Abordaje del acúfeno mediante tonos fractales. Manual de implementación de la Terapia Zen en pacientes con acúfenos

Por Miriam Hernández Galindo

Audióloga Protésica y alumna del Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición de SAERA

INTRODUCCIÓN

Podemos definir al acúfeno como la percepción de sonido en ausencia de una señal simultánea acústica o eléctrica. Es llamado “sonido fantasma”. Las diferentes pruebas neurofisiológicas aplicadas en pacientes con acúfenos han permitido determinar que en el 24% de los casos, el acúfeno tiene un origen periférico, en el 35% se origina en disfunciones o lesiones del tronco cerebral, mientras que en el 41% de los pacientes tiene una ubicación supratentorial o cortical (Bergmann, J. y Bertora, G., 2017).

Están relacionados con una activación neuronal que el cerebro interpreta como sonido. Esta actividad espontánea del sistema neural genera una gran actividad del sistema límbico. Teniendo una notoria vinculación con la falta de input auditivo.

No es una enfermedad en sí misma, se trata del síntoma de alguna otra circunstancia. La mayor causa de los acúfenos es la sordera no inducida (el 70%-85% de los individuos con sordera presentan acúfenos). Está causado además por varios factores como pueden ser: depresión, ansiedad, ototóxicos, alcohol, nicotina, cafeína y exposición al ruido, entre otros.

Se dan centenares de etiologías asociadas con los acúfenos, algunas de ellas son: colesteatoma, otoesclerosis, otitis media, cerumen impactado, laberintitis, meningitis, pérdida súbita de audición, enfermedad de Lyme, hipotiroidismo, colesterol alto, etc.

Así mismo, para aquellos que lo padecen pueden hacerse latentes las siguientes dificultades: problemas con la comprensión del habla, imposibilidad para relajarse (estrés), dificultades para la concentración, problemas de insomnio, fastidio, irritación, depresión, ansiedad, etc.

Clasificación del acúfeno. Tunkel D. E. et al., 2014.

Acúfeno	Percepción de sonido sin fuente externa
Acúfeno primario	Idiopático, puede estar asociado o no a hipoacusia neurosensorial
Acúfeno secundario	Asociado a una causa subyacente o a un proceso orgánico identificable
Acúfeno de aparición reciente	Menos de 6 meses de duración
Acúfeno molesto	Afecta a la calidad de vida del sujeto y este busca activamente terapias para aliviar su acúfeno
Acúfeno no molesto	No tiene un efecto significativo sobre la calidad de vida del sujeto, pero puede estar preocupado por la historia natural y por su progresión
Acúfeno persistente	6 meses o más

 Se dan dos tipos de acúfenos:

• Acúfeno objetivo: Su causa es orgánica, somática; es debido a una causa objetiva que lo provoca. Se origina en alguna zona del cuerpo, un ejemplo claro puede ser el riego sanguíneo. Un examinador puede ser capaz de oírlo, es decir, no es solo percibido por el paciente. Son poco comunes, representando menos del 5% de los casos. Cabe destacar que este tipo de acúfeno no podemos abordarlo con terapia, su tratamiento es mayoritariamente quirúrgico.
• Acúfeno subjetivo: Ruido o zumbido interno sin causa externa. Su origen no es somático, solo la persona que lo padece lo puede percibir. Este tipo de acúfeno se encuentra en un 95% de los casos y son indetectables, si no fuera por las informaciones del propio paciente. A diferencia del acúfeno objetivo, este tipo de acúfeno sí podemos abordarlo con terapia.

A lo largo del tiempo, la gran cantidad de posibles causas de los acúfenos han generado una gran variedad de métodos para su tratamiento. Actualmente, para el abordaje del acúfeno, se utilizan un total de cuatro terapias combinadas, las cuales aparecen enumeradas y detalladas  a continuación:

• Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus
• Terapia Sonora Secuencial
• Tratamiento Neuromonics Tinnitus
• Terapia Zen

• Terapia de Reentrenamiento el Tinnitus: se trata de una terapia que combina la instrucción, el asesoramiento y la estimulación auditiva que inicia y facilita la habituación de la percepción de los acúfenos. Según este modelo neurofisiológico, hay unos desencadenantes o situaciones específicas que crean la señal del acúfeno. El aspecto del asesoramiento de esta terapia está diseñado para educar al paciente de modo que el sistema límbico no interprete al acúfeno como una amenaza. El objetivo es adoptar un patrón para que el cerebro quite importancia a los acúfenos.

