según estudios realizados, el 72,5% de la población española asegura tener algún problema visual, de los cuales la prevalencia de miopía es de un 29%, de hipermetropía un 7,8%, astigmatismo un 24,8%, presbicia un 44,5% y cataratas un 5% (García, 2010).

Actualmente existen diferentes opciones de corrección para estos problemas visuales y una de estas opciones, que hoy en día está en auge, es la cirugía refractiva.

En los últimos años, cada vez es más frecuente la presencia del óptico optometrista en las clínicas en las que se realiza cirugía refractiva, por lo que la formación de estos profesionales en esta especialidad es cada vez más importante.

1.1. Defectos Refractivos

Los rayos luminosos que penetran en el ojo atraviesan las diferentes estructuras oculares hasta converger de forma perfecta en la retina, creando una imagen nítida. A este fenómeno se le denomina emetropía. Hay ocasiones en que existen alteraciones en las estructuras oculares que no permiten que los rayos luminosos converjan en la retina, produciendo una imagen borrosa y distorsionada. A estas alteraciones se las denomina defectos refractivos (Furlan, García, & Muñoz, 2011).

Estos defectos refractivos pueden ser producidos por variación en la longitud axial del ojo, curvatura de la córnea o por cambios en el índice de refracción del cristalino.

A continuación, se describe brevemente la emetropía y las principales anomalías refractivas que se encuentran en la población (Furlan, et al, 2011).

Condición en la que estando el ojo relajado los rayos paralelos convergen de forma perfecta en la retina produciendo una imagen nítida y precisa (figura 1).

Figura 1: La imagen se forma en la retina. Fuente: (Junta de Andalucía, s.f.).

Error refractivo en el que estando el ojo relajado los rayos paralelos convergen en un punto por delante de la retina produciendo una imagen borrosa y desenfocada. Esto produce que la persona que lo padezca no vea bien de lejos.

Por lo general la miopía viene dada por una longitud axial ocular más elevada o porque la curvatura de la córnea es más pronunciada (figura 2).

Figura 2: La imagen se forma delante de la retina. Fuente: (Junta de Andalucía, s.f.).

 

Existen dos tipos de miopías: Miopía simple y miopía magna o patológica (Furlan, et al, 2011). 

  • Miopía simple: Es una alteración muy frecuente en la que la graduación no sobrepasa las 6 dioptrías y su evolución es limitada hasta los 20 años aproximadamente.
  • Miopía magna o patológica: Es una patología ocular en la que la graduación sobrepasa las 6 dioptrías. Produce un alargamiento de las estructuras oculares, lo cual puede producir diferentes alteraciones, sobre todo a nivel de la retina, ya que a causa de ese alargamiento ocular la retina queda tirante y más delgada.

Error refractivo en el que estando el ojo relajado los rayos paralelos convergen en un punto por detrás de la retina produciendo visión borrosa o desenfocada (figura 3). Las personas que lo padecen refieren falta de nitidez o borrosidad en los objetos cercanos.

Figura 3. La imagen se forma detrás de la retina. Fuente: (Junta de Andalucía, s.f.)

 

La hipermetropía se produce por una longitud axial ocular más pequeña de lo normal o por una curvatura de la córnea demasiado plana.

Cuando nacemos el ojo es generalmente hipermétrope y a medida que vamos creciendo el ojo se va desarrollando, consecuentemente la hipermetropía va disminuyendo de forma natural y, por regla general, desaparece durante la adolescencia.

Error refractivo en el que los rayos paralelos no focalizan en un único punto en la retina y no produce una imagen definida, ya que se producen dos focales (figura 4). Esto provoca que la persona que lo padece tenga una visión distorsionada en todas las distancias.

Figura 4. La imagen converge en varios focos. Fuente: (Junta de Andalucía, s.f.).

 

Generalmente el astigmatismo es causado por la diferencia de curvatura de meridianos corneales. La córnea, en vez de ser asférica de revolución, tiene diferentes radios de curvatura, cuyos ejes principales corresponden a los radios mayor y menor.

Existen varios tipos de astigmatismo dependiendo de donde se forme la imagen (Furlan, et al, 2011):

Astigmatismo simple: Se produce cuando uno de los focos de luz converge en la retina y el otro foco converge delante o detrás de la retina. Los astigmatismos simples se dividen en:

    • Astigmatismo miópico simple: Cuando uno de los focos se forma en la retina y el otro se forma delante.
    • Astigmatismo hipermetrópico simple: Cuando uno de los focos se forma en la retina y el otro se forma detrás.

 

Astigmatismo compuesto: Se produce cuando ninguno de los focos de luz converge en la retina. En este caso se pueden dar diferentes tipos:

      • Astigmatismo miópico compuesto: Cuando los focos convergen por delante de la retina, pero no en el mismo plano.
      • Astigmatismo hipermetrópico compuesto: Cuando los focos convergen por detrás de la retina, pero no en el mismo plano.
      • Astigmatismo mixto: Cuando uno de los focos converge por delante de la retina y el otro por detrás.

La presbicia o vista cansada es la pérdida de capacidad que tiene el ojo para poder enfocar objetos cercanos. Es un proceso natural del ojo, en el que el cristalino pierde la capacidad de acomodación progresivamente. Este proceso se inicia entre los 40-45 años y las personas que lo padecen refieren dificultad para realizar tareas en visión próxima, como leer, coser, etc. No hay manera de prevenir ni detener la presbicia, puesto que es un proceso normal de envejecimiento del cristalino.

