Por Mario Álvarez Aldana
Óptico-Optometrista y alumno del Curso de Contactología Avanzada de SAERA

El presente artículo pretende dar un repaso bibliográfico de la importancia de las lentes esclerales y la topografía a realizar para conseguir una adaptación idónea. Hay casos donde una RPG corneal no funciona para ectasias corneales (como en casos de queratocono o en casos de una superficie tratada con cirugía). De ahí surgieron, sobre todo en los últimos años, estudios que hablan del avance de la tecnología de las topografías con nuevos software o técnicas de superficie, como la perfilometría óptica. Con ello, se consiguen adaptaciones más precisas de este tipo de lentes e incluso se sigue investigando para que puedan servir en un futuro como una de las primeras opciones de adaptación, incluso en casos de ojos no patológicos, por su excelente comodidad.

Los diseños de lentes gas-permeables (GP) con diámetros superiores que la córnea se está convirtiendo cada vez más en la lente de primera elección para muchos practicantes de lentes de contacto especiales (Kojima et al., 2013). Se encuentran entre las mejores opciones para la corrección de la visión para córneas irregulares, enfermedades de la superficie ocular, alto error refractivo y presbicia, e incluso pueden evitar una intervención quirúrgica, así como disminuir el riesgo de cicatrices en la córnea (Van der Worp, 2010; Morrison y De Naeyer, 2017; Piñero y Soto-Negro, 2017). De hecho, en un estudio se comprobó las lentes de contacto esclerales se asocian a un aumento de la cicatrización de la córnea en pacientes con queratocono o queratoglobo, debido a que las lentes esclerales no se apoyan sobre la córnea (Fig.1.) (Mayorga, Bravo y Avendaño, 2012)

Fig.1. Lentes esclerales diseñadas para un paciente con queratoglobo (izquierda) y un paciente con queratocono moderado (derecha). Fuente: Morrison y De Naeyer (2017)

Es decir, de todas las posibilidades que presentan, su aplicación se basa en casos donde se requiere una mejora de la calidad visual (no conseguida con otros tipos de lente), como mecanismo de protección de la córnea y también como factor estético para realizar deporte, por su comodidad (Kojima et al., 2013)

En los últimos años, la prescripción de lentes esclerales ha aumentado debido a los importantes avances en la tecnología de imágenes oculares, los procesos de fabricación de lentes y la amplia disponibilidad de éstas (Vincent y Fadel, 2019) usándose un juego de caja de prueba para seleccionar la lente escleral óptima (Kojima et al., 2013)

Actualmente, un número cada vez mayor de profesionales utiliza lentes esclerales para tratar ojos relativamente normales o para ayudar a los pacientes a hacer frente a la exposición al polvo u otros irritantes (Van der Worp et al., 2014) Cada ojo es diferente, y los diseños de las lentes esclerales pueden variar para acomodarse a las características individuales de forma, tamaño y profundidad ocular (Morrison y De Naeyer, 2017).

Para ello, será necesario un análisis de esta estructura ocular. Hace unos años, el área de captura de los topógrafos corneales a menudo se limitaba a una cuerda de aproximadamente 8-10mm; por lo tanto, en el diseño y ajuste de lentes de mayor diámetro, no podíamos calcular la profundidad sagital del segmento anterior -que incluye la córnea, el limbo y la forma escleral- (Fig.2). Sin embargo, actualmente se va avanzando para conseguir nuevos diseños de la topografía córneo-escleral que proporcionen una medición precisa y un análisis de la forma que permita a los profesionales seleccionar eficientemente el diseño de lentes apropiado para adaptarse con éxito a un ojo individual (Kojima et al., 2013 y De Naeyer et al., 2017).

Fig.2. Representación de un mapa topográfico. Fuente: Kojima et al, (2013).

Además, existen ciertos topógrafos esclerales, cuyo uso para ayudar a la adaptación de lentes esclerales sigue siendo restringido a pocas prácticas clínicas en todo el mundo, debido a los costos actuales de este tipo de tecnología (Iskander, Wachel, Simpson, Consejo y Jesús, 2016)

TOPOGRAFÍA EN LENTES ESCLERALES.  RESULTADOS EN ESTUDIOS.