Con el asesoramiento instruccional (directivo) se usa la terapia de sonido de baja intensidad. Para reducir el contraste entre el acúfeno y el silencio y para disminuir la probabilidad de que el sistema nervioso central intente sobre compensar la pobre estimulación auditiva, el silencio debería ser evitado. Pueden usarse distintos métodos para proporcionar estimulaciones acústicas. Si el paciente padece de pérdida de audición, los audífonos pueden ser de gran ayuda. Si la audición del paciente no requiere de la utilización de amplificación, un generador de ruido de banda ancha en el oído a trasvés de una adaptación abierta puede facilitar la habituación.

La TRT hace especial énfasis en que este sonido no tiene que ser utilizado como un enmascarador para cubrir totalmente la percepción del acúfeno.

Requiere de 18 a 24 meses con una participación poco activa y no aborda los problemas emocionales (a pesar del hecho de que hay un 40% de pacientes con acúfenos que sufren ansiedad o depresión) o estrategias para aprender a hacer frente a los acúfenos.

• TSS: Terapia Sonora Secuencial: mejora sustancialmente los beneficios del tratamiento con sonidos. La aplicación del tratamiento con sonido se realiza de forma secuencial en tres pasos: 1- enmascaramiento puro o total (ruido blanco más intenso que el acúfeno) 2- enmascaramiento límite (ruido blanco igual de intenso que el acúfeno 3- enmascaramiento parcial (ruido blanco inferior al acúfeno). Esta terapia solo es válida para pacientes con acúfenos de tonos puros.

• NTT: Tratamiento Neuromonics Tinnitus: utilizando un dispositivo mp3 y auriculares de gran calidad, se mezcla música suave y relajante de amplitud variable elegida según sus características de amplitud y tempo y filtrada acorde con los umbrales de audición del paciente. El procesador de sonido ofrece música de fondo, mezclada con sonidos blancos y filtrados a altas frecuencias (12500Hz). La música grabada es presentada al paciente a un nivel relativamente suave de intensidad (diseñado solamente para interferir solamente en la percepción del acúfeno) y para escucharla pasivamente (en oposición a la escucha activa) de 2 a 4 horas al día para inducir a la relajación y desensibilización en un periodo de 6 meses. El ruido blanco de fondo que es utilizado para enmascarar el acúfeno durante los intervalos de silencio de la música, se utiliza durante el primer par de meses y luego se elimina. Esta terapia no proporciona amplificación que puede resultar importante para los pacientes con acúfenos que también tienen pérdida de audición.

• Terapia Zen: Terapia en la que nos basaremos en este proyecto.

Proporciona tres aspectos principales los cuales difieren de las distintas terapias anteriormente señaladas: tiene en cuenta las emociones y los problemas derivados de los acúfenos (estrés, problemas de sueño…), hace uso de la tecnología fractal y no busca enmascarar el acúfeno sino generar una habituación al mismo.

Su objetivo no es curar el acúfeno sino hacer frente a todos los componentes del mismo que producen angustia, tales como:

 – Iniciar y facilitar la habituación del acúfeno ayudando al cerebro (particularmente al sistema límbico), reclasificando al acúfeno como una señal no sonora (no importante) que puede ser una consecuencia natural del mecanismo de audición (esta explicación solo se aplica a los pacientes con pérdida de audición).

– Proporcionar la mejor tecnología en la amplificación y la percepción de los tonos fractales para estimular el cerebro, permitiéndolo no sobre compensar.

– Relajación usando música, clínicamente probada, combinada con ejercicios de relajación para reducir el estrés.

Está ampliamente aceptada, por parte de las distintas corrientes terapéuticas, la idea de que los acúfenos están relacionados con la pérdida de audición, con las emociones negativas y con el estrés. Es importante el abordaje de todos estos problemas, por este motivo la terapia Zen incorpora: asesoramiento, amplificación, tonos fractales y estrategias de relajación.

– Asesoramiento: tanto instruccional como basado en el ajuste, centrado en la educación del paciente y en ayudar al sistema límbico a alterar las interpretaciones negativas de los acúfenos a través de intervenciones cognitivas y de comportamiento.

– Amplificación: para estimular los oídos y el cerebro con el objetivo de minimizar  el incremento de la actividad central (sobrecompensación) y la mala reorganización cortical.

– Tonos fractales: generación de los estímulos acústicos entregados dicóticamente, de una manera discreta. Está diseñado para relajar y proporcionar estimulaciones acústicas.

– Estrategias de relajación: programa basado en técnicas tanto de relajación corporal como para mejorar la calidad del sueño.

La terapia Zen responde a un programa integrado destinado a todos los componentes de los problemas de los acúfenos: la atención, la audición y la emoción.