La catarata se caracteriza por la pérdida de transparencia del cristalino. Gracias al cristalino la luz que llega al ojo se focaliza en la retina permitiendo imágenes nítidas de los objetos a diferentes distancias. Por este motivo el cristalino debe ser una lente transparente. En el momento que esta lente pierde su transparencia (figura 5), la luz no puede penetrar hasta la retina produciendo una pérdida progresiva de visión(García & Pablo, 2012).

Figura 5. Catarata. Fuente: (Moat Oftalmología, s.f.)

 

Existen 3 tipos de cataratas dependiendo de su localización (García & Pablo, 2012):

  • Catarata subcapsular: La opacidad se produce en la cápsula posterior del cristalino.
  • Catarata nuclear: La opacidad se produce en el núcleo (parte central) del cristalino.
  • Catarata cortical: Las opacidades empiezan en forma de cuña en la periferia del cristalino y se van extendiendo hacia el centro.

Las anomalías visuales ópticas se pueden corregir o compensar mediante diferentes soluciones ópticas;

Miopía:

    • Gafas con lentes de geometría cóncava.
    • Lentes de contacto.
    • Orto-K.
    • Cirugía refractiva.

Hipermetropía:

    • Gafas con lentes de geometría convexa.
    • Lentes de contacto.
    • Orto-K.
    • Cirugía refractiva.

Astigmatismo:

    • Lentes de contacto.
    • Orto-K.
    • Cirugía refractiva.

Presbicia:

    • Lentes de contacto.
    • Cirugía refractiva.
    • Catarata:
    • Cirugía.

 

La cirugía refractiva es otra de las alternativas de corrección para los defectos refractivos. A continuación, describimos las principales técnicas que se aplican en la actualidad.

1.2. Cirugía refractiva

La cirugía refractiva es un conjunto de técnicas quirúrgicas que modifican el estado refractivo del ojo para corregir los diferentes defectos de refracción (T. Azar, 2008), para poder eliminar o disminuir el uso de gafas o lentes de contacto.

Desde antaño el ser humano ha intentado encontrar soluciones a los defectos refractivos y prescindir de los elementos ópticos que existían entonces. En 1896, Leendert Jans Lans inició los primeros experimentos en los que realizaba incisiones corneales penetrantes para corregir el astigmatismo (De La Torre, Sanchez, & Pavón, 2010).

En 1930, el oftalmólogo japonés Tsutomo Sato realizó los primeros intentos para aplanar la córnea y así reducir la miopía. Este aplanamiento se producía al realizar cortes radiales en la córnea llegando a reducir hasta 6 dioptrías de miopía (McAlinden, 2012), desarrollando la técnica llamada queratotomía radial. Pero realmente, uno de los pioneros de la cirugía refractiva es el oftalmólogo José Ignacio Barraquer que en 1949 desarrolló una técnica llamada queratomileusis o “esculpir la córnea”, en la que se realizaban pequeñas incisiones no penetrantes en la superficie corneal modificando su curvatura. Esta técnica permitía tratar la miopía y la hipermetropía(McAlinden, 2012).

Desde entonces la cirugía refractiva ha ido evolucionando a pasos agigantados hasta los tratamientos que se realizan hoy en día.

Existen diferentes tipos de cirugías refractivas dependiendo donde se actúe. Así, la cirugía refractiva puede ser corneal o intraocular.

 

2. OBJETIVOS

Hacer una revisión de las técnicas quirúrgicas que existen hoy en día, como se realizan, qué indicaciones tienen y cuáles son sus principales complicaciones.

Como objetivo secundario, se analizará el papel que juega el óptico-optometrista en el campo de la cirugía refractiva.

 

3. MÉTODOS

La metodología utilizada para realizar este trabajo ha sido la búsqueda de información en Google Académico, donde se ha tenido acceso a otras fuentes, bibliotecas virtuales y buscadores profesionales como son:

Las palabras y frases claves utilizadas en las búsquedas han sido: Cirugía refractiva, defectos refractivos, cirugía refractiva láser, lentes intraoculares, historia de la cirugía refractiva.

Se han excluido artículos sobre cirugía refractiva en los que no se complementaba la información requerida, tales como artículos demasiado técnicos o demasiado pobres en contenido.

4. RESULTADOS

Tras la búsqueda bibliográfica se ha constatado en primer lugar la importancia de la realización de las pruebas preoperatorias, y la existencia de numerosas técnicas quirúrgicas para la compensación de las diferentes ametropías del ojo humano. Además, se ha verificado que, aun siendo técnicas muy seguras, no están exentas de la aparición de complicaciones.

A continuación, pasamos a describir los resultados que hemos obtenido para las pruebas preoperatorias necesarias para indicar o no la cirugía refractiva, y en qué modalidad, así como las principales técnicas que se aplican hoy en día, y las complicaciones más importantes de cada tipo de intervención.

4.1. Pruebas preoperatorias

Antes de realizar cualquier tipo de cirugía refractiva, es de vital importancia realizar una serie de pruebas, tanto optométricas como oftalmológicas, para poder determinar si el paciente es apto para la cirugía y cuál es la técnica más apropiada en cada caso.