En un estudio de Mayorga, Bravo y Avendaño (2012) se adaptaron lentes esclerales en pacientes con queratocono por método de ensayo y error y por método matemático, proporcionando valores buenos de comodidad y visión con los dos métodos, lo que indicó que es una opción viable como se ha argumentado en otros libros u artículos.

La topografía corneal ha ido evolucionando durante los años. Es una herramienta eficaz para ajustar las lentes de contacto corneales que se encuentran dentro de los límites de poder determinar la forma y elevación del ojo, pero sin poder llegar con fiabilidad a calcular la profundidad sagital del segmento anterior. Este aspecto consiguió evolucionar gracias a la medición del ángulo corneal periférico y la profundidad sagital de la córnea central con topógrafos corneo-esclerales. Esto puede ayudar a predecir la profundidad y la forma requerida de una lente escleral inicial y tienen el potencial de proporcionar información directa e indirecta para la correcta adaptación (Kojima et al., 2013).

En el estudio de Macejo de Araújo et al., (2019), se hizo un análisis retrospectivo que incluyó a un total de 175 ojos de 95 pacientes con ectasia corneal, queratoplastia penetrante, ectasia posquirúrgica o córneas regulares con altos errores de refracción ajustadas entre octubre de 2015 y marzo de 2017; con el objetivo de analizar la relación entre la altura sagital de la córnea y los parámetros de asimetría derivados de topografía con disco de Placido con los parámetros de las lentes esclerales.

Se demostró que la asimetría corneal era un mal predictor de la necesidad de ajustar una lente escleral con geometría periférica tórica en córneas irregulares. Sin embargo, en casos de córneas sanas con alto astigmatismo corneal (≥2.00D), la asimetría corneal podría ayudar a predecir si el sujeto necesita un diseño de zona de aterrizaje tórica. Se ha formulado la hipótesis de que la altura sagital ocular proporcionada por topógrafos corneales podría tener un valor predictivo en la estimación de la altura sagital de la lente.

El estudio de Barnett y Fadel (2017) informó de una diferencia significativa entre los ángulos opuestos de la unión córneo-escleral, lo que demuestra que la diferencia era mayor en el meridiano horizontal que en el vertical, es decir, la esclera no es simétrica; lo que hace imprescindible su análisis mediante mapas al igual que ocurre en la adaptación de una lente RPG corneal.

En el estudio realizado por Kowalski, Collins y Vincent, (2019) se investigó en córneas sanas la adaptación de lente escleral mediante topógrafo córneo-escleral para valorar el descentramiento de la lente. Se obtuvo que el descentramiento horizontal de la lente se asociaba con la asimetría nasal-temporal en la elevación escleral, mientras que el descentrado vertical de la lente se correlacionó con la separación apical central inicial.

La adaptación de las lentes esclerales es un reto, especialmente en los casos de escleróticas asimétricas y anomalías de la conjuntiva que puede dar lugar a flexión de la lente, lo que se resuelve con hápticas o zonas de apoyo tórica. La elección de un diseño de superficie posterior tórica mejorará la alineación escleral en todos los meridianos y así mejorar la calidad visual y evitar descentramientos de la lente (Fig.3.) (Kowalski, Collins y Vincent, 2019).

Fig.3. Topografía sobre lentes esclerales para detectar la presencia de flexión/torsión de las lentes. (A) La topografía muestra la torsión de la lente. (B) Topografía sobre la zona de aterrizaje tórica que gestiona la torsión de la lente. Fuente: Barnett y Fadel, (2017)

En el estudio de De Naeyer et al. (2017) se recogieron datos de 152 ojos de posibles pacientes con lentes esclerales utilizando un nuevo dispositivo de topografía y un software diseñado específicamente para medir y trazar un mapa de la esclerótica hasta 22 mm.

Para cada ojo se generaron gráficos escleróticos circunferenciales de la altura sagital contra el meridiano a 16 mm de diámetro del centro de la córnea. Los patrones de forma escleral fueron revisados en todos los casos y clasificados de acuerdo a las características recurrentes. Se demostró una pobre correlación de la forma escleral con la orientación y la magnitud de la toricidad corneal. Por todo ello, para la adaptación de este tipo de lentes de gran diámetro, es de utilidad el mapa de elevación.