Para determinar qué componentes de la terapia Zen son apropiados para cada paciente, es necesario empezar el proceso con la administración exhaustiva de cuestionarios escritos, evaluaciones subjetivas (determinando la reacción de los pacientes ante los acúfenos) y una entrevista personal.

Como ya se ha comentado anteriormente, existe una estrecha relación entre los acufenos y el estrés. De tal forma que un incremento del estrés aumente la percepción del acúfeno y viceversa. La música es un condicionante directo del estrés ya que puede producir cambios disminuyéndolo e incrementando nuestra relajación, gracias a la activación de diferentes estructuras del sistema nervioso central (cerebelo, lóbulo frontal, sistema límbico y corteza auditiva)

Los estudios muestran que el uso de música previamente grabada puede tener restricciones sobre la reducción del estrés, debido al hecho de que la música ya conocida puede evocar recuerdos y emociones potencialmente negativos y generar una distracción no deseada. Una alternativa a la música pre-grabada que incorpora los beneficios de la música pero que evita estas potenciales limitaciones es el empleo de los tonos fractales. La tecnología fractal garantiza que no aparezcan cambios repentinos en la tonalidad ni el tiempo, además de tener propiedades de no repetirse nunca, con lo que es imposible de memorizar y de esta manera evocar recuerdos potencialmente negativos. La generación de estos sonidos de acuerdo a las características auditivas del individuo y su emisión de forma discreta pero en alta fidelidad puede ayudar en el manejo de la hipoacusia y del estrés asociado al acúfeno.

Tyler, R. S., Deshpande, A. K., Lau, C. C. y  Kuk, F. (2017).

Johansen, J. D., Skellgaard, P. H. y Caporali, S. (2014).

OBJETIVOS

Los objetivos pretendidos y tratados de llevar a cabo a lo largo de este proyecto, son los que a continuación aparecen enumerados.

En primer lugar, de la gran prevalencia e importancia que poseen hoy en día los acúfenos en nuestra sociedad.

En segundo lugar, llevar a cabo un proceso informativo sobre los diferentes así como de las diferentes terapias existentes para el abordaje de los mismos. Haciendo un especial hincapié y una especial referencia a la terapia Zen.

En tercer lugar, dar a conocer tanto los procedimientos como los protocolos necesarios para llevar a cabo la terapia Zen de la manera más clara y óptima posible de cara al paciente.

En cuarto y último lugar, se pretenden describir los resultados de la terapia Zen obtenidos en un estudio llevado a cabo en más de 100 sujetos. Lo que resulta una prueba directa de los ventajosos resultados de la terapia Zen como alternativa terapéutica en el tratamiento del acúfeno.

PLAN DE TRABAJO

Para el correcto desarrollo de la terapia, se deberán llevar a cabo con el paciente un total de cuatro visitas. Cada una de ellas detalladas a continuación:

1º Visita: Valoración audiológica / Estado emocional

En esta visita se realizará la batería de pruebas señalada a continuación, manteniendo el siguiente orden:

• Anamnesis específica sobre el acúfeno.

• Necesaria para la exploración tanto del pabellón auditivo como del conducto auditivo externo (CAE) y la membrana timpánica con el fin de valorar la existencia de posibles alteraciones tales como: otitis, tapones de cerumen, perforaciones timpánicas, entre otras.

• Impedanciometría. Consiste en el estudio objetivo de la función del oído medio a través de la timpanometría y el reflejo estapedial del complejo tímpano osicular (tímpano y oído medio). Por medio de la timpanometría se obtiene una representación gráfica tanto del complejo tímpano osicular como del contenido del oído medio como consecuencia del funcionamiento de la trompa de Eustaquio.

• Realización de test audiométricos: es importante obtener información objetiva para ver el estado de la audición y el sistema auditivo del paciente.

Audiometría tonal liminar. Para comprobar los umbrales de audición por vía aérea y por vía ósea.

Audiometría tonal supraliminar (UCL). Será de ayuda para la identificación de las causas potenciales de los  acúfenos.

Audiometría verbal. Es sumamente útil para identificar las habilidades de inteligibilidad verbal. Podemos corroborar los umbrales de la audiometría en las frecuencias conversacionales así como determinar el grado máximo de discriminación auditiva en porcentaje.

Acufenometría. Este proceso es apreciado por muchos pacientes puesto que les proporciona la validación de su experiencia acústica.