Es importante que el paciente abandone previamente el uso de lentes de contacto durante dos semanas (si las lentes son blandas), o hasta un mes (si las lentes son RPG), antes de realizar cualquier prueba preoperatoria, ya que su uso podría modificar la morfología corneal e inducir a errores en las indicaciones o cálculos (Villa, 2001).

En este caso, detallaremos las pruebas que se realizarán en el ámbito optométrico:

Consiste en recopilar la máxima información relevante para realizar la historia clínica del paciente. Por ejemplo, antecedentes personales y familiares de enfermedades oculares o sistémicas, motivación y necesidades visuales, estabilidad refractiva, uso anterior de lentes de contacto, etc.

La agudeza visual (AV) es la capacidad del sistema visual para discriminar e identificar nítidamente estímulos visuales o detalles de los objetos con buena iluminación. En este caso, el optometrista realizará esta prueba para saber la máxima visión que el paciente puede alcanzar, tanto con corrección como sin corrección.

Es la corrección óptica del defecto refractivo del ojo en dioptrías. En este caso el optometrista realizará la prueba tanto objetiva como subjetiva:

  • Refracción objetiva: La realización de esta prueba se hará mediante retinoscopía para medir el error refractivo del paciente. Se realizará también bajo cicloplégico.
  • Refracción subjetiva: Basándose en la refracción objetiva, mientras el paciente observa diferentes tipos de optotipos a cierta distancia, el optometrista irá colocando delante del ojo del paciente una serie de lentes con el fin de encontrar la máxima En este tipo de refracción necesitamos la colaboración del paciente.

Es una prueba en la que se realiza una exploración del polo anterior del globo ocular (párpados, esclera, conjuntiva, córnea, iris, cristalino y cámara anterior) con una lámpara de hendidura, que permite al optometrista detectar cualquier patología que pueda contraindicar la cirugía (erosiones corneales, pterigion, etc).

Es una prueba para determinar los radios de curvatura de la superficie externa de la córnea. Gracias a esta prueba se puede conocer la potencia refractiva corneal, muy importante para el cálculo de las lentes intraoculares. 

Es una prueba diagnóstica que se emplea para conocer las características de la córnea, creando un mapa tridimensional de la superficie curva tanto anterior como posterior. Con esta prueba es posible detectar irregularidades o deformaciones corneales que a simple vista no se pueden detectar (ectasia corneal, moldeo corneal secundario al uso de lentes de contacto “corneal warpage”, etc.) y que produzcan una contraindicación para la cirugía refractiva.

Se basa en la medición del diámetro pupilar bajo condiciones de baja iluminación, para poder determinar la zona de ablación del láser. Si el tamaño de la pupila dilatada es mayor que la zona de ablación se pueden producir halos y deslumbramientos.

Mediante esta prueba se valora la cantidad y calidad lagrimal (Tabla 1). Con este test podemos valorar si el ojo produce suficiente lágrima para mantener la hidratación, ya que el ojo seco es un posible efecto secundario de las cirugías con láser. Existen diferentes pruebas para valorarlo:

Prueba

Qué mide

Método

¿Invasivo?

Valores normales

Menisco Lagrimal

Volumen lagrimal

Cuantitativo

NO

0.1-0.3 mm

Test de Schirmer I

Secreción lagrimal total 

(basal y refleja)

Cuantitativo

SI

Punto de corte entre 5-15 mm a los 5 minutos

Test de Schirmer II

Refleja

(Estimulación de la mucosa nasal)

Cuantitativo

SI (con anestésico tópico)

Punto de corte 15 mm a los 5 minutos

Hilo de Rojo de Fenol

Volumen lagrimal total

Cuantitativo

Poco

Punto de corte 12 mm a los 15 segundos

Fluorofotometría

Tasa de eliminación de la lágrima

Cuantitativo

SI (Con fluoresceína sódica)

Punto de corte <12%/min

Tiempo de Ruptura Lagrimal (BUT)

Estabilidad de la película lagrimal

Cualitativo

SI (Con fluoresceína sódica)

>10 segundos

Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo (NIBUT)

Estabilidad de la película lagrimal 

Cualitativo

NO

Entre 10-15 segundos

 

Tabla 1. Pruebas diagnósticas para la valoración de la película lagrimal (Pinto, Garrote, Abengózar, Calonge, & González, 2011). Fuente: Elaboración propia.

 Mediante esta prueba se mide la Presión Intraocular (PIO) del paciente. Existen dos tipos de tonometrías:

  • De contacto o Goldman: Consiste en medir la PIO a través del tonómetro anclado a la lámpara de hendidura, el cual ejerce la fuerza necesaria para aplanar la córnea. Este método es el más preciso y el más utilizado.
  • De no contacto o tonometría pneumática: Consiste en medir la PIO a través de una corriente de aire dirigida a la córnea con el fin de conseguir aplanarla.

Es una prueba que permite la medición del espesor corneal. Se hace una valoración para determinar si hay suficiente espesor como para poder llevar a cabo un procedimiento refractivo con láser sin debilitar excesivamente la estructura corneal. Existen dos tipos de paquímetros:

  • Paquímetro por ultrasonidos: Los nuevos paquímetros ultrasónicos trabajan sobre la forma de la onda corneal Corneal Waveform (CWF). Utilizando esta tecnología el usuario puede capturar un ecograma de ultra-definición de la córnea, similar a un escáner corneal.