Algunos diseños de topógrafos córneo-esclerales utilizan un software para lograr curvas específicas de los meridianos y canales personalizados para evitar cualquier elevación atípica que interfiera con un ajuste exitoso de la lente escleral (Morrison y De Naeyer, 2017). Muchos otros laboratorios están empezando a fabricar lentes esclerales GP personalizadas por cuadrantes y nuevos topógrafos para el análisis de superficie con la técnica de perfilometría óptica (De Naeyer et al., 2019)

La perfilometría óptica es un método basado en interferometría sin contacto para caracterizar la topografía de superficie y poder mapear las superficies corneal y escleral. Las técnicas de perfilometría son capaces de obtener imágenes más allá de una cuerda escleral de 20 mm (Morrison y De Naeyer, 2017)

Por ejemplo, y gracias a esta técnica, es posible extraer información específica sobre la forma de la córnea y la conjuntiva/esclerótica, basándose en los mapas generados por el perfilador de la superficie ocular a partir de los mapas generados por éste. (Fig.4.) (De Naeyer et al., 2019)

Determinar las similitudes y las diferencias de lo que ha tenido éxito y lo que no, permite aprender cómo es la forma del segmento anterior; lo cual ayuda a que existan métodos matemáticos de ajuste con el que se pretende tener éxito en la prescripción de lentes de gran diámetro. Por ejemplo, este gráfico ilustra un área deprimida, con una mayor altura sagital (color azul más frío) alternando con una más área elevada (rojo cálido) aproximadamente cada 90° (el área central de la córnea es de un color uniforme, porque la escala ha sido optimizada para la superficie conjuntiva y escleral) (Kojima et al., 2013; y De Naeyer et al., 2019)

Fig.4. Comparación de un mapa cualitativo de elevación escleral (izquierda) que muestra un mapa codificado por colores de elevación escleral utilizando coordenadas polares y un gráfico cuantitativo de forma escleral (derecha). Las flechas muestran puntos similares en los dos mapas. Fuente: De Naeyer et al., (2019)

Esto demuestra que las lentes esclerales diseñadas por un modelo matemático son una alternativa terapéutica segura y útil en casos de lentes de contacto de difícil pronóstico. Además, con el continuo avance tecnológico en los topógrafos de elevación corneal y escleral combinados, es posible obtener una visión más global de la superficie escleral con un moldeado personalizado en la lente elegida (Morrison y De Naeyer, 2017; Mayorga, Bravo y Avendaño, 2012 y Siebert y Jedlika, 2017)

A su vez, la perfilometría permite al profesional seleccionar el diseño más adecuado del área periférica de la lente y, en consecuencia, permite un mejor apoyo y una correcta estabilidad de la lente. Sin embargo, todavía se necesitan estudios sobre los beneficios de este nuevo tipo de dispositivo y sobre la geometría de la esclera (Piñero y Soto-Negro, 2017).

Se ha comprobado que, gracias al avance tecnológico de la topografía corneo-escleral y de la perfilometría óptica, es posible conocer mejor la forma y geometría de la esclera; la cual resulta de gran relevancia para la adaptación de lentes de contacto en pacientes donde una RPG corneal no soluciona sus necesidades, como ocurre en numerosos casos de queratocono o en cirugías de superficie. Estos avances han permitido nuevas adaptaciones exitosas de lentes esclerales personalizando aún más los diseños existentes por parte de los laboratorios.

Pese a todo, todavía se siguen necesitando numerosos estudios que avalen todo lo aportado hasta la fecha para conseguir en un futuro mejor calidad y mayor cantidad de adaptaciones exitosas de lentes esclerales.

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Figura 4. G. DeNaeyer, G., Sanders, D.R., Michaud, L., Morrison, S., Walker, M., Jedlicka, J., Farajian, T.S., y Van der Worp, E. (2019) Correlation of Corneal and scleral topography in cases with ectasias and normal corneas. Journal of contact lens. Research & science, 3(1). Recuperado desde https://doi.org/10.22374/jclrs.v3i1.33.

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