Cuestionarios subjetivos de valoración de acúfenos:

TFI (Tinnitus Functional Index): cuestionario de 25 preguntas diseñadas y centradas en 8 campos importantes de impactos negativos de los acúfenos: intrusismo, sentido del control reducido, interferencias cognitivas, trastornos del sueño, dificultades auditivas atribuidas al acúfeno, interferencias en la relajación, calidad de vida reducida y problemas emocionales. Es útil para medir el impacto de la gravedad y la negatividad que causa el acúfeno al paciente. Todos los elementos están ponderados usando los porcentajes de escalas del 0 al 10 con una puntuación máxima de 250.

THI (Tinnitus Handicap Inventory): proporciona una clasificación clínica específica. Utiliza preguntas que evalúan las 3 áreas principales: 1- limitaciones (dificultad de concentración, no disfrutar de las actividades sociales), 2- problemas emocionales (enfado, frustración, depresión), 3- reacciones catastróficas (desesperación, pérdida de control, incapacidad de hacer frente al problema). La interpretación de los resultados es la siguiente:

GRADO 1: 0-16 leve. Sólo oído en entornos tranquilos.

GRADO 2: 18-36 medio. Fácilmente enmascarado por sonidos del entorno y fácilmente olvidado con actividades.

GRADO 3: 38-56 moderado. Pueden oírlo en ambientes con ruido y en las actividades diarias.

GRADO 4: 58-76 grave. Casi todo el tiempo se oye, lleva a cambiar patrones de sueño y puede interferir en las actividades diarias.

GRADO 5: 78-100 catastrófico. Siempre se oye, ha perturbado el patrón de sueño y dificulta las actividades diarias.

TRQ (Tinnitus Reaction Questionnaire): diseñado para medir problemas generales. Consiste en 26 preguntas, está diseñado para cualificar la angustia psicológica asociada a los acúfenos. El resultado puede oscilar de 0 a 104 puntos. Busca problemas generales (sentimientos de impotencia, interferencia en el trabajo), gravedad (interferencias en el sueño) y anulación (situaciones ruidosas). Las respuestas a las preguntas individuales pueden proporcionar una perspectiva más clara sobre cómo está afectando el acúfeno al paciente.

THQ (Tinnitus Handicap Questionnaire): busca aspectos de los problemas de audición además de los problemas de los acúfenos. Consiste en 27 frases / afirmaciones concretas que requieren unas respuestas de 0 a 100 por parte del sujeto dependiendo del grado de acuerdo con dicha información. El resultado final es la media de los resultados en cada elemento. Se dan 3 factores subyacentes en las respuestas de los sujetos. El primer factor es la salud física, estado emocional y las consecuencias sociales del acúfeno. El segundo factor se refiere a la dificultad de audición relacionada con el acúfeno. Por último, el tercer factor se refiere a la visión que tiene el paciente sobre el acúfeno. Es el único cuestionario que calcula el impacto del acúfeno en la habilidad de oír.

• Asesoramiento sobre acúfenos y su tratamiento: información sobre los acúfenos, pautas sobre hábitos de vida, planning del tratamiento, expectativas de mejora.
• Propuesta personalizada de la terapia Zen.

Los pacientes que podemos tratar mediante la terapia Zen, deben cumplir los siguientes requisitos:

Deben presentar acúfenos “no objetivos” o tener acúfenos previamente diagnosticados. Con un THI con resultados entre 20 y 80. El paciente debe tener interés en mejorar su situación de molestia con los acúfenos. Es imprescindible que esté motivado y tenga un deseo real de mejoría en las diferentes incomodidades que le provocan sus acúfenos.

Así mismo, existen unos indicadores los cuales son necesarios de identificar para saber si podemos iniciar la terapia Zen o si se debe remitir al paciente previamente al médico ORL. Los indicadores para la obligatoria derivación al ORL son los siguientes:

• Pérdida súbita de audición
• Inexplicable pérdida de audición monoaural
• Acúfenos de tipo pulsátil
• Acúfeno acompañado de mareo o vértigo
• Acúfeno con pérdida de audición conductiva que no ha sido previamente diagnosticada
• Depresión, ansiedad o estrés incontrolado o extremo

Existen diferentes tipos de asesoramiento, en función del nivel de molestias y estado emocional del paciente, previamente evaluado mediante cuestionarios subjetivos, cada paciente puede requerir un tipo de asesoramiento u otro. El asesoramiento para los pacientes de acúfenos puede ser de tipo instructivo (directivo) o de ajuste (no directivo).

El asesoramiento no directivo, ayuda al paciente a abordar las secuelas emocionales del acúfeno, incluyendo el miedo, la ansiedad y la depresión, identificar y corregir pensamientos y comportamientos destructivos además de comprender la relación entre el acúfeno, el estrés, las preocupaciones, los pensamientos y la calidad de vida. Este tipo de asesoramiento, debe ser administrado por un profesional cualificado, normalmente en el ámbito de la psicología.