Paquimetría óptica: el paquímetro óptico mide el espesor corneal mediante métodos de triangulación o bien interferometría de coherencia parcial. Los topógrafos corneales de primera y segunda superficie incluyen la paquimetría mediante triangulación, mientras que los biómetros ópticos utilizan la interfereometría para la medición del espesor corneal (Foster, T.Azar, & Dohlman, 2005).

Esta prueba permite analizar y cuantificar las aberraciones ópticas que se generan dentro del ojo. Estas aberraciones se clasifican según los polinomios de Zernike (figura 6). Y estos permiten conocer qué tipo de aberración empeora la visión, en cuyo caso puede resultar más conveniente aplicar un tratamiento personalizado o customizado (Charman, 2005).

Figura 6. Polinomios de Zernike. Fuente: (Wikipedia, 2019).

Es una prueba diagnóstica que permite conocer varios parámetros oculares tales como (Calvache, 2017)(figura 7):

  • Longitud axial del globo ocular: Distancia existente entre la parte delantera y la parte trasera del ojo. Los valores normales de longitud axial en un ojo emétrope oscilan entre 22 y 24 mm.
  • Profundidad de la cámara anterior: Distancia entre la córnea y la primera superficie del cristalino. Su valor está entre los 3 y 4,5 mm, siendo la media de 3,6 mm.
  • Espesor de cristalino: El cristalino es una lente biconvexa con una potencia total aproximada de unas 20 dioptrías (D).

Figura 7. Representación de mediciones. Fuente: (Opazo, Sepúlveda, Gutierrez, & León, 2018)(ACD: Amplitude chamber depth; LT: Lens ticknes; VCD: Vitreous camera depth; AL: Axial length).

 

Existen dos métodos para realizar la biometría ocular (Calvache, 2017):

Biometría óptica o interferometría de coherencia parcial (IOL Master): Se realiza proyectando dos haces de luz sobre el globo ocular. A medida que van entrando los haces de luz dentro del globo ocular, se van realizando las mediciones de las diferentes estructuras.

Biometría ultrasónica: Se realiza proyectando un haz de luz de ultrasonidos de alta frecuencia sobre la córnea. Esta medición se puede hacer mediante contacto físico o bien por inmersión de la sonda en un medio acuoso. Este método es muy preciso para obtener longitudes de ojos a través de medios opacos como las cataratas (Garzón, Muñoz, & Poyales, 2008).

    • Método de contacto: Esta técnica se realiza por contacto directo de la sonda con la córnea, por lo que previamente se debe aplicar anestésico.
    • Método de inmersión: Se realiza colocando sobre el ojo, previamente anestesiado, un cilindro de plástico lleno de fluido líquido en el cual se sumergirá la sonda.

Es una prueba diagnóstica que permite realizar el estudio del endotelio corneal. Permite conocer el número, la forma y el tamaño de las células endoteliales de la córnea, con lo cual el estado y la reserva fisiológica de la capa endotelial (Calvache, 2017).

Esta prueba se realiza para cirugía de la catarata y de la cirugía del implante de lentes fáquicas.

4.2. Cirugía Refractiva Corneal

4.2.1. Cirugía Refractiva Corneal Láser

<<El láser excimer es un tipo de láser que produce luz en la porción ultravioleta del espectro que permite la eliminación precisa del tejido corneal a través una interacción fotoquímica láser-tejido>> (Trokel, Srinivasan, & Braren, 1983). Está compuesto por una combinación de gases como el Argón y el Flúor que, excitándolos en condiciones apropiadas de estimulación eléctrica, producen esta luz ultravioleta.      

Existen diferentes tipos de cirugías refractivas corneales láser dependiendo de la profundidad a la que se utilice el láser excimer.

4.2.2. Cirugía Refractiva Corneal Incisional

En 1869, el oftalmólogo holandés Snellen propuso corregir el astigmatismo mediante incisiones corneales, pero no fue hasta 1885, cuando Schiotz realizó la primera intervención quirúrgica tratando a un paciente con alto astigmatismo a través de incisiones limbares.

Leendert Jans Lans, en 1896, inició los primeros experimentos en los que realizaba incisiones corneales penetrantes para corregir el astigmatismo (De La Torre, et al, 2010).

En 1930, el oftalmólogo japonés Tsutomo Sato realizó los primeros intentos para aplanar la córnea y así reducir la miopía. Este aplanamiento se producía al realizar cortes radiales en la córnea llegando a reducir hasta 6 dioptrías de miopía (McAlinden, 2012), desarrollando la técnica llamada queratotomía radial (QR).

En 1978, Bores realizó la primera cirugía refractiva con esta técnica en EE.UU, que consistía en realizar una serie de incisiones en la córnea, entre 4 y 8 (figura 11), de forma radial y una profundidad del 85-95% de espesor corneal, produciendo un aplanamiento corneal. Mediante esta cirugía refractiva se corregía la miopía, hipermetropía y astigmatismo (Cambas, Albert, Guerra, González, & Pérez, 2018). Actualmente está en desuso, puesto que provocaba inestabilidad corneal.