El asesoramiento instructivo, ayuda al paciente a entender la anatomía básica del sistema auditivo, por qué el acúfeno está presente, cuál es la evolución lógica del acúfeno así como de qué manera el sistema límbico afecta a la percepción del acúfeno y de qué forma la reacción influye en la habilidad de enfrentarse a la habituación del acúfeno.

Dentro del asesoramiento directivo o instructivo, se deben abordar las siguientes cuestiones, a continuación enumeradas:

• Información sobre los acúfenos. El objetivo de esta información es ver cuáles son los conocimientos de nuestro paciente sobre los acúfenos, para así tratar de informarle sobre el problema de los mismos y disminuir sus niveles de ansiedad, ya que ese estado de ansiedad actúa como aumentador de los acúfenos. Es conveniente transmitirle al paciente mensajes tranquilizadores y claros, tales como: “los acúfenos no son una enfermedad, sino un síntoma de alguna disfunción del sistema auditivo”, “podemos mejorar su percepción de los acúfenos y por lo tanto controlar sus molestias para convertirlas en algo que no penalice su calidad de vida y ello va a depender de su tranquilidad emocional y su motivación por mejorar”.

• Información y pautas sobre hábitos de vida. El acúfeno subjetivo, es debido mayoritariamente a una alteración de la funcionalidad de la vía auditiva. La percepción de esa sonoridad del acúfeno estará modelada por la respuesta del sistema límbico (modelador de las respuestas). Por lo tanto, unos hábitos de vida sanos que lleven hacia un estado emocional más relajado van a proporcionar una mejora en la percepción del acúfeno. Alguno de los hábitos que deben evitarse son: la ingesta de cafeína, nicotina y alcohol, dietas con sal, niveles altos de estrés y ansiedad, hábitos de sueño deficientes y exposición a niveles altos de ruido.
• Gestión de las expectativas. Es muy importante la gestión de las expectativas y fijar unos objetivos de mejora claros, puesto que el acúfeno no va a desaparecer y el objetivo del tratamiento debe ser conseguir que el acúfeno se convierta en algo habitual y tolerable en la vida del paciente, sin que le ocasione molestias importantes ni afecte a su calidad de vida. El acúfeno en pocas ocasiones desaparece pero podemos conseguir que la molestia se convierta en algo asumible y llevadero. En definitiva, lo que buscamos es una mejora de la calidad de vida.
• Personalización de la terapia Zen. En función de la clasificación de los resultados del cuestionario subjetivo THI, se asigna un nivel de afectación para personalizar la estrategia adecuada para cada tipo de paciente. Por lo tanto, en función de los resultados de los niveles de molestia subjetivos (THI), tendremos una recomendación de utilización de las distintas herramientas de la terapia Zen (asesoramiento instrumental, amplificación, Zen, intervención conductivo-comportamental y técnicas de relajación).

En la siguiente tabla podemos observar los resultados de la prueba THI con su correspondiente tratamiento:

 

Nivel 5   THI +77	– Intervención cognitivo-conductual – Asesoramiento instruccional – Amplificación – Zen todo el día – Ejercicios de relajación 2-3 veces al día
Nivel 4   THI 58-76	– Intervención cognitivo-conductual – Asesoramiento instruccional – Amplificación – Zen todo el día – Ejercicios de relajación
Nivel 3   THI 37-57	– Intervención cognitivo-conductual – Asesoramiento instruccional – Amplificación – Zen todo el día
Nivel 2   THI 18-36	– Asesoramiento instruccional – Amplificación – Zen para ambientes tranquilos
Nivel 1   THI 0-17	– Asesoramiento básico – Amplificación

El nivel de hipoacusia es una variable importante a tener en cuenta, ya que puede modelar en gran medida el proceso de la aceptación del paciente hacia la pérdida de audición y, en consecuencia, la aceptación del planteamiento de la amplificación. En función del nivel de pérdida se le deberá otorgar un tratamiento diferenciado en cuanto a la amplificación se refiere y así mismo hacer (o no) inciso en la corrección de la audición con los audífonos.

– En pacientes con hipoacusias leves deberemos centrarnos en la mejora de los acúfenos. Ya que es el principal problema que manifiesta el paciente. No se le debe plantear que se le va a tratar la pérdida de audición, sino que utilizaremos unos “dispositivos” (audífonos) como estimuladores para la terapia de los acúfenos.

– En pacientes con hipoacusias moderadas-severas; en este caso los pacientes aceptan mejor la amplificación y el uso de audífonos, dado que son conscientes de sus dificultades auditivas.

• Planning de tratamiento. Se debe informar al paciente sobre el proceso que vamos a llevar a cabo para abordar el problema de sus acúfenos a través del uso de audífonos. Esto facilitará dicho proceso y se resolverán todas las dudas que puedan surgir a lo largo del mismo.

2º Visita: Adaptación de audífonos para el inicio del tratamiento

A continuación se detalla el tipo de adaptación recomendada según la localización del acúfeno y la pérdida de audición:

Acúfeno en los dos oídos y pérdida de audición binaural:

Adaptación binaural. La amplificación monoaural podría causar que el paciente prestara más atención al acúfeno en el oído no amplificado.

Acúfeno en un oído y pérdida de audición binaural:

Adaptación binaural. La amplificación monoaural podría causar la aparición del acúfeno en el oído donde previamente no se manifestaba.

Acúfeno en los dos oídos y pérdida de audición en los dos oídos:

Adaptación binaural. Administración de tonos Zen en ambos oídos con desconexión de los micrófonos en el oído donde no hay pérdida de audición. De esta manera, podemos administrar Zen en ambos oídos para estimular los dos hemisferios corticales. Tener en cuenta: adaptación abierta en el oído donde no hay pérdida de audición.

Acúfeno sin pérdida de audición:

Adaptación binaural. Se le hablará al paciente sobre “dispositivos” que administran los tonos Zen. Se debe realizar una adaptación abierta además de desconectar los micrófonos en ambos audífonos.

Acúfeno y pérdida de audición en un solo oído:

Adaptación binaural. Se desconectarán los micrófonos en el oído con audición normal y proporcionaremos Zen en los dos oídos para estimular los dos hemisferios corticales. Tener en cuenta: adaptación abierta en el oído donde no hay pérdida de audición.

Para asegurar la correcta administración de ganancias, primeramente solo se deberá ajustar un programa “principal” y se pospondrá la activación de Zen hasta la siguiente sesión. Citar de nuevo al paciente transcurrida una semana.

3º Visita: Activación de Zen (1 semana después)

Es sumamente importante que no se experimenten problemas de administración de ganancia antes de la activación de Zen. Es necesario recoger toda la información posible acerca de la experiencia del paciente con la adaptación protésica.

El paciente debe valorar las cualidades relajantes de cada uno de los sonidos. Con los audífonos conectados, se le hace escuchar todos los estilos de sonidos Zen con sus ajustes por defecto y en un orden. Cada estilo de fractal se debe presentar aproximadamente unos 10-15 segundos hasta que el paciente pueda tomar una decisión. El paciente valorará cada estilo con una escala de 1 a 5 (1- muy relajante 5- muy tenso).

Se utiliza una escala de valores como la que se detalla a continuación:

Se debe seleccionar el estilo con el que el paciente se encuentra más cómodo (percibido como más relajante). Una vez seleccionado, si es necesario, se ajustarán el volumen, el ritmo y la frecuencia con la intención de hacerlo más relajante. Para cada uno de los niveles de escucha, la ganancia o nivel fractal/ruido debe ser ajustado a un nivel suave que resulte audible para el paciente, pero no tan fuerte como para que pueda interferirle en una situación de escucha en una conversación con ambiente tranquilo.

Indicaciones de uso al paciente:

En primer lugar, se le debe transmitir al paciente la conveniencia de maximizar las horas de uso de Zen, con una administración mínima de 30 minutos al día. Es sumamente recomendable el uso del programa “Principal + Zen” (micrófonos activos) con una duración del máximo de horas posibles. Además de la utilización del programa “Solo Zen” (micrófonos desactivados) en situaciones de relax y desconexión del entorno.

En el caso de que el paciente presente algún grado de molestia como consecuencia del acúfeno elevado, debemos tener en cuenta la posibilidad de añadir un programa “Ruido Zen”. Dicha estrategia puede ayudar al paciente a disminuir de manera rápida el grado de molestia en algunas situaciones específicas en las que se sienta muy incómodo con sus acúfenos. Se debe ajustar el nivel del “Ruido Zen” de manera que quede situado ligeramente por debajo del nivel de su acúfeno. De esta  manera, el ruido Zen actuará como distractor y no como enmascarador.

Citar de nuevo al paciente transcurrido un mes. Es necesario informarle de que le vamos a realizar una llamada telefónica de seguimiento antes de una semana para la verificación de la correcta utilización de los programas Zen. Con el objetivo de: asegurar el uso de Zen, evaluación de los “problemas” de uso por parte del usuario, refuerzo de consignas uso/asesoría e indicación de una “visita inmediata” en el caso de que se haya dado algún problema importante.