Figura 11: Esquema de queratotomía radial de 8 incisiones. Fuente: (Velarde, 2014).

La queratotomía arcuata (QA), también llamada queratotomía astigmática se utiliza para el tratamiento del astigmatismo. Consiste en aplanar el meridiano con mayor potencia corneal realizando incisiones arciformes y concéntricas, al mismo tiempo que acentúa el meridiano opuesto, factor denominado “acoplamiento”.

Estas incisiones se realizan en el meridiano más curvo con un bisturí de diamante calibrado para no superar la profundidad del 90% del espesor corneal y a 5-8 mm del diámetro corneal (figura 12). Actualmente estas incisiones también se realizan con láser de femtosegundo.

La QA con bisturí tiene más riegos de complicaciones como crecimiento epitelial dentro de la incisión, infección y perforación corneal. En cambio, la QA con láser de femtosegundo tiene menos riesgo de perforación ya que las incisiones se realizan de forma más controlada y precisa (Garcia-Zalisnak & De la Cruz, 2016). La QA se utiliza para corregir astigmatismos superiores a 4D. Se considera que, cuanto más cercanas sean las incisiones al centro óptico, mayor será el efecto sobre el astigmatismo corneal.

Algunos autores han creado nomogramas que sirven de guía en la práctica quirúrgica. Los doctores Thornton, Lindstrom y Buzardy Maloney realizan incisiones que varían su longitud dependiendo del astigmatismo a corregir, la edad del paciente y la paquimetría de la zona de incisión. En cambio, Bruzardle incorpora diferentes zonas ópticas y Maloney realiza estas incisiones a una profundidad de 0,6 mm y con una zona óptica de 7 mm. En este caso solo varía la longitud de la incisión (Ramos, y otros, 2015).

Figura 12: Incisiones arcuatas. Fuente: (Núñez & Montané, 2004).

La QA generalmente se realiza para corregir astigmatismos inducidos por cirugía de cataratas o por queratoplastias.

Las incisiones relajantes limbares (IRL) son incisiones curvilíneas que se realizan en el limbo esclerocorneal para obtener un aplanamiento sobre el meridiano con mayor potencia corneal (figura 13). Pueden corregir astigmatismos entre -1,50 D hasta -3 D con incisiones de 4 a 6 mm. La IRL se ha convertido en el procedimiento quirúrgico más utilizado para corregir astigmatismos inducidos por cirugía de cataratas. Este procedimiento se puede realizar al inicio de una cirugía de cataratas ya que son incisiones no perforantes y localizadas en la periferia corneal. Pero algunos autores prefieren realizarlas al final de una cirugía de cataratas por la posibilidad en la variación del espesor corneal (Ramos, y otros, 2015).

Figura 13: Incisiones límbicas relajantes. Fuente: (Heritage Eye Center, 2016).

 

La IRL se considera una técnica muy segura que no produce deslumbramiento ni irregularidad corneal, ya que las incisiones están localizadas en la periferia corneal, preserva las condiciones ópticas de la córnea y tiene menos riesgos de perforación.

4.3. Cirugía Refractiva Intraocular

La cirugía refractiva intraocular consiste en introducir una lente intraocular (LIO), fáquica o pseudofáquica dentro del ojo para corregir los defectos refractivos.

En 1949, durante la segunda guerra mundial, después de observar y tratar a un gran número de pilotos que presentaban perforaciones oculares y cuerpos extraños intraoculares procedentes de los plásticos con que estaban hechos los aviones, (los cuales no producían infecciones ni reacciones alérgicas, y que se empezaron a utilizar en cirugía y lentes de contacto), el Dr. Ridley realizó el primer implante de LIO en la cámara posterior del ojo de un paciente (Balbona & Balbona, 2014).

En 1952, Baron realizó su primer implante de LIO en cámara anterior, pero al ser una lente curvada tenía el inconveniente que contactaba con la córnea. Más tarde, en septiembre de 1953, los hermanos Benedetto Strampelli diseñaron un modelo de cámara anterior, la cual se convirtió en el prototipo de las lentes rígidas de cámara anterior. Desgraciadamente, estos diseños dejaron de utilizarse debido al daño corneal provocado por las lentes (Balbona & Balbona, 2014).

Desde entonces hasta ahora, las técnicas han ido evolucionado, se han mejorado los diseños y los materiales de las LIO, y han empezado a aparecer lentes multifocales refractivas y difractivas, bifocales, con astigmatismo y pseudoacomodativas.

El implante de ICL (Intraocular Collamer Lens) o lente fáquica es una técnica que consiste en introducir una lente intraocular flexible dentro de la cámara anterior del ojo, sin necesidad de extraer el cristalino.

La lente ICL es similar a una lente de contacto en forma y aspecto, la única diferencia es que se coloca dentro del ojo. Por esta razón, la lente ICL está fabricada de un material llamado colámero, cuya principal característica es que es biocompatible con el ojo humano, como si fuera un tejido propio, lo cual no produce rechazo (Martínez, 2018).