4º Visita

En esta visita, se llevan a cabo los siguientes procesos:

• Analizar los datos registrados en el diario de sonido.
• El paciente explica sus experiencias y observaciones sobre los diferentes programas.
• Se administran los cuestionarios THI.
• Valoramos la eficacia del tratamiento.
• Informamos al equipo médico prescriptor del paciente sobre los resultados obtenidos. Llevamos a cabo el proceso de la redacción de un informe acerca de los progresos del paciente con la terapia Zen.

Visitas de seguimiento post-adaptación

Debemos realizar controles de seguimiento tal y como se procede habitualmente tras una adaptación protésica.

Hay que tener en consideración el factor del perfil del paciente con acúfenos, ya que presenta diferencias sustanciales con respecto al paciente con pérdida de audición pura (sin presencia de acúfenos). La más determinante es que la evolución del estado emocional del paciente va a condicionar la percepción de sus acúfenos. Lo que significa que en las sesiones de seguimiento se deberán realizar refuerzos de asesoramiento para lograr ayudarle a controlar los brotes de actividad en la percepción de sus acúfenos.

Gestión de resultados y expectativas

Una vez se ha diagnosticado y evaluado la pérdida de audición y el acúfeno, es necesario un mínimo de tiempo para que se produzcan los primeros efectos positivos de la terapia. Los efectos completos de la terapia Zen pueden resultar no ser inmediatos, siendo necesarias semanas e incluso meses para completar dicho proceso.

La actitud, la predisposición y el estado de ánimo del paciente es un condicionante directo del éxito de la terapia. El paciente evolucionará mejor si mantiene un temperamento y una actitud positiva a pesar de las fluctuaciones que aparezcan (mejora o empeoramiento) en la percepción del acúfeno.

El criterio para valorar la progresión de un paciente de acúfenos se basa en la mejora de la calidad de vida y la reducción del pensamiento negativo sobre el acúfeno. No basada en los cambios sobre la percepción del acúfeno. La mejor forma de cuantificar dicha evolución es comparando los resultados subjetivos iniciales del test THI con los resultados actuales. Es necesario realizar evaluaciones de THI antes de dar comienzo a la terapia y a las 4 semanas, 3 meses y 6 meses posteriores al inicio de la terapia.

A medida en que avanza la terapia, podemos observar en el paciente las siguientes cuestiones:

• Una reducción general del tiempo en el que el paciente se siente mal por el acúfeno. Por ejemplo al comienzo de la terapia, el paciente nos ha indicado en la anamnesis que piensa en el acúfeno un 90% del tiempo. Pasado un tiempo, nos indica que solo un 60% del tiempo está pensando en su acúfeno. Lo que sería un indicador claro de mejoría.
• El paciente originariamente indicaba que no pasaba más de una hora sin pensar en el acúfeno, ahora tras iniciar la terapia, comenta que no piensa en el acúfeno durante algunas horas. Esto se corresponde con un indicador claro de mejoría ya que se ha producido un incremento de los intervalos entre los episodios de pensamientos negativos sobre el acúfeno.

Herzfeld, M., Ciurlia-Guy, E. y Sweetow, R. (2014).

Sweetow R, Kuk F y Caporali S. A (2015).

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

A continuación se detallan una serie de ejercicios de relajación de fácil aplicación. Se deberán realizar de manera autónoma durante 15 minutos al día.

Indicaciones generales para la realización de los ejercicios de relajación:

• Realizar los ejercicios mientras se está sentado en un cómodo asiento, en un lugar tranquilo y sin distracciones.
• Los ejercicios se deben hacer mientras se escuchan los tonos Zen. Si al paciente le supone una distracción, puede apagarlos.
• Descalzarse y llevar ropa cómoda.
• No preocuparse si se duerme.
• Después de terminar los ejercicios, debe cerrar los ojos, relajarse unos minutos, respirar hondo y levantarse poco a poco.

Técnica 1: Relajación progresiva de los músculos (RPM)

La RPM consiste en alternar deliberadamente la tensión y relajación de los músculos. Para su realización, primeramente, hay que centrarse en un grupo de músculos para inhalar aire a continuación y apretar los músculos tan fuertes como sea posible durante unos ocho segundos. Intentar solo tensar el grupo de músculos en el que se está concentrado. Hay que sentir la tensión para luego liberarla suavemente. Concentrarse en la diferencia entre la tensión y la relajación.

La idea es secuenciar los grupos de músculos a relajar, de forma sistemática, empezando por la cabeza e ir bajando hasta los pies. A continuación aparece un ejemplo de la secuencia que se puede seguir:

• Cabeza (cara)
• Cuello y espaldas
• Pecho
• Estómago
• Brazo derecho
• Mano derecha
• Brazo izquierdo
• Mano izquierda
• Nalgas
• Pierna derecha
• Pie derecho
• Pierna izquierda
• Pie izquierdo

Se deben relajar todos estos grupos musculares durante unos 10-15 segundos cada  grupo. Al finalizar volver a repetir la secuencia, el ejercicio puede durar unos 5 minutos.

Técnica 2: Respiración profunda

Para la realización de este método de relajación, se requiere seguir las siguientes indicaciones respirando profundo y de manera rítmica:

• Exhalar todo el aire de los pulmones por la boca.
• Inhalar por la nariz durante 4 segundos (contando “ciento uno, ciento dos…).
• Aguantar la respiración durante 7 segundos.
• Exhalar el aire por la boca durante 8 segundos.
• Repetir el ciclo 20 veces, todo el proceso puede durar aproximadamente unos 7 minutos.

Técnica 3: Imaginación guiada

Después de lograr la relajación por medio de las técnicas RPM y respiración profunda, para finalizar, el paciente debe cerrar los ojos y continuar respirando hondo mientras se imagina a sí mismo en el entorno más  relajado posible (tendido en la playa, flotando en el agua…)  implicando todos los sentidos y escuchando los tonos Zen. Cuando termine, debe contar hacia atrás desde 20 y poco a poco, incorporarse.

RESULTADOS, DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

A continuación se podrán apreciar los resultados del estudio STIPA, estudio fundamentado en la terapia Zen. Correspondiente a la publicación científica Aural Widex por el  Dr. Carlos F. Asensio Nieto (2017).  Dividido en métodos, resultados y conclusiones.

Métodos

Estudio prospectivo observacional llevado a cabo por audioprotesistas de un total de 44 centros auditivos. Los sujetos incluidos fueron segmentados en función del motivo de consulta.

El motivo principal de la visita podía ser el acúfeno, 71 sujetos (presentara o no hipoacusia), o bien la hipoacusia, 73 sujetos (con acúfeno acompañante). El 52% de los sujetos reclutados acudió por motivo principal el acúfeno, frente al 48% de sujetos cuyo motivo principal fue la hipoacusia.

El volumen total de sujetos inicialmente incluidos ascendió a 204 y el de evaluables a 144. La edad media fue de 61 años en las mujeres y 60 años en los hombres. La hipoacusia bilateral se presentó en 116 sujetos, unilateral en 22 y un total de 6 no presentaban hipoacusia. En cuanto al acúfeno, era subjetivo en 89 (62%) de los casos, objetivo en 34 (24%) y no diagnosticado en 21 (14%). El tratamiento fundamental del acúfeno había sido la terapia farmacológica.

Resultados

De los 144 sujetos evaluables, hubo 20 abandonos, con una adherencia al tratamiento a 6 meses del 86,2%. El motivo principal de abandono fue no creer obtener beneficios con la terapia.

En el grupo de pacientes cuyo motivo principal de visita era el acúfeno (71) la puntuación promedio del THI en la visita inicial fue de 53,46 y las puntuaciones de molestia e intensidad medidas mediante escala EVA fueron de 6,94 y 6,9 respectivamente. A los 6 meses, el THI descendió a 24,14 y las puntuaciones en la escala EVA a 3,72 y 3,91 respectivamente. A destacar el descenso en casi 30 puntos en el THI como indicador de buena respuesta al tratamiento.

En el grupo de pacientes cuyo motivo principal de visita era la hipoacusia (73), la puntuación promedio del THI en la visita inicial fue de 37,89 y las puntuaciones de molestia e intensidad medidas mediante escala EVA fueron de 3,05 y 3,26.

En general la puntuación del THI se redujo en más de 20 puntos (21,22) y las puntuaciones en las escalas EVA en 3,36 y 3,58 puntos.

Conclusiones

1-         Se observa una fuerte relación entre la pérdida de audición y el acúfeno.

2-         Se observa que los pacientes presentan en su mayoría un acúfeno subjetivo, en total un 76% de los casos.

3-         La terapia Zen, demuestra su eficacia a 6 meses. En ambos grupos mejoró el acúfeno con reducciones significativas en las puntuaciones tanto en el THI como en la escala EVA.

4-         La terapia Zen puede ser, por tanto, una alternativa terapéutica a tener en cuenta en el tratamiento del acúfeno.