En la cirugía refractiva con ICL la lente se introduce plegada con la ayuda de un inyector para poder introducirla dentro del ojo. Previamente se realiza una incisión corneal en limbo de unos 2,8 mm. Se introduce la ICL con ayuda del inyector a través de la incisión y, con ayuda de un manipulador, se acaba de colocar la lente ICL en la posición deseada. Una vez situada la ICL, mediante una cánula de irrigación-aspiración conectada a un facoemulsificador, se limpian todos los posibles restos que hayan podido quedar y se autocierra la incisión sin necesidad de suturas. 

Existen dos tipos de lentes ICL: las que se implantan en la cámara anterior entre la córnea y el iris (figura 14) y las que se implantan en la cámara posterior entre el iris y el cristalino (figura 15).

Figura 14: Lente ICL de cámara anterior. Fuente: (Moreno, et al, 2010)

Figura 15: Lente ICL de cámara posterior. Fuente: (informaticaaplicadamacarena, 2016).

 

Esta técnica tiene una rápida recuperación visual y estabilización de la refracción en cuestión de días. Su mayor ventaja radica en ser una técnica potencialmente reversible ya que no altera físicamente la córnea, por lo que, si el paciente decide extraerla, quedará el globo ocular en las mismas condiciones de antes de la intervención.

 

La cirugía de cristalino transparente con implante de lente intraocular es una técnica quirúrgica que se realiza para corregir la presbicia, así como refracciones muy elevadas en las que se contraindica la cirugía corneal o de ICL. Consiste en extraer el cristalino transparente con la técnica de facoemulsificación con ultrasonido y reemplazarlo por una LIO pseudofáquica, que puede ser monofocal, multifocal o tórica (Calvache, 2017). Es la misma técnica que se utiliza para Cirugía de la Catarata.

Se realizan pequeñas incisiones corneales periféricas de entre 1,8 mm a 2,8 mm. Una vez realizadas las incisiones, se introduce una cánula con solución anestésica dentro de la cámara anterior, y a continuación una solución de ácido hialurónico, con la finalidad de mantener la cámara anterior para poder maniobrar con mayor seguridad. Seguidamente se realiza una apertura circular de borde continuo en la cápsula anterior del cristalino, llamada capsulorrexis anterior (figura 16). Una vez realizada la capsulorrexis se procede a separar la cápsula de la corteza del cristalino mediante hidrodisección, lo que permite emulsionar solo la corteza y el núcleo del cristalino, dejando la cápsula como receptáculo de la LIO (figura 17). A continuación, se procede a limpiar la cápsula cristalineana de posibles restos que hayan podido quedar mediante un aspirador. Una vez finalizada la extracción del cristalino, se inyecta la LIO en el interior de la cápsula a través de la incisión principal, donde se despliega y se fija (Calvache, 2017) (figura 18).

Las LIO pseudofáquicas que se utilizan en la actualidad se pueden agrupar en las siguientes categorías:

Monofocales: Estas LIO tienen solo una distancia de enfoque. Están diseñadas para enfocar de lejos, de cerca o a una distancia intermedia. Por regla general se utilizan para visión lejana, por lo tanto, son necesarias gafas para la visión próxima.

Tóricas: Las LIO tóricas se utilizan para corregir el astigmatismo. Son monofocales, por lo tanto, al igual que en las monofocales, serán necesarias gafas para la visión próxima.

Multifocales: Estas LIO tienen varias focales que permiten ver en todas las distancias. Se pueden clasificar en:

    • Refractivas: Estas lentes se basan en el método multizonal. Están compuestas por dos potencias incorporadas dentro de anillos o zonas refractivas circulares con diferente índice de refracción.
    • Difractivas: Estas lentes no precisan de diferentes potencias. Son lentes con pequeños escalones (cuya altura ronda la longitud de onda de la luz), que inducen el fenómeno de la difracción.
    • Híbridas: Estas lentes combinan la tecnología refractiva con la difractiva.
    • Acomodativas: Estas lentes se basan en la función acomodativa del ojo y los movimientos del músculo ciliar. Poseen una parte flexible que les permite modificar su potencia refractiva cuando el músculo ciliar se contrae.

Asféricas: Estas LIO son igual que las monofocales, solo difieren en la asfericidad de la lente.

Todas estas cirugías tienen sus indicaciones y contraindicaciones, dependiendo de las pruebas preoperatorias realizadas. Es por este motivo que las pruebas preoperatorias son sumamente importantes; tanto para conocer las expectativas del paciente, como para saber si es apto o no para cirugía. En caso que sea apto, se determinaría la cirugía a utilizar. A continuación, se detallan las indicaciones y contraindicaciones para cada prueba preoperatoria.

4.4. Indicaciones y Contraindicaciones

 

No todos los pacientes pueden ser intervenidos mediante LASIK, o PRK, o ICL. El tipo de intervención indicado va a depender de muchos factores, algunos personales; como las actividades del paciente, la edad, etc., y otros, relacionados con los parámetros oculares o la existencia de riesgos.

A continuación, el lector podrá descargarse un diagrama de flujo de las indicaciones de cada modalidad quirúrgica.

Descargar Diagrama de Flujo

4.5. Complicaciones en la cirugía refractiva.

Pueden ser intraoperatorias, posoperatorias inmediatas, posoperatorias tardías y topográficas (Sánchez-Di Martino, 2012). Se describen a continuación las más importantes:

Complicaciones intraoperatorias:

  • Atribuibles al microqueratomo:
    • Fallos o defectos en la cuchilla.
    • Fallo en la succión.
    • Corte superficial en el centro y grueso en la periferia.
  • Atribuibles al láser excimer:
    • Fallos en la calibración del láser: Hiper e hipocorreciones, irregularidades topográficas y descentramientos de la ablación.

Complicaciones posoperatorias inmediatas:

  • Dislocación del flap.
  • Estrías.
  • Pliegues
  • Depósitos en la interfase.
  • Queratitis lamelar difusa.
  • Haze
  • Infección.

Complicaciones posoperatorias tardías:

  • Crecimiento epitelial en la interfase.
  • Ectasia corneal.

Complicaciones topográficas:

  • Aberraciones de alto orden e irregularidades que afectan a la calidad y agudeza visual, que pueden producir halos o glare.
  • Islas centrales.

Las principales complicaciones se producen a nivel de las incisiones corneales ya que se pueden producir la apertura de las mismas (Garcia-Zalisnak & De la Cruz, 2016). También puede producir ectasia corneal.

En la Cirugía Refractiva con implante de ICL las principales complicaciones se producen a causa de la distancia entre el cristalino y la ICL, denominado vault (Calvache, 2017). Si el vault es alto, la lente comba hacia fuera pudiendo cerrar el ángulo ciliar y aumentar la PIO. Pero si la lente está muy cerca del cristalino puede inducir catarata por contacto.

En la Cirugía Refractiva de cristalino transparente con implante de lente intraocular, las principales complicaciones también dependen de cuándo se produzcan (Calvache, 2017):

Complicaciones intraoperatorias:

  • Rotura de la cápsula posterior.
  • Hemorragia de vítreo.
  • Edema corneal por daño endotelial.
  • Luxación de fragmentos nucleares.
  • Hemorragias subconjuntivales.

Complicaciones posoperatorias inmediatas:

  • Queratopatía estriada.
  • Seidel positivo.
  • Endoftalmitis.
  • Uveítis.
  • Dislocación de la LIO.
  • Hipertensión ocular.
  • Síndrome del segmento anterior tóxico (TASS).

Complicaciones posoperatorias tardías:

  • Opacificación capsular posterior (OCP).
  • Desprendimiento de retina.
  • Edema macular cistoide o quístico.
  • Endoftalmitis crónica de baja intensidad.

5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Hoy en día, son miles las personas que se operan de cirugía refractiva. La posibilidad de prescindir de elementos ópticos, tales como gafas y lentes de contacto para corregir los defectos refractivos, ha provocado un antes y un después en la evolución de la cirugía refractiva. Desde las técnicas más rudimentarias que se utilizaban antiguamente, como realizar incisiones en la córnea de forma radial, hasta las técnicas más innovadoras de hoy en día, como LASIK o el implante de ICL.

Todas las técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente tienen sus ventajas y sus desventajas, empezando por las técnicas de cirugía corneal láser (Tabla 2) hasta las técnicas de cirugía intraocular. Las ventajas y desventajas que tienen unas respecto a las otras son:

  • Ventaja de PRK y SMILE sobre LASIK: la PRK es buena opción en las córneas más finas, cuando hay predisposición a ojo seco y para los pacientes que practican deporte. Pero una desventaja de PRK sobre LASIK y SMILE, es que el tiempo de recuperación es mucho más largo y mayores las molestias posteriores a la cirugía.
  • La ventaja de LASIK sobre PRK, es que consigue ablacionar más cantidad de tejido corneal, por lo tanto, corrige mayor valor de defecto refractivo. La gran desventaja de LASIK sobre PRK y SMILE, es que al realizar el levantamiento del flap, puede producirse una dislocación de éste causado por algún traumatismo.
  • La ventaja de SMILE sobre PRK y LASIK, es que permite compensar valores de miopía y astigmatismo más elevados. Pero la gran desventaja de SMILE sobre PRK y LASIK, es que no puede compensar la hipermetropía.
 

PRK/LASEK

Femto-LASIK

ReLEx Smile

Número de años que se lleva utilizando

30 años

10 años

5 años

Recuperación visual

7 días

 24 horas

 24 horas

Estabilización total visual

3 meses

6 semanas

 6 semanas

Efectos secundarios después del tratamiento

Duración de la irritación, 3 días, posible dolor ocasional

Duración de la irritación, 24 horas

Duración de la irritación, 24 horas

Riesgo de dislocación, desgarro o pérdida del flap

 No

Sí

 No

Sequedad ocular después del tratamiento

Sí

Temporal

Sí

Permanente en casos raros

 No

Tasa de retratamiento

4%

7%

 1%

Tabla 2. Diferencias entre técnicas Láser. Adaptada de: (Wonderful wanderings, 2018).
  • La desventaja de la cirugía refractiva corneal láser sobre la cirugía refractiva intraocular, es que, en córneas muy delgadas, en las que se tiene que ablacionar mucho tejido corneal, existe el riesgo de deteriorar la calidad visual y aumentar el riesgo de ectasia corneal.
  • La ventaja de la cirugía de cristalino transparente con implante de lente intraocular multifocal sobre cualquier otra técnica de cirugía refractiva, es que permite compensar la presbicia.
  • La ventaja de la cirugía refractiva intraocular sobre la cirugía refractiva corneal láser, es que permite compensar ametropías altas, tales como miopías superiores a -12 D e hipermetropías superiores a +6 D.
  • La mayor ventaja de la cirugía refractiva con implante de ICL respecto a la cirugía refractiva corneal láser, es que es una técnica potencialmente reversible, ya que no altera físicamente la córnea, así que, si el paciente decide extraerla, se le quedará el globo ocular en las mismas condiciones que antes de la intervención. Por último, la gran desventaja de la cirugía refractiva corneal láser es que no es reversible, ya que altera totalmente la fisonomía corneal.

Todas estas técnicas son excelentes opciones quirúrgicas, ya que se caracterizan por su eficacia, seguridad y estabilidad, pero como toda cirugía, no están exentas de riesgos y complicaciones.

Aun teniendo en cuenta todas las complicaciones que se pueden producir dentro de cualquier cirugía refractiva, la incidencia de las mismas es baja a nivel global (Labarrere, Pavel, & Delgado, 2012) (Escalona, Torres, Welch, Martínez, & Zerquera, 2014) (Pérez, García, González, Mujica, & Ballate, 2014). Por lo tanto, es conveniente realizar una buena exploración preoperatoria, tanto optométrica como oftalmológica, para detectar cualquier patología previa y poder prevenir cualquier complicación.

En ausencia de patologías previas, el estudio cuidadoso de todas las pruebas preoperatorias permite seleccionar la cirugía refractiva más conveniente para el paciente. Es por esta razón por la que el optometrista, dentro de un equipo multidisciplinar, juega un papel muy importante en el desarrollo de la cirugía, tanto en la fase preoperatoria, en el quirófano y en la fase posoperatoria (Villa, 2001) (Calvache, 2017).

  • Preoperatorio: antes de cualquier cirugía el optometrista realiza toda una serie de pruebas diagnósticas para determinar cuál será la cirugía refractiva a emplear:
  • Anamnesis, para tener una información clínica detallada del paciente y conocer las expectativas del paciente.
  • AV con y sin corrección.
  • Refracción con y sin ciclopléjico.
  • Biomicroscopía, para detectar cualquier patología que pueda contraindicar la cirugía (erosiones corneales, pterigion, etc).
  • Topografía corneal y queratometría.
  • Pupilometría, para poder determinar la zona de ablación si fuera necesaria la Cirugía Corneal Láser.
  • Análisis de la película lagrimal.
  • Tonometría, para descartar complicaciones con la PIO.
  • Aberrometría, para poder conocer qué tipo de aberración empeora la visión, en cuyo caso puede resultar más conveniente aplicar un tratamiento personalizado.

Si se decidiera realizar una Cirugía Refractiva Intraocular, aparte de todas estas pruebas diagnósticas, el optometrista llevaría a cabo otra prueba para poder determinar la potencia necesaria para la LIO a implantar. En este caso se realizaría una biometría ocular, para conocer los parámetros de Lax, ACD y EC.

  • Intervención en cirugía refractiva corneal láser: Durante la cirugía el optometrista realiza las tareas de:
  • Programar el láser con los parámetros realizados anteriormente.
  • Acompañar al paciente y tranquilizarle.
  • Instilar la medicación que el cirujano haya determinado.
  • Posoperatorio: Después de la cirugía el optometrista realiza una valoración:
  • Posoperatorio inmediato: Después de haber transcurrido una o dos horas:
    • Biomicroscopía: Comprobar el estado del epitelio, estabilidad y alineamiento del flap y la interfase en caso de LASIK, la posición de la LC terapéutica en caso de PRK, así como la posición y estabilidad de la LIO en el caso de Cirugía Intraocular.

Durante las revisiones posteriores, el optometrista puede realizar las siguientes medidas:

  • AV tanto de lejos como de cerca.
  • Biomicroscopía.
  • Refracción residual.
  • Tonometría.
  • Topografía corneal.
  • Aberrometría.

Hoy en día es mucha la gente que tiene defectos refractivos que precisan corrección óptica y que apuesta por la cirugía refractiva. Las conclusiones más importantes que surgen de este trabajo son:

  1. La cirugía refractiva es una técnica que se caracteriza por su eficacia, seguridad y estabilidad. Pero, aun así, como cualquier cirugía, no está exenta de complicaciones, y para poder minimizar los riesgos de padecer cualquier complicación, es importante la realización de todas las pruebas preoperatorias necesarias.
  2. Gracias a la diversidad de técnicas que se han ido desarrollando, tanto corneales como intraoculares, en este momento casi cualquier tipo de refracción puede ser candidata a una solución quirúrgica.
  3. El optometrista juega un papel muy importante en la cirugía refractiva, ya que es el especialista que realiza muchas de las pruebas preoperatorias al paciente, para que después el cirujano decida cuál de las diferentes cirugías refractivas es la más conveniente a realizar.
  4. También el optometrista se ocupa de muchas de las revisiones posoperatorias, verificando que la evolución sea la adecuada, y en caso de la aparición de complicaciones o de precisar de un ajuste refractivo, remitir el paciente al cirujano oftalmólogo.
  5. Dadas las conclusiones anteriores, es de vital importancia que las facultades de Óptica y Optometría incluyan en sus planes de estudio asignaturas relacionadas con los aspectos ópticos y optométricos de la cirugía refractiva.

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